[Sổ tay Harrison Số 142] Thuyên Tắc Phổi và Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu

ĐỊNH NGHĨA VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE). DVT được tạo nên bởi sự hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch lớn, thường ở chi dưới. PE là hậu quả của DVT đã tự phá vỡ và di chuyển tới tuần hoàn động mạch phổi. Khoảng một nửa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch ở gốc chi sẽ tiến triển thành PE và thường không có triệu chứng. Huyết khối tĩnh mạch đơn độc ở bắp chân có nguy cơ bị PE thấp hơn nhiều. Mặc dù DVT có liên quan tới ự hình thànhcục máu đông ở chi dưới và/hoặc khung chậu, việc đặt catheter tĩnh mạch đã làm tăng sự xuất hiện DVT ở chi trên. Khi không có PE, biến chứng chủ yếu của DVT là hội chứng hậu viêm tĩnh mạch sẽ gây sưng phồng chi dưới mạn tính và gây khó chịu do phá hủy van tĩnh mạch ở chi bị bệnh. Đối với thể nặng nhất của bệnh, hội chứng hậu viêm tĩnh mạch sẽ gây loét da. PE thường gây tử vong, thường là do suy tim phải tiến triển. Tăng áp động mạch phổi có nguồn gốc thuyên tắc phổi là một biến chứng khác của PE.
Một số yếu tố nguy cơ về gen, bao gồm yếu tố V Leiden và đột biến prothrombin G20210A đã được xác định, nhưng chỉ hiện diện trong một số nhỏ bệnh huyết khối tĩnh mạch. Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm bất động trong thời gian dài, ung thư, béo phì, hút thuốc, chấn thương, phẫu thuật, mang thai, uống thuốc tránh thai và thay thế hormon sau mãn kinh. Các bệnh làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch bao gồm ung thư và hội chứng kháng thể kháng phospholipid.

ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Bệnh Sử
DVT thường có biểu hiện khó chịu tăng dần ở bắp chân. Đối với PE, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Đau ngực, ho hoặc ho ra máu có thể ám chỉ tình trạng nhồi máu phổi có kích thích màng phổi. Ngất có thể xảy ra khi nhồi máu phổi diện rộng.
Khám Lâm Sàng
Nhịp thở nhanh và nhịp tim nhanh thường gặp trong PE. Có thể gặp sốt nhẹ, giãn tĩnh mạch cổ, và tiếng P2 khi nghe tim. Hạ áp và chứng xanh tím gợi ý nhồi máu phổi diện rộng. Khám thực thể DVT có thể chỉ thấy đau nhẹ bắp chân. Tuy nhiên, khi DVT lan rộng, có thể thấy sưng phồng đùi rõ và đau vùng bẹn.
Cận Lâm Sàng
Nồng độ d-dimer bình thường (ELISA <500 μg/mL) giúp loại trừ PE ở những bệnh nhân có những đặc điểm giống với PE, mặc dù bệnh nhân nhập viện thường tăng nồng độ d-dimer do các quá trình bệnh lý khác. Mặc dù hạ oxy máu và tăng gradient oxy phế nang-động mạch có thể có ở PE, khí máu động mạch hiếm khi tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán PE. Tăng troponin huyết thanh, tăng các protein thuộc tim gắn với acid béo và tăng BNP có liên quan tới việc tăng nguy cơ biến chứng và tỉ lệ tử vong ở PE. Điện tậm đồ có thể cho thấy dấu hiệu S1Q3T3 ở PE, nhưng dấu hiệu này không hay gặp.
Chẩn Đoán Hình Ảnh
Siêu âm tĩnh mạch có thể phát hiện DVT khi mất đi tính nén của tĩnh mạch thông thường. Khi phối hợp với siêu âm Doppler tĩnh mạch, phát hiện DVT
qua siêu âm rất tốt. Đối với bệnh nhân không đượ chẩn đoán qua siêu âm tĩnh mạch, CT hoặc MRI có thể được dùng để đánh giá DVT. Chụp tĩnh mạch cản quang rất hiếm khi được chỉ định. Khoảng một nửa số bệnh nhân PE không có bằng chứng hình ảnh về DVT.

Đối với PE, chụp xquang ngực thường quy hay được chỉ định. Mặc dù không hay gặp nhưng giảm thể tích cục bộ và hình ảnh tăng đậm độ hình chêm ở ngoại vi là dấu hiệu nhận biết trong PE. Chụp CT có tiêm cản quang tĩnh mạch là chẩn đoán quyết định với PE. Xạ đồ thông khí/tưới máu được sử dụng với những bệnh nhân không có khả năng dung nạp với chất cản quang đường tĩnh mạch. Siêu âm tim xuyên thành có giá trị trong đánh giá giảm vận động thất phải trong PE mức độ vừa đến nặng, nhưng không có tác dụng trong chẩn đoán sự hiện diện của PE. Siêu âm tim xuyên phế quản có thể được dùng để xác định PE trung tâm lan rộng khi chụp CT có cản quang tĩnh mạch tỏ ra không thích hợp (ví dụ: suy thận hoặc dị ứng nặng với thuốc cản quang). Cùng với sự tiến bộ của CT ngực trong chẩn đoán PE, chụp mạch phổi hiếm khi được chỉ định.
Tiếp Cận Chẩn Đoán Mở Rộng

Tiếp cận chẩn đoán mở rộng cân nhắc đến sự nghi ngờ DVT và PE trên lâm sàng. Đối với những bệnh nhân về mặt lâm sàng giống ở mức độ thấp với DVT hoặc giống ở mức độ thấp đến vừa với PE, nồng độ d-dimer cóthể được sử dụng để quyết định, sau đó tới các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Sơ đồ chẩn đoán hình ảnh được thể hiện trên Hình. 142-1. Chẩn đoán phân biệt DVT bao gồm vỡ kén Baker và viêm tế bào. Chẩn đoán phân biệt PE rất rộng, bao gồm viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp và phình tách động mạch chủ.

HÌNH 142-1 Chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán DVT và PE

HÌNH 142-2 Xử trí cấp cứu PE. (IVC, tĩnh mạch chủ dưới; RV: thất phải)

For a more detailed discussion, see Goldhaber SZ: Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism, Chap. 262, p. 2170, in HPIM-18.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”