MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Phân tích được giá trị của 2 phương pháp đánh giá thể tích nước ối thông dụng
2. Mô tả và so sánh được trắc đồ sinh vật lý và trắc đồ sinh vật lý biến đổi
3. Phân tích được giá trị của trắc đồ sinh vật lý trong việc theo dõi sức khỏe thai

KHẢO SÁT THỂ TÍCH NƯỚC ỐI

Thể tích ối được duy trì cân bằng nhờ hoạt động sản xuất và tiêu thụ của chính bào thai, phản ánh tình trạng thai.

Nước ối nằm trong buồng ối và bao quanh thai nhi, là môi trường cho thai phát triển, đồng thời có vai trò như một tấm đệm giảm lực bảo vệ thai nhi trước những chấn động từ bên ngoài.
Trong tam cá nguyệt thứ nhất và đầu tam cá nguyệt thứ hai, nước ối có nguồn gốc từ các chất dịch đi qua màng ối.
Kể từ sau tuần thứ 16, nguồn gốc sản xuất chủ yếu của nước ối là nước tiểu của thai nhi. Nước ối được tiêu thụ bởi thai, qua việc nuốt và hấp thu qua đường tiêu hóa. Từ thời điểm này, duy trì thể tích nước ối là kết quả của sự cân bằng động giữa sản xuất và tiêu thụ.

Thể tích ối phản ánh tình trạng thai.

Hoạt động bài niệu của thai là nguồn cung cấp nước ối chủ yếu. Hoạt động bài niệu lệ thuộc vào tình trạng hoạt động sinh lý của thận. Hoạt động sinh lý của thận, đến lượt nó, lệ thuộc vào tưới máu cầu thận. Tưới máu cầu thận bị ảnh hưởng trong các bệnh lý gây thiếu oxygen trường diễn, mà trong đó có hiện tượng tái phân phối tuần hoàn. Cung lượng máu đến thận giảm gây giảm bài niệu, do đó làm giảm thể tích ối (thiểu ối). Các bệnh lý phổ biến gây thiểu ối thường gặp trên lâm sàng là thai chậm tăng trưởng trong tử cung, tiền sản giật và thai kỳ kéo dài quá ngày dự sanh.

Một số dị tật bẩm sinh hiếm của thận cũng làm giảm bài xuất ối.
Thai cũng có thể tăng bài niệu như trong trường hợp của tiểu đường thai kỳ (Gestational Diabetes Melli-tus) (GDM). Khi đó lượng ối sẽ tăng (đa ối) do tăng bài niệu do glycemia của trẻ thường xuyên tăng cao.
Đường tiêu hóa thai là cơ quan tiêu thoát chính của nước ối. Nước ối được thai hấp thu qua đường tiêu hóa. Nếu màng ối nguyên vẹn, tắc nghẽn đường tiêu hóa gây tăng lượng ối.
Nếu màng ối nguyên vẹn, giảm sản xuất nước ối với một tiêu thụ bình thường sẽ làm giảm lượng ối.
Một trong những nguyên nhân phải biết khi có sự sút giảm lượng ối là vỡ các màng ối, gây thất thoát nước ối. Thất thoát nước ối và giảm sản xuất nước ối có ý nghĩa tiên lượng hoàn toàn khác nhau, và luôn phải được phân biệt với nhau.

Thể tích ối được ước tính qua siêu âm. Có hai cách ước tính thể tích ối thông dụng:
1. Độ sâu xoang ối lớn nhất (SDP)
2. Chỉ số ối (AFI)

Đo độ sâu xoang ối lớn nhất (Single-deepest pocket measurement – SDP): trên siêu âm, người ta đi tìm và xác định một xoang ối lớn nhất. Tiến hành đo độ sâu của xoang này theo chiều thẳng đứng, với đơn vị là cm.

Đối với SDP, người ta dùng các điểm cắt để đánh giá.
• SDP < 1 cm được xem là ối giảm
• SDP = 1-2 cm là cận biên
• SDP = 2-8 cm là ối bình thường
• SDP > 8 cm là dư ối

Chỉ số ối (Amniotic Fluid Index) (AFI) được xác định bằng cách chia buồng tử cung thành 4 phần, bằng 2 đường ngang và đường dọc, đi qua rốn của thai phụ.
Lần lượt ở mỗi góc 1⁄4 này, chọn một xoang ối lớn nhất không chứa dây rốn và phần thai để thực hiện đo độ sâu của xoang đó. Tổng các trị số đo độ sâu ở 4 góc phần tư được gọi là AFI.

Hình 1: Chỉ số ối (AFI)
Đối với AFI, người ta thường dùng các percentile theo tuổi thai tinh bằng tuần vô kinh để xác định các trường hợp thiểu ối, ối bình thường và dư ối. Biểu đồ trình bày thể tich ối tinh theo AFI dưới dạng các bách phân vị.
Đường đỏ trên cùng là đường percentile 95th Đường xanh lá dưới cùng là đường percentile 5th
Đường tim là trung vị của AFI

Đối với AFI, người ta thường dùng các percentile theo tuổi thai tính bằng tuần vô kinh để xác định các trường hợp thiểu ối, ối bình thường và dư ối.
• AFI dưới 5th percentile được định nghĩa là thiểu ối
• AFI trên 95th percentile được định nghĩa là đa ối
Do bệnh học của thiểu ối liên quan đến tái phân phối tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng cầu thận, nên thiểu ối có mối liên quan mạnh với kết cục xấu của thai kỳ. Sự thiếu hụt nước ối làm cho dây rốn dễ bị chèn ép hơn, nhất là trong chuyển dạ, làm nặng thêm tình trạng thai.
Cả SDP và AFI đều có thể được dùng để dự báo kết cục sản khoa bất lợi (adverse oucomes) ở sơ sinh từ thai kỳ có biểu hiện thiểu ối.

Trong theo dõi đánh giá sức khỏe thai, SDP dường như là lựa chọn tốt hơn so với AFI.

Theo một tổng quan Cochrane so sánh giá trị của SDP và AFI, thì việc dùng AFI làm tăng số thai phụ được chẩn đoán là thiểu ối so với sử dụng SDP, qua đó cũng làm tăng số trường hợp cần can thiệp bằng khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai, nhưng không có sự khác biệt về kết cục sản khoa bất lợi (tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm toan, tỉ lệ trẻ cần chăm sóc tại đơn vị chăm sóc sơ sinh tích cực, hít nước ối phân su, điểm số apgar thấp) giữa nhóm được dùng AFI và SDP.
Như vậy, AFI có thể giúp báo động sớm hơn các tình trạng thiểu ối, tuy nhiên làm tăng nguy cơ thực hiện can thiệp không cần thiết.

TRẮC ĐỒ SINH VẬT LÝ (MANNING, 1980)

Trắc đồ sinh vật lý là một quan trắc toàn diện thai nhi trong buồng tử cung.

Ý tưởng cơ bản của việc thực hiện trắc đồ sinh vật lý (biophysical profile – BPP) là thực hiện việc quan sát và đo lường, nhằm đánh giá một cách tổng thể tình trạng thai nhi (fetal well-being).
Thay đổi đặc điểm cử động thai là một biểu hiện thường gặp khi thai nhi bị đe dọa. Tuy nhiên, quan sát và ghi nhận cử động thai bởi thai phụ có nhược điểm lớn là chủ quan. BPP nhằm mục đích lượng hóa việc khảo sát các cử động thai trên nhiều phương diện, đồng thời phối hợp với các hai thông tin chủ yếu khác là lượng ối và băng ghi EFM để có được ý niệm toàn diện hơn về tình trạng thai nhi.

BPP nguyên bản của Manning (1980) gồm 5 thông số, gồm 4 thông số siêu âm bắt buộc và có hay không kèm theo NST
1. Cử động hô hấp
2. Cử động toàn thân của thai nhi
3. Trương lực cơ
4. Lượng nước ối
5. Non-stress Test

Non-stress Test cũng được thực hiện thêm nếu một thành phần nào đó trên siêu âm cho kết quả bất thường. Những tiếp cận gần đây có xu hướng tách riêng các đặc tính trên siêu âm.
Điểm được tính cho từng đặc tính. Mỗi đặc tính siêu âm được cho 0 điểm nếu không hiện diện, 2 điểm nếu có hiện diện. Nếu NST được thực hiện thì NST bình thường được ghi 2 điểm. Tổng điểm là điểm của BPP. BPP có kết quả ≥ 8 điểm (bao gồm 2 điểm cho thể tích nước ối) được xem là bình thường; 6 điểm là nghi ngờ; ≤ 4 điểm là bất thường và có liên quan đến tử suất chu sinh của thai nhi.
Trong BPP, lượng nước ối có thể được khảo sát bởi cả hai cách AFI hay SDP.

Nghiên cứu đoàn hệ gồm cả tiền cứu và hồi cứu cho thấy trắc đồ sinh vật lý với điểm số thấp sẽ kết hợp với tình trạng nhiễm toan cũng như tăng bệnh suất, tử suất chu sinh và những tổn thương não của thai nhi.
Tuy nhiên, tổng quan Cochrane (2012) không xác nhận các kết luận này, đồng thời ghi nhận rằng việc
sử dụng BPP liên quan đến một sự tăng có ý nghĩa tần suất phải khởi phát chuyển dạ và mổ sanh.

TRẮC ĐỒ SINH VẬT LÝ BIẾN ĐỔI

Trắc đồ sinh vật lý biến đổi chỉ gồm 2 yếu tố bắt buộc là:
1. Non-stress test
2. Chỉ số ối AFI

Dù có vẻ như trắc đồ sinh vật lý biến đổi (modified BPP) là dạng đơn giản của trắc đồ sinh vật lý, nhưng thật ra ý nghĩa của chúng hoàn toàn khác nhau.

Không mang cùng ý nghĩa với BPP nguyên bản, BPP biến đổi được xem như phương tiện đầu tiên để tầm soát, đánh giá sức khỏe thai nhi trước sinh.

Trắc đồ sinh vật lý biến đổi được dùng như là phương tiện đầu tiên để tầm soát đánh giá sức khỏe thai nhi
trước sinh.
Nên thực hiện BPP biến đổi ở những thai kỳ nguy cơ cao. Đánh giá BPP biến đổi bất thường phải dựa vào
bối cảnh lâm sàng.

• BPP biến đổi gọi là bình thường khi NST bình thường và AFI > 5.
• BPP biến đổi gọi là bất thường khi NST không bình thường hay AFI < 5.

Nếu BPP biến đổi bất thường, thì nên xem xét thực hiện BPP nguyên bản.
Thực hành sản khoa hiện đại về chăm sóc và quản lý thai kỳ nguy cơ cao được hỗ trợ bởi nhiều phương
tiện hiệu quả. Cùng với các vũ khí khác, ở những thai kỳ nguy cơ cao, trắc đồ sinh vật lý và trắc đồ sinh vật lý biến đổi được khuyến cáo sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe thai.
Cần lưu ý rằng BPP biến đổi cho phép nhận diện nguy cơ.
Đối với một thai kỳ với kết quả BPP biến đổi bất thường thì việc quản lý tiếp theo nên dựa vào từng bối cảnh lâm sàng cụ thể.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM:

SOGC. Fetal health surveillance: Antepartum and intrapartum consensus guideline. September, 2007.

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/