Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam, , nằm ở cực trên 2 thận. Hình 78-1, môĩ tuyến gồm 2 phần chính: tủy thượng thận và vỏ thượng thận. tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm tuyến, chiếm khoảng 20%trọng lượng tuyến, chức năng liên quan hoạt động hệ thần kinh giao cảm; nó tiết các hormon epinephrine và norepinephrine khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích. Những hormon này gây ra tác dụng tương tự như khích thích trực tiếp hệ thần kinh giao cảm của tất cả bộ phận cơ thể. Các hormon này và ảnh hưởng của nó được thảo luận rõ trong chương 61 về hệ thần kinh giao cảm. Vỏ thượng thận tiết 1 nhóm hormon hoàn toàn khác gọi là corticosteroid. Những hormon này đều được tổng hợp từ steroid cholesterol, và tất cả đều có công thức hóa học tương tự nhau. Tuy nhiên, khác biệt nhỏ trong cấu trúc phân tử lại tạo cho chúng các chức năng quan trọng khác nhau.
CORTICOSTEROID: MINERALOCORTICOID, GLUCOCORTICOIDS VÀ ANDROGEN
vỏ thượng thận tiết 2 loại hormon chính: miner alocorticoid và glucocorticoid. Thêm vào đó nó còn tiết 1 lượng nhỏ hormon sinh dục, đặc biệt hormon andro- gen, tác dụng giống hormon sinh dục testosteron. Vai trò quan trọng không đáng kể, mặc dù trong một số bất thường của tuyến thượng thận có thể được tiết ra số lượng cực lớn (vấn đề này được thảo luận ở trong chương sau) và có dẫn đến tác dụng nam hóa Tên mineralocorticoid có được là do chúng đặc biệt tác động đến chất điện phân (minerals- chất vô cơ ) của dịch ngoại, đặc biệt natri và kali. Tên glucocorticoids có được bởi vì nó cho thấy tác dụng quan trọng là làm tăng nồng độ đường máu. Chúng có thể tác động thêm cả chuyển hóa protein và chất béo quan trong như tác dụng chuyển hóa carbohydrat. Hơn 30 loại costicoid nhưng 2 trong số đó ảnh hưởng quan trọng tới chức năng nội tiết của cơ thể: aldosteron chủ yếu của mineralocorticoid, và cortisol chủ yếu của glucocorticoid.
TỔNG HỢP VÀ BÀI TIẾT HORMON VỎ THƯỢNG THẬN.
VỎ THƯỢNG THẬN CÓ BA LỚP
Hình 78-1 cho thấy vỏ thượng thận gồm 3 lớp riêng biệt: 1. Lớp cầu( zona glomerulosa), là một lớp tế bào mỏng nẳm dưới vỏ tuyến, chiếm khoảng 15% vỏ thượng thận. Những tế bào này chỉ là một trong những tế bào của tuyến thượng thận có thể tiết số lượng đáng kể aldosteron do chúng chứa enzym tổng hợp aldosterone cần thiết cho tổng hợp aldosteron. Bài tiết của các tế bào này được điều khiển chủ yếu bởi angiotensin II và kali của dịch ngoại bào, cả hai đều kích thích tiết aldosteron. 1.Lớp bó ( zona fasciculata), nằm ở giữa và là vùng rộng nhất , chiếm khoảng 75% vỏ thượng thận và tiết các glucocorticoid cortisol và corticosterone, cùng lượng nhỏ hormon sinh dục (adrenal androgen) và estrogen. Bài tiết của các tế bào này được điều khiển phần lớn bởi trục tuyến yên dưới đồi qua adrenocorti-cotropic hormone (ACTH). 2. Lớp lưới (zona reticularis), vùng trong nhất của vỏ, tiết hormon sinh dục dehydroepiandrosterone và androstenedione, cũng như một lượng nhỏ estrogen và một ít glucocorticoid. ACTH cũng điều hòa bài tiết của các tế bào này, mặc dù yếu tố khác như là cortical androgen stimulating hormone, được giải phóng từ tuyến yên, cũng có thể tham gia. Tuy nhiên, cơ chế kiểm soát sản xuất hormon sinh dục là không được biết giống như glucocorticoid và mineralocorticoid. Bài tiết aldosterone và cortisol được điều hòa bởi cơ chế riêng. Angiotensin II làm tăng số lượng aldosterone và gây ra sự nở to của lớp cầu, không ảnh hưởng 2 vùng khác . Tương tự, ACTH làm tăng tiết cortisol và các hormon sinh dục và gây ra phì đại lớp bó và lớp lưới, ảnh hưởng ít tới lớp cầu.
Hormon vỏ thượng thận là steroid, chuyển hóa từ Cholesterol. Tất cả hormon steroid của con người,bao gồm hormon sản xuất từ lớp vỏ thượng thận, tổng hợp từ cholesterol.Mặc dù tế bào vỏ thượng thận có thể tổng hợp một lần nữa lượng nhỏ cholesterol từ acetate, khoảng 80% cholesterol sử dụng tổng hợp steroid được cấp bởi các lipoproteins tỷ trọng thấp (LDLs) trong huyết tương. Khi nồng độ cholesterol máu cao, LDLs khuếch tán từ huyết tương vào dịch kẽ và gắn với recepter đặc biệt gắn trong các cấu trúc là lõm áo (coated pits) trên màng tế bào vỏ thượng thận. Lõm áo được hấp thu sau đó bởi nội thực bào( endocytosis), tạo thành dạng túi là dạng hợp nhất với các tế bào lysosome và giải phóngcholesterol nó có thể được sử dụng tổng hợp các hormon steroid hình thành các túi mà cuối cùng kết hợp được với lysosome của tế bào và giải phóng cholesterol có thể được sử dụng để tổng hợp hormone steroid thượng thận. Vận chuyển cholesterol vào trong tế bào thượng thận được điều hòa bởi cơ chế feedback nó có thể thay đổi rõ số lượng để tổng hợp steroid. Ví dụ, ACTH kích thích tuyến thượng thận tổng hợp steroid, tăng số lượng recepter tế bào vỏ thượng thận với LDL , cũng như hoạt động của enzym giải phóngs cholesterol từ LDL. Một lần cholesterol vào trong tế bào , nó giải phóng ra mitochondria, nơi nó cắt ra bởi enzyme cholesterol desmolase thành dạng pregnenolone;đây là bước giới hạn tỷ lệ trong hình thành cuối cùng steroid thượng thận (Hình 78-2). Trong tất cả 3 vùng của vỏ thượng thận, đây là bước đầu tổng hợp steroid được kích thích bởi các yếu tố khác nhau Nó điều khiển bài tiết sản phẩm hormon chính aldosterone và cortisol. Ví dụ , cả ACTH kích thích tiết cortisol , và angiotensin II kích thích tiết aldosterone , tăng chuyển cholesterol thành pregnenolone.
Con đường tổng hợp steroid tuyến thượng thận.
Hình 78-2 các bước chủ yếu trong quá trình tổng hợp những sản phẩm steroid quan trọng của vỏ thượng thận in the formation of the important steroid products of the adrenal cortex: aldosterone, cortisol, và androgen. Về bản chất tất cả các bước tiếp xảy ra ở 2 trong các cơ quan của tế bào, ty thể (mitochondria) và mạng lưới nội chất ( endoplasmic reticulum), một vài bước xảy ra tại 1 trong những cơ quan này và mộtvài cơ quan khác. Mỗi bước được xúc tác bởi một hệ thống enzym đặc biệt.thay đổi ngay cả một enzym đơn giản trong sơ đồ có thể gây ra các loại khác biệt lớn và liên quan lỷ lệ của hormon được hình thành . Ví dụ, số lượng rất lớn hormon sinh dục nam hóa (masculinizing sex hormones) hoặc hợp chất steroid khác không biểu hiện bình thường trong máu có thể xảy ra với hoạt động thay đổi của chỉ một trong các enzym của con đường này. Công thức hóa học của aldosterone và cortisol, chủ yếu trong lần lượt hormon mineralocorticoid và glucocorticoid, được biểu diễn Hình 78-2. Cortisol có một keto-oxygen trên cacbon số 3 và được hydroxyl hóa ở vị trí carbon số 11 và 21. Aldosterone có một nguyên tử oxy gắn với vị trí cacbon 18. Ngoài aldosterone và cortisol, các steroid khác có hoạt tính glucocorticoid hoặc mineralocorticoid, hoặc cả 2 đều được vỏ thượng thận tiết ra với một lượng nhỏ. Hơn nữa, thêm một vài hormon steroid tác dụng mạnh là dạng không thường gặp trong tuyến thượng thận được tổng hợp và sử dụng nhiều trong lâm sàng. Một vài trong số những hormon steroid quan trọng hơn, gồm cả loại tổng hợp là ở dưới đây, tóm tắt trong Bảng 78-1.
Nhóm hormon vỏ chuyển muối nước (Mineralocorticoid)
1.Aldosterol ( tác dụng mạnh; chiếm khoảng 90% hoạt tính). 2.Desoxycorticosterone (độ mạnh bằng 1/30 aldosterone, lượng bài tiết rất nhỏ) 3.Corticosteron ( hoạt tính yếu) 4.9α-Fluorocortisol (tổng hợp; hoạt tính yếu hơn al dosterone) 5.Cortisol (hoạt tính rất yếu nhưng bài tiết một lượng lớn). 6.Cortison (hoạt tính chuyển hóa muối nước yếu)
Nhóm hormon chuyển hóa muối đường (Glucocorticoid).
1.Cortisol (rất mạnh; chiếm 95% tổng hoạt tính) 2.Corticosterol (tác dụng yếu hơn nhiều cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính) 3.Cortison (mạnh gần như costisoll) 4.Prenisolon (tổng hợp; mạnh 4 lần cortisol) 5.Methylprednisone (tổng hợp; mạnh gấp 5 lần cortisol) 6.Dexamethason (tổng hợp; mạnh gấp 30 lần corti
Rõ ràng từ danh sách này, một số trong những hormon này và steroid tổng hợp có cả hoạt tính glucocorticoid và mineralocorticoid. Nó đặc biệt ý nghĩa , cortisol thường có một số hoạt tính mineralocorticoid , do một số hội chứng của bài tiết quá mức cortisol có thể gây ra các tác dụng chuyển hóa muối nước đáng kể , cùng với nó có hoạt tính chuyển hóa đường mạnh. Hoạt tính chuyển hóa đường rất mạnh của horom tổng hợp dexamethasone, nó hầu như không có hoạt động chuyển hóa muối nước, tạo ra một thuốc có chức năng đặc biệt để kích thích hoạt tính chuyển hóa muối nước đặc biệt . Hormon vỏ thượng thận được gắn với các protein huyết tương . Khoảng 90-95% cortisol trong huyết tương gắn với protein huyết tương, đặc biệt một protein huyêt tương là cortisolbinding globulin hoặc transcortin, một lượng nhỏ gắn với albumin. Liên kết protein mức độ lớn làm chậm thải trừ của cortisol; do đó, cortisol có thời gian bán hủy tương đối từ 60-90 phút. Chỉ khoảng 60% phức hợp aldosteron lưu
Table 78-1 Adrenal Steroid Hormones in Adults; Synthetic Steroids and Their Relative Glucocorticoid and Mineralocorticoid Activities
hành với protein huyết tương , do đó khoảng 40% ở dạng tự do; kết quả là aldosterone có thời gian bán thải tương đối ngắn khoảng 20 phút. Những hormon này được vận chuyển xuyên qua dịch gian bào ở dạng gắn kết và cả dạng tự do. Gắn steroid thượng thận với protein huyết tương có thể đáp ứng giống như một kho dự trữ để giảm sự biến động nhanh nồng độ hormon tự do, ví dụ, với cotisol trong thời gian ngắn của stress và tiết ACTH từng đợt. Chức năng chứa này có thể đảm bảo phân bố tương đối đồng đều của hormon thượng thận tới các mô.
Hormon vỏ thượng thận được chuyển hóa ở gan
Các hormon steroid thượng thận được thoái hóa chính ở gan và được kết hợp tạo ra glucuronic acid, đến một mức độ thấp hơn, thành sunfat. Những chất này là không hoạt động và không có được hoạt tính mineralocorticoid hoặc glucocorticoid. Khoảng 25% loại liên hợp là được bài tiết vào trong mật và sau đó được đẩy ra phân. Phần còn lại của dạng kết hợp tại gan thì đi vào tuần hoàn máu nhưng không gắn với protein huyết tương, lượng lớn được hòa tan trong huyết tương, và sau đó được lọc ở thận và bài tiết ra nước tiểu. Các bệnh của gan làm giảm rõ tỷ lệ mất hoạt tính của hormon vỏ thượng thận, và các bệnh của thận làm giảm khả năng bài tiết của các chất không hoạt động. Nồng độ hormon aldosterol bình thường trong máu là khoảng 6 nanogram (6 tỷ của gram) trên 100 ml, mức tiết trung binh khoảng150 µg/ngày (0.15 mg/ngày). Tuy nhiên, nồng độ trong máu của aldosterol trong máu phụ thuộc lớn vào một sô yếu tố bao gồm chế độ ăn uống có natri và kali. Nồng độ costisol trong máu trung bình là 12 µg/100 ml, tiết trung bình 15 tới 20 mg/ngày. Tuy nhiên, nồng độ trong máu và mức tiết ra của costisol lại dao động suốt cả ngày, tăng vào sáng sớm và giảm vào buổi tối, được thảo luận sau.
CHỨC NĂNG CỦA MINERALOCORTICOIDS – ALDOSTERONE
Thiếu hụt Mineralocorticoid làm mất lượng lớn NaCl qua thận và tăng kali máu (Hyperkalemia)
Nếu mất tất cả hormon cỏ thượng thận có thể chết trong vòng 2 ngày tới 2 tuần trừ khi người bệnh được nhận một lượng lớn muối hoặc tiêm mineralocorticoid. Khi không có mineralocorticoid, nồng độ ion kali trong dịch ngoại bào tăng lên rõ rệt, còn nồng độ natri và clo thì mất nhanh khỏi cơ thể, và thể tích dịch ngoại bào giảm rất nhiều. Tiến triển sau đó là giảm hiệu suất của tim, dần tiến triển sang trạng thái giống shock, cuối cùng là tử vong. Ngăn cản tất cả quá trình này bằng cách sử dụng aldosteron hoặc một vài mineralocorticoid khác. Do đó, mineralocorticoid được coi là tác dụng có tính sinh mạng trong hormon vỏ thượng thận. Tuy nhiên, nhóm glucocorticoid cũng có vai trò quan trọng, do chúng cho phép con người chống lại những ảnh hưởng tiêu cực do stress thể chất và tinh thần, được thảo luận ở chương tiếp theo.
Aldosterol là Mineralocorticoid chính được bài tiết bởi tuyến thượng thận.
Ở loài người, aldosterol chiếm 90% hoạt tính mineralocorticoid của hormon vỏ thượng thận, nhưng corticoid là glucocorticoid chính được tiết ở vỏ thượng thận, cũng tham giá đáng kể vào hoạt tính của mineralocorticoid. Hoạt tính mineralocorticoid của aldosterone mạnh gấp 3000 so với cortisol, nhưng nồng độ corticoid gấp gần 2000 lần so với aldosterone. Cortisol cũng có thể gắn với recepter của mineralocorticoid với ái lực cao. Tuy nhiên, tế bào biểu mô thận có enzyme 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11β-HSD2), nó ngăn cản corticoid kích hoạt recepter mineralocorticoid. Một tác dụng khác của 11β-HSD2 là để biến đổi costicoid, để chúng không gắn vào recepter mineralocorticoid . Cũng có bằng chứng rằng 11β-HSD2 thể có tác dụng trên tình trạng oxi hóa khử trong tế bào (giảm và quá trình oxy hóa), chúng ngăn cản corticoid kích hoạt recepter mineralocorticoid. Ở những bệnh nhân thiếu hụt di truyền hoạt tính 11β-HSD2, thì corticoid có thể ảnh hưởng lớn tới mineralocorticoid. Tình trạng này gọi là hội chứng apparent mineralocorticoid excess (AME) do những bệnh nhân này cơ bản giống những bệnh nhân tiết quá mức aldosterol, loại trừ ở những bệnh nhân AME thì nồng độ aldosterol thấp. Ăn một lượng lớn cam thảo, chúng có acid glycyrrhetinic có thể gây ra AME do nó có thể ngăn hoạt động của enzym 11β-HSD2.
TÁC DỤNG LÊN THẬN VÀ TUẦN HOÀN CỦA ALDOSTEROL.
Aldosterone tác dụng lên ống thận tăng tái hấp thu natri và bài tiết kali
Nó sẽ được nhắc lại ở chương 28, aldosterol tăng tái hấp thu natri đồng thời tăng bài tiết kali qua tế bào biểu mô ống thận, đặc biệt trong tế bào chính của ống góp nhỏ và ít hơn ở ống lượn xa và ống góp . Do đó aldosterol giữ natri trong dịch ngoại bào trong khi đó tăng bài tiết kali vào nước tiểu. Nồng độ aldosterol trong huyết tương cao có thể làm giảm mất natri trong nước tiểu ít nhất vài mEq trên ngày, đồng thời mất kali trong nước tiểu vài lần. Do đó, hậu quả khi tăng aldosterol quá mức trong huyết tương làm tăng số lượng lớn natri và giảm kali trong dịch ngoại bào. Ngược lai khi bài tiết aldosterol thiếu có thể gây ra mất tạm thời 10 tới 20 gam natri vào nước tiểu hàng ngày, tương đương 1/10 tới 1/5 lượng natri trong cơ thể. Đồng thời, kali được duy trì lâu trong dịch ngoại bào.
Cường aldosterol gây tăng thể tích dịch ngoại bào và tăng huyết áp, nhưng chỉ ảnh hưởng nhỏ lên nồng độ natri trong huyết tương.
Mặc dù aldosterol có tác dụng mạnh làm giảm bài tiết natri qua thận, nồng độ natri trong dịch ngoại bào thường chỉ tăng vài mEq. Nguyên nhân trong trường hợp này là khi natri được tái hấp thu bởi các ống thận, cùng lúc đó hấp thu lượng nước gần tương đương. Ngoài ra, tăng lượng nhỏ natri trong dịch ngoại bào kích thích khát nước và uống nước tăng, nếu nước có sẵn thì tăng tiết hormon chống bài niệu. Chúng làm tăng tái hấp thu nước tại ống lượn gần và ống góp của thận. Do đó, thể tích dịch ngoại bào tăng nhiều như ượng natri giữ lại nhưng nồng độ natri thay đổi không nhiều. Mặc dù aldosterol là một hormon giữ natri mạnh nhất trong cơ thể, chỉ giữ natri tạm thời khi bài tiết quá mức aldosterol. Tăng aldosterol ở mức trung bình có thể giữ thể tích dịch ngoại bào được hơn 1 tới 2 ngày cũng làm tăng huyết áp, được giải thích trong chương 19. Khi tăng huyết áp động mạch thì sau đó thận tăng bài tiết của cả muối và nước, gọi tương ứng là áp lực natri niệu và áp lực nước niệu( pressure diuresis). Do đó, sau khi thể tích dịch ngoại bào tăng 5-15 % thì huyết áp động mạch cũng tăng 15-25 mmHg, this elevated blood pressure returns the renal output of sodium and water to normal mặc dù aldosterol tiết quá mức.(Hình 78-3). Ngược lại khi nồng độ aldosterol giảm xuống bằng không làm mất đi lượng lớn natri vào nước tiểu, không những vậy thể tích dịch ngoại bào cũng giảm, kết qua làm mất nước dịch ngoại bào nặng và thể tích máu thấp dẫn tới shock tuần hoàn. Khi không điều trị nó thường gây ra tử vong trong vài ngày sau khi tuyến thượng thận đột ngột dừng tiết aldosterol.
Cường aldosterol gây hạ kali máu và yếu cơ; suy giảm aldosterol gây tăng kali máu và ngộ độc tim.
Cường aldosterol không chỉ mất ion kali trong dịch ngoại bào mà còn kích thích kali từ dịch ngoại bào vào trong tế bào. Do đó, khi tiết quá nhiều aldosterol xảy ra ở một số dạng của u tuyến thượng thận có thể gây giảm nghiêm trọng nồng độ kali máu, đôi khi từ bình thường là 4.5 mEq/L hạ xuống thấp hơn 2 mEq/L. Tình trạng này gọi là hạ kali máu (hypokalemia). Khi nồng độ kali máu giảm một nửa so với bình thường thì xuất hiện nhược cơ nặng. Tình trạng nhược cơ là do thay đổi kích điện của màng thần kinh và cơ, ( xem chương 5) khi đó ngăn cản hoạt động dẫn truyền của điện thế hoạt động.
Ngược lai khi suy giảm aldosterol thì nồng độ kali trong dịch ngoại bào tăng hơn nhiều so với bình thường. Tăng từ 60-100% trên mức bình thường gây ngộ độc tim rất nặng bao gồm co cơ tim yếu, loạn nhịp, và tăng cao dần nồng độ kali chắc chắn dẫn tới suy tim.
Cường aldosterol làm tăng tiết ion hydrogen và gây nhiễm kiềm.
Aldosterol làm tăng tái hấp thu natri và đồng thời tăng bài tiết kali trong các tế bào chinhd của ống thận nhỏ nhưng cũng bài tiết ion hydro để trao đổi với kali vào trong tế bào vỏ ống góp, được thảo luận ở chương 28 và 31. Giảm nồng độ ion hydro trong dịch ngoại bào gây nhiễm kiềm chuyển hóa.
ALDOSTEROL KÍCH TÍCH VẬN CHUYỂN NATRI VÀ KALI VÀO TRONG CÁC TẾ BÀO TUYẾN MỒ HÔI, TUYẾN NƯỚC BỌT VÀ TẾ BÀO BIỂU MÔ RUỘT.
Aldosterone có tác dụng lên tuyến mồ hôi và tuyến nước bọt tương tự như trên ống thận. Cả hai tuyến này có thành phần chính trong chất tiết chứa lượng lớn natri clorua, nhưng nhiều natri clorua được tái hấp thu xuyên qua thành ống tiết, trong khi đó ion kali và ion bicacbonat được bài tiết ra ngoài.Aldosterol làm tăng hấp thu nhiều natri và bài tiết nhiều kali vào trong ống dẫn. Tác dụng của tuyến mồ hôi là rất quan trong để duy trì muối cơ thể trong môi trường nóng, và các tác dụng lên tuyến nước bọt cần thiết duy trì muối khi mất quá nhiều nước bọt.
Aldosterone cũng làm tăng đáng kể hấp thu natri ở ruột, đặc biệt ở đại tràng, ngăn mất muối theo phân. Ngược lại, khi không có aldosterol thì tái hấp thu natri kém dẫn tới không xảy ra quá trình hấp thu clo, anion khác và nước. Khi không tái hấp thu natri clorua và nước dẫn tới tiêu chảy và mất nhiều muối hơn nữa khỏi cơ thể.
HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA TẾ BÀO CỦA ALDOSTEROL.
Mặc dù chúng ta đã biết toàn bộ tác dụng của mineralocorticoid lên cơ thể nhiều năm nay, nhưng hoạt động chuyển hóa nó trong tế bào ống dẫn để làm tăng vận chuyển natri vẫn còn chưa biết rõ. Tuy nhiên, chuỗi quá trình làm tăng tái hấp thu natri của tế bào được trình bày dưới đây.
Đầu tiên, do lipid hòa tan được màng tế bào, aldosterone khuếch tán dễ dàng vào bên trong các tế bào biểu mô ống thận.
Thứ hai, trong tế bào chất của tế bào ống thận aldosterol kết hợp đặc hiệu với protein alocorticoid receptor (MR) của tế bào chất (Hình 78-4), trong đó có một stereomolecular configuration chỉ cho aldosterol hoặc hợp chất tương tự gắn với nó. Mặc dù recepter MR của tế bào biểu mô ống cũng có ái lực cao với corticoid, enzym 11β-HSD2 thường biến đổi cortisol thành cortison, mà không dễ dàng gắn vào recepter MR như đã thảo luận trước đó.
Thứ ba, phức hợp recepter- aldosterol hoặc sản phẩn của phức hợp này khuếch tán vào trong nhân, nơi trải qua biến đổi lần nữa, cuối cùng tạo ra một hoặc nhiều phần ADN riêng để tạo thành mARN cho quá trình vận chuyển natri và kali.
Thứ tư, mARN khuếch tán trở lại tế bào chất, hoạt động liên kết xới các ribosom, để hình thành protein. Hình thành protein là tổ hợp của một hoặc nhiều enzym và và protein vận chuyển trên màng đó, tất cả hoạt động cùng nhau để vận chuyển natri, kali, hydro qua màng tế bào ( xem Hình 78-4). Một trong những enzym đặc biệt tăng là Na-K ATPase, hoạt động như là phần chính của bơm để trao đổi Na và K trên màng đáy tế bào ống thận.
Thêm một số protein có tác dụng không kém, là các protein kênh natri trên biểu mô nằm xen vào màng phía lòng của tế bào ống thận cho phép nhanh chóng khuếch tán ion natri từ lòng ống vào trong tế bào, sau đó natri được bơm vào màng đáy tế bào bởi bơm ion Na-K trong trạng thái nghỉ.
Do đó, aldosterol không có tác dụng vận chuyển natri ngay lập tức; đúng hơn tác dụng này phải chờ hình thành liên tục những chất đặc biệt cần thiết vận chuyển natri. Mất khoảng 30 phút trước khi ARN mới được tổng hợp, và sau 45 phút mức vận chuyển ion natri mới tăng và phải sau nhiều giờ mới đạt hiệu quả tối đa.
TÁC DỤNG NGOÀI NHÂN CỦA ALDOSTEROL VÀ CÁC HORMON STEROID KHÁC
Một số nghiên cứu cho rằng nhiều steroid, bao gồm aldosteron, không chỉ chậm phát triển tác dụng hệ gen nó còn làm chậm 45-60 phút và yêu cầu phiên mã gen và tổng hợp các protein mới, mà còn tác dụng ngoài nhân nhanh hơn diễn ra trong một vài giây hoặc phút. Những tác động ngoài nhân này do gắn với steroid trên reeceptor màng tế bào mà được cùng với các hệ thống truyền tin thứ hai, tương tự như dùng truyền tín hiệu của hormon peptid . Ví dụ, aldosterone cho thấy làm tăng tạo cyclic adenosine monophosphate (cAMP) trong tế bào cơ trơn và tế bào biểu mô ống góp của thận ít hơn 2 phút, khoảng thời gian đó quá ngắn cho phiên mã gen và tổng hợp các protein mới. Trong các loại tế bào khác, aldosterone nhanh chóng kích thích phosphatidylinositol của hệ thống truyền tin thứ hai. Tuy nhiên, cơ chế chính xác của các receptor gây ra tác dụng nhanh chóng của aldosterone chưa được xác định, tác dụng sinh lý quan trọng ngoài nhân của steroid cũng không được hiểu rõ.
ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT ALDOSTEROL
Điều hòa bài tiết aldosterol cúng gắn kết với điều hòa nồng độ điện giải trong dịch ngoại bào,thể tích dịch ngoại bào, thể tích máu, huyết áp và nhiều chức năng đặc biệt của thận, nên khó thảo luận được khả năng kiểm soát bài tiết của aldosterol độc lập với tất với tất cả yếu tố khác. Chủ đề này được trình bày chi tiết ở chương 29 và 30.
Điều hòa bài tiết aldosterol ở tế bào lớp cầu gần như độc lập hoàn toàn với điều hòa bài tiết cảu costisol và androgen ở lớp bó và lớp lưới.
Bốn yếu tố sau đây đóng vai trò quan trọng trong điều hòa aldosterol:
1. Tăng nồng độ ion kali trong dịch ngaoij bào làm tăng bài tiết aldosterol
2.Tăng nồng độ angiotensin II trong dịch ngoại bào cũng tăng bài tiết aldosterol.
3.Tăng nồng độ ion natri trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ bài tiết aldosterol.
4.ACTH từ thùy trước tuyến yên cần thiết cho bài tiết aldosterol nhưng ít có tác dụng trong việc kiểm soát mức bài tiết ở hầu hết các điều kiện sinh lý. Trong các yếu tố trên thì nồng độ ion kali và hệ thống renin-angiotensin có hiệu lực mạnh trong điều hoà bài tiết aldosteron. Nồng độ ion kali chỉ cần tăng nhẹ hoặc lưu lượng máu qua thận giảm đều tăng bài tiết aldosteron lên nhiều lần so với bình thường. Nói cách khác hoạt động của aldosterol lên thận (1) giúp chúng bài tiết nhiều ion kali và (2)tăng thể tích máu và huyết áp, do đó hệ renin-angiotensin trở về hoạt động bình thường. Cơ chế điều hòa ngược là cần thiết duy trì cuộc sống và tham khảo ở chương 28 và 30 mô tả đầy đủ hơn về chức năng của chúng.
Hình 78-5 cho thấy ảnh hưởng của nồng độ aldosterone trong huyết tương làm ngăn cản tạo angiotensin II bằng thuốc ức chế men chuyển sau vài tuần ăn một chế độ ăn ít natri, điều đó làm tăng nồng độ aldosterone huyết tương. Lưu ý khi ngăn cản hình thành angiotensin II làm giảm nồng độ aldosterone huyết tương rõ rệt mà không thay đổi đáng kể nồng độ cortisol, cho thấy vai trò quan trọng của angiotensin II trong việc kích thích bài tiết aldosterone khi lượng natri đi vào và thể tích dịch ngoại bào giảm. Ngược lại, tác dụng của nồng độ ion natri và ACTH lên kiểm soát aldosterol thường nhẹ. Tuy nhiên, giảm 1020 % nồng độ ion natri trong dịch ngoại bào, hiếm xảy ra, có thể làm tăng tiết aldosterol khoảng 50%. Trong trường hợp của ACTH, ngay cả một lượng nhỏ được tiết ra từ tuyến yên, thường đủ để các tuyến thượng thận tiết ra bất kì số lượng aldosterone khi cần thiết, nhưng khi không có aldosterol có thể giảm bài tiết đáng kể aldosterol. Do đó, xuất hiện ACTH đóng vai trò permissive trong điều hòa bài tiết aldosterol.
CHỨC NĂNG CỦA GLUCOCORTICOID
Mặc dù mineralocorticoid có thể giữ lại mạng sống của một động vật cắt tuyết thượng, the animal still is far from normal. Thay vào đó, hệ thống trao đổi chất của động vật như sử dụng protein, cacbohydrate và chất béo vẫn còn bị rối loạn. Hơn nữa, con vật không thể chống lại stress về tinh thần hoặc thể chất, và các bệnh nhẹ như nhiễm trừng đường hô hấp có thể gây chết. Do đó glucocorticoids có tác dụng quan trọng kéo dài cuộc sống giống như tác dụng của mineralocorticoid. Những chức năng này được giải thích trong phần sau. Costisol chiếm ít nhất 95% hoạt glucocorticoid của hormon vỏ thượng thận, cũng biết hydrocortisone. Ngoài ra corticosterone cũng chiếm đáng kể hoạt tính glucocorticoid
TÁC DỤNG CỦA CORTISOL LÊN CHUYỂN HÓA CARBOHYDRATE
Kích thích tạo đường mới. Tác dụng chuyển hóa của cortisol và glucocorticoid khác được biết nhiều nhất là tác dụng kích thích tạo đường mới tại gan (hình thành carbohydrate từ protein vàmột vài chất khác), mức tăng tạo đường mới dưới tác dụng của cortisol có thể tăng từ 6-10 lần. Mức tăng tạo đường mới là kết quả chính do tác dụng của cortisol lên gan, nó cũng kháng lại tác dụng của insulin. 1. Cortisol làm tăng tất cả các enzym tham gia trong quá trình chuyển hoá acid amin thành glucose ở gan. Tác dụng của glucocorticoids kích hoạt phiên mã ADN trong nhân tế bào gan bằng cách giống chức năng của aldoslerol trong tế bào ống thận, hình thành mARN sau đó hình thành các enzym cần cho tổng hợp đường mới. 2.Cortisol làm tăng huy động acid amin từ các mô ngoài gan mà chủ yếu từ cơ vào huyết tương rồi vào gan, do vậy thúc đẩy quá trình tạo glucose ở gan. Kết quả là làm tăng dự trữ glucose ở gan. 3.Cortisol đối kháng tác dụng cuả insulin trong tế bào gan ức chế tạo đường mới trong gan. Như được thảo luận ở chương 79 insulin kích thích tổng hợp glycogen ở gan và ức chế enzym tổng hợp glucose tại gan. Tác dụng của corticoid làm tăng sản xuất glucose ở gan. Tăng dự trữ đáng kể glycogen trong tế bào gan mặt khác tăng tạo đường mới do tác dụng của các hormon phân giải đường khác, như epinephrine và glucagon, để huy động đường giữa các bữa ăn.
Giảm sử dụng đường trong tế bào. Cortisol cũng làm giảm vừa phải sử dụng đường ở hầu hết các tế bào của cơ thể.
Mặc dù nguyên nhân chính của suy giảm này là không rõ ràng, một trong những ảnh hưởng quan trọng của cortisol là để giảm di chuyển của các chất vận chuyển glucose GLUT 4 vào màng tế bào, đặc biệt là trong các tế bào cơ bám xương, dẫn đến đề kháng insulin (insulin resistance). Glucocorticoid cũng có thể làm giảm biểu hiện và phosphoryl hóa của of other signaling cascades có ảnh hưởng tới việc sử dụng glucose trực tiếp hoặc gián tiếp bởi tác dụng chuyển hóa protein và lipid. Cho ví dụ, glucocorticoid được ghi nhận làm giảm biểu hiện của receptor insulin substrate-1 và phosphatidylinositol 3 kinase, cả hai đều tham gia gián tiếp vào hoạt động của insulin cũng như oxy hóa của nicotinamide-adenine dinucleotide (NADH) hình thành NAD+. Do NADH phải được oxy hóa cho quá trình đường phân, tác dụng này góp phần làm giảm sử dụng glucose trong tế bào. Tăng đường máu và tiểu đường do tuyến thượng thận. Tăng mức tạo đường mới và giảm sử dụng đường trong tế bào làm cho nồng độ đường máu tăng. Tăng đường máu làm kích thích bài tiết insulin. Trong huyết tương nồng độ insulin tăng, tuy nhiên không có tác dụng duy trì glucose huyết tương giống như trong tình trạng bình thường. Vì những lý do đã thảo luận trước đó, nồng độ glucocorticoid cao làm giảm độ nhạy cảm của nhiều mô, đặc biệt mô cơ xương và mô mỡ, với tác dụng kích thích insulin lên hấp thu và sử dụng glucose. Bên cạnh tác dụng trực tiếp của corticoid trên biểu hiện vận chuyển glucose và enzym tham gia vào điều hòa glucose, nồng độ cao acid béo gây ra bởi tác dụng của glucocorticoid để huy động lipid từ kho chứa chất béo, có thể làm yếu hoạt tính của insulin trong các mô. Trong con đường này bài tiết quá mức glucocorticoid có thể làm rối loạn chuyển hóa carbohydrate tương tự những bệnh nhân có nồng độ GH quá mức. Tăng nồng độ glucose trong máu đủ lớn ( trên 50% trên bình thường) tình trạng này gọi là đái tháo đường do tuyến thượng thận(adrenal diabetes). Kiểm soát insulin làm giảm đường trong máu lượng vừa phải đái tháo đường thượng thận không nhiều như đái tháo đường do tụy, do các mô còn chịu tác dụng của insulin.
TÁC DỤNG CỦA CORTICOID LÊN CHUYỂN HÓA PROTEIN
Giảm protein của tế bào. Một tác dụng chính của corticoid lên hệ thống chuyển hóa của cơ thể làm giảm dự trữ protein trong tất cả các tế bào của cơ thể ngoại trừ các tế bào gan. Nguyên nhân giảm là do giảm tổng hợp protein và tăng dị hóa protein đã có trong các tế bào. Các tác dụng này có thể làm giảm một phần amino acid vận chuyển vào trong các tế bào ngoài gan, được thảo luận sau đó, nhưng điều này có thể không phải là nguyên nhân chính do cortisol cũng làm giảm tổng hợp ARN và sau đó tổng hợp protein ở nhiều mô ngoài gan, đặc biệt trong mô cơ và mô bạch huyết. khi nồng độ cortisol biểu hiện quá mức thì cơ có thể yếu đến mức mà người đó không thể đứng lên khi đang ngồi xổm.
Ngoài ra, chức năng miễn dịch của mô bạch huyết có thể giảm thấp so với bình thường.
Cortisol làm tăng protein trong gan và trong huyết tương. Cùng cới tác dụng của glucocorticoids làm giảm protein ở những nơi khác trong cơ thể, nhưng protein trong gan lại. Hơn nữa protein huyết tương (sản phẩm của gan và được giải phóng vào máu) cũng được tăng lên. Quá trình này là trường hợp ngoại lệ, giảm protein xảy ra ở những nơi khác trong cơ thể. Người ta tin rằng kết quả khác nhau này có thể từ một tác dụng của costisol làm tăng vận chuyển amino acid vào tế bào gan (nhưng không vào tế bào khác) và làm tăng enzym cần thiết để tổng hợp protein.
Tăng amino acid trong máu, giảm vận chuyển acid aminvào trong các tế bào ngoài gan , tăng vận chuyển vào trong các tế bào gan. Nghiên cứu trong các mô bị cô lập, chứng minh corticois làm giảm vận chuyển acid amin vào trong tế bào cơ và các tế bào ngoài gan khác. Giảm vận chuyển acid amin vào các tế bào ngoài gan làm giảm nồng độ acid amin ở trong tế bào và kết quả làm giảm tổng hợp protein. Tuy nhiên quá trình dị hóa protein trong tế bào tiếp tục giải phóng acid amin khuếch tán ra khỏi tế bào để làm tăng nồng độ acid amin huyết tương. Do đó, cortisol huy động acid amin từ các mô không phải gan và cũng làm giảm mô dự trữ protein. Tăng nồng độ acid amin trong huyết tương và tăng vận chuyển acid amin vào trong tế bào gan bởi corticoid và cũng có thể giải thích cho tăng sử dụng acid amin bởi tế bào gan gây ra tác dụng như (1) tăng tỷ lệ khử amin của acid amin do gan, (2) tăng tổng hợp protein ở gan, (3) tăng hình thành protein huyết tương ở gan, (4) tăng chuyển hóa acid amin thành glucose, tăng tạo đường mới. Do đó, có thể có nhiều tác dụng của cortisol lên hệ thống chuyển hóa của cơ thể, kết quả chính là huy động acid amin từ mô ngoại vi đồng thời tăng các enxym ở gan cần thiết cho các tác dụng ở gan.
TÁC DỤNG CỦA CORTICOID LÊN CHUYỂN HÓA CHẤT BÉO
Huy động các acid béo. Tăng cường huy động chất béo từ mô mỡ tương tự cách mà corticoid tăng cường huy động amino acid từ cơ. Huy động này làm tăng nồng độ aicd béo tự do trong huyết tương, cũng tăng sử dụng để sinh năng lượng. Corticois cũng làm tăng tác dụng oxy hóa acid béo trong tế bào. Cơ chế mà corticoid làm tăng cường huy động acid béo còn chưa được biết. Tuy nhiên một phần tác dụng có thể là kết quả từ việc giảm vận chuyển glucose vào trong tế bào mỡ. Nhắc lại α-glycerophosphate nguồn gốc từ glucose, cần thiết cho cả lắng đọng và giữ triglyceride trong tế bào. trong trường hợp vắng mặt nó, tế bào mỡ giải phóng acid béo.
Tăng huy động chất béo do cortisol, được gắn với việc tăng oxy hóa acid béo trong tế bào giúp hệ thống chuyển hóa của tế bào sử dụng glucose từ sử dụng acid béo để sinh năng lượng trong khi đói hoăc các căng thẳng khác. Tuy nhiên trong cơ chế của cortisol này cần vài giờ để phát triển hoàn hoàn- gần như không quá nhanh hoặc quá mạnh giống tác dụng tương tự do làm giảm insulin, thảo luận ở chương 79. Tuy nhiên, tăng sử dụng acid béo cho chuyển hóa sinh năng lượng là yếu tố quan trọng để duy trì lâu dài glucose và glycogen trong cơ thể.
Cường costisol gây ra béo phì. Mặc dù cortisol có thể gây huy động acid béo từ mô mỡ mức độ vừa phải, béo phì ở những người tăng tiết quá mức costisol là tăng lắng đọng qua mức chất béo ở vùng ngực và vùng đầu của cơ thể, tạo bướu giống bướu trâu ở trên thân và mặt tròn hình mặt trăng. Mặc dù nguyên nhân chưa rõ, có ý kiến cho rằng béo phì là do kích thích ăn nhiều và chất béo được sinh ra từ một số mô trong cơ thể nhanh hơn quá trình huy động và oxy hóa.
CORTISOL QUAN TRỌNG TRONG CHỐNG STRESS VÀ CHỐNG VIÊM.
Hầu như bất kỳ loại stress nào, vật lý hay thần kinh, đều gây ra tăng bàu tiết ACTH nhanh chóng và rõ rệt, sau đó vài phút là tăng bài tiết mạnh cortisol của vỏ thượng thận. Tác dụng này được chứng minh ngay ở thí nghiệm thể hiện tronh Hình 78-6, trong đó hình thành corticosteroid và bài tiết tăng gấp sáu lần trong một con chuột trong vòng 4-20 phút sau khi gãy hai xương chân. Danh sách sau đây trình bày chi tiết một số loại khác nhau của stress làm tăng giải phóng cortisol: 1.Chấn thương 2.Nhiễm trùng 3.Quá nóng hoặc quá lạnh 4.Tiêm norepinephrine và thuốc giao cảm khác. 5.Phẫu thuật 6.Tiêm chất hoại tử dưới da 7.Ngăn di chuyển của một con vật 8.Bệnh suy nhược. Mặc dù cortisol thường tăng nhiều trong tình trạng stress, chúng tôi không chắc chắn tại sao nó có lợi cho động vật. Một khả năng là glucocorticoid làm huy động nhanh acid amin và chất béo từ tế bào dự trữ, làm cho chúng ngay lập tức có năng lượng và tổng hợp các hợp chất khác, bao gồm glucose, cần thiết cho các mô khác của cơ thể. Thật vậy, nó được thấy trong một vài vi dụ về các mô bị tổn thương bị giảm protein có thể sử dụng acid amin mới để hình thành protein cần thiết cho cuộc sống của các tế bào. Ngoài ra, các acid amin có thể được dùng để tổng hợp các chất khác cần thiết trong tế bào, như purin, pyrimidin và creatine phosphate, chúng cần thiết để duy trì đời sống tế bào và tái sản xuất tế bào mới. Tất cả đây là giả thuyết chính và chỉ được hỗ trợ bởi việc cortisol thường không huy động chức năng cơ bản protein của tế bào, như protein co cơ, và protein của tế bào thần kinh, cho đến khi gần như tất cả các protein khác được giải phóng. Tác dụng ưu tiên này của cortisol trong khi huy động các protein không bền có thể làm cho các acid amin có sẵn cho các tế bào cần để tổng hợp chất cần thiết cho cuộc sống. Tác dụng chống viêm của nồng độ cortisol cao.
Khi các mô bị nguy hiểm do chấn thương, do nhiễm vi khuẩn, hoặc trong con đường khác, chúng hầu hết trở thành viêm. Trong một vài trường hợp như viêm khớp dạng thấp, viêm nhiêm nguy hiểm hơn so với chấn thương hoặc chính bệnh đó. Quản lý một số lượng lớn costisol có thể thường gây ngừng quá trình viêm này hoặc đảo ngược tác dụng viêm của nó khi nó bắt đầu.
Trước khi cố gắng giải thích chức năng năng cản quá trình viêm, chúng ta hãy nhắc lại các bước cơ bản trong quá trình viêm, chúng được thảo luận chi tiêt hơn ở chương 34. Năm giai đoạn chính của viêm: (1) các mô tổn thương tiết chất hóa học như histamin, bradykinin, enzym phân hủy protein, prostaglandin, và leukotrien kích hoạt quá trình viêm; (2) tăng máu tới vùng viêm nguyên nhân do một số sản phẩm bài tiết từ của mô, gọi là ban đỏ; (3) rò rỉ lượng lớn huyết tương ra khỏi mao mạch vào trong vùng tổn thương do tăng tính thấm mao mạch, sau đó đông máu ở dịch mô do đó gây ra phù không lõm; (4) bạch cầu xâm lấn xung quanh; và (5) sau đó vài ngày hoặc vài tuần hình thành mô sợi thường rất hữu ích trong quá trình lành vết thương. Khi tiết hoặc tiêm lượng lớn cortisol vào người, glucocorticoid có hai tác dụng chống viêm: (1) nó có thể cabr các giai đoạn đầu của quá trình viêm nhiễm trước khi viêm bắt đầu viêm đáng kể , hoặc (2) nếu viêm đã bắt đầu, làm quá trình viêm xảy ra nhanh chóng và tăng khỏi bệnh. Các tác dụng này được giải thích thêm trong các phần sau.
Cortisol ngăn tiến triển của viêm bằng cách ổn định Lysosome và tác dụng khác. Cortisol có các tác dụng chống viêm dưới đây: 1. Cortisol làm vững bền màng lysosom . Đây là một trong những tác dụng chống viêm quan trọng do khả năng vỡ của nó thường khó hơn nhiều so với bình thường của các lysosom trong tế bào. Do đó hầu hết các enzym phân giải protein được giải phóng khi tế bào tổn thương do viêm, chúng được dự trữ chính trong các lysosom.
2. Cortisol làm giảm tính thấm thành mao mạch, có thể như tác dụng thứ hai làm giảm tiết enzym phân giải protein, nó ngăn mất huyết tương vào mô. 3. Cortisol làm giảm di chuyển của bạch cầu vào vùng viêm và thực bào các tế bào tổn thương. Tác dụng này có thể là kết quả do cortisol làm giảm hình thành prostaglandin và leukotrien, nếu không thì chúng gây tăng giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch và tăng di động của bạch cầu.
4. Cortisol làm suy giảm hệ thống miễn dịch, làm giảm sản xuất tế bào lympho rõ rệt. Nhất là giảm tế bào lympho T. Đổi lại, giảm số lượng của các tế bào T và kháng thể trong vùng bị viêm làm giảm các phản ứng mô sẽ không gây viêm.
5. Cortisol làm giảm sốt chủ yếu do làm giảm giải phóng interleukin1 của tế bào bạch cầu, là một trong những kích thích chính hệ thống kiểm soát nhiệt độ vùng dưới đồi. Nhiệt độ giảm lần lượt làm giảm mức giãn mạch.
Như vậy, cortisol có tác dụng gần làm giảm gần như tất cả các mặt của quá trình viêm. Hiện chưa rõ có bao nhiêu tác dụng của cortisol làm ổn định lysosom và màng tế bào, so với tác dụng làm giảm hình thành prostaglandin và leukotrien từ acid arachidonic trong màng tế bào bị tổn thương và những tác dụng khác của cortisol.
Cortisol làm tiêu viêm. Ngay cả sau khi viêm hình thành, dùng cortisol thường làm giảm viêm trong vài giờ tới vài ngày. Tác dụng trước mắt là để ngăn chặn hầu hết các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm. Ngoài ra tỷ lệ lành bệnh tăng. Kết quả này chưa rõ cơ chế , có tác nhân cho phép cơ thể chống lại nhiều tác nhân gây stress khi đó cortisol được bài tiết số lượng lớn. Có lẽ đây là kết quả (1) huy động acid amin và sử dụng những acid amin đó sửa chữa mô tổn thương; (2) tăng tạo đường mới để thêm đường có sẵn trong hệ thống chuyển hóa chính (critical); (3) tăng số lượng acid béo sẵn có cho năng lượng tế bào; hoặc một vài tác dụng của cortisol bất hoạt hặc loại bỏ sản phẩm của viêm.
Bất kể các cơ chế chính xác bởi xảy ra các tác dụng chống viêm, tác dụng này của cortisol đóng một vai trò quan trọng trong cuộc chiến chống một số loại bệnh như viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, và viêm cầu thận cấp tính. Tất cả các bệnh này được đặc trưng bởi viêm cục bộ nghiêm trọng, và những tác động có hại trên cơ thể được gây ra chủ yếu là do tình trạng viêm và không phải bởi các khía cạnh khác của bệnh.
Khi cortisol hoặc glucocorticoid khác được dùng cho bệnh nhân mắc các bệnh này, hầu như viêm bắt đầu giảm dần trong 24 giờ. Mặc dù cortisol không đúng với tình trạng bệnh cơ bản, ngăn ngừa các tác hại của các phản ứng viêm thường có thể là một biện pháp cứu người.
Tác dụng khác của cortisol.
Cortisol ngăn đáp ứng viêm của phản ứng dị ứng. Các phản ứng dị ứng giữa kháng nguyên và kháng thể không bị ảnh hưởng bởi cortisol, và thậm chí một số tác dụng phụ của phản ứng dị ứng vẫn xảy ra. Tuy nhiên, vì phản ứng viêm của các phản ứng dị ứng gây ra nhiều tác dụng nghiêm trọng và đôi khi gây tử vong, dùng cortisol, tiếp có tác dụng giảm viêm và giảm giải phóng các sản phẩm viêm, có thể cứu người. Ví dụ, cortisol có tác dụng ngăn sốc hoặc tử vong do sốc phản vệ, một tình trạng mà nếu không dùng thuốc có thể giết chết nhiều người, được giải thích trong Chương 35.
Ảnh hưởng đến các tế bào máu và miễn dịch trong các bệnh truyền nhiễm. Cortisol làm giảm số lượng bạch cầu ái toan và tế bào lympho trong máu; tác dụng này bắt đầu trong vòng vài phút sau khi tiêm cortisol và rõ ràng trong vòng vài giờ. Thật vậy, một phát hiện giảm Lympho bào (lymphocytopenia) hoặc giảm bạch cầu ái toan (eosinopenia) là một tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng khi tăng tiết quá mức cortisol do tuyến thượng thận.
Tương tự như vậy, dùng cortisol liều cao gây teo đáng kể của mô bạch huyết khắp cơ thể, do đó làm giảm sản xuất các tế bào T và kháng thể từ mô bạch huyết. Kết quả là, khả năng đề kháng cho gần như tất cả xâm lấn bên ngoài cơ thể đều giảm. Sự giảm sút này đôi khi có thể dẫn đến nhiễm trùng nặng và tử vong do các bệnh mà nếu không điều trị có thể gây chết người, chẳng hạn như bùng phát bệnh lao ở một người có bệnh trước đó. Tuy nhiên, cortisol và glucocorticoid khác ngăn cản hiện tượng loại bỏ mảnh ghép trong trường hợp ghép tim, thận và mô khác.
Cortisol làm tăng sản xuất hồng cầu, cơ chế không rõ ràng. Khi tuyến thượng thận tiết quá mức corticoid gây ra đa hồng cầu, và ngược lại, khi các tuyến thượng thận không tiết cortisol thường gây ra thiếu máu.
Cơ chế tế bào của hoạt tính cortisol
Cortisol, giống như hormone steroid khác, gây ra tác dụng bằng cách tương tác với receptor nội bào trong các tế bào đích. Bởi vì cortisol là lipid hòa tan, nó có thể dễ dàng khuếch tán qua màng tế bào. Bên trong tế bào, cortisol gắn với receptor protein của nó trong tế bào chất, và phức hợp hormon-receptor tác động với các đoạn DNA điều tiết đặc biệt, được gọi là các yếu tố phản ứng glucocorticoid (glucocorticoid response elements), để gây ra hoặc kìm hãm phiên mã. Các protein khác trong tế bào, được gọi là các yếu tố phiên mã (transcription factors), cũng cần thiết cho việc phức hợp hormon-receptor để tương tác phù hợp với các yếu tố phản ứng glucocorticoid Glucocorticoid làm tăng hoặc giảm phiên mã của nhiều gen để tổng hợp của mRNA cho các protein, gián tiếp hình thành nhiều tác dụng sinh lý. Vì vậy, hầu hết các tác dụng trao đổi chất của cortisol không xảy ra ngay lập tức mất khoảng 45-60 phút để tổng hợp các protein, và lên đến vài giờ hoặc vài ngày để phát triển đầy đủ. Bằng chứng gần đây cho thấy glucocorticoid, đặc biệt là ở nồng độ cao, có thể cũng có một số tác dụng ngoài nhân nhanh trên màng tế bào để vận chuyển ion có thể đóng góp lợi ích cho điều trị của họ.
ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT CORTISOL Ở VỎ THƯỢNG THẬN DO TUYẾN YÊN
ACTH kích thích bài tiết cortisol. Không giống như bài tiết aldosterone ở lớp cầu, aldosterol được kiểm soát chính bởi kali và angiotensin II tác động trực tiếp vào các tế bào vỏ thượng thận, bài tiết cortisol kiểm soát bài tiết của ACTH từ thùy trước tuyến yên,Hormone này, còn gọi là corticotropin hoặc adrenocorticotropin, cũng tăng sản xuất hormon androgen thượng thận Hóa học của ACTH. ACTH đã được tách ra từ thùy trước tuyến yên. Nó là một polypeptide lớn, có chiều dài chuỗi là 39 axit amin. Một polypeptide nhỏ hơn, một sản phẩm tiêu hóa (digested) của ACTH có chiều dài chuỗi 24 axit amin, ảnh hưởng lên tất cả các phân tử.
Bài tiết ACTH được kiểm soát bởi yếu tố giải phóng Corticotropin, ở vùng dưới đồi. Trong cùng một cách mà các hormon tuyến yên khác được kiểm soát bởi yếu tố giải phóng từ vùng dưới đồi, một yếu tố giải phóng quan trọng cũng kiểm soát bài tiết ACTH. Yếu tố này được gọi là corticotropin releasing factor (CRF). Nó được tiết vào các đám rối mao mạch chính của hệ thống cổng cửa hypophysial trong vùng giữa của vùng dưới đồi và sau đó được đưa đến thùy trước tuyến yên, kích thích bài tiết ACTH. CRF là một peptide gồm 41 axit amin. Các thân tế bào tế bào thần kinh, nơi tiết ra CRF nằm chủ yếu trong nhân cạnh não thất (paraventricular nucleus) của vùng dưới đồi. Nhân này lần lượt nhận nhiều liên kết nối thần kinh từ hệ thống limbic và phần thấp hơn thân não (lower brain stem). Thùy trước tuyến yên có thể chỉ bài tiết ít ACTH khi không có CRF. Thay vào đó, hầu hết các tình trạng làm tăng tiết ACTH cao bắt đầu các tín hiệu ở vùng sàn não, bao gồm cả vùng dưới đồi, và sau đó được truyền đến thùy trước tuyến yên bởi CRF
ACTH kích hoạt các tế bào vỏ thượng thận để sản xuất Steroid bằng cách tăng cAMP. Tác dụng chính của ACTH trên các tế bào vỏ thượng thận là để kích hoạt adenylyl cyclase trong màng tế bào. Sau đó hình thành của cAMP trong tế bào chất, đạt tác dụng tối đa của nó trong khoảng 3 phút. Các cAMP lần lượt kích hoạt các enzym nội bào hình thành của hormone vỏ thượng thận, đó là một ví dụ khác của cAMP như một hệ thống tín hiệu truyền tin thứ hai. Quan trọng nhất trong tất cả các bước ACTH kích thích kiểm soát bài tiết của vỏ thượng thận là kích hoạt các protein enzyme kinase A, làm chuyển hóa ban đầu của cholesterol thành Pregnenolone. Chuyển hóa ban đầu này là bước hạn chế mức độ cho tất cả các hormon vỏ thượng thận, giải thích tại sao ACTH thường cần thiết cho hình thành bất kỳ hormon vỏ thượng thận nào. Kích thích kéo dài của vỏ thượng thận bởi ACTH không chỉ làm tăng hoạt động bài tiết mà còn gây ra phì đại và tăng sinh của các tế bào vỏ thượng thận, đặc biệt là trong lớp bó và lớp lưới, nơi cortisol và androgen được tiết ra.
Stress làm tăng bài tiết ACTH và hormon vỏ thượng thận. Như đã chỉ ra ở chương trước, hầu như bất kỳ loại stress về thể chất hoặc tinh thần có thể trong vòng vài phút tăng cường tiết ACTH rất nhiều và cũng thường tăng tiết cortisol lên 20 lần,Tác dụng này đã được chứng minh bởi các phản ứng tiết nhanh và mạnh hormon vỏ thượng thận khi chấn thương, thể hiện trong Hình 78-6. Kích thích đau gây ra bởi stress về thể chất hoặc tổn thương mô được dẫn truyền lên trên qua thân não và cuối cùng đến vùng trung gian của vùng dưới đồi, như thể hiện trong Hình 78-7. Tại đây CRF được bài tiết vào hệ thống cửa hypophysial. Trong vòng vài phút toàn bộ quá trình kiểm soát làm cho một lượng lớn cortisol đi vào trong máu. Stress về tinh thần có thể làm tăng tiết nhanh chóng ACTH. Cho là kết quả từ việc tăng hoạt động trong hệ thống limbic, đặc biệt là ở các khu vực của amygdala và hippocampus, sau đó cả hai đều truyền tín hiệu đến vùng dưới đồi trung gian sau.
Tác dụng ức chế của Cortisol lên vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên để giảm tiết ACTH. Cortisol có tác dụng feedback ngược âm tính trực tiếp (1) vùng dưới đồi để giảm hình thành CRF và (2) thùy trước tuyến yên để làm giảm hình thành ACTH. Cả hai tác dụng feedback này giúp điều chỉnh nồng độ cortisol trong huyết tương. Đó là, bất kỳ khi nào nồng độ cortisol trở nên quá mức, feedback tự động làm giảm ACTH để duy trì nồng độ bình thường Tóm tắt các hệ thống kiểm soát Cortisol Hình 78-7 cho thấy toàn bộ hệ thống để kiểm soát bài tiết cortisol. Chìa khóa để kiểm soát này là kích thích của vùng dưới đồi của các loại stress khác nhau. Stress kích hoạt toàn bộ hệ thống làm giải phóng nhanh chóng cortisol và cortisol lần lượt khởi động một loạt các tác dụng chuyển hóa hướng tới việc làm giảm các chất gây hại trong tình trạng stress. Feedback của cortisol cho cả vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên cũng xảy ra để làm giảm nồng độ cortisol trong huyết tương ở những lần cơ thể không bị stress. Tuy nhiên, các kích thích stress là mạnh nhất; chúng có thể luôn vượt qua quá trình ức chế feedback trực tiếp của cortisol, gây ra tiết cortisol có chu kỳ nhiều lần trong ngày (hình 78-8) hoặc bài tiết cortisol kéo dài trong thời gian bi stress mãn tính. Nhịp sinh học ngày đêm của qua trình tiết Glucocorticoid. Mức độ bài tiết của CRF, ACTH, cortisol cao vào buổi sáng sớm nhưng lại thấp vào cuối buổi tối, thể hiện trong hình 78-8; mức độ bài tiết cortisol huyết tương tăng cao khoảng 20 mg / dl một giờ trước buổi sáng và thấp khoảng 5 mg / dl khoảng nửa đêm. Tác dụng này kết quả thay đổi theo chu kỳ 24 giờ do các tác dụng kích thích vùng dưới đồi làm tiết cortisol. Khi một người thay đổi thói quen ngủ hàng ngày, chu kỳ này thay đổi tương ứng. Do đó, đo nồng độ cortisol máu chỉ có ý nghĩa khi được biểu hiện rõ theo thời gian theo chu kỳ.
Tổng hợp và bài tiết ACTH liên quan với hormon kích thích tế bào sắc tố, Lipotropin và Endorphin Khi acth được tiết ra bởi thùy trước tuyến yên, đồng thời một vài hormon có cấu trúc hóa học tương tự cũng được tiết. Nguyên nhân cho quá trình bài tiết này là các gen được phiên mã để tạo thành phân tử RNA để tổng ACTH ban đầu để taoj ra một protein lớn hơn đáng kể, một tiền
Hình 
Hormon gọi là pro-opiomelanocortin (POMC) , chúng là tiền chất của ACTH và một số peptid khác, bao gồm MSH (melanocyte-stimulating hormone), βlipotropin, β -endoprin và một vài peptid khác ( Hình 78-9) Trong điều kiện bình thường, hầu hết các hormon không tiết ra đủ số lượng bởi tuyến yên để có tác dụng chính trên cơ thể con người, nhưng khi mức bài tiết ACTH cao, có thể xảy ra ở những người bệnh Addison, hình thành một số các hormon khác có nguồn gốc POMC cũng có thể được tăng. Các gen POMC đang tích cực sao chép trong một số mô, bao gồm các tế bào corticotroph của thùy trước tuyến yên, POMC neuron trong nhân cung của vùng dưới đồi, các tế bào của lớp hạ bì, và mô bạch huyết. Trong tất cả các loại tế bào, POMC được xử lý để tạo thành một loạt các peptide nhỏ hơn. Các loại sản phẩm chính nguồn gốc từ POMC từ một mô cụ thể phụ thuộc vào loại enzym có trong các mô. Do đó, các tế bào corticotroph của tuyến yên biểu hiện là prohormone convertase 1 (PC1) nhưng không là PC2, kết quả tạo ra peptide N-terminal, peptide tham gia, ACTH, và β- lipotropin. Trong vùng dưới đồi, có mặt của PC2 để hình thành ra α-MSH, β-MSH, γ-MSH, và βendorphin, nhưng không tạo ACTH. Như đã thảo luận trong Chương 72, α-MSH hình thành bởi tế bào thần kinh của vùng dưới đồi đóng một vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh sự thèm ăn. Trong tế bào hắc tố nằm giữa các lớp biểu bì và hạ bì của da, MSH kích thích hình thành sắc tố đen melanin và phân tán nó đến lớp biểu bì. Tiêm MSH vào một người hơn 8-10 ngày có thể làm tăng sẫm da. Hiệu quả lớn hơn nhiều ở những người có da sẫm di truyền hơn ở những người da sáng. Ở một vài động vật, có thùy giữa tuyến yên, phát triển
ACTH, because it contains an MSH sequence, has about 1/30 as much melanocyte-stimulating effect as lớn,nằm giữa thùy trước và thùy sau tuyến yên. Thùy này tiết ra một lượng lớn của MSH. Hơn nữa, sự tiết này được kiểm soát độc lập bởi vùng dưới đồi để đáp ứng với lượng ánh sáng mà các động vật được tiếp xúc hoặc phản ứng với các yếu tố môi trường khác. Ví dụ, một số loài động vật Bắc cực phát triển các lông sẫm màu vào mùa hè và toàn bộ lông màu trắng trong mùa đông. Trong ACTH do chứa một chuỗi MSH, nó có tác dụng kích thích tế bào sắc tố mạnh bằng 1/30 lần so với MSH. Hơn nữa, do MSH được bài tiết ở người với số lượng rất nhỏ, trong khi ACTH lại được tiết với số lượng lớn, ACTH có khả năng có vai trò quan trọng hơn so với MSH trong hình thành sắc tố melanin ở da.
Androgen của thượng thận Một số hormone giới tính nam hoạt động vừa phải được gọi là nội tiết tố androgen thượng thận (quan trọng nhất trong số đó là dehydroepiandrosterone) được tiết liên tục từ vỏ thượng thận, đặc biệt trong suốt cuộc sống của bào thai, như đã thảo luận trong Chương 84. Ngoài ra, progesterone và estrogen được tiết ra với số lượng ít . Thông thường, các nội tiết tố androgen thượng thận chỉ có tác dụng yếu ở người. Có thể tham gia một phần trong phát triển sớm các cơ quan sinh dục nam từ thời thơ ấu là kết quả của bài tiết androgen thượng thận. Androgen thượng thận cũng gây tác dụng nhẹ ở nữ, không chỉ trước tuổi dậy thì mà còn trong suốt cuộc đời. Phần lớn sự tăng trưởng của lông mu và nách ở nữ là kết quả hoạt động của các hormon này. Trong các mô ngoài thượng thận, một số hormon androgen thượng thận được chuyển thành testosterone, hormon sinh dục nam chính, trong đó có thể giải thích cho nhiều hoạt động androgenic của họ. Tác dụng sinh lý của androgen được thảo luận trong Chương 81 liên quan đến chức năng tình dục nam.
Các bất thường duy giảm chức năng bài tiết vỏ thượng thận tiết (suy thượng thận)
Bệnh lí Addison Bệnh Addison kết quả do vỏ thượng thận không có khả năng sản xuất đủ hormone vỏ thượng thận, và teo nguyên phát hoặc tổn thương voe thường thận thường là nguyên nhân hay gặp nhất sự thay đổi này. Trong khoảng 80 phần trăm các trường hợp, teo thượng thận là do tự miễn chống lại các vỏ. Thượng thận giảm chức năng h cũng có thể được gây ra bởi sự phá hủy tuyến thượng thận hoặc xâm lấn vỏ thượng thận do ung thư. Trong một số trường hợp, suy thượng thận là thứ phát để làm yếu chức năng của tuyến yên, mà không tạo đủ ACTH. Khi đầu ra ACTH là quá thấp, sản xuất cortisol và aldosterone giảm , và cuối cùng là các tuyến thượng thận có thể teo vì thiếu sự kích thích của ACTH. Suy thượng thận thứ phát thường gặp hơn nhiều so với bệnh Addison, mà đôi khi được gọi là suy thượng thận nguyên phát. Những rối loạn trong suy thượng thận nặng được mô tả trong các phần sau.
Thiếu hụt Mineralocorticoid . Bài tiết aldosterone thiếu nhiều làm giảm tái hấp thu natri ở ống thận và hậu quả ion natri, ion clorua và nước bị mất nhiều vào nước tiểu. Kết quả làm giảm nhiều thể tích dịch ngoại bào.. Hơn nữa, hình thành hạ natri máu, tăng kali máu, và toan nhẹ do không bài tiết ion kali và ion hydro để tái hấp thu Na. Thể tích dịch ngoại bào trở nên cạn kiệt, thể tích huyết tương giảm, nồng độ hồng cầu tăng lên rõ rệt, cung lượng tim và giảm huyết áp, và bệnh nhân chết vì sốc, với cái chết thường xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị 4 ngày đến 2 tuần sau khi bài tiết mineralocorticoid hoàn toàn kết thúc.
Thiếu hụt glucocorticoid . Mất bài tiết cortisol làm cho người bệnh Addison có thể duy trì nồng độ glucose trong máu bình thường giữa các bữa ăn do bệnh nhân không thể tổng hợp số lượng glucose đáng kể trong quá trình tạo đường mới. Hơn nữa, thiếu cortisol làm giảm huy động của cả protein và chất béo từ các mô, từ đó làm giảm chức năng trao đổi chất khác của cơ thể. huy động năng lượng chậm khi cortisol không có sẵn là một trong những tác dụng bất lợi chính khi thiếu hụt glucocorticoid. Ngay cả khi số lượng glucose quá cao và chất dinh dưỡng khác có sẵn, cơ bắp của con người yếu, cho thấy glucocorticoid cần thiết để duy trì các chức năng trao đổi chất khác của các mô trong chuyển hóa năng lượng. Thiếu hụt glucocorticoid đủ cũng làm cho một người bị bệnh Addison rất dễ bị các tác nhân có hại các dự của các loại stress khác, và thậm chí là một nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ có thể gây tử vong
Sắc tố melanin. Một đặc tính khác ở hầu hết những người bị bệnh Addison là có sắc tố melanin ở niêm mạc và da. melanin không phải luôn luôn lắng đọng như nhau nhưng đôi khi đượclắng đọng thành vệt, và đặc biệt nó được lắng đọng vùng da mỏng, chẳng hạn như niêm mạc của môi và da mỏng của núm vú. Lắng đọng melanin nguyên nhân là do: Khi bài tiết cortisol là giảm, thường feedback âm tính đến vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên cũng giảm, do đó cho phép bài tiết lượng lớn ACThH, đồng thời tăng bài tiết MSH. Lượng lớn ACTH có thể gây ra hầu hết các tác động lên sắc tố vì chúng có thể kích thích tế bào sắc tố hình thành của melanin giống cách mà MSH làm. Điều trị những người bệnh Addison. Một người không được điều trị làm phá hủy thượng thận gây chết trong vòng một vài ngày đến vài tuần do suy yếu và thường bị shock tuần hoàn. Tuy nhiên, một người như vậy có thể sống trong nhiều năm nếu dùng hàng ngày số lượng nhỏ của mineralocorticoids và glucocorticoid.
Cơn bệnh Addison. Như đã nói ở chương trước, một số lượng lớn của glucocorticoid đôi khi tiết ra để đáp ứng với các loại stress về thể chất hoặc tinh thần. Ở một người bệnh Addison, đầu ra của glucocorticoid không tăng trong khi bị stress. Tuy nhiên, trong quá trình bị chấn thương, bệnh tật, hoặc các stress khác, chẳng hạn như phẫu thuật, một người có thể có một yêu cầu cấp thiết đối với số lượng lớn glucocorticoid và thường số lượng phải hơn 10 so với bình thường của glucocorticoid để ngăn tử vong.
Nhu cầu cần thêm với glucocorticoid và suy nhược nặng liên quan trong thời điểm bị stress được gọi là một cơn addison.
Tăng chức năng tuyến thượng thận- Hội chứng Cushing
Tăng tiết vỏ thượng thận gây ra tác dụng phức tạp của hormone được gọi là hội chứng Cushing. Nhiều bất thường của hội chứng Cushing có thể được cho là bất thường về số lượng của cortisol, nhưng tiết quá mức androgen cũng có thể là tác dụng quan trọng . Hypercortisolism có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm cả(1) u tuyến của thùy trước tuyến yên tiết ra lượng lớn ACTH, mà sau đó gây ra tăng sản thượng thận và bài tiết cortisol quá mức; (2) chức năng bất thường của vùng dưới đồi làm tăng nồng độ corticotropin- releasing hormone ( CRH), kích thích giải phóng ACTH quá mức;(3) bài tiết sai vị trí của ACTH bởi một khối u ở những nơi khác trong cơ thể, chẳng hạn như ung thư biểu mô ở bụng; và (4) u tuyến của vỏ thượng thận. Khi hội chứng Cushing là thứ phát tiết quá mức ACTH do thùy trước tuyến yên, tình trạng này được gọi là bệnh Cushing.
Biết ACTH quá mức là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing và được đặc trưng bởi nồng độ cao ACTH và cortisol trong huyết tương. Sản xuất quá mức của cortisol do tuyến thượng thận chiếm khoảng 20 đến 25 phần trăm các trường hợp lâm sàng của hội chứng Cushing và thường liên quan với giảm mức độ ACTH do cortisol ức chế tiết ACTH bởi thùy trước tuyến yên. Dùng liều cao dexamethasone, một glucocorticoid tổng hợp, có thể được sử dụng để phân biệt được hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH và không phụ thuộc ACTH. Ở những bệnh nhân có sản xuất thừa của ACTH do u tuyến yên tiết ACTH hoặc rối loạn chức năng vùng dưới đồituyến yên, liều thấp dexamethasone thường không ức chế bài tiết ACTH bình thường.
Bằng cách tăng liều dexamethasone đến mức rất cao, ACTH có thể bị ức chế trong hầu hết các bệnh nhân bị bệnh Cushing. Ngược lại, những bệnh nhân thượng thận sản xuất thừa cortisol ( hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH ) thường có mức độ ACTH thấp hoặc không thể phát hiện.
Test dexamethasone, mặc dù sử dụng rộng rãi, đôi khi có thể có chẩn đoán không chính xác vì một số khối u tuyến yên tiết ACTH đáp ứng với dexamethasone ngăn bài tiết ACTH. Ngoài ra, các khối u ác tính không phải do tuyến yên cũng sản xuất ACTH, ví dụ như một số ung thư phổi, không có phản ứng glucocorticoid feedback âm tính. Do đó, test dexamethasone thường được coi là một bước đầu tiên trong các chẩn đoán khác của hội chứng Cushing. Hội chứng Cushing cũng có thể xảy ra khi dùng một lượng lớn các glucocorticoid trong thời gian kéo dài cho mục đích điều trị. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh viêm mãn tính như viêm khớp dạng thấp thường được điều trị bằng glucocorticoid và có thể gặp một số triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing.
Một đặc điểm đặc biệt của hội chứng Cushing là huy động mỡ từ phần dưới của cơ thể, đồng thời lắng đọng mỡ ở các vùng bụng ngực và phía trên, tạo ra một bướu trâu . Tiết quá mức với steroid cũng xuất hiện phù nề mặt, và nam hóa của một số các hormone đôi khi gây ra mụn trứng cá và rậm lông (tăng trưởng quá mức của lông mặt). Khuôn mặt là thường được mô tả như là một mặt trăng, như đã chứng minh trong các bệnh nhân không được điều trị hội chứng Cushing bên trái trong Hình 78-10. Khoảng 80 phần trăm bệnh nhân tăng huyết áp có thể do tác dụng mineralocorticoid của cortisol. Tác dụng lên chuyển hóa cacbohydrat và protein. Bài tiết nhiều cortisol trong hội chứng Cushing có thể làm tăng nồng độ glucose trong máu, đôi khi giá trị lên tới 200 mg / dl sau bữa ăn, nhiều gấp đôi bình thường. Kết quả tăng chủ yếu do tăng cường tạo đường mới và giảm sử dụng glucose ở mô.
Tác dụng của glucocorticoid trên dị hóa protein thường rõ trong hội chứng Cushing, làm giảm rất nhiều protein mô gần như ở khắp mọi nơi trong cơ thể với ngoại trừ của gan; các protein huyết tương vẫn bị ảnh hưởng . Mất protein từ các cơ đặc biệt gây suy yếu nghiêm trọng. Mất tổng hợp protein trong các mô bạch huyết làm ức chế hệ thống miễn dịch, và do đó rất nhiều các bệnh nhân chết vì nhiễm trùng. Ngay cả các sợi protein collagen trong mô dưới da bị giảm do đó các mô dưới da dễ dàng bị rạn, dẫn đến hình thành của vân tím lớn, nơi bị rạn . Ngoài ra, suy giảm nghiêm trọng lắng đọng protein trong xương thường gây ra loãng xương nặng, hậu quả làm yếu xương.
Điều trị hội chứng Cushing. Điều trị hội chứng Cushing gồm có loại bỏ khối u thượng thận nếu có thể, nếu nó là nguyên nhân gây ra hoặc giảm sự tiết ACTH. Phì đại tuyến yên hoặc những khối u nhỏ ở tuyến yên làm tiết quá mức ACTH đôi khi có thể được phẫu thuật cắt bỏ hoặc phá hủy do bức xạ. Loại thuốc ngăn tạo steroid, như metyrapone, ketoconazol, và aminoglutethimide, hoặc bài tiết ức chế ACTH, như đối kháng serotonin và các chất ức chế GABAtransaminase, cũng có thể được sử dụng khi phẫu thuật là không khả thi. Nếu tiết ACTH không thể giảm dễ dàng ,
cách điều trị tốt là cắt cục bộ hai bên thượng thận thận ( thậm chí là tất cả), sau đó là dùng bổ sung steroid thượng thận cho bất kỳ thiếu hụt nào.
Cường aldosterol nguyên phát (Primary Aldosteronism ~Conns Syndrome) Đôi khi xảy ra một khối u nhỏ ở tế bào lớp cầu và tiết ra một lượng lớn aldosterone; các tình trạng được gọi cường aldosterol nguyên phát hoặc hội chứng Conn. Ngoài ra, trong một vài trường hợp, tăng sản vỏ thượng thận tăng sản tiết aldosterone hơn là cortisol. Các tác dụng của cường aldosteron sẽ được thảo luận chi tiết ở chương trước. Những ảnh hưởng quan trọng nhất là giảm kali huyết, nhiễm kiềm chuyển hóa nhẹ, tăng nhẹ thể tích dịch ngoại bào và thể tích máu, tăng khiêm tốn trong nồng độ natri huyết tương (thường tăng <4-6 mEq / L), và hầu như luôn tăng huyết áp. Quan tâm đặc biệt ở những người cường aldosterol nguyên phát là thỉnh thoảng có đợt liệt cơ do hạ kali huyết. Tình trạng tê liệt là do tác dụng của thuốc làm nồng độ kali ngoại bào thấp trên hoạt động dẫn truyền sợi thần kinh, như được giải thích trong Chương 5.
Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán cường aldosterol nguyên phát là giảm nồng độ renin trong huyết tương. Sự sụt giảm này kết quả từ quá trình feedback ngược ức chế bài tiết renin do aldosterol quá nhiều hoặc bởi tăng quá nhiều thể tích dịch ngoại bào, hậu quả của cường aldosterol . Điều trị cường aldosterol nguyên phát có thể bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc của hầu hết các mô thượng thận khi tình trạng tăng sản là nguyên nhân gây bệnh. Một lựa chọn khác để điều trị là dược lý đối kháng của receptor mineralocorticoid với spironolactone hoặc eplerenone.
Hội chứng thượng thận- sinh dục Đôi khi một khối u thượng thận tiết quá nhiều của androgen tác dụng nam hóa mạnh ở khắp cơ thể. Nếu hiện tượng này xảy ra trong một người phụ nữ, dương vật phát triển, bao gồm mọc của một bộ râu, giọng nói trầm hơn, đôi khi hói đầu nếu cô ấy cũng có những đặc điểm di truyền cho hói đầu, lông trên cơ thể phân bố giống nam và lông xương mu, tăng trưởng của âm vật trông giống như dương vật, và lắng đọng của các protein trong da và đặc biệt là trong các cơ bắp để cung cấp cho các đặc điểm nam tính điển hình. Trong nam trước tuổi dậy thì, nam hóa do một khối u thượng thận gây ra những đặc điểm tương tự như tở nữ cộng với phát triển nhanh chóng của các cơ quan sinh dục nam, như thể hiện trong Hình 78-11, trong đó mô tả một cậu bé 4 tuổi bị hội chứng sinh dục- thượng thận. Trong nam trưởng thành, đặc tính nam hóa của hội chứng sinh dục- thượng thận bị che khuất bởi đặc đính nam hóa do tiết testosterol từ tinh hoàn. Thường là khó khăn trong chẩn đoán hội chứng adrenogenital ở nam giới trưởng thành. Trong hội chứng sinh dục- thượng thận, sự bài tiết 17-ketosteroids (có nguồn gốc từ androgen) trong nước tiểu có thể lên tới 10 đến 15 lần so với bình thường, nó có thể được sử dụng trong chẩn đoán bệnh.
Bài viết được dịch từ sách “Guyton and Hall text book of Medical and Physiology”
