[Sổ tay Harrison số 119] Thăm khám lâm sàng tim mạch

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, mạch, huyết áp) và quan sát màu sắc da (v.d tím, xanh xao), móng tay dùi trống, phù, dấu hiệu giảm tưới máu (da lạnh và khô), và biến đổi đáy mắt do tăng huyết áp. Khám bụng để tìm gan to, dịch báng, hay phình động mạch chủ bụng. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (huyết áp tâm thu ở cổ chân chia huyết áp tâm thu ở tay) <0.9 cho thấy có bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới. Các dấu hiệu cần tìm quan trọng khác trong khám tim mạch bao gồm:

MẠCH ĐỘNG MẠCH CẢNH (HÌNH 119-1)

• Mạch nhỏ nhẹ: Mạch nảy yếu do giảm thể tích tống máu (giảm thể tích máu, suy thất trái, hẹp van hai lá hay van động mạch chủ).
• Mạch nảy chậm: Mạch nảy bị trì hoãn (hẹp van động mạch chủ).
• Mạch nảy mạnh (tăng động): Tăng động tuần hoàn, hở van động mạch chủ, còn ống động mạch, mạch giãn quá mức.
• Mạch nảy hai đỉnh: Nhịp đôi tâm thu (hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại).
• Mạch so le: Sự biến đổi tuần tự của biên độ áp lực mạch (rối loạn chức năng thất trái nặng).
• Mạch nghịch: Huyết áp tâm thu giảm mạnh khi hít vào (>10 mmHg) (chèn ép tim, bệnh phổi tắc nghẽn nặng.

MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH (JVP)

Tĩnh mạch cảnh nổi gặp trong suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim, tắc tĩnh mạch chủ trên. JVP thường giảm khi hít vào nhưng
có thể nổi rõ (dấu Kussmaul) trong viêm màng ngoài tim co thắt. Các bất thường khi thăm khám bao gồm:
• Sóng “a” lớn: Hẹp van ba lá, hẹp van động mạch phổi, phân ly nhĩ thất (nhĩ phải bóp khi van ba lá đang đóng).
• Sóng “v” lớn: Hở van ba lá, thông liên nhĩ
• Sóng “y” sâu: Viêm màng ngoài tim co thắt.
• Sóng “y” xuống chậm: Hẹp van ba lá.

SỜ MỎM TIM

Vị trí mỏm tim đập thường nằm tại gian sườn thứ 5, đường trung đòn.
Các bất thường bao gồm:
• Mỏm tim nảy mạnh: Phì đại thất trái.
• Mỏm tim nảy lệch sang bên và xuống dưới: Dãn thất trái.
• Prominent presystolic impulse: Hypertension, aortic stenosis, hypertro- phic cardiomyopathy.
• Mỏm tim nảy hai lần: Bệnh cơ tim phì đại.
• Sustained “lift” at lower left sternal border: Right ventricular hypertrophy.
• Dyskinetic (outward bulge) impulse: Ventricular aneurysm, large dyskinetic area post MI, cardiomyopathy.

TIẾNG TIM (HÌNH 119-2)

T1

Lớn: hẹp van hai lá, khoảng PR ngắn, tim tăng động, thành ngực mỏng.
Soft: Khoảng PR dài, suy tim, Hở van hai lá, thành ngực dày, khí phế
thủng.

T2

Bình thường A2 đi trước P2 và tách đôi khi hít vào;
Các bất thường bao gồm:
• Tách đôi dãn rộng: block nhánh phải, hẹp van động mạch phổi, hở van hai lá.
• Tách đôi cố định (không thay đổi theo hô hấp): Thông liên nhĩ.
• Tách đôi thu hẹp: Tăng áp phổi.
• Tách đôi nghịch đảo (tiếng tách đôi gần lại khi hít vào): Hẹp van động mạch chủ, block nhánh trái, suy tim.
• A2 lớn : Tăng huyết áp hệ thống.
• A2 nhẹ : Hẹp van động mạch chủ.
• P2 lớn: Tăng áp động mạch phổi.
• P2 nhẹ: Hẹp van động mạch phổi (PS).

T3

Tần số thấp, nghe rõ tại mỏm tim bằng phần chuông của ống nghe, theo sau tiếng T2; bình thường ở trẻ em; sau độ tuổi 30–35, chỉ điểm tình trạng suy thất trái hay quá tải thể tích.

T4

Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông ở mỏm tim, trước tiếng T1; phản ánh quá trình co bóp của tâm nhĩ xuống tâm thất mất khả năng phối hợp hoạt động; gặp trong hẹp van ĐMC, tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì đại, và bệnh động mạch vành (CAD).

Tiếng clack mở van (OS)

Tần số cao; sau tiếng T2 (khoảng 0.06–0.12 giây), nghe ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim trong hẹp van hai lá; hẹp van hai lá càng nặng, khoảng cách S2–OS càng ngắn.

Tiếng click tống máu

Âm thanh tần số cao theo sau tiếng T1; gặp trong dãn gốc động mạch chủ hoặc động mạch phổi, hẹp van ĐMC bẩm sinh (rõ nhất ở mỏm tim) hay hẹp van ĐMP (phần trên bờ trái ức); trường hợp thứ hai tiếng click giảm cường độ khi hít vào.

Tiếng click giữa tâm thu

Ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim, thường được theo sau bởi âm một âm thổi trong sa van hai lá

ÂM THỔI (BẢNG 119-1 VÀ 119-2, HÌNH 119-3)

Âm thổi tâm thu

Có thể có dạng tống máu “tăng-giảm”, toàn tâm thu, hay cuối tâm thu; âm thổi ở bên phải (v.d hở van ba lá) thường gia tăng khi hít vào.

Âm thổi tâm trương

• Âm thổi đầu tâm trương: Bắt đầu ngay sau tiếng T2, tần số cao, và thường có nguyên nhân do hở van động mạch chủ hay động mạch phổi.
• Âm thổi giữa đến cuối tâm trương: Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông của ống nghe; gặp trong hẹp van hai lá hay ba lá; thường ít khi do u nhầy nhĩ.
• Âm thổi liên tục: Xuất hiện trong cả thì tâm thu và tâm trương (lấn qua T2); gặp ở bệnh nhân còn ống động mạch và đôi khi trong hẹp eo động mạch chủ; nguyên nhân ít gặp hơn thường do rò động-tĩnh mạch hệ thống hay ở mạch vành, rò phế chủ, vỡ phình xoang Valsalva.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”

Người viết: Donny Trần

Advertisement