[Sản khoa cơ bản số 76] Băng huyết sau sanh

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được định nghĩa và phân tích được các yếu tố nguy cơ của băng huyết sau sanh
2. Trình bày được các tiếp cận ban đầu khi có băng huyết sau sanh
3. Trình bày được cách xử trí băng huyết sau sanh do các nguyên nhân thường gặp

Hiện nay băng huyết sau sanh vẫn là nguyên nhân hàng đầu của tử vong ở mẹ

Ước tính có khoảng 140.000 phụ nữ tử vong vì băng huyết sau sanh trên thế giới mỗi năm.

Có nghĩa là cứ mỗi 4 phút thì có một trường hợp tử vong vì băng huyết sau sanh (BHSS) (Post-Partum Hemorrhage) (PPH) trên thế giới, với hơn phân nửa số tử vong này là xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh. Băng huyết sau sanh còn đưa đến nhiều hậu quả nặng nề khác như suy hô hấp, bệnh lý về đông cầm máu, sốc, mất khả năng sinh sản, hoại tử tuyến yên…

Định nghĩa BHSS không chỉ dựa vào lượng máu mất trên lâm sàng quan sát được

Thông thường BHSS được định nghĩa là mất trên 500mL máu đối với sanh ngả âm đạo hoặc trên 1000mL máu đối với mổ lấy thai. Theo định nghĩa thì tần suất của BHSS vào khoảng 4%. Mất máu trong BHSS có thể xảy ra ồ ạt, đột ngột hoặc mất một cách từ từ, kín đáo.

Tuy nhiên cách ước lượng này mang tính chủ quan và có thể không chính xác. Thêm vào đó, cùng một lượng máu mất nhưng ảnh hưởng trên những cá thể khác nhau là không giống nhau (ví dụ một người cân nặng 40 kg so với người cân nặng 60 kg, người có thiếu máu trước đó so với người không có thiếu máu trước đó, đơn thai so với đa thai…). Vì lẽ đó, trên lâm sàng BHSS có thể xác định dựa vào các yếu tố khách quan hơn như những biến động về mạch, huyết áp, nước tiểu, hematocrite…

Cho mục đích mô tả, BHSS có thể chia thành:
1. BHSS sớm, khi xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh
2. BHSS muộn, khi xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau sanh

Có nhiều yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ của BHSS.

Trên lâm sàng có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến BHSS như chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ có sử dụng thuốc tăng co, chuyển dạ nhanh, tiền căn BHSS, cắt tầng sinh môn, tiền sản giật, tử cung quá căng (thai to, đa thai, đa ối), mổ lấy thai, người gốc Á, nhiễm trùng ối… Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này, người bác sĩ lâm sàng nên hết sức lưu tâm về khả năng sẽ xảy ra BHSS. Tuy nhiên nên nhớ rằng BHSS có thể xảy ra ngay cả khi vắng mặt các yếu tố nguy cơ, hay ngay trong trường hợp không có dấu hiệu nào cảnh báo trước đó.

BHSS là một cấp cứu sản khoa, quản lý BHSS dựa trên các dấu hiệu lâm sàng

Bệnh sinh của BHSS là tình trạng mất đột ngột một khối lượng lớn thể tích tuần hoàn và một lượng lớn huyết cầu.

Bệnh sinh của BHSS là tình trạng mất đột ngột một khối lượng lớn thể tích tuần hoàn và một lượng lớn huyết cầu có khả năng vận chuyển oxy.

Theo dõi đáp ứng huyết động đối với tình trạng mất máu sẽ cho nhiều thông tin hữu ích về lượng máu thiếu hụt cũng như tiên lượng của người bệnh.

Đối với người bình thường:
• Việc mất từ 10-15% thể tích máu có thể được dung nạp tốt và chưa biểu hiện dấu hiệu, triệu chứng trên lâm sàng.
• Khi mất tới 20% thể tích thì những dấu hiệu về thiếu hụt nội mạch sẽ xuất hiện như nhịp tim nhanh, thở nhanh, chậm làm đầy mao mạch, tụt huyết áp tư thế, huyết áp kẹp (do co mạch làm tăng huyết áp tâm trương với huyết áp tâm thu còn chưa thay đổi).
• Khi mất đến 30% thể tích máu thì nhịp tim, nhịp thở tăng nhiều hơn nữa, tụt huyết áp thấy rõ.
• Mất trên 40% đến 50% thể tích sẽ làm thiểu niệu, shock, hôn mê, thậm chí là tử vong.

Xử trí BHSS là một xử trí song hành giữa thiết lập chẩn đoán và xử trí triệu chứng-nguyên nhân.

Nguồn gốc và nguyên nhân chảy máu nên được xác định càng sớm càng tốt. Xử trí sớm BHSS cho phép làm giảm thiểu bệnh suất và tử suất cho sản phụ.

Nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS là đờ tử cung, chiếm tới 80% các trường hợp.

Nguyên nhân hàng thứ nhì là tổn thương đường sinh dục gây chảy máu hay tạo khối máu tụ đường sinh dục.

Các nguyên nhân khác như sót nhau, rối loạn đông máu… Vỡ và lộn tử cung là các nguyên nhân ít gặp nhưng lại đặc biệt nguy hiểm.

BHSS là một tình trạng cấp cứu và nên huy động tất cả những nguồn lực có sẵn.

Trong BHSS do đờ tử cung, oxytocin là lựa chọn đầu tay. Ergot alkaloids và prostaglandins là lựa chọn hàng 2nd.

Vì hầu hết các trường hợp BHSS là do đờ tử cung, do đó cần sờ nắn tử cung qua thành bụng xem tử cung có mềm nhão không. Nếu BHSS là do đờ tử cung thì nhất thiết phải dùng oxytocin ở liều thích hợp và xem xét sử dụng thêm ergometrin hay prostaglandins nếu chảy máu vẫn tiếp tục.

Câu có thể giúp đánh giá nhanh tình hình hiện tại
1. Nhau đã sổ chưa? Nếu đã sổ thì bánh nhau có sổ tự nhiên và đầy đủ hay không? (sót nhau?)
2. Cuộc sanh diễn biến ra sao? Có can thiệp giúp sanh bằng dụng cụ hay không? (tổn thương đường sanh?)
3. Có sanh thai to, sanh khó hay sanh quá nhanh hay không? (đờ tử cung?)
4. Đã được kiểm tra tổn thương đường sinh dục chưa?
5. Hematocrite căn bản? *
6. Có cục máu đông không? (bệnh lý đông máu?)

Trong khi chờ xác định được nguyên nhân gây băng huyết, vẫn phải bắt đầu những biện pháp hỗ trợ như thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim lớn, truyền nhanh dung dịch tinh thể, xác định nhóm máu, phản ứng chéo, truyền máu và các chế phẩm máu nếu cần
thiết, đánh giá tình trạng đông máu, mức độ thiếu máu và lượng nước tiểu.

Trong BHSS, máu mất phải được bù bằng máu.

Nên xem xét sử dụng các chế phẩm máu nhằm can thiệp sớm và ngăn ngừa tình trạng rối loạn đông máu hơn là chờ đợi đến khi rối loạn đông máu thật sự xuất hiện.

Hồng cầu lắng là chế phẩm máu chủ yếu được dùng, các chế phẩm khác được dùng khi cần tùy bệnh cảnh lâm sàng.

Biện pháp dự phòng và chuẩn bị là quan trọng, giúp giảm thiểu hậu quả của HBSS

Với các sản phụ có yếu tố nguy cơ của BHSS, việc triển khai các biện pháp dự phòng và chuẩn bị là quan trọng.

Điều này giúp giảm thiểu hậu quả của BHSS. Chúng sẽ giúp việc xử trí BHSS, nếu có xảy ra sau đó, được dễ dàng thuận lợi hơn. Dưới đây là những việc nên làm giúp ngăn ngừa và tối thiểu hóa nguy cơ BHSS.

Chuẩn bị tốt cuộc sanh

1. Các biện pháp thực hiện trước sanh
2. Xác định các yếu tố nguy cơ gây băng huyết
3. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch trước khi sanh
4. Xác định hematocrite
5. Nhóm máu
6. Số lượng tiểu cầu, các yếu tố đông máu

Thực hiện tốt cuộc sanh

Các biện pháp cần tuân thủ trong cuộc sanh
1. Cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết định giúp sanh
2. Đảm bảo nhau được sổ toàn vẹn
3. Tránh kéo dây rốn quá mức
4. Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ
Riêng về giá trị dự phòng BHSS của can thiệp tích cực giai đoạn 3, còn khá nhiều tranh cãi. Lợi ích của can thiệp tích cực giai đoạn 3 trên giảm băng huyết là không rõ ràng.
5. Kiểm tra đủ và đúng đường sanh, tránh sót tổn thương
6. Nên lấy hết máu cục khỏi tử cung, âm đạo trước khi chuyển khỏi phòng sanh

Sau khi sổ thai, cần đặc biệt lưu ý rằng băng huyết sau sanh có thể xảy ra rất nhanh chóng.

Những việc cần thiết trong giai đoạn hậu sản gần
1. Theo dõi kỹ và phát hiện ngay chảy máu lượng nhiều
2. Tiếp tục duy trì thuốc co hồi tử cung
3. Xoa đáy tử cung thường xuyên
4. Theo dõi sinh hiệu thường xuyên

Băng huyết sau sanh là một cấp cứu sản khoa. Cần được tổ chức tốt để đảm bảo một điều trị hiệu quả

Các xử trí chung, bước đầu khi có BHSS cần được thực hiện một cách nhanh chóng

1. Kêu gọi sự giúp đỡ của đồng nghiệp
2. Đánh giá máu mất lượng nhiều ngay lập tức
3. Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân
4. Theo dõi và giữ vững tuần hoàn
• Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch với kim lớn
• Nhóm máu và phản ứng chéo
• Bắt đầu/tăng dịch truyền tinh thể
5. Đánh giá đông cầm máu
6. Xem lại lâm sàng tìm nguyên nhân có thể gây BHSS
• Có khó khăn khi lấy bánh nhau không?
• Có sử dụng forceps không?
• Những yếu tố nguy cơ khác?
7. Chuẩn bị nhân sự phòng mổ
8. Đánh giá tình trạng huyết động
9. Khám bằng hai tay, đánh giá đờ tử cung
• Có thể giúp phát hiện sót nhau
• Có thể giúp phát hiện vỡ tử cung
• Thăm khám tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. Nhờ thêm người hỗ trợ
• Xác định khối máu tụ, rách?
• Kiểm tra lại sự toàn vẹn bánh nhau
• Can thiệp nguyên nhân: Xử trí BHSS sau đó cần dựa vào từng nguyên nhân cụ thể

Tùy theo nguyên nhân được phát hiện ra, tiếp theo bằng các hành động sau.

Xác định mục tiêu điều trị chuyên biệt

Xử trí BHSS do đờ tử cung

Mục tiêu của điều trị đờ tử cung là đảm bảo gò tử cung tốt
1. Xoa đáy TC bằng hai tay ngay lập tức
2. Dùng thuốc co hồi tử cung, với sự thận trọng cần thiết
• Oxytocin truyền tĩnh mạch
Oxytocin PIV: 10-40 IU trong 1 L NaCl 0.9% hoặc LR
• Ergometrin
Methylergonovine IM: 0.2 mg, có thể lặp lại trong 2-4 giờ
• 15-Methyl PGF2α hay Dinoprostone
Dinoprostone đặt hậu môn 20 mg mỗi 2 giờ hay
15-Methyl PGF2α IM 0.25 mg mỗi 15-90 ph, tối đa 8 liều
• Misoprostol
800-1000 μg đặt hậu môn 1 liều trong trường hợp không có sẵn PGF2α
3. Dùng bóng chèn. Đây là một phương pháp tạm thời.
4. Đánh giá phẫu thuật (theo đúng trình tự)
• Phẫu thuật thắt động mạch tử cung
• May chèn ép tử cung theo B-Lynch
• Phẫu thuật cắt tử cung

Xử trí BHSS do tổn thương sinh dục và khối máu tụ

Mục tiêu của xử lý tổn thương đường sinh dục là phẫu thuật cầm máu và phục hồi tổn thương
1. Khôi phục tổn thương ngay
• Cần người hỗ trợ, có thể thực hiện tại phòng mổ
• Không nên khâu mù
2. Khối máu tụ không triệu chứng thì có thể theo dõi

Sót nhau

Mục tiêu của xử lý sót nhau là làm trống buồng tử cung
1. Lấy nhau bằng tay, xử trí đờ tử cung như trên. Có thể dùng siêu âm để đảm bảo bánh nhau đã được lấy hết
2. Hút nạo lòng tử cung, có thể làm dưới hướng dẫn của siêu âm. Lưu ý: hút nạo buồng tử cung trong giai đoạn có thể gây nhiều biến chứng.
3. Nếu nghi ngờ nhau cài răng lược, cần thiết có những can thiệp đặc hiệu

Bệnh đông máu

Mục tiêu của xử lý rối loạn đông máu là khôi phục tình trạng đông cầm máu bình thường
1. Bù các yếu tố đông máu thiếu hụt
2. Xác định căn nguyên của bệnh lý đông máu: chảy máu nhiều, nhiễm trùng, thuyên tắc ối..

Lộn tử cung xảy ra do động tác kéo dây rốn quá thô bạo

Điều trị bằng cách trả tử cung về lại vị trí bình thường
1. Dùng tay trả tử cung về vị trí bình thường
2. Tại phòng mổ, với các tác nhân gây làm mềm tử cung
3. Nếu thất bại, phẫu thuật là cần thiết

Tài liệu đọc thêm

Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014

Tài liệu tham khảo chính

1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014

2. Trần Nhựt Huy, Âu Nhựt Luân. Tài liệu sản khoa TBL