Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Ông Long là một giáo sư vật lý đại học 54 tuổi, người duy trì thói quen sống khỏe. Ông tập thể dục thường xuyên, không hút thuốc uống rượu, giữ cân nặng trong khoảng bình thường. Gần đây, tuy nhiên, ông trải qua những cơn yếu cơ và đau đầu “không thể bỏ qua”. Ông được cho là đau đầu vì căng thẳng chuẩn bị cho sự đổi mới. Sử thuốc giảm đau không theo toa không giúp làm giảm cơn đau. Vợ giáo sư rất quan tâm và đã hẹn với bác sĩ cho ông.
Tại phòng khám, ông trông khỏe mạnh. Tuy nhiên, huyết áp cao đáng kể 180/100; cả nằm và đứng. Bác sĩ cho làm các xét nghiệm máu và nước tiểu, thu được các thông tin sau:
1, Huyết áp của ông cao đáng kể cả tư thế nằm và tư thế đứng. Xem xét các nhân tố điều hòa huyết áp và đề nghị một vài tiềm năng gây ra sự cao huyết áp của ông. Nguyên nhân cụ thể bị loại trừ bởi giá trị bình thường của sự bài tiết catecholamine niệu 24h là gì?
Để trả lời câu hỏi về nguyên nhân cao huyết áp, nhớ lại sinh lý hệ tim mạch về Pa. Công thức cho Pa:
Hay dùng từ ngữ, huyết áp phụ thuộc vào thể tích được tống từ tâm thất trong một đơn vị thời gian (cardiac output) và sức cản của tiểu động mạch (TPR). Thật vậy, huyết áp sẽ tăng nếu tăng cardiac output, tăng TPR hoặc tăng cả hai.
Cardiac output = stroke volume x heart rate. Thật vậy, cardiac output tăng nếu tăng hoặc stroke volume hoặc nhịp tim. Một sự tăng stroke volume là do tăng khả năng co bóp (catecholamines) hoặc bởi tăng preload hoặc thể tích cuối thời kỳ tâm trương (tăng thể tích dịch ngoại bào). Một sự tăng tỉ lệ nhịp tim được tạo ra bởi catecholamines. Một sự tăng TPR là do chất gây co tiểu động mạch (norepinephrine, AGII, Thromboxane, hormone kháng lợi tiểu) và bệnh lý xơ vữa động mạch. Thật vậy, cao huyết áp có thể do tăng cardiac output (thứ phát do tăng khả năng co bóp, nhịp tim hoặc preload) và một sự tăng TPR).
Một tiềm năng gây cao huyết áp của ông (tăng tuần hoàn catecholamine từ u tủy thượng thận – pheochromocytoma) bị loại trừ bởi giá trị bình thường của catecholamine được bài tiết 24h.
2, Bác sĩ nghi ngờ rằng sự cao huyết áp của ông do bất thường hệ thống RAA. Kiểm tra thêm, bao gồm hoạt động renin huyết tương, aldosterone huyết thanh, cortisol huyết thanh với thông tin thu được hình bên dưới. Sử dụng kiến thức của bạn về hệ thống RAA, đề nghị một giải thích sinh lý bệnh cho sự cao huyết áp này.
Câu hỏi yêu cầu bạn giải thích sự tăng nồng độ Aldosterone được tìm thấy, sự giảm nồng độ renin và nồng độ cortisol bình thường.
Case 14 – hình 2-10 cho thấy hệ thống RAA. Sự tiết Aldosterone làm tăng thứ phát sự giảm huyết áp (do xuất huyết, tiêu chảy hoặc nôn mửa). Sự giảm huyết áp => giảm tưới máu thận => tăng tiết renin. Renin một enzyme xúc tác chuyển angiotensinogen thành AG1 (xúc tác ACE) -> AGII. AGII kích thích tiết aldosterone bởi vỏ thượng thận. Rõ hơn, tăng aldosterone không gây ra bởi sự giảm huyết áp.
Một khả năng khác, dựa vào hệ thống RAA, hẹp động mạch thận. Hẹp động mạch thận => giảm tưới máu thận => tăng tiết renin => tăng tiết aldosterone => cao huyết áp. Nhưng kết quả thì renin của ông giảm, không tăng.
Cuối cùng, nồng độ aldosterone của ông tăng do vỏ thượng thận tự động tiết quá nhiều aldosterone (cường aldosterone nguyên phát). Trong trường hợp này, nồng độ cao của aldosterone => tăng tái hấp thu Na+, V ngoại bào và V máu, huyết áp. Cao huyết áp => tăng tưới máu thận => ức chế sự tiết renin. Tóm lại tăng aldosterone nhưng giảm renin.
3, Bác sĩ nghi ngờ giáo sư bị cường aldosterone nguyên phát (hội chứng Conn), vấn đề nguyên phát là tuyến thượng thận của ông tiết quá nhiều aldosterone. Tăng aldosterone gây tăng huyết áp như thế nào?
Cường aldosterone nguyên phát liên quan với tăng tuần hoàn aldosterone => tăng tái hấp thu Na+ ở tế bào principal ống lượn xa và ống góp. Khi lượng Na+ dịch ngoại bào => xác định thể tích dịch ngoại bào, tăng tái hấp thu Na+ => tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích máu. Tăng thể tích máu => tăng máu tĩnh mạch về => tăng cardiac output.
4, Tác động gì mà bạn nghĩ cường aldosterone nguyên phát => bài tiết Na+? Theo dự đoán của bạn, giải thích quan sát sự bài tiết Na+ trong nước tiểu của ông là bình thường.
Giai đoạn bắt đầu của cường aldosterone nguyên phát, bởi vì aldosterone làm tăng tái hấp thu Na+ ở thận, chúng ta nghĩ sự bài tiết Na+ ở thận giảm. Tuy nhiên, hậu quả hoạt động giữ lại Na+ của aldosterone, cả Na+ và thể tích dịch ngoại bào đều tăng. Thể tích dịch ngoại bào tăng => ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa. Giai đoạn sau, thận bài tiết Na+ tăng vè mức bình thường, mặc dù V dịch ngoại bào vẫn cao.
Escape from aldosterone là cơ chế an toàn giới hạn sự mở rộng của bệnh cường aldosterone gây tăng thể tích dịch ngoại bào. Ba cơ chế sinh lý của nó và đều dẫn đến tăng bài tiết Na+: (1) Tăng thể tích ECF => ức chế hoạt động thần kinh giao cảm ở thận. Giảm tác động hệ giao cảm => ức chế sự tái hấp thu ống lượn gần. (2) Tăng thể tích ECF => pha loãng nồng độ protein mao mạch quanh ống => giảm áp lực keo trong mao mạch quanh ống => giảm tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần. (3) Tăng ECF => kích thích tiết ANP => đồng thời làm giãn tiểu động mạch đến và co tiểu động mạch đi => tăng độ lọc cầu thận => nhiều Na+ bị lọc => nhiều Na+ bị bài tiết. ANP còn trực tiếp ức chế tái hấp thu Na+ ở ống góp.
5, Giải thích cho việc hạ K máu của ông? Nếu bác sĩ cho tiêm KCl, có làm điều chỉnh lại sự hạ K máu đó hay không?
Hạ K máu là hệ quả khác của bệnh cường aldosterone nguyên phát. Ngoài việc tăng tái hấp thu Na+, aldsoterone kích thích tiết K+ bởi tế bào principal của ống lượn xa và ống góp. Tăng tiết K+ => quá nhiều K+ mất, và giảm K máu. Nếu giáo sư tiêm KCl, nó sẽ không có hiệu quả bù trừ lượng K+ mất, bởi vì aldosterone cao, tiêm K+ chỉ đơn giản làm bài tiết nó vào trong nước tiểu.
6, Giải thích sự yếu cơ do hạ K máu nghiêm trọng.
Hạ K máu chịu trách nhiệm gây nhược cơ. Nhớ lại, trạng thái nghỉ, tế bào (thần kinh, cơ xương) rất thấm với K+. Thực tế, điện thế nghỉ của màng liên quan chặt chẽ với điện thế cân bằng K+ được mô tả bởi phương trình Nernst. (Nồng độ K+ nội bào cao, và nồng độ K+ ngoại bào thấp; K+ khuếch tan theo chiều gradient nồng độ, làm điện thế màng bên trong âm). Khi nồng độ K+ ngoại bào thấp hơn bình thường => điện thế màng trở nên âm hơn bình thường (hyperpolarization). Khi điện thế nghỉ tăng phân cực => sâu hơn từ ngưỡng => khó để khởi phát điện thế hoạt động.
7, Acid-base bất thường mà ông có? Nguyên nhân là gì? Sự bù trừ thích hợp cho rối loạn này? Sự bù trừ thích hợp có xuất hiện không?
pH = 7.5 và HCO3- 36 mEq/L => kiềm chuyển hóa. PCO2 cao 48 mmHg => do giảm thông khí, bù trừ hô hấp cho kiềm chuyển hóa. Giảm thông khí => CO2 giữ lại => tăng pH về mức bình thường.
Chúng ta có thể ứng dụng công thức Henderson – Hasselbalch để tính hệ đệm HCO3-/CO2:
Trong kiềm chuyển hóa, rối loạn nguyên phát là tăng nồng độ HCO3-. Tăng sâu sắc pH máu. Tuy nhiên, bù hô hấp (giảm thông khí) làm tăng PCO2 => giữ tỉ lệ HCO3-/CO2 bình thường và làm pH về mức bình thường. Bù hô hấp không bao giờ điều chỉnh pH về mức hoàn hảo.
Nguyên nhân kiềm chuyển hóa của giáo sư là do cường aldosterone. Nhớ lại tằng ngoài hoạt động tăng tái hấp thu Na+, tăng tiết K+, aldosterone kích thích tiết H+ bởi tế bào alpha-intercalated cells ở tế bào ống lượn xa và ống góp. Sự tiết H+ đó được liên kết với sự tổng hợp và tái hấp thu của HCO3- mới, làm tăng HCO3- trong máu => kiềm chuyển hóa.
8, Tỉ lệ lọc cầu thận của ông.
Tỉ lệ lọc cầu thận GFR được tính từ độ thanh lọc inulin hoặc độ thanh lọc creatinine. Bởi vì creatinine là một chất nội sinh và inulin thì không, nên creatinin thường được sử dụng hơn:
Nồng độ creatinine huyết tương được cung cấp bởi dữ liệu thí nghiệm, mặc dù nồng độ creatinine và dòng tỉ lệ dòng nước tiểu được cung cấp.
9, Phân suất bài tiết Na+.
10, Một CT scan xác nhận sự hiện diện của u tuyến thượng thận bên trái. Giáo sư được chỉ định lên lịch phẫu thuật ngay lập tức để loại bỏ khối u. Nhưng ông trì hoãn 2 tuần để gặp những nghiên cứu sinh mới. Phẫu thuật viên miễn cưỡng chấp nhận và cho ông sử dụng thuốc lợi tiểu để duy trì. Thuốc lợi tiểu nào được kê toa? Hoạt động của nó như thế nào? Bất thường gì sẽ được cải thiện nhớ thuốc lợi tiểu?
Sử dụng spironolactone => aldosterone antagonist. Spironolactione khóa hoạt động của aldosterone bởi ngăn chặn aldosterone vào nhân của tế bào đích ống lượn xa và ống góp. Bình thường aldosterone vào nhân và trực tiếp tổng hợp mRNA để mã hóa protein vận chuyển đặc biệt. Thật vậy, spironolactone ức chế tất cả hoạt động của aldosterone: tái hấp thu Na+, tiết K+, tiết H+. Thuốc làm giảm ECF, huyết áp, điều chỉnh sự hạ K máu và kiềm chuyển hóa.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM
