[Sinh Lí Guyton số 21] Vai trò của thận trong điều chỉnh dài hạn huyết áp và trong cao huyết áp: hệ thống kết hợp trong điều hòa huyết áp

Hệ thần kinh giao cảm đóng vai trò chính trong điều hòa huyết áp tức thời, thông qua ảnh hưởng của hệ thần kinh lên tổng kháng cự mạch của tuần hoàn ngoại vi, và khả năng chứa đựng, cũng như khả năng bơm của tim được bàn luận ở chương 18.

Tuy nhiên, cũng có những cơ chế mạnh mẽ để điều chỉnh huyết áp động mạch tuần này sang tuần khác và tháng này qua tháng khác. Việc kiểm soát lâu dài huyết áp động mạch được gắn bó chặt chẽ với trạng thái cân bằng thể tích dịch cơ thể, được xác định bởi sự cân bằng giữa lượng chất lỏng vào và ra. Đối với sự tồn tại lâu dài, lượng dịch váo và ra phải cân bằng tuyệt đối, nhiệm vụ này được thực hiện bởi điều khiển thần kinh và nội tiết và bởi hệ thống kiểm soát tại thận, nơi mà điều hòa bài tiết muối và nước. Trong chương này, chúng tôi thảo luận về tầm quan trọng của hệ thống thận-thể dịch trong việc điều hòa huyết áp lâu dài.

Hệ thống thận- thể dịch trong điều chỉnh huyết áp

Hệ thống này chậm nhưng mạnh và được mô tả như sau: nếu thể tích máu tăng và sức chứa của mách máu là không đổi, thì huyết áp sẽ tăng. Tăng huyết áp kéo theo việc thận bài xuât một lượng dịch lớn, vì vậy huyết áp quay trở về bình thường.

Trong lịch sử phát sinh và tiến hóa của động vật, hệ thống thần kinh thể dịch điều hòa huyết áp đã có từ ban đầu. Nó hoạt động hoàn chỉnh ngay ở động vật có xương sống sơ khai nhất xương sống, như hagfish. Loài động vật này có huyết áp thấp, chỉ 8-14 mm Hg, và áp huyết áp tăng gần như trực tiếp theo tỷ lệ với thể tích máu. Hagfish liên tục uống nước biển, sau đó được hấp thụ vào máu, làm tăng thể tích máu và huyết áp. Tuy nhiên, khi huyết áp tăng quá cao, thận chỉ đơn giản là đào thải thể tích dư thừa vào nước tiểu và làm giảm huyết áp. khi huyết áp thấp, thận đào thải lượng chất lỏng ít hơn so với nhập phải. sau đó, do tiếp tục uống nước, thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu, và huyết áp lại tăng lên cao hơn.

Cơ chế điều hòa huyết áp nguyên thủy này tồn tại qua các thời đại, từ hagfish đến loài người, tuy nhiên người nhạy cảm với sự thay đổi huyết áp hơn hagfish. Thật vậy, sự tăng huyết áp động mạch chỉ một vài mm Hg có thể làm tăng gấp đôi lượng nước bài xuất của thận, hiện tượng này được gọi là lợi tiểu áp lực, cũng như tăng gấp đôi lượng muối được bài xuất, được gọi là tăng natri niệu áp lực.

Ở người, cũng giống như hagfish, hệ thống dịch thận- thể dịch trong kiểm soát huyết áp là một cơ chế căn bản cho kiểm soát huyết áp lâu dài. Tuy nhiên, qua các giai đoạn của quá trình tiến hóa, đã có nhiều biến đổi để làm cho hệ thống này chính xác hơn trong thực hiện vai trò của nó. Một sự củng cố đặc biệt quan trọng, được thảo luận sau, là cơ chế renin-angiotensin.

Lợi liệu áp lực như một cơ sở để kiểm soát huyết áp động mạch

Hình 19-1 cho thấy tác dụng gần đúng của các mức huyết áp động mạch khác nhau trong việc tạo ra lượng nước tiểu nhiều hay ít của một quả thận bị cô lập, chứng minh sự tăng đáng kể thể tích nước tiểu khi huyết áp tăng. Việc tăng lượng nước tiểu này là hiện tượng lợi niệu áp lực. Các đường cong trong hình này được gọi là đường cong lưu lượng nước tiểu của thận hay đường cong chức năng thận. Ở người, khi huyết áp động mạch là 50 mm Hg, thì lượng nước tiểu về cơ bản là bằng 0. Tại 100 mm Hg nó là bình thường, và ở mức 200 mm Hg nó gấp khoảng sáu đến tám lần bình thường. Hơn nữa, không chỉ làm tăng lưu lượng nước tiểu, lượng natri bài xuất cũng gần như ngang bằng , đó là hiện tượng tăng natri niệu áp lực.

Một thí nghiệm chứng minh hệ thống thận- thể dịch điều khiển huyết áp động mạch.

Hình 192 cho thấy các kết quả của một thí nghiệm trên chó, trong đó tất cả các cơ chế phản xạ thần kinh để kiểm soát huyết áp bị chặn. Sau đó, huyết áp động mạch đột ngột được nâng lên bằng cách truyền tĩnh mạch khoảng 400 ml máu. Lưu { cung lượng tim nhanh chóng tăng gấp đôi bình thường và huyết áp động mạch trung bình tăng đến 205 mm Hg, lớn hơn 115 mm Hg so với ngưỡng ban đầu. đường cong ở giữa là ảnh hưởng của tăng huyết áp động mạch lên lưu lượng nước tiểu, tăng gấp 12 lần. Cùng với sự mất một lượng lớn dịch trong nước tiểu, cả cung lượng tim và huyết áp động mạch trở lại bình thường trong giờ tiếp theo. Do đó, người ta thấy khả năng của thận trong loại bỏ lượng nước thừa ra khỏi cơ thể để đáp ứng với cao huyết áp và khiến nó trở lại bình thường.

Cơ chế thận- thể dịch cung cấp lợi ích điều hòa ngược gần như vô hạn trong điều hòa huyết áp động mạch dài hạn.

hình 19-3 cho thấy một phương pháp đồ họa có thể được sử dụng để phân tích điều hòa huyết áp bởi hệ thống thận- thể dịch. Phân tích này dựa trên hai đường cong riêng biệt cắt nhau: (1) các đường cong lưu lượng nước và muối của thận đáp ứng với việc tăng huyết áp, giống với đường cong lưu lượng thận thể hiện trong hình 19-1, và (2 ) đường nằm ngang đại diện cho lượng nước và muối nhập vào.
Trong một thời gian dài, nước và muối ra phải ngang bằng với nhập. Hơn nữa, nơi duy nhất trên đồ thị trong Hình 19-3 nơi ngang bằng giữa lượng nhập và xuất ,nơi hai đường giao nhau, gọi là điểm điểm cân bằng. Bây giờ chúng ta hãy xem những gì sẽ xảy ra nếu huyết áp động mạch tăng trên hoặc giảm dưới điểm điểm cân bằng.

Đầu tiên, cho huyết áp động mạch tăng lên đến 150 mm Hg. Ở mức này, lượng nước và muối bài xuất tăng gấp 3 lần. Do đó, cơ thể mất dịch, thể tích máu giảm, và áp lực động mạch giảm. Hơn nữa, “cân bằng âm tính” này của dịch sẽ không ngừng cho đến khi huyết áp giảm trở lại chính xác mức cân bằng. Thật vậy, ngay cả khi huyết áp động mạch chỉ lớn hơn một vài mm Hg so với ngưỡng cân bằng, thì nước và muối vẫn mất nhiều hơn một chút so với lượng nhập vào, do đó huyết áp tiếp tục giảm cho đến khi thực sự trở về điểm cân bằng.

Nếu huyết áp động mạch giảm xuống dưới điểm cân bằng, lượng nước và muối đầu vào sẽ lớn hơn đầu ra. Do đó,thể tích dịch cơ thể tăng lên, thể tích máu tăng lên, và huyết áp động mạch sẽ tăng trở về điểm cân bằng. huyết áp luôn luôn quay trở lại điểm điểm cân bằng là nguyên lý điều hòa ngược gần như vô hạn để kiểm soát huyết áp bằng cơ chế thận- thể dịch.

Hai yếu tố quyết định chính trong điều hòa huyết áp lâu dài.

 

Miễn là hai đường cong hiện diện (1) lưu lượng muối và nước của thận, và (2) lượng muối và nước nhập vào vẫn còn chính xác như được hiển thị trong hình 19-3, thì giá trị huyết áp trung bình cuối cùng sẽ là 100 mm Hg, đó ngưỡng huyết áp được mô tả bởi điểm cân bằng trong hình. Hơn nữa, chỉ có hai con đường để làm thay đổi điểm cân bằng này. Một cách là dịch chuyển ngưỡng huyết áp của đường cong (1), và hai là bằng cách thay đổi đường (2). Do đó,hai yếu tố quyết định chính ngưỡng huyết áp động mạch lâu dài ,như sau:

1. Mức độ của sự thay đổi huyết áp của đường cong lưu lượng nước và muối

2.Ngưỡng nước và muối nhập vào

Sự hoạt động của hai yếu tố quyết định này trong việc kiểm soát huyết áp được thể hiện trong hình 19-4. Trong hình 19-4A, một số bất thường của thận đã làm dịch chuyển đường cong thêm 50 mm Hg theo hướng tăng huyết áp (sang phải). Lưu { rằng điểm cân bằng cũng đã chuyển đến mức cao hơn bình thường 50mmHg. Do đó, có thể nói rằng nếu đường cong lưu lượng thận chuyển sang một ngưỡng huyết áp mới,thì huyết áp động mạch sẽ chuyển sang mức mới này trong vòng một vài ngày.

Hình 19-4B cho thấy một sự thay đổi trong ngưỡng muối và nước nhập vào cũng có thể thay đổi huyết áp động mạch. Trong trường hợp này, lượng nhập vào đã tăng gấp bốn lần và điểm cân bằng đã chuyển sang một mức huyết áp 160 mm Hg, cao hơn 60 mm Hg so với bình thường. Ngược lại, giảm mức tiêu thụ sẽ giảm huyết áp động mạch.

Vì vậy, nó là không thể thay đổi huyết áp động mạch trung bình dài hạn sang một giá trị mới mà không thay đổi một hoặc cả hai yếu tố quyết định cơ bản huyết áp động mạch dài hạn hoặc một trong hai- (1)lượng muối và nước uống vào hoặc (2 ) mức độ thay đổi của đường cong chức năng thận dọc theo trục áp lực. Tuy nhiên, nếu một trong hai thay đổi, người ta thấy huyết áp động mạch sau đó được điều hòa ở một ngưỡng mới, huyết áp động mạch mà tại đó hai đường cong mới giao nhau.
Tuy nhiên, ở hầu hết mọi người, đường cong chức năng thận là dốc hơn nhiều so với trong hình 19-4 và thay đổi lượng muối nhập vào chỉ có tác dụng khiêm tốn đối với huyết áp động mạch, thảo luận trong phần tiếp theo.

Đường cong lưu lượng thận mãn tính dốc hơn nhiều đường cong cấp tính.

Một đặc tính quan trọng của tăng natri niệu áp lực (và lợi niệu áp lực) là sự thay đổi mãn tính trong huyết áp động mạch, kéo dài trong nhiều ngày hoặc vài tháng, có hiệu quả lớn hơn nhiều trên đường cong lưu lượng muối và nước, so với quan sát được ở những thay đổi cấp tính đối với thay đổi huyết áp(Hình 19-5). Vì vậy, khi thận hoạt động bình thường, đường cong lưu lượng muối nước dốc hơn nhiều so với đường cong cấp tính.

Các hiệu ứng mạnh mẽ của tăng huyết áp mãn tính trên lượng nước tiểu xuất hiện bởi vì tăng huyết áp không chỉ có tác dụng huyết động trực tiếp trên thận để tăng bài tiết mà còn ảnh hưởng gián tiếp bởi những thay đổi thần kinh và nội tiết xuất hiện khi huyết áp tăng. Ví dụ, tăng huyết áp làm giảm hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm và một vài hormone như angiotensin II và aldosteron mà có xu hướng giảm bài xuất muối và nước qua thận. Giảm hoạt động của các hệ thống chống bài niệu do đó khuếch đại ảnh hưởng của tăng natri niệu áp lực và lợi tiểu áp lực trong việc tăng bài tiết muối, nước trong cao huyết áp mãn tính (xem Chương 28 và 30 ).

Ngược lại, khi huyết áp giảm, hệ thần kinh giao cảm được kích hoạt và tăng hình thành các hormone chống bài niệu, thêm vào là tác động trực tiếp làm giảm lượng muối, nước bài xuất . Sự kết hợp giữa ảnh hưởng trực tiếp của huyết áp lên thận và gián tiếp lên hệ thống thần kinh giao cảm và hệ thống nội tiết giúp điều hòa dài hạn huyết áp động mạch và thể tích dịch.

ảnh hưởng quan trọng của thần kinh và nội tiết lên tăng natri niệu áp lực là đặc biệt rõ ràng trong những thay đổi mãn tính lượng natri nhập vào. Nếu thận và các cơ chế thần kinh và hormone hoạt động bình thường, tăng mạn tính lượng muối và nước nhập vào gấp sáu lần bình thường thì huyết áp cũng chỉ tăng nhẹ. Lưu { rằng huyết áp ở điểm cân bằng B trên đường cong là gần bằng ở điểm A- điểm cân bằng khi lượng muối ăn bình thường. Ngược lại, giảm muối và nước tiêu thụ đến thấp hơn một phần sáu bình thường thường có ít ảnh hưởng đến huyết áp. Do đó, nhiều người được cho là không nhạy cảm muối vì biến đổi lớn trong lượng muối không thay đổi huyết áp nhiều hơn một vài mm Hg.

Người có tổn thương thận hoặc tiết quá nhiều hormon chống bài niệu như angiotensin II hoặc aldosterone, có thể nhạy cảm muối, với một đường cong lưu lượng thận tương tự như đường cong cấp tính thể hiện trong hình 19-5. Trong những trường hợp này, thậm chỉ tăng vừa phải lượng muối nhập vào có thể gây ra sự gia tăng đáng kể huyết áp động mạch.

Một vài yếu tố làm cho huyết áp trở lên nhạy cảm muối bao gồm mất chức năng nephron do chấn tổn thương và sự hình thành quá nhiều hormone chống bài niệu như angiotensin II hoặc aldosterone. Ví dụ, giảm phẫu thuật cắt một phần lớn thận hoặc tổn thương thận do tăng huyết áp, tiểu đường và bệnh thận tất cả các nguyên nhân trên có thể khiến huyết áp nhạy cảm hơn với những thay đổi trong lượng muối. Trong những trường hợp này, huyết áp tăng cao hơn bình thường bình thường cần thiết để tăng lưu lượng thận đủ để duy trì một sự cân bằng giữa lượng muối , nước xuất và nhập.

Có bằng chứng cho rằng việc tiêu thụ lâu dài nhiều muối, kéo dài trong nhiều năm, có thể thực sự gây hại cho thận và cuối cùng làm cho huyết áp nhạy cảm hơn với muối. Chúng tôi sẽ thảo luận nhạy muối của huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp ở phần sau của chương này

Thất bại của tăng tổng kháng cự ngoại vi lên tăng dài hạn ngưỡng huyết áp nếu lượng dịch nhập vào và chức năng thận không thay đổi

Nhắc lại các phương trình cơ bản của huyết áp- huyết áp động mạch bằng cung lượng tim nhân tổng kháng ngoại vi -rõ ràng rằng sự tăng tổng kháng ngoại vi làm tăng huyết áp. Thật vậy, khi tổng tầm kháng ngoại vi được tăng mạnh, huyết áp động mạch không tăng ngay lập tức. Tuy nhiên, nếu thận tiếp tục hoạt động bình thường sự gia tăng cấp tính trong huyết áp thường không được duy trì. Thay vào đó, huyết áp động mạch trở về bình thường trong vòng một ngày hoặc lâu hơn. Tại sao?

Lý do cho hiện tượng này là tăng sức đề kháng mạch máu ở khắp nơi trong cơ thể ngoại trừ thận không làm thay đổi điểm cân bằng để kiểm soát huyết áp bởi thận (xem lại Hình 19-3 và 19-4). Thay vào đó, thận ngay lập tức đối phó với tăng huyết áp, gây lợi niệu áp lực và tăng natri niệu áp lực. Trong vòng vài giờ, một lượng lớn muối và nước bị mất khỏi cơ thể, và quá trình này tiếp tục cho đến khi huyết áp trở về ngưỡng cân bằng. Tại thời điểm này huyết áp là bình thường và thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu giảm xuống mức dưới mức bình thường.

Bằng chứng cho nguyên tắc này là thay đổi trong tổng kháng ngoại vi không ảnh hưởng đến mức huyết áp lâu dài nếu chức năng của thận vẫn bình thường, cẩn thận nghiên cứu Hình 19-6. Hình này cho thấy các kết quả gần đúng cung lượng tim và huyết áp động mạch trong các điều kiện lâm sàng khác nhau, trong đó tổng kháng ngoại vi lâu dài hoặc là ít hơn nhiều hơn hoặc lớn hơn nhiều so với bình thường, nhưng sự đào thải muối và nước của thận là bình thường. Lưu { trong tất cả các điều kiện lâm sàng khác nhau này huyết áp động mạch vẫn bình thường.

Nhiều khi tổng kháng ngoại vi tăng, điều này cũng làm tăng kháng lực mạch máu bên trong thận cùng một lúc, làm thay đổi chức năng của thận và có thể gây tăng huyết áp bằng cách thay đổi đường cong chức năng thận đến mức huyết áp cao hơn, hình 19-4A. Chúng tôi lấy một ví dụ về cơ chế này ở phần sau này khi chúng ta thảo luận về tăng huyết áp gây ra do cơ chế co mạch. Tuy nhiên, sự tăng kháng tại thận đó là thủ phạm, không phải là tăng tổng kháng ngoại vi – khác biệt quan trọng.

Tăng thể tích dịch có thể gây tăng huyết áp động mạch bằng cách tăng cung lượng tim hoặc tổng kháng ngoại vi.

Cơ chế tổng thể mà tăng thể tích dịch ngoại bào có thể nâng cao huyết áp động mạch, nếu sức chứa của mạch máu không tăng cùng lúc, được thể hiện trong hình 19-7. Các sự kiện liên tục được (1) tăng thể tích dịch ngoại bào, trong đó (2) làm tăng thể tích máu, (3) làm tăng áp lực tuần hoàn trung bình , trong đó (4) tăng trở lại của máu tĩnh mạch về tim, trong đó (5) làm tăng cung lượng tim, trong đó (6) làm tăng huyết áp động mạch. Sự gia tăng huyết áp động mạch, lần lượt, tăng bài tiết qua thận của muối và nước và làm thể tích dịch ngoại bào trở về gần như bình thường nếu chức năng thận bình thường.

Lưu { đặc biệt ở lược đồ này là hai cách thức mà sự gia tăng cung lượng tim có thể làm tăng huyết áp. Một trong số đó là tác động trực tiếp của việc tăng cung lượng tim để tăng huyết áp, và hai là tác động gián tiếp qua sự tăng sức cản của mạch ngoại vi thông qua sự tự điều hòa lưu lượng máu. Tác động thứ hai có thể được giải thích như sau.

Đề cập đến chương 17, chúng ta hãy nhớ lại rằng bất sự vượt quá lưu lượng máu chảy qua một mô, đều làm co mạch cục bộ và làm giảm lưu lượng máu về bình thường. Hiện tượng này được gọi là “tự điều hòa”, điều đó có nghĩa đơn giản là sự điều hòa lưu lượng máu của chính mô đó. Khi tăng khối lượng máu tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu trong các mô của cơ thể, do cơ chế tự điều này co các mạch máu trên khắp cơ thể, do đó làm tăng tổng kháng ngoại biên. Cuối cùng, vì huyết áp động mạch bằng cung lượng tim nhân tổng kháng ngoại vi, nên tăng thứ cấp trong tổng kháng ngoại vi là kết quả của cơ chế tự điều chỉnh giúp ích rất nhiều trong việc làm tăng huyết áp. ví dụ, chỉ tăng 5- 10% cung lượng tim có thể làm tăng huyêt áp trung bình từ 100 lên 150mmHg. Thực tế, sự tăng nhẹ trong cung lượng tim thường không đo được.

Tầm quan trọng của muối (NaCl) ở thận – biểu đồ thể dịch điều hòa huyết áp

Mặc dù đến nay, các bàn luận đã nhấn mạnh tầm quan trọng của thể tích trong điều hòa huyết áp, song nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng việc tăng lượng muối nhập vào làm tăng huyết áp nhiều hơn so với tăng lượng nước nhập vào. L{ do là nước tinh khiết được bài xuất ở thận cũng nhanh như việc nó được hấp thu, nhưng muối thì không được bài xuất dễ như vậy. Lượng muối tích lũy trong cơ thể gián tiếp làm tăng thể tích dịch ngoại bào do 2 lý do sau:

1. Khi thừa muối ở dịch ngoại bào thì áp suất thẩm thấu của dịch tăng dẫn tới kích thích trung tâm khát ở não, làm người đó uống nhiều nước hơn bình thường để nồng độ muối trong dịch ngoại bào trở về mức bình thường. Điều này làm tăng thể tích dịch.

2. Tăng áp suất thẩm thấu gây ra bởi sự thừa muối trong dịch ngoại bào luôn kích thích hệ dưới đồi – tuyến yên sau để tăng bài tiết hormon chống bài niệu (ADH) (Chương 29) ADH làm thận tăng tái hấp thu một lượng lớn nước từ dịch ống thận, do đó làm giảm thể tích nước tiểu nhưng làm tăng thể tích dịch ngoại bào. Vì 2 lý do quan trọng trên, lượng muối tích lũy trong cơ thể là yếu tố chính quyết định thể tích dịch ngoại bào. Bời vì chỉ cần tăng một lượng nhỏ thể tích ngoại bào và thể tích máu có thể làm tăng cao huyết áp nếu sức chứa của mạch không tăng tương ứng, thậm chí một lượng nhỏ muối tích lũy nhiều hơn thường lệ cũng có thể khiến huyết áp tăng đáng kể. Điều này chỉ đúng nếu lượng muối được tích lũy quá mức dẫn đến tăng thể tích máu và sức chứa của mạch không tăng tương ứng. Như đã bàn luận từ trước, việc tăng lượng muối nhập vào mà không có sự suy giảm chức năng thận hoặc việc tạo thành quá mức của hormon chống bài niệu tâm nhĩ (AAH) thì sẽ không luôn làm tăng huyết áp bởi vì thận sẽ đào thải nhanh lượng muối thừa và thể tích máu khó thay đổi.

Tăng huyết áp mãn tính gây ra bởi sự suy giảm chức năng thận.

Khi một người cao huyết áp, điều này có nghĩa là huyết áp động mạch trung bình của cô ấy hoặc anh ấy lớn hơn ngưỡng trên của trị số bình thường được thừa nhận. Trị số huyết áp trung bình lớn hơn 110 mmHg (bình thường khoảng 90 mmHg) là nghĩ đến cao huyết áp (Đây là mức huyết áp trung bình xuất hiện khi huyết áp tâm trương lướn hơn 90 mmHg và huyết áp tâm thu lớn hơn 135 mmHg). Một người với cao huyết áp nghiêm trọng thì huyết áp trung bình có thể tăng đến 150 – 170 mmHg, với huyết áp tâm trương thường cao 130 mmHg và huyết áp tâm thu có khi cao đến 250 mmHg. Mức độ tăng vừa phải của huyết áp cũng dẫn đến sự rút ngắn kz vọng sống. Cao huyết áp nghiêm trọng nghĩa là giá trị huyết áp trung bình tăng 50% hoặc ở trên ngưỡng bình thường thì kz vọng sống là không lớn hơn một vài năm,trừ khi được điều trị thích hợp. Nguy cơ tử vong của cao huyết áp được tao ra theo 3 hướng sau:

1. Tim làm việc quá sức dẫn đên suy tim sớm và bệnh mạch vành, thường gây ra tử vong như là kết quả của nhồi máu cơ tim.

2. Áp lực cao thường phá hủy các mạch máu chính của não gây ra chết phần lớn não, điều này xuất hiện như là một nhồi máu não. Trên lâm sàng gọi là đột quỵ. Phụ thuộc vào phần não có liên quan mà có thể gây ra tử vong, liệt, mất trí, mù, hoặc nhiều rối loạn nghiêm trọng khác.

3. Áp lực cao luôn gây ra tổn thương thận, kết quả là phá hủy nhiều vùng của thận, thậm chí suy thận, đái máu và chết.

Cao huyết áp thể tích tái là rất quan trọng để tìm hiểu vai trò của thận – cơ chế thể dịch trong điều hòa huyết áp. Cao huyết áp thể tích tải nghĩa là các huyết áp gây ra bởi sự tích lũy quá mức dịch ngoại bào trong cơ thể, một vài ví dụ như sau:

Thí nghiệm tăng huyết áp thể tích tải gây ra bởi sự giảm khối lượng thận và sự tăng đồng thời lượng muối nhập vào.

Hình 19 – 8 cho thấy một thí nghiệm điển hình chứng minh tăng huyết áp thể tích tải ở nhóm chó bị cắt 70% khối lượng thận được cắt bỏ. Tại điểm khoanh tròn thứ 2, toàn bộ thận bên đối diện bị cắt bỏ, để lại 30% khối lượng thận. Chú ý rằng việc cắt khối lượng thận này chỉ làm huyết áp tăng trung bình 6 mmHg. Sau đó, chó được dùng dung dịch muối thay vì nước uống. Bởi nhiều muối không làm dịu cơn khát, con chó uống gấp 2 – 4 lần bình thường, và trong vài ngày trung bình huyết áp của nó tăng 40 mmHg so với bình thường. Sau 2 tuần con chó được cho dùng nước thay vì dung dịch muối, huyết áp trở về bình thường trong 2 ngày. Giai đoạn cuối của thí nghiệm con chó lại được truyề dung dịch muối và trong thời gian này huyết áp tăng rất nhanh và ở mức cao, lại một lần nữa chứng minh cao huyết áp thể tích tải.

Nếu ta xem lại những yếu tố cơ bản trong điều hòa lượng huyết áp lâu dài thì có thể hiểu được tại sao cao huyết áp xuất hiện trong thí nghiệm thể tích thải được minh họa trong hình 18-9. Đầu tiên, việc giảm 70% khối lượng thận làm giảm khả năng bài xuất muối và nước của thận. Do đó muối và nước tích lũy trong cơ thể và vài ngày sau huyết áp đã tăng đủ để bài xuất muối và nước thừa. \

Những thay đổi liên tục trong chức năng tuần hoàn trong sự tiến triển của cao huyết áp thể tích tải.

Hình 19-9 thể hiện những thay đổi liên tục. Một tuần hoặc trước đó lâu hơn điểm dán nhãn ngày “0”, khối lượng thận đã giảm xuống chỉ còn 30% mức bình thường. Sau đó ở điểm này, muối và nước nhập vào tăng gấp 6 lần và cứ duy trì như thể. Ảnh hưởng cấp tính là tăng thể tích dịch ngoại bào, và cung lương tim lên đến 20-40% mức bình thường. Đồng thời huyết áp bắt đầu tăng nhưng không tương ứng với thể tích dịch và cung lương tim. L{ do cho việc huyết áp tăng chậm có thể được sáng tỏ qua việc nghiên cứu đường cong tổng kháng ngoại vi. Sự giảm này được gây ra bởi cơ chế barorecepter (Chương 18), điều tạm thời làm yếu đi sự tăng huyết áp. Tuy nhiên, sau 2-4 ngày barorecepter thích nghi (reset), và không còn khả năng ngăn chặn việc tăng huyết áp. Tại thờ điểm này, huyết áp đã tăng gần như cao nhất, vì sự tăng cung lượng tim mặc dù tổng kháng cự ngoại vi gần như ở mức bình thường.

Sau khi những thay đổi cấp trong tuần hoàn đã diễn ra. Những thay đổi thứ phát kéo dài xảy ra trong vài tuần tiếp theo. Đặc biệt quan trọng là sự tăng dần tổng kháng ngoại vi, trong khi đó cung lượng tim giảm gần như về mức bình thường,chủ yếu là kết quả của cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu lâu dài được bàn luận ở chương 17 và phần trên của chương này. Đó là sau khi cung lượng tim đã tăng lên một mức cao và bắt đầu có cao huyết áp, lưu lượng máu quá mức qua các mô làm tăng co thắt của tiểu động mạch địa phương.

Chú ý rằng thể tích dịch ngoại bào và thể tich máu luôn trở về gần như bình thường cùng với sự giảm cung lượng tim. Kết quả này là từ 2 yếu tố: đầu tiên, sự tăng sức cản động mạch làm giảm huyết áp mao mạch, điều này cho phép dịch ở khoảng kẽ được tái hấp thu vào máu. Thứ hai, tăng huyết áp động mạch khiến thận bài tiết lượng dịch dư thừa mà ban đầu đã tích lũy trong cơ thể. Vài tuần sau khi khởi phát thể tích tải, chúng tôi tìm thấy những tác dụng sau:

1. Tăng huyết áp

2. tăng rõ rệt trong tổng kháng ngoại vi

3. thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu, và cung lượng tim trở lại gần như hoàn toàn bình thường.
Vì vậy, chúng ta có thể phân chia tăng huyết áp thể tích tải thành hai giai đoạn tuần tự. Kết quả của giai đoạn đầu tiên từ tăng thể tích dịch gây tăng cung lượng tim. tăng cung lượng tim này làm trung gian cho tăng huyết áp. Giai đoạn thứ hai trong tăng huyết áp thể tích-tải được đặc trưng bởi huyết áp cao và tổng kháng ngoại vi cao nhưng cung lượng tim trở về gần bình thường mà các kỹ thuật đo lường thông thường không thể phát hiện được tăng bất thường cung lượng tim. Như vậy, việc tăng tổng kháng ngoại vi trong tăng huyết áp thể tích tải xuất hiện sau khi tăng huyết áp đã phát triển và, do đó, là hệ quả của tăng huyết áp chứ không phải là nguyên nhân của tăng huyết áp.

Cao huyết áp thể tích tải ở bệnh nhân không có thận nhưng đang được duy trì với chạy thận nhân tạo

Khi bệnh nhân được duy trì với thận nhân tạo, nó là đặc biệt quan trọng để giữ thể tích dịch của bệnh nhân ở mức bình thường bằng cách loại bỏ lượng thích hợp nước và muối qua mỗi lần lọc máu. Nếu bước này không được thực hiện và thể tích dịch ngoại bào sẽ tăng, tăng huyết áp hầu như luôn phát triển theo cách chính xác giống như thể hiện trong hình 19-9. Đó là,cung lượng tim tăng đầu tiên và gây tăng huyết áp. Sau đó, cơ chế tự điều hòa làm cung lượng tim trở về bình thường trong khi gây ra một sự tăng thứ cấp trong tổng kháng ngoại vi. Vì vậy, cuối cùng, tăng huyết áp xuất hiện như là một loại cao huyết áp tăng kháng ngoại vi, mặc dù nguyên nhân ban đầu là tích lũy dịch quá mức.

Cao huyết áp gây ra bởi dư thừa Aldosterone

Một loại cao huyết áp thể tích tải được gây ra bởi aldosterone dư thừa trong cơ thể hoặc, đôi khi, do dư thừa của các loại steroid. Một khối u nhỏ ở tuyến thượng thận đôi khi tiết ra một lượng lớn aldosterone, đó là tình trạng gọi là “ cường aldosterone nguyên phát.” Như thảo luận trong chương 28 và 30, aldosterone tăng tỷ lệ tái hấp thu muối và nước bởi ống thận, do đó làm giảm sự mất của các chất này ra nước tiểu trong khi gây ra sự tăng tronh thể tích máu và thể tích dịch ngoại bào. Do đó, cao huyết áp xảy ra. Nếu lượng muối được tăng lên đồng thời, tăng huyết áp trở nên lớn hơn. Hơn nữa, nếu tình trạng này kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, huyết áp động mạch quá mức thường gây ra biến đổi bệnh lý ở thận làm cho thận giữ lại nhiều muối và nước cộng với tình trạng do aldosterone trực tiếp gây ra. Do đó, tăng huyết áp thường cuối cùng cũng trở nên trầm trọng đến mức gây chết người.

Ở đây một lần nữa, trong giai đoạn đầu của loại hình tăng huyết áp này, cung lượng tim tăng lên, nhưng trong giai đoạn sau, cung lượng tim thường trở lại gần như bình thường trong khi tổng kháng ngoại vi tăng cao thứ phát, như đã giải thích ở phần tăng huyết áp thể tích tải.

Hệ renin-angiotensin: vai trò trong điều hòa áp động mạch

Ngoài khả năng của thận để kiểm soát huyết áp thông qua những thay đổi về thể tích dịch ngoại bào, thận cũng có một cơ chế mạnh mẽ để kiểm soát huyết áp: hệ thống reninangiotensin.

Renin là một enzyme protein phát hành bởi thận khi huyết áp động mạch giảm quá thấp. Đổi lại, nó làm tăng huyết áp động mạch theo nhiều cách, do đó giúp điều chỉnh lại sự giảm huyết áp.

Thành phần của hệ renin-angiotensin

Hình 19-10 cho thấy các bước mà hệ thống renin-angiotensin giúp điều hòa huyết áp.
Renin được tổng hợp và lưu trữ ở dạng không hoạt động gọi là prorenin trong các tế bào cận cầu thận( juxtaglomerular -tế bào JG) của thận. Các tế bào JG được biến đổi từ các tế bào cơ trơn nằm chủ yếu trong thành của tiểu động mạch đến ngay gần cầu thận. Khi huyết áp động mạch giảm, phản ứng nội tại trong thận tạo ra nhiều phân tử prorenin trong các tế bào JG để phân cắt và giải phóng renin. Hầu hết các renin đi vào máu thận và sau đó đi ra khỏi thận lưu thông khắp cơ thể. Tuy nhiên, một lượng nhỏ của renin ở lại trong thận và thực hiện một số chức năng bên trong thận.

Renin tự nó là một loại enzyme, không phải là một chất vận mạch. Như thể hiện trong sơ đồ của hình 19-10, renin hoạt động như một enzyme trên một protein huyết tương khác, một globulin được gọi là chất nền của renin (hoặc angiotensinogen), để giải phóng một peptide 10aa, angiotensin I. Angiotensin I có tính chất co mạch nhẹ nhưng không đủ gây ra những thay đổi đáng kể trong chức năng tuần hoàn. Renin tồn tại trong máu trong vòng 30 phút đến 1 giờ và tiếp tục gây ra sự hình thành của nhiều angiotensinI hơn trong suốt thời gian này.

Trong vòng một vài giây đến vài phút sau khi hình thành angiotensin I, hai axit amin tiếp tực được tách ra từ angiotensin I để tạo thành peptid 8aa là angiotensin II. Việc chuyển đổi này xảy ra với một mức độ lớn trong phổi trong khi máu chảy qua các mạch máu nhỏ của phổi, xúc tác bởi một enzyme gọi là angiotensin-converting enzyme có ở tế bào nội mô của mạch phổi. các mô khác như thận và mạch máu cũng chứa men chuyển và do đó tạo angiotensin II tại địa phương. Angiotensin II là một chất co mạch cực kz mạnh , và nó ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn theo những cách khác. Tuy nhiên, nó vẫn tồn tại trong máu chỉ trong 1 hoặc 2 phút, vì nó nhanh chóng bị bất hoạt bởi nhiều enzyme của máu và mô gọi chung angiotensinases.
Angiotensin II có hai tác dụng chính để làm tăng huyết áp. Việc đầu tiên trong số này, co mạch ở nhiều vùng của cơ thể, xảy ra nhanh chóng. Co mạch xảy ra mạnh mẽ ở các tiểu động mạch và ít hơn ở các tĩnh mạch. Co thắt các tiểu động mạch làm tăng tổng kháng ngoại vi, qua đó nâng cao huyết áp, như đã chứng minh ở phía dưới của giản đồ trong hình 19-10. Ngoài ra, co thắt nhẹ của các tĩnh mạch làm tăng lượng máu trở về tim, qua đó giúp tim bơm máu với áp lực ngày càng tăng.

Tác dụng thứ hai khiến angiotensin II làm tăng huyết áp động mạch là làm giảm sự bài tiết của cả muối và nước do thận. điều này làm tăng thể tích dịch ngoại bào, sau đó làm tăng huyết áp động mạch trong giờ và ngày tiếp theo. ảnh hưởng lâu dài này, diễn ra thông qua cơ chế thể tích dịch ngoại bào, thậm chí còn mạnh hơn cơ chế co mạch cấp tính cuối cùng làm tăng huyết áp.

Tốc độ và cường độ co mạch đáp ứng lại hệ thống Renin-Angiotensin

Hình 19-11 cho thấy một thí nghiệm chứng minh ảnh hưởng của chảy máu lên huyết áp động mạch dưới hai điều kiện: (1) với các hệ renin-angiotensin hoạt động và (2) không hoạt động chức năng (hệ thống đã bị gián đoạn bởi một kháng thể renin-blocking). Lưu { rằng sau khi xuất huyết, đủ để gây giảm cấp tính huyết áp động mạch đến 50 mm Hg-huyết áp tăng trở lại đến 83 mm Hg khi hệ renin- anginotensin hoạt động chức năng. Ngược lại, nó tăng lên chỉ có 60 mm Hg khi hệ thống renin-angiotensin đã bị chặn lại. Hiện tượng này cho thấy hệ renin-angiotensin là đủ mạnh mẽ để làm huyết áp trở lại quá một nửa so với bình thường trong vòng vài phút sau khi xuất huyết nặng. Vì vậy, đôi khi nó có thể được dùng để giữ mạng sống, đặc biệt là trong sốc tuần hoàn.

Cũng lưu { rằng hệ thống co mạch renin-angiotensin cần khoảng 20 phút để hoạt động đầy đủ. Vì vậy, nó hơi chậm trong kiểm soát huyết áp hơn là những phản xạ thần kinh và hệ norepinephrine-epinephrine giao cảm.

Angiotensin II nguyên nhân gây giữ muối và nước của thận- phương tiện quan trọng kiểm soát lâu dài của huyết áp động mạch

Angiotensin II làm thận giữ lại muối và nước theo hai cách chính:

1. Angiotensin II tác dụng trực tiếp trên thận gây ra giữ muối và giữ nước.

2. Angiotensin II khiến tuyến thượng thận tiết ra aldosteron, và aldosterone lần lượt làm tăng tái hấp thu muối và nước bởi ống thận.

Vì vậy, bất cứ khi nào angiotensin II tích lũy quá nhiều trong máu, cơ chế thận- thể dịch tự động lamg huyết áp động mạch cao hơn so với bình thường.

Cơ chế tác động trực tiếp lên thận của Angioten- II nguyên nhân thận giữ muối và nước. Angiotensin có một số tác dụng trực tiếp lên thận làm cho thận giữ muối và nước. Một tác dụng chính là sự co tiểu động mạch thận, từ đó làm giảm lưu lượng máu qua thận. Dòng máu chảy chậm làm giảm áp lực trong các mao mạch quanh ống thận, gây tái hấp thu nhanh chóng dịch từ các ống. Angiotensin II cũng tác động trực tiếp lên các tế bào ống thận để tăng tái hấp thu natri và nước như thảo luận ở Chương 28. Các ảnh hưởng kết hợp của angioensin II đôi khi có thể làm giảm lượng nước tiểu ít hơn một phần năm lần bình thường.

Angiotensin II làm thận tăng giữ muối và nước bởi kích thích Aldosterone. Angiotensin II cũng là một trong những chất kích thích bài tiết aldosterone mạnh bởi các tuyến thượng thận, như chúng ta sẽ thảo luận liên quan đến điều hòa thể dịch trong Chương 30 và liên quan đến chức năng tuyến thượng thận trong Chương 78. Vì vậy, khi hệ renin- angiotensin bị kích hoạt, tỷ lệ bài tiết aldosterone cũng tăng lên, và chức năng quan trọng của aldosterone là làm tăng tái hấp thu Na bởi ống thận, do đó làm tăng natri trong dịch ngoại bào. Điều này làm tăng natri sau đó gây giữ nước, như đã giải thích, làm tăng thể tích dịch ngoại bào , thứ phát làm tăng lâu dài của huyết áp.

Như vậy cả hai tác động trực tiếp của angiotensin trên thận và tác động thông qua aldosterone là quan trọng trong việc kiểm soát huyết áp lâu dài. Tuy nhiên, nghiên cứu trong phòng thí nghiệm của chúng tôi đã gợi ý rằng tác động trực tiếp của angiotensin trên thận có lẽ mạnh hơn gấp ba hoặc nhiều lần so vói ảnh hưởng gián tiếp thông qua aldosterone, mặc dù tác động gián tiếp là được biết đến rộng rãi nhất.

Phân tích định lượng thay đổi huyết áp động mạch gây ra bởi Angiotensin II. Hình 19-12 cho thấy một phân tích định tính về tác động của angiotensin trong kiểm soát huyết áp. biểu đồ này cho thấy hai đường cong chức năng thận, cũng như một đường nằm ngang miêu tả mức độ bình thường của lượng natri. đường cong chức năng thận bên trái được đo ở chó có hệ reninangiotensin bị chặn bởi một enzyme ức chế angiotensin-converting chặn việc chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II. đường cong, bên phải được đo ở chó truyền liên tục angiotensin II ở mức khoảng 2,5 lần so với mức bình thường được hình thành trong máu. Lưu { sự dịch chuyển của đường cong dưới ảnh hưởng của angiotensin II. Sự thay đổi này là do cả những tác động trực tiếp của angiotensin II trên thận và ảnh hưởng gián tiếp tác động thông qua sự bài tiết aldosterone , như đã giải thích trước đó.

Cuối cùng, lưu { hai điểm cân bằng, một không có angiotensin cho thấy một mức huyết áp động mạch là 75 mm Hg, và một có nhiều angiotensin cho thấy mức huyết áp là 115 mm Hg. Do đó, tác dụng của angiotensin gây giữ muối và nước của thận có thể có một tác động mạnh mẽ trong việc thúc đẩy cao huyết áp mãn tính.

Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin trong duy trì huyết áp động mạch bình thường mặc dù có biến đổi lớn ở lượng muối nhập vào

Một trong những chức năng quan trọng nhất của hệ thống renin- angiotensin là để cho phép một người ăn lượng muối rất nhỏ hoặc rất lớn mà không gây ra thay đổi lớn trong thể tích dịch ngoại bào hoặc huyết áp. Chức năng này được giải thích bởi các lược đồ trong hình 19-13, trong đó cho thấy rằng tác động ban đầu của lượng muối tăng là tăng thể tích dịch ngoại bào, tiếp theo làm tăng huyết áp động mạch. Sau đó, tăng huyết áp làm tăng lưu lượng máu qua thận, cũng như các hiệu ứng khác, trong đó giảm tiết renin làm thận giảm giữ muối, nuơcs, làm thể tích dịch ngoại bào trở về gần như bình thường, và, cuối cùng, trở lại gần như bình thường của huyết áp. Như vậy, hệ thống renin-angiotensin là một cơ chế phản hồi tự động giúp duy trì huyết áp ở mức hoặc gần mức bình thường ngay cả khi lượng muối được tăng lên. Khi lượng muối được giảm dưới mức bình thường, hiệu ứng hoàn toàn ngược lại diễn ra.

Để nhấn mạnh tính hiệu quả của hệ thống renin-angiotensin trong việc kiểm soát huyết áp, khi các chức năng hệ thống bình thường, huyết áp tăng không quá 4-6 mm Hg trong đáp ứng với sự tăng 100 lần lượng muối ăn (Hình 19- 14). Ngược lại, khi hệ renin-angiotensin bị chặn và thông thường là ngăn cản sụ hình thành của angiotensin , cùng mức tăng trong lượng muối đôi khi làm cho huyết áp tăng 50-60 mm Hg, hơn 10 lần mức tăng bình thường. Khi lượng muối giảm xuống mức thấp 1 / 10 bình thường, huyết áp động mạch hầu như không thay đổi miễn là các chức năng của hệ renin- angiotensin bình thường. Tuy nhiên, khi sự hình thành angiotensin II bị chặn bởi một chất ức chế enzyme angiotensin-converting, huyết áp giảm đi rõ rệt khi lượng muối giảm (Hình 19-14). Như vậy, hệ thống renin-angiotensin có lẽ là hệ thống mạnh mẽ nhất của cơ thể, làm thay đổi nhỏ trong huyết áp động mạch khi có lượng muối nhập vào dao động lớn.
Cao huyết áp có sự tham gia của angiotensin : cao huyết áp gây ra bởi một khối u tiết renin hoặc thiếu máu thận cục bộ

Thỉnh thoảng một khối u của các tế bào JG tiết renin xuất hiện và tiết số lượng lớn của renin, tiếp theo , một lượng tương ứng angiotensin II được hình thành. Trong tất cả các bệnh nhân có hiện tượng này đã xảy ra, đã phát triển tăng huyết áp nặng . Ngoài ra, khi một lượng lớn của angiotensin II được truyền liên tục trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần vào động vật, tăng huyết áp lâu dài nghiêm trọng tương tự phát triển.
Chúng tôi đã lưu { rằng angiotensin II có thể làm tăng huyết áp động mạch theo hai cách:

1. Bằng cách co các tiểu động mạch trong toàn bộ cơ thể, do đó làm tăng tổng kháng ngoại vi và huyết áp động mạch; hiệu ứng này xảy ra trong vòng vài giây sau khi bắt đầu truyền angiotensin.

2. Bằng cách gây ra giữ muối và nước bởi thận; gây tăng huyết áp và là nguyên nhân chính của việc tiếp tục lâu dài của cao huyết áp.

“một -thận” cao huyết áp goldblatt. Khi một thận bị cắt bỏ và kẹp động mạch thận ở thận còn lại, như thể hiện trong hình 19-15, ảnh hưởng trực tiếp sẽ giảm đáng kể áp lực trong động mạch thận ở sau chỗ kẹp, như được minh chứng bởi những đường cong nét đứt trong hình. Sau đó, chỉ trong vài giây hoặc vài phút, huyết áp động mạch hệ thống bắt đầu tăng cao và tiếp tục tăng trong vài ngày. Huyết áp thường tăng nhanh trong những giờ đầu tiên hoặc lâu hơn, và hiệu ứng này chậm lại bởi sự tăng chậm hơn trong vài ngày tới. Khi huyết áp động mạch hệ thống đạt đến mức ổn định mới của mình, huyết áp động mạch thận (đường nét đứt trong hình) sẽ trở về gần như bình thường. Tăng huyết áp được tạo ra theo cách này được gọi là cao huyết áp một thận goldblatt trong danh dự của Harry Goldblatt, người đầu tiên nghiên cứu tăng huyết áp do co thắt động mạch thận.

Sự tăng sớm trong huyết áp trong cao huyết áp Goldblatt gây ra bởi cơ chế co mạch reninangiotensin. Đó là, bởi vì lưu lượng máu nghèo qua thận sau khi thắt đột ngột động mạch thận, lượng lớn renin được tiết qua thận, như chứng minh bằng đường cong thấp nhất trong hình 19-15, và điều này làm tăng angiotensin II và aldosteron ở máu. Các angiotensin lần lượt làm tăng mạnh huyết áp động mạch. Sự tiết renin tăng lên đến một đỉnh cao trong một giờ hoặc lâu hơn nhưng trở về gần bình thường trong 5-7 ngày vì huyết áp động mạch thận lúc này đã tăng trở lại bình thường, vì vậy thận không còn thiếu máu cục bộ.

Sự gia tăng thứ phát trong huyết áp động mạch là do sự giữ muối và nước bởi thận bị kẹp (mà cũng được kích thích bởi angiotensin II và aldosteron). Trong 5-7 ngày, thể tích dịch cơ thể tăng đủ để tăng huyết áp động mạch đến mức bền vững mới của nó. giá của mức huyết áp này liên quan đến mức độ kẹp động mạch thận. Đó là, huyết áp động mạch phải tăng đủ cao để tạo ra lượng nước tiểu bình thường.

Một kịch bản tương tự xảy ra ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận của một quả thận còn lại duy nhất, đôi khi lần xảy ra sau khi ghép thận. Ngoài ra, tăng chức năng hoặc bệnh lý trong đề kháng của các tiểu động mạch thận, do xơ vữa động mạch hoặc co mạch quá mức, có thể gây tăng huyết áp thông qua cơ chế tương tự như thắt động mạch thận chính.

Cao huyết áp “Hai thận” Goldblatt .

Cao huyết áp cũng có thể xảy ra khi động mạch của một thận co trong khi của thận còn lại là bình thường. Thận bị kẹp tiết renin và cũng giữ muối và nước do giảm huyết áp động mạch thận ở thận này. Sau đó bên bình thường giữ muối và nước do renin được sản xuất bởi thận thiếu máu. Như vậy, cả hai thận-nhưng khác nhau l{ do-đều giữ muối và nước. Do đó, phát triển tăng huyết áp.

Các bản sao lâm sàng của cao huyết áp hai thận Goldblatt xảy ra khi có hẹp động mạch thận ở một bên, ví dụ, do xơ vữa động mạch, trong một người có hai quả thận.

 Tăng huyết áp gây ra bởi bệnh thận tiết ra Renin mãn tính.

Thông thường, các khu vực cục bộ của một hoặc cả hai thận bị bệnh và bị thiếu máu bởi vì co mạch máu cục bộ hay nhồi máu, trong khi các khu vực khác của thận là bình thường. Khi tình trạng này xảy ra, tác động gần như giống như trong cao huyết áp hai thận Goldblatt. Đó là, các mô thận thiếu máu cục bộ tiết renin, tiếp theo hình thành của angiotensin II làm khối lượng thận còn lại cũng để giữ muối và nước. Thật vậy, một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh cao huyết áp thận, đặc biệt là ở người già, là bệnh thận thiếu máu cục bộ như vậy.

Các loại khác của cao huyết áp gây ra bởi sự kết hợp của thể tích tải và co mạch

    Tăng huyết áp phần trên của cơ thể gây ra bởi hẹp động mạch chủ.

Một trong số vài ngàn trẻ sơ sinh sinh ra với bệnh lý hẹp hoặc tắc nghẽn của động mạch chủ ở một điểm xa hơn nhánh động mạch động mạch cánh tay đầu nhưng gần hơn động mạch thận, một tình trạng gọi là hẹp của động mạch chủ. Khi điều này xảy ra, máu đến phần dưới cơ thể đi qua các động mạch nhỏ ở thành bên cơ thể, với sức cản mạch nhiều giữa động mạch chủ trên và động mạch chủ dưới. Như một hệ quả, huyết áp động mạch ở phần trên của cơ thể có thể lớn hơn 40 đến 50 % so với phần dưới cơ thể.

Trong một số trường hợp tái hấp thu tăng là do đột biến gen trực tiếp làm tăng vận chuyển natri hay clo vào trong các tế bào biểu mô ống thận. Trong trường hợp khác, các đột biến gen gây ra sự gia tăng tổng hợp hoặc hoạt động của hormone kích thích ống thận tái hấp thu muối và nước. Như vậy, trong tất cả các rối loạn tăng huyết áp đơn gen phát hiện cho đến nay, con đường chung cuối cùng để tăng huyết áp xuất hiện là tăng hấp thu muối và mở rộng khối lượng dịch ngoại bào. tăng huyết áp đơn gen, là rất hiếm, và tất cả các chúng cộng lại ít hơn 1% tổng số người cao huyết áp.

Cao huyết áp nguyên phát( essential)

Khoảng 90 đến 95 phần trăm của tất cả những người cao huyết áp được cho là “tăng huyết áp nguyên phát”, cũng được biết đến rộng rãi như là “tăng huyết áp cần thiết” bởi nhiều bác sĩ lâm sàng. Những thuật ngữ này có nghĩa là chỉ đơn giản là tăng huyết áp là không rõ nguồn gốc, trái ngược với các hình thức cao huyết áp thứ phát mà nguyên nhân đã biết, như hẹp động mạch thận hoặc các hình thức đơn gen của tăng huyết áp.

Trong hầu hết các bệnh nhân, tăng cân quá mức và một lối sống ít vận động đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra cao huyết áp. Đa số bệnh nhân cao huyết áp có trọng lượng quá mức, và các nghiên cứu của các quần thể khác nhau cho thấy rằng tăng cân quá mức và béo phì có thể đóng 65-75 phần trăm nguy cơ phát triển bệnh cao huyết áp nguyên phát. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rõ giá trị của việc giảm cân để giảm huyết áp ở hầu hết các bệnh nhân bị cao huyết áp. Trong thực tế, hướng dẫn lâm sàng cho điều trị cao huyết áp khuyên bạn nên tăng hoạt động thể chất và giảm trọng lượng như một bước đầu tiên trong điều trị hầu hết các bệnh nhân bị cao huyết áp.

Những đặc điểm sau đây của cao huyết áp nguyên phát, trong số những người khác, là do tăng cân quá mức và béo phì:

1. cung lượng tim tăng lên một phần là do lưu lượng máu bổ sung cần thiết cho các mô mỡ. Tuy nhiên, lưu lượng máu ở tim, thận, đường tiêu hóa, và cơ xương cũng tăng lên cùng với sự tăng cân do tăng tỷ lệ trao đổi chất và tăng trưởng của các cơ quan và các mô để đáp ứng nhu cầu gia tăng trao đổi chất của họ. Khi tăng huyết áp được duy trì trong nhiều tháng và năm, sức cản mạch ngoại biên có thể tăng lên.

2. Hoạt động thần kinh giao cảm, đặc biệt là ở thận, tăng ở bệnh nhân thừa cân. Nguyên nhân của việc gia tăng hoạt động giao cảm ở những người béo phì không rõ ràng, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy hormone như leptin được giải phóng từ các tế bào mỡ có thể trực tiếp kích thích nhiều khu của vùng dưới đồi, do đó kích thích trung tâm vận mạch của tủy não. Cũng có bằng chứng cho giảm nhạy cảm của baroreceptors động mạch trong đệm tăng huyết áp ở những người béo phì.

3. Angiotensin II và aldosteron tăng gấp hai đến gấp ba ở nhiều bệnh nhân béo phì. Sự tăng này có thể được gây ra bởi một phần bởi tăng kích thích thần kinh giao cảm, làm tăng giải phóng renin ở thận và do đó tăng hình thành angiotensin II, do đó kích thích tuyến thượng thận tiết ra aldosteron.

4. Cơ chế thận- tăng natri niệu áp lực suy yếu và thận sẽ không b tiết ra đủ lượng muối và nước trừ khi áp lực động mạch cao hay chức năng thận bằng cách nào đó cải thiện. Nếu huyết áp động mạch trung bình trong người cao huyết áp nguyên phát là 150 mm Hg, giảm cấp tính huyết áp động mạch trung bình xuống giá trị bình thường của 100 mm Hg (nhưng không có cách khác làm thay đổi chức năng thận trừ huyết áp giảm) sẽ gây ra vô niệu; người sau đó sẽ giữ muối và nước cho đến khi áp suất tăng trở lại giá trị cao của 150 mm Hg. giảm lâu dài trong huyết áp động mạch với phương pháp điều trị hạ huyết áp hiệu quả, tuy nhiên, thường không gây giữ muối và nước qua thận vì những liệu pháp này cũng cải thiện tăng natri niệu áp lực, được thảo luận sau.

Nghiên cứu thực nghiệm ở động vật béo phì và các bệnh nhân béo phì cho thấy suy giảm tăng natri niệu áp lực trong cao huyết áp béo phì chủ yếu là do tăng tái hấp thu muối và nước ở ống thận do tăng hoạt động thần kinh giao cảm và tăng nồng độ angiotensin II và aldosteron. Tuy nhiên, nếu tăng huyết áp không được điều trị có hiệu quả, có thể làm tổn hại mạch máu trong thận mà có thể làm giảm tốc độ lọc cầu thận và làm tăng mức độ nghiêm trọng của cao huyết áp. Cuối cùng cao huyết áp không được kiểm soát kết hợp với bệnh béo phì có thể dẫn đến tổn thương mạch máu nghiêm trọng và mất toàn bộ chức năng thận.

Phân tích biểu đồ kiểm soát huyết áp động mạch ở cao huyết áp nguyên phát. Hình 19-16 là một biểu dồ phân tích cao huyết áp nguyên phát. Các đường cong của biểu đồ này được gọi là đường cong chức năng thận tải natri vì huyết áp động mạch trong mỗi trường hợp được tăng lên rất chậm, trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần, bằng cách dần dần tăng mức độ hấp thu natri. Các loại đường cong tải natri có thể được xác định bằng cách tăng mức độ hấp thu natri đến một cấp độ mới mỗi vài ngày, sau đó chờ đợi cho lượng natri bài xuất cân bằng với lượng nhập, và đồng thời ghi nhận những thay đổi trong huyết áp động mạch.

Khi quy trình này được áp dụng ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát, hai loại đường cong, thể hiện bên phải trong hình 19-16, có thể được ghi lại; một được gọi là (1) cao huyết áp không nhạy cảm muối và (2) cao huyết áp nhạy cảm với muối . Lưu { trong cả hai trường hợp mà các đường cong chuyển sang phải, đến một ngưỡng huyết áp cao hơn so với những người bình thường. Trong trường hợp người bị tăng huyết áp nguyên phát không nhạy cảm muối, huyết áp động mạch không làm tăng đáng kể khi thay đổi từ lượng muối bình thường đến lượng muối cao. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có tăng huyết áp cần thiết nhạy cảm với muối, lượng muối cao làm tăng thêm đáng kể huyết áp.

Hai điểm bổ sung cần được nhấn mạnh. Đầu tiên,huyết áp nhạy cảm muối có tính định lượng, với một số cá nhân là nhạy cảm muối hơn những người khác. Thứ hai, huyết áp nhạy muối là một đặc tính cố định; thay vào đó, huyết áp thường trở nên nhạy muối nhiều hơn ở người có tuổi, đặc biệt là sau khi 50 hoặc 60 tuổi.

Lý do cho sự khác biệt giữa tăng huyết áp nguyên phát không nhạy muối và cao huyết áp nhạy cảm với muối có lẽ là liên quan đến sự khác biệt về cấu trúc hoặc chức năng thận của hai loại bệnh nhân tăng huyết áp. Ví dụ, tăng huyết áp nhạy cảm với muối có thể xảy ra với các loại khác nhau của bệnh thận mãn tính do sự mất dần của các đơn vị chức năng của thận (các nephron) hoặc do quá trình lão hóa, như thảo luận ở Chương 32. chức năng bất thường của hệ renin- angiotensin cũng có thể khiến huyết áp để trở nên nhạy muối hơn, như đã trình bày trong chương này.

Điều trị tăng huyết áp nguyên phát.

Một bản hướng dẫn hiện hành để điều trị cao huyết áp đề nghị, bước đầu tiên là, thay đổi lối sống đó là nhằm mục đích tăng cường hoạt động thể chất và giảm cân ở hầu hết các bệnh nhân. Thật không may, nhiều bệnh nhân không thể giảm cân,và các loại thuốc hạ huyết áp phải được bắt đầu dùng

Hai nhóm thuốc được sử dụng để điều trị cao huyết áp: (1) loại thuốc giãn mạch làm tăng lưu lượng máu thận và tốc độ lọc cầu thận, và (2) các loại thuốc lợi tiểu bài tiết natri niệu hoặc làm giảm tái hấp thu muối và nước. thuốc giãn mạch thường gây giãn mạch ở nhiều mô khác của cơ thể, cũng như trong thận. tác động theo một trong các cách sau đây: (1) bằng cách ức chế các tín hiệu thần kinh giao cảm đến thận hoặc bằng cách chặn các chất dẫn truyền giao cảm đến các mạch máu thận và ống thận, (2) bằng cách trực tiếp làm giãn cơ trơn của mạch máu thận, hoặc (3) bằng cách ngăn chặn các tác động của các hệ thống renin-angiotensin-aldosteron trên các mạch máu thận hay ống thận. Thuốc làm giảm tái hấp thu muối và nước của ống thận bao gồm, đặc biệt, loại thuốc ngăn chặn vận chuyển tích cực của natri qua thành ống; sự gián đoạn này tiếp theo cũng ngăn cản sự tái hấp thu nước, như đã giải thích . Những thuốc lợi tiểu sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương 32.

Tóm tắt tổng hợp các hệ thống điều hòa huyết áp

Bởi bây giờ, rõ ràng là huyết áp động mạch được điều hòa không phải do một hệ thống kiểm soát duy nhất mà thay vào đó là nhiều hệ thống liên quan đến nhau, mỗi trong số đó thực hiện một chức năng cụ thể. Ví dụ, khi một người chảy máu nghiêm trọng hyết áp giảm xuống đột ngột, hai vấn đề đối đầu trong hệ thống kiểm soát huyết áp. Đầu tiên là sự sống còn; huyết áp động mạch phải nhanh chóng tăng cao đủ để người đó có thể sống qua giai đoạn cấp tính. Thứ hai là để bù lại thể tích máu và huyết áp động mạch cuối cùng về mức bình thường của họ để hệ thống tuần hoàn có thể thiết lập lại toàn bình thường, không phải chỉ đơn thuần là về lại mức cần thiết cho duy trì sự sống.

Trong chương 18, chúng ta thấy rằng hệ thống đàu tiên đáp ứng lại những thay đổi cấp tính ở huyết áp động mạch là hệ thống thần kinh. Trong chương này, chúng tôi đã nhấn mạnh đến cơ chế thận để kiểm soát lâu dài của huyết áp. Tuy nhiên, có những mảnh khác nhau của vấn để. Hình 19-17 giúp gép các mảnh với nhau.

Hình 19-17 cho thấy gần đúng ngay lập tức (giây và phút) và dài hạn (giờ và ngày) đáp ứng điều hòa, thể hiện như tăng thông tin phản hồi, tám cơ chế kiểm soát huyết áp động mạch. Những cơ chế này có thể được chia thành ba nhóm: (1) những người phản ứng nhanh chóng, chỉ trong vài giây hoặc vài phút; (2) những phản ứng trong một khoảng thời gian trung gian, có nghĩa là, phút hoặc giờ; và (3) nhóm điều hòa lâu dài cho ngày, tháng và năm.

Cơ chế điều hòa nhanh huyết áp trong giây hoặc phút.

Các cơ chế kiểm soát huyết áp nhanh gần như hoàn toàn là phản xạ thần kinh cấp tính hoặc phản ứng thần kinh khác. Lưu { trong hình 19-17 ba cơ chế cho thấy đáp ứng trong vòng vài giây. Chúng là (1) cơ chế phản hồi nhận cảm áp lực, (2) cơ chế thiếu máu cục bộ hệ thần kinh trung ương, và (3) các cơ chế chemoreceptor. Không chỉ là các cơ chế đáp ứng nhanh trong vòng vài giây, mà chúng cũng rất mạnh. Sau khi giảm huyết áp đột ngột, như có thể được gây ra bởi xuất huyết nghiêm trọng, các cơ chế thần kinh kết hợp với nhau gây ra (1) co thắt các tĩnh mạch và truyền máu vào tim, (2) tăng nhịp tim và sự co bóp của tim để làm tăng công suất tim, và (3) co thắt hầu hết các tiểu động mạch ngoại vi bơm để cản trở dòng chảy của máu ra khỏi các động mạch. Tất cả những hiệu ứng xảy ra hầu như ngay lập tức để tăng huyết áp động mạch trở lại đến ngưỡng sinh tồn. Khi huyết áp đột ngột tăng lên quá cao, như có thể xảy ra để đáp ứng với truyền nhanh và thừa máu , các cơ chế kiểm soát cùng hoạt động trong phương hướng ngược lại, một lần nữa đưa huyết áp về phía bình thường.

Cơ chế điều hòa huyết áp hoạt động sau nhiều phút.

Một số cơ chế kiểm soát huyết áp phản ứng đáng kể chỉ sau một vài phút sau sự thay đổi huyết áp động mạch cấp tính. Ba trong số các cơ chế, thể hiện trong hình 19-17, là (1) cơ chế co mạch renin-angiotensin, (2) thư giãn stress- của mạch máu, và (3) sự thay đổi của lượng dịch qua thành mao mạch vào trong hoặc ra ngoài để điều chỉnh lượng máu khi cần thiết.

Chúng tôi kỹ vai trò của hệ thống co mạch renin-angiotensin để cung cấp một phương tiện bán cấp để tăng huyết áp động mạch khi cần thiết. Cơ chế stress thư giãn được chứng minh bởi ví dụ sau: Khi áp suất trong mạch máu trở nên quá cao, chúng trở nên căng và tiếp tục căng hơn trong vài phút hoặc vài giờ; kết quả là, áp suất trong mạch giảm về bình thường. sự căng liên tục của mạch , gọi là stress thư giãn, có thể như là một “đệm” huyết áp trung hạn.

cơ chế chuyển dịch ở mao mạch có nghĩa đơn giản là áp lực mao mạch giảm quá thấp, dịch sẽ được hấp thụ từ mô thông qua màng mao mạch và vào máu, do đó tái lập thể tích máu và tăng huyết áp tuần hoàn. Ngược lại, khi áp lực mao mạch tăng quá cao, dịch ra khỏi tuần hoàn vào các mô, làm giảm thể tích máu, cũng như áp lực trong hệ tuần hoàn.
Ba cơ chế trung gian được hoạt hóa trong vòng 30 phút đến vài giờ. Trong thời gian này, các cơ chế thần kinh thường trở nên kém hiệu quả, điều này giải thích tầm quan trọng của các biện pháp kiểm soát huyết áp ở giai đoạn trung gian.

Các cơ chế dài hạn cho điều hòa huyết áp

Mục tiêu của chương này là giải thích vai trò của thận trong việc kiểm soát lâu dài của huyết áp. Ngoài cùng bên phải trong hình 19-17 được thể hiện các cơ chế điều hòa huyết áp thận- thể dịch, chứng minh rằng phải mất một vài giờ để bắt đầu đáp ứng đáng kể. Tuy nhiên, cuối cùng sự kiểm soát của nó là vô tận.

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ điều hòa huyết áp của cơ chế thận- thể dịch. Một trong số đó, thể hiện trong hình 19-17, là aldosterone. Sự giảm huyết áp động mạch trong vòng vài phút đến sự gia tăng bài tiết aldosterone-, và trong những giờ tiếp theo hoặc ngày, hiệu ứng này đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh các đặc điểm kiểm soát huyết áp của cơ chế thận- thể dich.

Đặc biệt quan trọng là sự tương tác của hệ thống renin-angiotensin với aldosterone và cơ chế thận dịch. Ví dụ, lượng muối của một người thay đổi rất nhiều từ ngày này sang ngày khác. Chúng ta đã thấy trong chương này là muối nhập vào có thể giảm xuống còn một phần mười bình thường hoặc có thể tăng lên 10-15 lần bình thường nhưng mức huyết áp chỉ thay đổi chỉ một mm vài Hg nếu hệ renin-angiotensin – aldosterone hoàn chỉnh. Tuy nhiên, nếu khống có hệ renin-angiotensin-aldosterone thì huyết áp sẽ trở lên rất nhạy cảm với lượng muối nhập vào.

Tóm lại, điều hòa huyết áp với { nghĩa bảo vệ sự sống bắt đầu từ cơ chế thần kinh, sau đó tiếp tuc với cơ chế điều hòa trung đoạn, và cuối cùng mức huyết áp được ổn định dài hạn với cơ chế thận- thể dịch. Cơ chế dài hạn , là sự kết hợp của nhiều hệ, hệ renin-angiotensin-aldosterone, hệ thần kinh, và các yếu tố khác cung cấp khả năng điều hòa huyết áp đặc biệt cho những mục đích đặc biệt

Bài viết được dịch từ sách : Guyton and hall text book of medical and Physiology