[Sinh lý thú vị số 56]: Tăng canxi máu ác tính.

Sang là một doanh nhân 69 tuổi. Ông và vợ ông đã dự tính giành nhiều thời gian với con cháu hơn. Không may, 3 năm trước đó, ông Kessler được chẩn đoán ung thư phổi. Mặc dù phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, nhưng căn bệnh ung thư vẫn tái phát. Ông Kessler nói với bác sĩ rằng ông ấy không muốn tiếp tục điều trị sâu hơn và tốt hơn là ông nên giành khoảng thời gian còn lại ở nhà với gia đình, càng không đau càng tốt. Vào tuần trước, ông Kessler trở nên hôn mê và có cả uống nhiều tiểu nhiều. Ông ấy được đưa vào bệnh viện và làm các xét nghiệm.

Một kiểm tra mất nước trong 4h, áp suất thẩm thấu huyết thanh của ông Sang  là 305 mOsm/L (bình thường là 290 mOsm/L) và áp suất thẩm thấu nước tiểu của ông ấy là 90 mOsm/L.

Bác sĩ kết luận rằng ông Sang bị hội chứng humoral hypercalcemia of malignancy do các tế bào ung thư phổi tiết Parathyroid hormone – related peptide (PTH – rp). Ông ấy được điều trị bằng truyền nước muối và furosemide (một loop diuretic – thuốc lợi tiểu vai Henle), nó làm Ca2+ huyết thanh giảm xuống 10.8 mg/dL. Ông ấy trở về nhà với toa thuốc pamidronate – một loại thuốc ức chế bone resorption (hủy xương) để kỳ vọng giữ Ca2+ huyết thanh của ông ở khoảng bình thường.

1, PTH – rp, được tiết bởi khối u ác tính nhất định, là chất hóa học tương đồng với PTH được tiết từ tuyến cận giáp. PTH – rp có tất cả các hoạt động sinh học của PTH ở xương và thận. Dựa vào thông tin đó, tại sao ông Kessler tăng Ca2+ huyết thanh và giảm Phosphate huyết thanh? Tại sao alkaline phosphatase lại được cao?

PTH-rp là một peptide được tiết bởi tế bào khối u ác tính nhất định (phổi, ngực). Nó tương đồng và có tất cả hoạt động sinh học của PTH. Do đó, nếu chúng ta biết hoạt động sinh học của PTH ở xương và thận, chúng ta biết hoạt động sinh học của PTH-rp mà nó gây ra tăng Ca2+ huyết thanh, giảm Phosphate huyết thanh cho ông Sang. Hoạt động của nó như sau: (1) PTH và PTH-rp kich thích osteoblasts (tế bào gốc tạo xương) và tăng bone resorption, mang Ca2+ và phosphate từ xương vào môi trường dịch ngoại bào. (2) PTH và PTH-rp ức chế Na+-phosphate đồng vận chuyển và tái hấp thu phosphate ở thận => tiểu phosphate. (3) PTH và PTH-rp kích thích thận tái hấp thu Ca2+. => Sự tác động của PTH-rp ở xương và thận làm tăng nồng độ Ca2+ huyết thanh (humoral hypercalcemia of malignancy) và giảm nồng độ phosphate huyết thanh (hypophosphatemia). Tăng hoạt động alkaline phosphatase là liên quan với sự tăng osteoblastic (hình thành xương) trong trạng thái high bone turnover. (có đề cập case trước).

2, Chỉ số albumin huyết thanh của ông Kessler bình thường có ý nghĩa gì?

Mặc dù nồng độ albumin huyết thanh ông Sang bình thường, nhưng tổng Ca2+ huyết thanh cao => Tăng tổng Ca2+ huyết thanh không gây ra bởi sự tăng protein liên kết Ca2+, mà do tăng ion Ca2+ huyết thanh.

3, Tại sao PTH huyết thanh lại giảm?

Nồng độ tuần hoàn PTH của ông Kessler giảm thứ phát do tăng Ca2+ huyết thanh. Sự tiết PTH bởi tuyến cận giáp được điều hòa ngược bởi nồng độ Ca2+ huyết thanh. Khi nồng độ Ca2+ huyết thanh giảm, sự tiết PTH được kích thích, khi nồng độ Ca2+ huyết thanh cao => sự tiết PTH bị ức chế.

Chú trọng: phân biệt giữa tăng Ca2+ máu nguyên phát do cường tuyến cận giáp và tăng Ca2+ máu của khối u ác tính. Ở cường tuyến cận giáp, nồng độ PTH tăng. Còn ở humoral hypercalcemia of malignancy, nồng độ PTH giảm bởi điều hòa ngược ức chế vào tuyến giáp.

4, Sau 4h kiểm tra mất nước, áp suất thẩm thấu huyết thanh của ông là 305 mOsm/L và áp suất thẩm thấu của nước tiểu là 90 mOsm/L. Kiểm soát của một chất giống ADH (dDAVP) – thuốc xịt vào mũi – không làm thay đổi áp suất thẩm thấu của cả huyết thanh lẫn nước tiểu. Bác sĩ kết luận rằng ông Sang bị nephrogenic diabetes insipidus. Tại sao? Điều gì có thể gây ra tình trạng đó?

Áp lực thẩm thấu huyết thanh cao, áp lực thẩm thấu nước tiểu lại rất loãng (hyposmotic) => xuất hiện mâu thuẩn. Lẽ ra áp suất thẩm thấu huyết thanh cao => áp suất thẩm thấu nước tiểu cũng phải cao. Chính sự bất thường này cho thấy ông Sang bị đái tháo nhạt gây ra bởi sự thiếu ADH (central diabetes insipidus) hoặc kháng ADH của ống góp (nephrogenic diabetes insipidus).

Thực hiện kiểm tra với dDAVP xịt vào mũi (thuốc giống ADH) và kết luận rằng nephrogenic diabetes insipidus (do kháng ADH) – một ADH ngoại sinh không thể làm nước tiểu của ông trở nên cô đặc. Kháng ADH gây đái tháo nhạt (nehprogenic diabestes insipidus) được gây ra bởi tăng Ca2+ máu. Trong tình trạng Ca2+ lắng động ở lớp inner medular của thận => ức chế adenylyl cyclase phụ thuộ vào ADH => ngăn chặn hoạt động của ADH làm tăng tính thấm nước ở ống góp.

5, Tại sao ông Sang uống nhiều, tiểu nhiều?

Ông Sang tiểu nhiều và uống nhiều => thứ phát do đái tháo nhạt. Tiểu nhiều – bởi vì ống góp kháng với hoạt động ADH và do đó không thấm nước. Nước không được tái hấp thu bởi ống góp và được tiết vào nước tiểu. Uống nhiều do tiểu nhiều => mất dịch cơ thể => dịch cơ thể cô đặc (bao gồm cả huyết thanh) => tác động lên thụ thể áp lực ở vùng hạ đồi => gây khát.

6, Điều trị với dịch truyền muối và furosemide bằng cách nào làm giảm nồng độ Ca2+ huyết thanh?

Furosemide ức chế đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl- ở nhánh dày lên và do đó ức chế tái hấp thu Na+. Furosemide còn ức chế tái hấp thu Ca2+ ở nhánh dày lên theo cơ chế sau: Đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl- bình thường hình thành một sự chênh lệch điện thế dương ở lòng ống (lumen-posivtive potential difference) => thúc đẩy Ca2+ tái hấp thu từ lòng và máu qua các con đường xen giữa tế bào hay cạnh tế bào (paracellular route). Khi ức chế đồng vận chuyển, furosemide loại bỏ lumen-positive potential, do đó ức chế paracellular tái hấp thu Ca2+. => Phần Ca2+ được lọc vượt quá ngưỡng tái hấp thu => bài tiết Ca2+ vào nước tiểu => giảm nồng độ Ca2+ huyết thanh.

7, Kỳ vọng pamidronate giữ cho Ca2+ huyết thanh của ông trong khoảng bình thường. Cơ chế?

Pamidronate là một hợp chất bisphosphonate – ức chế osteoclastic bone resorption => ức chế bone resorption.

Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM