Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Từ những cuộc thảo luận trong chương 10 về dẫn truyền xung động qua tim, rõ ràng là bất kỳ sự thay đổi nào về sự dẫn truyền xung động này có thể gây ra sự bất thường điện thế của tim và hậu quả là gây ra sự thay đổi hình dạng các sóng trên điện tâm đồ. Do đó, phần lớn những bất thường nghiêm trọng của cơ tim có thể được chẩn đoán bằng cách phân tích các sóng trên các chuyển đạo khác nhau của điện tâm đồ.
PHẦN I: NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH TRỤC ĐIỆN TIM:
I.1: SỬ DỤNG VECTOR ĐỂ BIỂU DIỄN ĐIỆN THẾ.
Để hiểu những bất thường của tim ảnh hưởng như thế nào đến các đường trên điện tâm đồ, điều đầu tiên là phải làm quen với các khái niệm như vector, phân tích vector để áp dụng vào điện thế của tim.
Trong chương 11, chúng ta đã chỉ ra rằng, tại một thời điểm của chu kỳ tim, dòng điện của tim đi theo 1 hướng nhất định. Một vector là một mũi tên chỉ hướng của điện thế được tạo ra bởi dòng điện của tim, với hướng của mũi tên chỉ hướng của điện thế dương. Tương tự, theo quy ước, độ dài của mũi tên được vẽ tương ứng với điện thế mà nó biểu diễn.
I.1.1: VECTOR TỔNG HỢP CỦA TIM TẠI MỘT THỜI ĐIỂM CỦA CHU KỲ TIM
Vùng tối màu và các dấu âm trong hình 12-1 biểu diễn sự khử cực của tâm thất và các phần đầu nội tâm mạc của vách liên thất. Tại thời điểm kích thích tim, dòng điện đi giữa vùng đã khử cực bên trong tim và vùng không khử cực bên ngoài tim, được biểu diễn bởi mũi tên dài hình elip. Một số dòng cũng đi bên trong các buồng tim theo hướng từ vùng khử cực về phía vẫn phân cực. Xét chung, có một lượng đáng kể các dòng đi xuống từ nền tâm thất đến đỉnh tim, nhiều hơn số đi lên. Do đó, tổng hợp các vector được phát ra tại một thời điểm, được gọi là vector trung bình tức thời, được biểu thị bằng một mũi tên màu đen đi giữa hai tâm thất theo hướng từ nền tới đỉnh tim. Hơn nữa, vì tổng hợp một lượng đáng kể các dòng điện nên điện thế lớn và vector dài.
I.2: HƯỚNG CỦA VECTOR BIỂU THỊ BẰNG SỐ ĐO
Khi vector nằm ngang và hướng sang trái của cơ thể, thì vector đó chỉ hướng 0 độ , được biểu diễn trên minh họa 12-2. Từ điểm 0 độ , theo chiều kim đồng hồ, khi vector đi thẳng từ trên xuống dưới, nó chỉ hướng +90 độ ; khi vector đi từ phía trái sang bên phải cơ thể, nó chỉ hướng +180 độ ; và khi vector hướng thẳng lên trên, nó chỉ hướng -90 độ hoặc +270 độ. Ở tim người bình thường, hướng trung bình của vector lúc xuất hiện sóng khử cực của tâm thất, được gọi là vector trung bình QRS, nó chỉ hướng khoảng 59 độ , và được biểu diễn bởi vector A.
Có nghĩa là trong phần lớn sóng khử cực, đỉnh tim dương so với đáy.
I.3: TRỤC CỦA MỖI CHUYỄN ĐẠO LƯỠNG CỰC VÀ CHUYỂN ĐẠO ĐƠN CỰC CHI
Trong chương 11 đã mô tả 3 chuyển đạo lưỡng cực và 3 chuyển đạo đơn cực chi. Mỗi chuyển đạo thực ra là 1 cặp điện cực kết nối với cơ thể tại 2 vị bên đối diện của tim, và hướng đi từ cực âm sang cực dương được gọi là trục của chuyển đạo. Chuyển đạo I được ghi lại từ 2 điện cực tại vị trí tương ứng 2 cẳng tay. Vì điện cực nằm ngang, với cực dương bên trái, trục của chuyển đạo I là 0 độ
Khi ghi lại chuyển đạo II, các điện cực được mắc ở cẳng tay phải và chân trái. Cẳng tay phải nối với thân ở góc trên tay phải, và chân trái nối ở góc dưới tay trái . Do đó hướng của chuyển đạo là khoảng +60 độ
.Phân tích tương tự, có thể thấy chuyển đạo III có trục khoảng +120 độ ; chuyển đạo aVR khoảng +210; chuyển đạo aVF khoảng +90 độ ; và chuyển đạo aVL khoảng -30 độ . Hướng của các trục của tất cả các chuyển đạo này được biểu diễn ở hình 12-3, nó được biết đến với cái tên Hệ thống trục sáu cạnh. Sự phân cực của các điện cực được biểu thị bởi dấu cộng và dấu trừ. Người đọc phải
học các trục này và sự phân cực của chúng, đặc biệt là các chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III,
để hiểu phần còn lại của chương này.
I.4: PHÂN TÍCH VECTOR ĐIỆN THẾ TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO KHÁC NHAU
Hình 12-4 thể hiện một phần sự phân cực của tim, với vector A biểu diễn hướng trung bình tức thời của dòng điện trong tâm thất. Trong trường hợp này, hướng của vector là khoảng +55 độ , và độ lớn của điện thế được đại diện bởi độ dài của vector A, là 2mV. Ở giản đồ phía dưới tim, vector A lại được biểu diễn, và 1 đường được vẽ đại diện cho trục của chuyển đạo I với hướng 0 o . Để xác định điện thế của vector A được ghi lại trong chuyển đạo I, vẽ 1 đường thẳng góc với trục của chuyển đạo I, xuất phát từ đỉnh của vector A tới trục của chuyển đạo I, được gọi là vector B, được vẽ dọc theo trục của chuyển đạo I. Mũi tên của vector B chỉ hướng dương của chuyển đạo I, điều đó có nghĩa là các điện thế tức thời trên điện tâm đồ của chuyển đạo I dương. Điện thế tức thời được ghi lại bằng với độ dài của B chia cho độ dài của A, 2 hoặc 1 mV. Hình 12-5 là 1 ví dụ khác về phân tích vector. Trong đó, vector A đại diện cho điện thế và trục của nó trong quá trình khử cực tâm thất của tim, trong đó sự khử cực ở bên trái của tim nhanh hơn bên phải. Trong trường hợp này, vector tức thời có hướng là 100 o , và điện thế của nó là 2mV. Để xác định điện thế nghỉ ở chuyển đạo I, ta vẽ 1 đường thẳng góc từ đỉnh của vector A tới trục của chuyển đạo I và tìm vector B. Vector B rất ngắn và lần này nó chỉ hướng âm, do đó có những thời điểm nó âm, tức là đi phía dưới đường đẳng điện của điện tâm đồ, điện thế rất nhỏ, khoảng -0,3mV. Hình này cho thấy, khi vector của tim có hướng gần như thẳng góc với trục của chuyển đạo, thì điện thế ghi lại được trên chuyển đạo rất thấp. Ngược lại, khi vector của có trục trùng với trục của chuyển đạo thì toàn bộ điện thế của vector được ghi lại.
I.4.1: PHÂN TÍCH VECTOR CỦA ĐIỆN THẾ NGHỈ Ở 3 CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI
Trong hình 12-6, vector A mô tả điện thế tức thời của 1 phần sự khử cực của tim. Để xác định điện thế tại thời điểm tức thời trên điện tâm đồ ở 1 trong 3 chuyển đạo lưỡng cực chi, đường thẳng góc được vẽ từ đỉnh của vector A đến trục của 3 chuyển đạo khác nhau. Vector B mô tả điện thế tại thời điểm tức thời ở chuyển đạo I, vector C mô tả điện thế ở chuyển đạo II, và vector D mô tả điện thế ở chuyển đạo III. Điện thế được ghi lại trong các trường hợp này là dương, tức là phía trên đường đẳng điện trong điện tâm đồ, vì các vector hình chiếu (A, B, C) chỉ hướng dương dọc theo trục của tất cả các chuyển đạo, được thể hiện trên hình. Điện thế ở chuyển đạo I(vector B) chỉ chiếm khoảng 1 nửa điện thế thực của tim(vector A); ở chuyển đạo II, vector C có điện thế tương đương điện thế của tim; và ở chuyển đạo III(vector D), điện thế bằng 1/3 điện thế của tim. Một cách phân tích như nhau có thể được sử dụng để xác định điện thế được ghi lại trên các chuyển đạo chi, ngoại trừ trục tương ứng của các chuyển đạo chi( nhìn minh họa 12-3) và được sử dụng thay vì trục của chuyển đạo lưỡng cực chi sử dụng cho hình 12-6.
PHẦN II: PHÂN TÍCH VECTOR Ở ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG.
II.1: CÁC VECTOR XUẤT HIỆN LIÊN TIẾP TRONG SUỐT QUÁ TRÌNH KHỬ CỰC TÂM THẤT- PHỨC BỘ QRS
Khi xung động của tim đến các tâm thất qua bó nhĩ thất, phần đầu tiên của tâm thất bị khử cực là phần nội tâm mạc bên trái của vách gian thất. Sau đó sự khử cực lan ra rất nhanh ra cả 2 bên nội tâm mạc của vách gian thất., và được biểu thị trên hình 12-7A là một vùng tối của tâm thất. Tiếp đó, sự khử cực lan dọc theo bề mặt nội tâm mạc đến phần còn lại của 2 tâm thất(hình 12-7B, C). Cuối cùng lan qua cơ tâm thất ra bên ngoài tim (các hình còn lại). Ở mỗi giai đoạn trên hình 12-7, phần A và E, điện thế trung bình tức thời của các tâm thất là mũi
tên màu đỏ trên tâm thất ở mỗi hình. Mỗi vector trên được phân tích để xác định điện thế tại mỗi thời điểm trên 1 trong 3 chuyển đạo trên điện tâm đồ. Ở bên phải mỗi hình là sự biến đổi của phức bộ QRS trên điện tâm đồ. Nhớ rằng vector dương ở 1 chuyển đạo, trong điện tâm đồ sẽ được ghi lại phía trên đường đẳng điện, trong khi vector âm ghi phía dưới đường đẳng điện
Trong hình 12-7A, cơ tâm thất bắt đầu bị khử cực, được biểu diễn vào khoảng 0,01s sau khi quá trình khử cực bắt đầu. Tại thời điểm đó, vector ngắn vì chỉ một phần nhỏ của tâm thất bị khử cực. Do đó, tất cả các điện thế trên điện tâm đồ thấp, Điện thế trong chuyển đạo II lớn hơn chuyển đạo I và III vì vector của tim mở rộng trùng với hướng của trjc của chuyển đạo II. Trong hình 12-7B, tại thời điểm 0,02s sau khử cực, vector của tim dài vì khối lượng lớn cơ tim đã bị khử cực. Do đó, điện thế tại tất cả chuyển đạo trên điện tâm đồ tăng. Trong hình 12-7C, khoảng 0,37s sau khử cực, vector của tim ngắn hơn và điện thế ghi lại trên điện tâm đồ nhỏ hơn vì tại thời điểm này, bên ngoài đỉnh tim mang điện âm, trung hòa nhiều điện tích dương xung quanh bề mặt ngoài của tim. Cũng như vậy, trục của vector bắt đầu chuyển hướng sang ngực trái vì thất trái khử cực chậm hơn thất phải. Do đó, tỷ lệ điện thế giữa chuyển đạo I và II tăng.
Trong hình 12-7D, 0,05s sau khử cực, vector của tim chỉ hướng nền thất trái, ngắn vì một phần cơ tâm thất vẫn đang tiếp tục bị khử cực. Vì hướng của vector tại thời điểm đó, điện thế được ghi lại trên chuyển đạo II và III đều âm, trong khi đó, điện thế trên chuyển đạo I vẫn dương.
Trong hình 12-7E, 0,06s sau khử cực, toàn bô cơ tâm thất đã bị khử cực, do đó không có dòng điện của tim. Vector trở về 0 và điện thế tại tất cả các chuyển đạo bằng 0. Thỉnh thoảng phức bộ QRS âm tại điểm khởi đầu của nó ở 1 hoặc nhiều chuyển đạo, phần đi xuống là sóng Q.
II.2: QUÁ TRÌNH TÁI PHÂN CỰC-SÓNG T
Sau khi cơ tâm thất bị khử cực khoảng 0,15s, sự tái phân cực bắt đầu và diễn ra trong 0,35s. Sự
tái phân cực gây ra sóng T trên điện tâm đồ. Vì vách gian thất và nội tâm mạc của các tâm thất bị khử cực đầu tiên, nghe có vẻ khá logic. Tuy
nhiên đó không phải là trường hợp bình thường vì vách gian thất và các vùng nội tâm mạc có thì co bóp kéo dài hơn phần lớn bề mặt ngoài của tim. Do đó, phần lớn cơ tâm thất tái phân cực đầu tiên là toàn bộ bề mặt ngoài của các tâm thất, đặc biệt là gần đỉnh tim. Ở khu vực bên trong thì ngược lại, sẽ tái phân cực sau cùng.Trình tự tái phân cực này là tất yếu được gây ra bởi huyết áp cao trong tâm thất trong lúc co, làm giảm đáng kể lưu lượng vành tới nội tâm mạc, bằng cách đó, sự khử cực xảy ra chậm ở vùng nội tâm mạc. Vì mặt ngoài của đỉnh tâm thất khử cực trước mặt trong, nên trong quá trình tái phân cực, tất cả các vector của tâm thất dương và hướng về phía đỉnh tim. Hệ quả là, sóng T bình thường ở cả 3 chuyển đạo lưỡng cực chi đều dương. Trong hình 12-8, 5 thì của quá trình tái phân cực tâm thất được biểu diễn bằng sự mở rộng của vùng sang- là vùng đã tái phân cực. Đầu tiên vector nhỏ vì vùng tái phân cực nhỏ, sau đó dần dần vector càng lớn hơn. Cuối cùng, vector lại yếu đi vì vùng khử cực trở nên quá nhỏ so với tổng số dòng điện bị giảm. Những thay đổi này được biểu diễn bởi 1 vector lớn hơn khi 1 nửa tim ở thì phân cực và 1 nửa thì đã bị khử cực. Những thay đổi trên điện tâm đồ của 3 chuyển đạo chi trong quá trình tái phân cực được ghi phía dưới mỗi hình tâm thất, mô tả từng giai đoạn quá trình tái phân cực. Vì vậy, 0,15s là khoảng thời gian cần thiết để toàn bộ quá trình diễn ra, và sóng T được tạo ra.
II.3: SỰ KHỬ CỰC TÂM NHĨ- SÓNG P- Hình 12-9:
Sự khử cực của tâm nhĩ được bắt đầu ở nút xoang và lan ra tất cả các hướng của tâm nhĩ. Do đó, điểm đầu tiên mang điện âm của tâm nhĩ là điểm phía trên chỗ đổ của tĩnh mạch chủ, nơi nút xoang nằm, và hƣớng khử cực ban đầu được biểu diễn bằng vector màu đen trên hình 12-9. Thêm nữa, vector phần lớn nằm ở hướng đó trong suốt thời gian khử cực tâm nhĩ. Vì đó là hướng dương của trục của 3 chuyển đạo lưỡng cực chi I, II và III, điện tâm đồ ghi lại sự khử cực tâm nhĩ dương ở cả 3 chuyển đạo này(hình 12-9). Sự khử cực tâm nhĩ tạo ra sóng P trên điện tâm đồ.
II.3.1: TÁI PHÂN CỰC TÂM NHĨ- SÓNG T.
Sự khử cực lan khắp cơ tâm nhĩ chậm hơn so với tâm thất vì tâm nhĩ không có mạng Purkinje giúp truyền xung động nhanh hơn. Do đó, hệ cơ xung quanh nút xoang bị khử cực 1 khoảng thời gian dài trước những phần cơ khác của tâm nhĩ. Hệ quả là vùng tâm nhĩ tái phân cực đầu tiên là vùng nút xoang, là vùng đã khử cực đầu tiên. Như vậy, khi quá trình tái phân cực bắt đầu, vùng quanh nút xoang trở thành dương so với phần còn lại của tâm nhĩ. Do đó, vector tái phân cực tâm nhĩ ngược hướng với vector khử cực(12-9). Sự tái phân cực tâm nhĩ tạo ra sóng T trên điện tâm đồ, dài 0,15s sau sóng P nhưng sóng T nằm đối diện sóng P qua đƣờng đẳng điện, và nó thường âm trên 3 chuyển đạo lưỡng cực chi. Trên điện tâm đồ bình thường, sóng T xuất hiện cùng lúc với phức bộ QRS. Do đó, nó thường bị che khuất bởi phức bộ QRS và xuất hiện ở 1 vài điện tâm đồ bất thường.
II.3.2: TRỤC ĐIỆN TIM- Hình 12-10:
Như đã nói, vector của dòng điện qua tim thay đổi rất nhanh như xung động lan đi qua cơ tim. Nó thay đổi qua 2 hình dạng: Thứ nhất, vector tăng hoặc giảm độ dài khi tăng hay giảm điện thế của vector. Thứ hai, vector thay đổi hướng khi thay đổi hướng trung bình điện thế của tim. Trục điện tim mô tả những sự thay đổi này trong những thì khác nhau của chu kỳ tim(12-10). Khi vách gian thất khử cực đầu tiên, vector mở rộng xuống phía đỉnh của tâm thất nhưng nó tương đối yếu, như vậy tạo thành phần đầu tiên của trục điện tim của tâm thất(vector 1). Sau đó nhiều phần của tâm thất bị khử cực, vector càng trở nên mạnh hơn. Như vậy vector 2 trên hình 12-10 mô tả thì khử cực của tâm thất, khoảng 0,02s sau vector 1. Sau đó 0,02 và 0,01s tiếp theo lần lượt là vector 3 và 4. Cuối cùng, các tâm thất bị khử cực hoàn toàn, vector trở thành 0, biểu diễn bằng điểm 5.
PHẦN III: TRỤC ĐIỆN THẾ TRUNG BÌNH CỦA PHỨC BỘ QRS CỦA TÂM THẤT VÀ Ý NGHĨA.
Trục điện tim khử cực tâm thất (trục điện tim QRS) trên hình 12-10 là của tim bình thường. Chú ý là các trục này phần lớn hướng từ nền tâm thất về phía đỉnh tim, từ âm về phía dương, hướng này được gọi là trục điện trung bình của các tâm thất. Trục điện trung bình của tâm thất bình thường là 59o . Trong nhiều bệnh lý của tim, đôi khi hướng này thay đổi đối diện với cực của tim.
III.1: XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ
Trong lâm sàng, trục điện thế của tim thường được ước lượng từ chuyển đạo lưỡng cực chi hơn là từ vector điện tim. Hình 12-11 là phương pháp ước lượng trục điện thế của tim. Sau khi ghi các chuyển đạo, phương pháp này xác định trục điện thế của tim dựa vào chuyển đạo I và III. Theo đó, chuyển đạo I dương và chuyển đạo III phần lớn dương nhưng có 1 phần âm. Nếu có 1 phần âm điện thì điện thế của chuyển đạo sẽ là lấy phần dương điện trừ đi phần âm điện, và được biểu diễn bằng mũi tên bên phải phức bộ QRS của chuyển đạo III. Điện thế của mỗi chuyển đạo được biểu diễn trên trục của chuyển đạo tương ứng. Nếu điện thế của chuyển đạo I dương, nó sẽ được vẽ theo hướng dương trên trục của chuyển đạo I, ngược lại nếu nó âm điện, nó được vẽ theo hướng âm. Làm tương tự với chuyển đạo III.
Để xác định vector điện thế trung bình của phức bộ QRS, vẽ 1 đường thẳng góc (là đương nét đứt trên hình minh họa) từ đỉnh của vector của chuyển đạo I và III. Giao điểm của 2 đường nét đứt này là đỉnh của vector điện thế trung bình của phức bộ QRS và điểm giao của trục của 2
chuyển đạo I và III là điểm gốc âm điện cả vector này. Nối 2 điêm này ta được vector điện thế trung bình của phức bộ QRS.
Điện thế trung bình tạo ra bởi tâm thất khi khử cực là độ dài của vector điện thế trung bình, trục điện trung bình là hướng của vector. Như vậy, trục điện thế trung bình của tâm thất bình thường được xác định trên hình 12-11 là +59 độ
.
III.2: NHỮNG BẤT THƢỜNG CỦA TÂM THẤT GÂY RA LỆCH TRỤC.
Mặc dù trục điện thế trung bình của các tâm thất là khoảng +59 độ , trục này có thể thay đổi trong khoảng từ 20 đến 100 độ . Nguyên nhân của sự thay đổi này chủ yếu là do sự khác biệt về mặt giải phẫu của hệ thống Purkinje hoặc hệ cơ tâm thất ở các cơ địa khác nhau. Tuy nhiên, một vài bất thường của tim có thể gây ra lệch trục vượt ra ngoài giới hạn bình thường.
III.2.1: THAY ĐỔI VỊ TRÍ CỦA TIM TRONG LỒNG NGỰC
Nếu tim lệch trái, trục điện thế trung bình của tim cũng chuyển hướng sang trái. Xảy ra khi (1)cuối thì thở ra, (2)khi nằm, (3)ít vận động ở những người béo phì, cơ hoành đẩy lên cao hơn bình thường. Tương tự như vậy, tim lệch sang phải cũng gây ra lệch trục điện thế của tâm thất sang bên phải. Xảy ra khi (1)cuối thì thở ra, (2)khi đứng lên, (3)ở người cao và gầy là những người có tim sa thấp.
III.2.2: MỘT TÂM THẤT PHÌ ĐẠI
Khi một tâm thất phì đại, trục điện thế của tim sẽ chuyển dịch theo hướng tâm thất phì đại vì 2 lý do: (1) tâm thất phì đại có khối lượng cơ lớn hơn so với bên bình thường nên sẽ sinh ra lượng điện thế lớn hơn so với bên bình thường, (2) quá trình khử cực của tâm thất phì đại cần nhiều thời gian hơn tâm thất bình thường. Hệ quả là tâm thất bình thường khử cực nhanh hơn đáng kể so với tâm thất phì đại, tạo nên 1 vector lớn hướng từ bên bình thường sang phía tâm thất phì đại. Do đó trục điện thế của tim sẽ hướng sang phía tâm thất phì đại.
III.2.3: PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI
Hình 12-12: Phì đại thất trái gây lệch trục điện thế, phức bộ QRS kéo dài.
Hình 12-12 biểu diễn 3 chuyển đạo lưỡng cực chi. Phân tích vector biểu diễn lệch trục trái với trục điện trung bình là -15 độ . Đây là 1 điện tâm đồ điển hình về tăng khối lượng cơ tâm thất trái.
Trong trường hợp này, sự lệch trục gây ra bởi tình trạng tăng huyết áp, làm cho tâm thất trái bị phì đại do phải bơm máu chống lại áp lực của hệ động mạch. Ngoài ra sự lệch trục trái do phì đại thất trái còn có thể gây ra bởi hẹp van động mạch chủ hoặc hở van động mạch chủ hoặc 1 số bất thường tim bẩm sinh khác của tâm thất trái làm tâm thất trái tăng kích thước trong khi thất phải bình thường.
III.2.4: PHÌ ĐẠI TÂM THẤT PHẢI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG PHẢI
Hình 12-13 biểu diễn sự lệch trục điện thế sang phải, là 1 trục điện thế +170 độ, lệch sang phải 111 độ
so với trục bình thường là 59 độ . Sự lệch trục sang phải được biểu diễn trên hình có thể gây ra bởi sự phì đại tâm thất phải như là hệ quả của hẹp thân động mạch phổi bẩm sinh. Trục lệch phải cũng có thể xảy ra trong các bất thường tim bẩm sinh gây phì đại tâm thất như là tứ chứng Fallot và thông liên thất.
III.2.5: BLOCK NHÁNH GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ
Bình thường, 2 bên vách gian thất khử cực cùng 1 thời điểm do cả 2 nhánh bên trái và phải của mạng Purkinje truyền xung động của tim tới 2 tâm thất cùng 1 thời điểm. Hệ quả là điện thế tạo ra bởi 2 tâm thất (ở 2 phía đối diện của tim) được trung hòa. Tuy nhiên nếu 1 trong 2 nhánh chính bị block, xung động của tim truyền qua tâm thất bình thường dài hơn trước khi xung động tới tâm thất còn lại. Do đó, sự khử cực 2 tâm thất không xảy ra cùng lúc, và điện thế khử cực không được trung hòa. Hệ quả là sự lệch trục điện thế.
Hình 12-13: Điện thế cao ở người có hẹp thân ĐM phổi bẩm sinh gây phì đại thất phải, phức bộ QRS kéo dài.
III.2.6: BLOCK NHÁNH TRÁI GÂY LỆCH TRỤC ĐIỆN THẾ SANG TRÁI
Khi block nhánh trái, sự khử cực của tim lan qua tâm thất phải nhanh hơn 2 đến 3 làn tâm thất trái. Hệ quả là phần lớn thất trái vẫn phân cực trong khoảng 0,1s sau khi thất phải đã khử cực hoàn toàn. Như vậy, thất phải trở nên âm điện trong khi thất trái dƣơng điện trong phần lớn thời gian khử cực, và 1 vector lớn được vẽ hướng từ thất phải sang thất trái. Nói cách khác, trục điện thế lệch khoảng -50o vì điểm gốc dương điện của vector hướng sang thất trái. Sự lệch trục này được biểu diễn trên hình 12-14, là 1 ví dụ điển hình về lệch trục trái, hệ quả của block nhánh trái của hệ Purkinje.
Do xung động truyền chậm khi hệ Purkinje bị block, gây ra sự lệch trục điện thế, ngoài ra phức bộ QRS kéo dài cũng là hệ quả sự chậm khử cực ở bên tim bị ảnh hưởng bởi block nhánh.
Hình 12-14: Trục lệch trái gây ra bởi block nhánh trái, phức bộ QRS kéo dài.
Hình 12-15: Trục lệch phải gây ra bởi block nhánh phải, phức bộ QRS kéo dài.
III.2.7: TRỤC LỆCH PHẢI GÂY RA BỞI BLOCK NHÁNH PHẢI.
Khi block nhánh phải, thất trái khử cực nhanh hơn thất phải rất nhiều, thất trái âm điện trước thất phải khoảng 0,1s. Do đó, vector điện thế với gốc âm điện từ thất trái hướng sang phía thất phải dương điện. Nói cách khác là trục điện thế lệch phải. Trên hình 12-15, biểu diễn sự lệch trục phải gây ra bởi block nhánh phải, qua đó ta thấy trục mới là khoảng 105 độ so với trục bình thường là 59 độ và phức bộ QRS kéo dài do chậm dẫn truyền.
PHẦN IV: NGUYÊN NHÂN GÂY RA BẤT THƯỜNG ĐIỆN THẾ CỦA PHỨC BỘ QRS.
IV.1: TĂNG ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN CÁC CHUYỂN ĐẠO LƯỠNG CỰC CHI.
Bình thường, điện thế trên 3 chuyển đạo lưỡng cực chi được tính từ đỉnh của sóng R tới điểm thấp nhất sóng S, thay đổi trong khoảng từ 0,5 tới 2mV, với chuyển đạo III có điện thế thấp nhất và chuyển đạo II cao nhất. Tuy nhiên, điểu này không phải lúc nào cũng đúng, ngay cả ở tim
khỏe mạnh. Khi tổng điện thế của phức bộ QRS ở cả 3 chuyển đạo lưỡng cực chi lớn hơn 4mV, bệnh nhân được xem là có điện thế cao.
Nguyên nhân của tăng điện thế phức bộ QRS phần lớn là do tăng khối lượng cơ tim, là hệ quả của phì đại cơ để đáp ứng lại tình trạng quá tải của 1 hay nhiều phần của tim. Ví dụ, phì đại thất phải khi nó phải bơm máu qua chỗ hẹp của van động mạch phổi và thất trái phì đại ở người tăng huyết áp. Sự tăng khối lượng cơ dẫn đến sự tăng đáng kể điện thế trong tim. Hệ quả là điện thế được ghi lại trên điện tâm đồ tăng đáng kể so với bình thường (Hình 12-12 và 12-13).
IV.2GIẢM ĐIỆN THẾ PHỨC BỘ QRS TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ
IV.2.1: GIẢM ĐIỆN THẾ DO BỆNH CỦA CƠ TIM
Hình 12-16: Điện thế thấp do tổn thương tâm thất sau nhồi máu cơ tim.
Một trong các nguyên nhân gây giảm điện thế của phức bộ QRS trên điện tâm đồ là các ổ nhồi máu cơ tim cũ gây giảm khối lượng cơ tim, làm cho sóng khử cực đi qua tâm thất chậm và ngăn các vùng của tim khử cực cùng 1 lúc. Hệ quả là gây nên phực bộ QRS kéo dài và điện thế thấp hơn bình thường. Hình 12-16 là 1 ví dụ điển hình về điện thế thấp vào phức bộ QRS kéo dài trên điện tâm đồ.
IV.2.2: GIẢM ĐIỆN THẾ DO CÁC NGUYÊN NHÂN NGOÀI TIM.
Một trong những nguyên nhân quan trọng gây giảm điện thế của các chuyển đạo điện tâm đồ là dịch màng ngoài tim. Do dịch ngoại bào dẫn điện rất tốt, một phần lớn của dòng điện ra khỏi tim được dẫn từ 1 phần của tim ra tới dịch màng ngoài tim. Như vậy, tràn dịch màng ngoài tim gây đoản mạch dòng điện do tim tạo ra, làm giảm điện thế của tim đưa ra bề mặt cơ thể. Tràn dịch màng phổi ở mức độ nhẹ cũng gây đoản mạch của dòng điện quanh tim, do đó điện thế của dòng điện ở bề mặt cơ thể và trên điện tâm đồ giảm. Bệnh khí phế thũng có thể gây giảm điện thế, nhưng khác với tràn dịch màng ngoài tim. Ở bệnh nhân khí phế thũng, sự dẫn truyền dòng điện qua phổi bị giảm xuống đáng kể bởi sự tăng lượng khí trong phổi. Cũng như vậy, lồng ngực giãn rộng, phổi có xu hướng bao trùm tim 1 vùng lớn hơn bình thường. Sự bao trùm của phổi ngăn cản sự truyền dòng điện từ tim ra ngoài bề mặt cơ thể, kết quả là sự giảm điện thế trên các chuyển đạo khác nhau trên điện tâm đồ.
PHẦN V: HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS- QRS KÉO DÀI.
V.1: PHÌ ĐẠI CƠ TIM HOẶC GIÃN RỘNG -PHỨC BỘ QRS KÉO DÀI.
Phức bộ QRS kéo dài suốt quá trình khử cực của tâm thất, do đó sự kéo dài thời gian xung động đi qua tâm thất thường làm cho phức bộ QRS kéo dài. Sự kéo dài này thường xảy ra khi 1 hoặc cả 2 tâm thất phì đại hoặc giãn rộng, làm kéo dài đường đi của xung động qua tâm thất. Phức bộ QRS bình thường JE GÂY KÉO DÀI PHỨC BỘ QRS.
Khi mạng Purkinje bị block, xung động của tim phải truyền qua cơ tâm thất thay vì đi qua mạng Purkinje. Điều này làm giảm tốc độ truyền xung động còn khoảng 1 phần 3 so với bình thường. Do đó nếu 1 nhánh bị block, thời gian phức bộ QRS thường tăng lên 0,14s hoặc hơn.
Bình thường, phức bộ QRS được xem là không bình thường khi kéo dài ít hơn 0,09s; khi nó kéo dài trên 0,12s- tình trạng này chắc chắn gây ra bởi bệnh lý block ở 1 phần nào đó trong hệ thống dẫn truyền của tim (Xem hình 12-14; 12-15).
V.3: NGUYÊN NHÂN GÂY RA HÌNH DẠNG BẤT THƯỜNG CỦA PHỨC BỘ QRS.
Hình dạng bất thường của phức bộ QRS phần lớn là do 2 nguyên nhân: (1) sự phá hủy cơ tim ở
các vùng khác nhau của tâm thất, đồng thời với sự thay thế bằng mô sẹo, và (2) block nhiều nhánh nhỏ của mạng Purkinje. Hệ quả là sự truyền xung động bất thường của tim, gây ra sự thay đổi điện thế và lệch trục điện thế. Sự bất thường này thường gây ra 2 hoặc 3 đỉnh trên 1 vài chuyển đạo điện tâm đồ (Hình 12-14).
PHẦN VI: DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG.
Rất nhiều những bất thường khác nhau của tim, đặc biệt là những tổn thương của cơ tim, gây nên tình trạng khử cực liên tục 1 phần hay toàn bộ cơ tim. Khi tình trạng này xảy ra, giữa các nhịp tim có 1 dòng điện truyền từ vùng khử cực bệnh lý sang vùng bình thường của tim. Dòng điện này được gọi là dòng điện của tổn thương. Trong đó phần tim bị tổn thương mang điện âm vì đó là phần đã khử cực và phát điện âm vào dịch xung quanh, trong khi những vùng còn lại của tim trung tính hoặc dương điện.
Một số bất thường có thể gây nên dòng điện của tổn thương như (1) tổn thương cơ học làm màng tăng tính thấm nên tái phân cực không thể diễn ra; (2) quá trình viêm gây tổn thương màng tế bào cơ và (3) thiếu máu của 1 vùng cơ tim do tắc mạch vành, cho đến nay đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên dòng điện của tổn thương của tim. Khi thiếu máu, không có đủ dinh dưỡng từ mạch vành cung cấp cho quá trình tái phân cực của cơ tim.
VI.1: ẢNH HƯỞNG CỦA DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG ĐẾN PHỨC BỘ QRS.
Trên hình 12-17, có 1 vùng nhỏ đậm màu là vùng nhồi máu mới (là vùng thiếu máu từ động mạch vành). Do đó trong khoảng thời gian T-P, cơ tâm thất bình thường hoàn toàn phân cực, điện tích âm đi từ vùng nhồi máu ở nền tâm thất tới phần còn lại của cơ tim. Vector của dòng
điện của tổn thương được biểu diễn trên hình 12-17, hình tim đầu tiên, vector có trục khoảng 125o , có hướng hướng đến vùng cơ bị tổn thương. Được biểu diễn ở phần dưới của hình 12-17, trước khi phức bộ QRS bắt đầu, phần đầu của vector này được ghi lại trên chuyển đạo I đi phía dưới đường đẳng điện, vì vector của dòng điện của tổn thương trên chuyển đạo I hướng về phía âm điện trên trục của chuyển đạo I. Trên chuyển đạ III, vector này cùng hướng dương điện trên trục của chuyển đạo III do đó được ghi lại trên điện tâm đồ là dương. Thêm nữa, vì vector có hướng trùng với trục của chuyển đạo III nên điện thế của dòng điện của tổn thương trên chuyển đạo III lớn hơn trên chuyển đạo I và II. Khi tim tiến hành quá trình khử cực bình thường, vách liên thất sẽ khử cực đầu tiên, sau đó sự khử cực lan xuống đỉnh và quay trở lại nền tâm thất. Phần cuối cùng của tâm thất khử cực hoàn toàn là nền thất phải. Bằng cách phân tích vector, các giai đoạn sóng khử cực đi qua tâm thất đƣợc biểu diễn ở phần dƣới của hình 12-17.
Khi tim khử cực hoàn toàn, lúc kết thúc quá trình khử cực, tất cả cơ tâm thất âm điện. Do đó, tại 1 thời điểm trên điện tâm đồ, không có dòng điện từ các tâm thất tới các điện cực điện tâm đồ vì cả 2 cơ tim tổn thương và co cơ đều là khử cực.
Tiếp đến, sự tái phân cực diễn ra, tim tái phân cực hoàn toàn, ngoại trừ vùng khử cực kéo dài ở vùng tổn thương của tâm thất. Như vậy, sự tái phân cực gây ra sự quay lại của dòng điện của tổn thương trên mỗi chuyển đạo (hình 12-17).
VI.2: ĐIỂM J LÀ ĐIỂM ĐẲNG ĐIỆN: PHÂN TÍCH DÒNG ĐIỆN TỔN THƯƠNG
Người ta nghĩ rằng máy điện tâm đồ có thể xác định tình trạng không có dòng điện của tim. Tuy nhiên có nhiều dòng điện đi lạc tồn tại trong cơ thể, như là dòng điện của da, và từ sự tập trung ion từ những dịch khác nhau trong cơ thể. Do đó, khi 2 điện cực được kết nối giữa 2 cẳng tay hoặc giữa 1 cẳng tay và cẳng chân, những dòng đi lạc này làm cho không thể xác định được điểm đẳng điện trên điện tâm đồ.
Vì những lý do này, những cách sau đây có thể dùng để xác định điểm đẳng điện: đầu tiên, đánh dấu chính xác điểm mà tại đó tim khử cực hoàn toàn, đó là điểm cuối phức bộ QRS. Tại điểm đó tất cả các phần của tâm thất bị khử cực, bao gồm cả vùng tổn thương và vùng bình thường, do đó không có dòng điện chạy trong tim, và dòng điện của tổn thương cũng biến mất tại điểm này. Do đó điện thế của điện tâm đồ tại thời điểm đó bằng 0. Điểm đã đánh dấu chính là điểm J cần xác định (hình 12-18).
Sau đó, để phân tích trục điện thế của tổn thương gây ra bởi 1 dòng điện của tổn thương, vẽ 1 đường nằm ngang trên điện tâm đồ cho mỗi chuyển đạo tại mức của điểm J. Đường này sẽ là đường đẳng điện trên điện tâm đồ, từ đó tính đước điện thế gây ra bởi dòng điện của tổn thương.
VI.2.1: SỬ DỤNG ĐIỂM J ĐỂ XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN THẾ CỦA TỔN THƯƠNG
Trên hình 12-18 là chuyển đạo I và III của tổn thương tim, cả 2 cùng ghi lại điện thế của tổn thương. Nói cách khác, điểm J trên mỗi chuyển đạo này không cùng nằm trên 1 đường. Trên hình 12-18, 1 đường nằm ngang được vẽ trên mỗi đường chuyển đạo và đi qua điểm J đại diện cho mức đẳng điện của chuyển đạo tương ứng. Điện thế của tổn thương trên mỗi chuyển đạo là độ chênh lệch giữa điện thế ngay lúc trước khi bắt đầu sóng P so với điểm đẳng điện được xác định qua điểm J. Trên chuyển đạo I, điện thế của tổn thương được ghi phía trên đường đẳng điện, do đó điện thế dương. Ngược lại, trên chuyển đạo III, điện thế của tổn thương ở phía dưới đường đẳng điện nên mang điện thế âm.
Ở phía dưới hình 12-18, điện thế của tổn thương tương ứng trên chuyển đạo I và III được vẽ trên trục của các chuyển đạo này, tổng vector của tổn thương của toàn bộ cơ tâm thất được xác định bởi vector đã được mô tả trên hình. Trong trường hợp này, vector được kéo dài từ tâm thất phải sang thất trái, với trục -30 độ . Trên hình 12-18, vùng tổn thương là phần đầu vách liên thất phía thất phải.
VI.3: THIẾU MÁU MẠCH VÀNH LÀ NGUYÊN NHÂN GÂY RA ĐIỆN THẾ TỔN THƯƠNG.
Cung cấp máu không đầy đủ cho cơ tim làm giảm bớt quá trình trao đổi chất của cơ tim vì 3 lý do sau đây: (1) thiếu oxy, (2) tích lũy quá nhiều CO2, (3) thiếu cung cấp dưỡng chất. Hệ quả của việc này là sự khử cực của màng tế bào cơ không diễn ra ở vùng thiếu máu nặng. Thường thì cơ tim không chết vì dòng máu dù không đủ dinh dưỡng đáp ứng cho quá trình khử cực diễn ra bình thường nhưng là đủ để duy trì sự sống của cơ tim. Khi tình trạng này diễn ra, xuất hiện 1 điện thế tổn thương trong thì tâm trương (giữa khoảng T-P) trong mỗi chu kỳ tim.
Thiếu máu nặng của cơ tim xảy ra sau tắc mạch vành, và 1 dòng điện lớn của tổn thương đi từ vùng nhồi máu của tâm thất trong khoảng thời gian T-P giữa các nhịp tim (biểu diễn trên hình 12-19 và 12-20). Do đó, 1 trong những đặc điểm chẩn đoán quan trọng trên điện tâm đồ ghi lại
sau huyết khối là dòng điện của tổn thương.
VI.3.1: NHỒI MÁU CẤP TÍNH THÀNH TRƯỚC.
Hình 12-19 là điện tâm đồ có 3 chuyển đạo lưỡng cực chi và 1 chuyển đạo ngực(V2) ghi lại ở 1x bệnh nhân với tình trạng nhồi máu cơ tim thành trước cấp tính. Chẩn đoán đặc hiệu quan trọng nhất trên điện tâm đồ là điện thế tổn thương nặng trên chuyển đạo trước ngực V2. If người ta vẽ 1 đường đẳng điện qua điểm J của điện tâm đồ, sẽ tìm thấy 1 điện thế tổn thương âm điện trong khoảng thời gian T-P, điều đó có nghĩa là chuyển đạo ngực (chuyển đạo trước tim) là vùng âm điện mạnh. Nói cách khác, điểm gốc âm điện của vector điện thế tổn thương trái lại so với thành ngực trước, dòng điện của tổn thương phát ra từ thành trước của các tâm thất, tình trạng này được chẩn đoán là nhồi máu thành trước. Khi phân thích điện thế tổn thương trên chuyển đạo I và III, người ta tìm thấy 1 điện thế âm trên chuyển đạo I và 1 điện thế dương trên chuyển đạo III. Kết quả này cho thấy vector tổng của điện thế tổn thương của tim là khoảng +150 độ với hướng âm điện là tâm thất trái và hướng dương điện hướng sang tâm thất phải. Do đó trên điện tâm đồ, dòng điện của tổn thương chủ yếu xuất phát từ thất trái cũng như thành trước của tim. Như vậy có thể kết luận rằng nhồi máu thành trước gây ra bởi huyết khối tại phân nhánh của động mạch vành trái.
VI.3.2: NHỒI MÁU THÀNH SAU
.
Hình 12-20 biểu diễn 3 chuyển đạo lưỡng cực chi và 1 chuyển đạo ngực (chuyển đạo V2) từ 1 bệnh nhân nhồi máu thành sau. Đặc điểm chẩn đoán chính trên điện tâm đồ cũng là trên chuyển đạo ngực. Nếu vẽ 1 đường đẳng điện đi qua điểm J của chuyển đạo này, trong khoảng thời gian T-P, điện thế của dòng điện của tổn thương là dương. Điều đó có nghĩa là hướng dương điện của vector là hướng thành ngực trước, và hướng âm điện nằm ngoài thành ngực. Nói cách khác, dòng điện của tổn thương đến từ phía sau tim, đối diện với thành ngực trước, đó là lý do tại sao loại điện tâm đồ là cơ bản nhất để chẩn đoán nhồi máu thành sau. Nếu phân tích điện thế tổn thương trên chuyển đạo II và III trên hình 12-20, điện thế tổn thương trên cả 2 chuyển đạo đều âm. Bằng cách phân tích vector được biểu diễn trên hình, người ta tìm ra vector tổng của điện thế tổn thương là khoảng -95 độ, với hướng âm điện xuống dưới và hướng dương điện lên trên. Như vậy, vì nhồi máu biểu hiện trên chuyển đạo ngực, ở thành sau của tim và được biểu hiện bởi điện thế tổn thương trên các chuyển đạo II và III là vùng đỉnh tim. Người ta nghi ngờ rằng, nhồi máu này nằm gần đỉnh của thành sau thất trái.
VI.3.3: NHỒI MÁU Ở CÁC VÙNG KHÁC CỦA TIM
Sử dụng cách như đã làm như ở phần nhồi máu thành trước, có thể xác định được vị trí của vùng nhồi máu phát ra dòng điện của tổn thương, bất kể là phần nào của tim. Nên nhớ rằng, điểm cuối dương điện của vector điện thế tổn thương hướng tới vùng cơ tim bình thường và cực âm điện hướng về phía cơ tim tổn thương và phát ra dòng điện của tổn thương.
VI.3.4: PHỤC HỒI TỪ HUYẾT KHỐI MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Trên hình 12-21 là chuyển đạo ngực V3 ở 1 bệnh nhân nhồi máu thành sau cấp tính, biểu diễn sự thay đổi trên điện tâm đồ từ ngày bị tổn thương tới 1 tuần sau, 3 tuần sau, và 1 năm sau. Từ điện tâm đồ này, có thể thấy điện thế tổn thương rất mạnh ngay sau nhồi máu. Tuy nhiên sau 1 tuần, điện thế tổn thương giảm đáng kể, và sau đó 3 tuần, nó biến mất. Sau đó, điện tâm đồ không thay đổi gì nhiều trong suốt 1 năm. Đó là sự phục hồi của cơ tim bị nhồi máu cấp tính mức độ trung bình, điều đó cho thấy những mạch vành bang hệ mới được tạo ra đủ để tái lập dinh dưỡng cho phần lớn vùng nhồi máu.
Ở một số bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim, vùng nhồi máu không bao giờ tăng thêm đầy đủ các mạch cấp máu mới. Thỉnh thoảng, 1 vài phần cơ tim bị chết nhưng nếu cơ tim không chết, nó sẽ tiếp tục biểu hiện bằng điện thế tổn thương chừng nào còn tình trạng thiếu máu.
VI.3.5: PHỤC HỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CŨ
Hình 12-22 là chuyển đạo I và III sau nhồi máu thành trước và chuyển đạo I và III sau nhồi máu thành sau, sau 1 năm nhồi máu cơ tim cấp xảy ra, trên hình là các hình dạng của phức bộ QRS. Thường thì sóng Q bắt đầu phức bộ QRS trên chuyển đạo I trong trường hợp nhồi máu thành trước vì khối lượng cơ tim bị mất ở thành trước của thất trái, nhưng ở thành sau, sóng Q bắt đầu phức bộ QRS trên chuyển đạo III vì lượng cơ tim mất ở đỉnh của thành sau tâm thất. Những hình trên chắc chắn không thấy ở mọi trường hợp nhồi máu cũ, khối lượng cơ tim bị mất và những vị trí mà tín hiệu của tim bị chẹn sẽ tạo ra hình dạng bất thường của phức bộ QRS (đặc biệt là sóng Q trong trường hợp này), giảm điện thế, và QRS kéo dài.
VI.3.6: DÒNG ĐIỆN CỦA TỔN THƯƠNG TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC.
Cơn đau thắt ngực nghĩa là cơn đau từ tim cảm thấy ở vùng ngực phía trên. Cơn đau thường lan lên vùng cổ bên trái và lan xuống cẳng tay trái. Cơn đau đặc trưng cho tình trạng thiếu máu cơ tim mức trung bình. Thường thì không đau khi nghỉ ngơi nhưng khi làm việc, cơn đau sẽ lại xuất hiện. 1 điện thế tổn thương thỉnh thoảng xuất hiện trên điện tâm đồ trong những nhồi máu cơ tim nặng vì sự thiếu máu mạch vành ngăn cản sự tái phân cực cơ tim trên một vài vùng của tim.
PHẦN VII: NHỮNG BẤT THƢỜNG TRÊN SÓNG T.
Phần trước của chương này, chúng ta đã chỉ ra rằng sóng T dương trên tất cả các chuyển đạo lưỡng cực chi và sóng T được tạo ra bởi sự tái phân cực của vùng đỉnh và bề mặt bên ngoài của tâm thất. Do đó sóng T trở nên bất thường khi quá trình tái phân cực không diễn ra. Một vài yếu tố có thể thay đổi quá trình khử cực.
VII.1: ẢNH HƢỞNG CỦA CHẬM DẪN TRUYỀN SÓNG KHỬ CỰC TRÊN ĐẶC ĐIỂM CỦA SÓNG T.
Theo hình 12-14, phức bộ QRS kéo dài đáng kể. Lý do của sự kéo dài này là do sự chậm dẫn truyền của tâm thất trái, hệ quả của block nhánh trái. Sự chậm dẫn truyền này làm cho tâm thất trái khử cực khoảng 0,08s sau tâm thất phải, làm cho vector điện thế trung bình phức bộ QRS lệch trái. Do đó, tâm thất phải bắt đầu khử cực trước thất trái, điều này làm cho tại thời điểm xuất hiện sóng T, thất phải dương điện mạnh và thất trái âm điện. Nói các khác, trục trung bình của sóng T bị lệch sang phải, đối diện với trục trung bình của phức bộ QRS trong cùng 1 điện tâm đồ. Như vậy, khi sự dẫn truyền xung động khử cực qua tâm thất bị trì hoãn sóng T luôn đối cực với phức bộ QRS.
VII.2: KHỬ CỰC NGẮN CÁC PHẦN CỦA TÂM THẤT CÓ THỂ GÂY BẤT THƯỜNG SÓNG T
Nếu nền tâm thất biểu hiện 1 quá trình khử cực ngắn bất thường, điện thế hoạt động ngắn- sự tái phân cực của tâm thất sẽ không bắt đầu từ đỉnh giống như bình thường. Thay vào đó, nền tâm thất sẽ tái phân cực trước đỉnh, và vector tái phân cực sẽ đi từ đỉnh hướng về nên tâm thất, ngược lại với vector của điện thế tái phân cực bình thường. Hệ quả là sóng T trên cả 3 chuyển đạo chuẩn sẽ âm hơn so với dương như thường lệ. Như vậy, nền tâm thất có quá trình khử cực ngắn là đủ để làm thay đổi trên sóng T (hình 12-23). Ngày nay thiếu máu nhẹ là nguyên nhân lớn nhất gây ra quá trình khử cực ngắn của cơ tim vì tình trạng này làm tăng dòng điện thế qua kênh K+ . Khi thiếu máu xảy ra ở 1 phần của tim, quá trình khử cực của vùng đó giảm không tương xứng với khử cực ở các vùng khác. Hệ quả là sự thay đổi của sóng T. Tình trạng thiếu máu có thể là kết quả của tắc mạch vành cấp hay mạn tính, nói chung là thiếu dinh dưỡng từ mạch vành.
Một cách để phát hiện thiếu máu mạch vành nhẹ là cho bệnh nhân vận động và ghi điện tâm đồ xem có thay đổi gì trên sóng T hay không. Sự thay đổi của sóng T không cần phải rõ rang vì bất kỳ sự thay đổi nào của sóng T trên bất kỳ chuyển đạo nào, là sự đảo ngược, trong trường hợp này, hoặc sóng 2 pha thường là dấu hiệu đủ để xác định 1 vài phần của tâm thất có thì khử cực không tương xứng với lúc nghỉ hay không, gây ra bởi thiếu máu mạch vành mức nhẹ hoặc trung bình.
VII.2.1: ẢNH HƯỞNG CỦA DIGITALIS TRÊN SÓNG T.
Hình 12-24: Sóng T 2 đỉnh do ngộ độc digitalis.
Như đã nói đến trong chương 22, digitalis là 1 loại thuốc có thể sử dụng trong thiếu máu mạch vành để tăng sức co bóp của cơ tim. Tuy vậy, khi quá liều digitalis, thời gian khử cực trên 1 phần của tâm thất có thể tăng không tương xứng với khử cực ở vùng khác. Hệ quả là, không có thay đổi gì đặc biệt, như là đảo ngược sóng T hay sóng T 2 pha, có thể xảy ra trên 1 hay nhiều chuyển đạo điện tâm đồ. Sóng T 2 pha gây ra bởi quá liều digitalis được biểu diễn trên hình 12-24. Do đó, sự thay đổi sóng T trong thời gian tác dụng thường là những dấu hiệu sớm của ngộ độc digitalis.
Nguồn: Guyton and Hall textbook of Medical Physiology.
