Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Lan và An gần đây đã có người con thứ hai, một bé mà họ đặt tên là Na. Một ngày sau sinh, bác sĩ nhi khoa nói với Andersons rằng âm vật Na đã mở rộng (lớn – nói chung ở đây tạm hiểu là phát triển như dương vật). Bác sĩ nhi khoa cho đánh giá nhiễm sắc thể, và xác nhận kiểu gen XX là nữ. Kiểm tra khác cho thấy cô bé có buồng trứng, tử cung và không có tinh hoàn. Kết quả xét nghiệm ACTH huyết thanh tăng, và tăng 17-ketosteroid excretion.
Tư vấn của nhà nội tiết học nhi khoa cho chẩn đoán của tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thứ phát => thiếu 21-beta hydroxylase. Lời đề nghị cho Na điều trị bằng liệu pháp thay thế hormone và cô ấy trải qua cuộc phẫu thuật để làm giảm kích thước âm vật.
1, Sử dụng kiến thức về con đường sinh tổng hợp của vỏ tuyến thượng thận, dự đoán hậu quả của thiếu 21-beta hydroxylase. Hormone vỏ tuyến thượng thận nào sẽ bị giảm? Hormone nào sẽ tiết quá nhiều?
=> Bước đầu tiên, sự chuyển cholesterol thành pregnenolone (được xúc tác bởi enzyme cholesterol desmolase). Sau khi pregnenolone được hình thành, nó hoặc là tiến triển qua một loạt các bước để thành aldosterone, hợc nó được hydroxy hóa tại vị trí C-17. Hợp chất được hydroxy hóa là tiền thân của cortisol và adrenal androgen. Nếu 2C chuỗi bên được tách ra tại C-17 (xúc tác enzyme 17,20 lyase), andrenal androgens DHEA và androstenedione được hình thành, nếu chuỗi bên không tách thì hình thành cortisol.
Như vậy thì 21 beta-hydroxylase đòi hỏi cho quá trình tổng hợp aldosterone và cortisol. Ở con đường tổng hợp aldosterone, nó xúc tác chuyển progesterone thành 11-deoxycorticosterone. Ở con đường cortisol, nó xúc tác chuyển 17-hydroxyprogesterone thành 11-deoxycortisol. Nếu 21-betahydroxylase thiếu, cả hai con đường này bị khóa và không có aldosterone hoặc cortisol được tổng hợp. Ngoài ra, steroid trung gian (progesterone, pregnenoline, 17-hydroxypregnenolone, 17-hydroxyprogesterone) được tạo ra nhiều và gần như bị tắc nghẽn. Các tiền thân trung gian được chuyển hướng tổng hợp cho adrenal androgens, làm tạo ra nó quá nhiều. Do đó câu trả lời ngắn là thiếu aldosterone và cortisol, quá nhiều adrenal androgen.
2, Những hậu quả sinh lý dự đoán của việc thiếu hormone đã đề cập ở câu 1.
=> Hoạt động chính của cortisol là sinh glucose, tác động kháng viêm, đàn áp miễn dịch và tăng đáp ứng mạch máu với catecholamine (làm tăng huyết áp). Hoạt động chính của aldosterone là tăng hấp thu Na+ (tăng V dịch ngoại bào và tăng huyết áp), tăng tiết K+, H+ và hấp thu HCO3-mới. Nếu thiếu cortisol => hypoglycemia và hypotension. Nếu thiếu aldosterone => hypotension, hyperkalemia, metabolic acidosis.
3, Tại sao ACTH huyết thanh lại tăng?
=> Do thiếu cortisol nên điều hòa ngược âm tính => làm tăng ACTH
4, Nồng độ glucose máu và cortisol huyết thanh đều thấp hơn bình thường nhưng biểu hiện không rõ. Tại sao các giá trị không bất thường rõ ràng hơn.
=> Nếu theo giải thích phía trên thì rõ ràng glucose máu và cortisol đều giảm bất thường, nhưng tại sao kết quả xét nghiệm thì hai giá trị này ở mức thấp của khoảng bình thường. Câu trả lời nằm chỗ ACTH nồng độ cao. Sự tăng ACTH gây tăng sản vỏ thượng thận => Kích thích tổng hợp cortisol, phần bù lại cho sự thiếu ban đầu. (đặc tính hồi chứng congenital adrenal hyperplasia)
5, Sự tăng thải 17-ketosteroid có ý nghĩa gì?
=> Adrenal androgen có nhóm ketone tại vị trí C-17, phân biệt với nó với cortisol, aldosterone, testosterone. (Cortisol có hai chuỗi bên tại C-17; testosterone và androgen được tạo ra từ tinh hoàn có nhóm –OH tại C-17). Adrenal androgens được gọi là 17-ketosteroids. Trong trường hợp của cô bé này, sự tăng thải 17-ketosteroids cho thấy sự tăng tổng hợp andrenal androgens. (Sự tăng tổng hợp cho chuyển hướng của các tiền thân trung gian và sự tăng sản của vỏ tuyến thượng thận thứ phát từ nồng độ cao ACTH)
6, Tại sao âm vật lại to (mở rộng) khi sinh?
=> Vì có quá nhiều andrenal androgens => làm nam hóa cơ quan sinh dục ngoài. “Nam hóa” ở nữ, sự rối loạn còn được gọi là hội chứng adrenogenital. Ở nam người thiếu 21-betahydroxylase, quá nhiều adrenal androgens không được chú ý khi sinh, tuy nhiên, nam có thể “nam hóa” và già đi trước dậy thì.
7, Cô bé bị thiếu một phần hay thiếu hoàn toàn 21-beta hydroxylase?
=> Thiếu một phần. Phần kết luận được hỗ trợ bởi tìm thấy vỏ tuyến thượng thận vẫn tiết một lượng thấp cortisol. Một số enzyme hoạt động phải được hiện diện bởi vì vỏ tuyến thượng thận vẫn tiết một ít cortisol. Nếu bé thiếu hoàn toàn enzyme, sẽ không tiết cortisol và không có aldosterone. (nguy cơ nguy hiểm tính mạng)
8, Hormone thay thế điều trị cho cô bé là gì?
=> Glucocorticoid replacement therapy. Bạn có thể tự hỏi điều trị đó có cần thiết không vì khi vỏ thượng thận tăng sản đủ duy trì tổng hợp lượng cortisol. Sự điều trị là cần thiết bởi vì tăng sản vỏ thượng thận gây ra quá nhiều androgen. Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh điều trị ức chế ACTH => không tăng sản vỏ thượng thận => giảm tạo androgens.
Mineralocorticoid replacement therapy => để duy trì lượng aldosterone và khi dùng ngoại sinh sẽ làm giảm tiết androgen cũng như làm giảm sự tiết ACTH.
9, Phát triển sau này, điều gì có thể xảy ra nếu tình trạng cô bé không được chản đoán và không được điều trị?
=> clitoromegaly (to âm vật), bị nam hóa do lượng androgen liên tục cao. Trong những năm trước dậy thì, cô bé tăng trưởng nhanh chóng (tuyến tính), tăng khối cơ bắp và nhiều lông cơ thể. Lúc dậy thì, cô bé không có kinh nguyệt hoặc kinh nguyệt không đều. Cuối cùng, androgen sẽ đóng các mảnh sụn đầu xương lại, nên chiều cao của cô bé lúc trưởng thành sẽ ngắn hơn trung bình.
Case được dịch từ sách: Physiology cases and problems
Tham khảo bản dịch của: NGUYỄN THỊ HUỲNH NHƯ – Khoa Y ĐHQG TP.HCM
