I. VIÊM PHỔI

Viêm phổi, tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi, được phân loại thành viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) hoặc viêm phổi liên quan tới việc chăm sóc sức khỏe (HCAP). Phân loại HCAP lại được chia thành viêm phổi bệnh viện (HAP) và viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP). HCAP được xác định sau khi nhập viện ≥48 h, nhập viện ≥2 ngày trong 3 tháng trước, sống tại viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe tích cực, điều trị kháng sinh 3 tháng trước đó, lọc máu mạn tính, truyền dịch tại nhà, chăm sóc vết thương tại nhà và tiếp xúc với thành viên trong gia đình bị nhiễm khuẩn đa kháng thuốc.

II. SINH LÝ BỆNH

• Vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới qua sự hít phải vi sinh vật từ hầu họng (con đường hay gặp nhất), hít phải các giọt nước bị ô nhiễm, qua đường máu, hoặc qua đường kế cận từ màng phổi bị viêm hoặc từ trung thất.

• Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch (ví dụ, protein surfactant A và D) trong việc làm sạch vi khuẩn.

• Viêm phổi cổ điển ( do phế cầu) Classic pneumonia (typified by that due to Streptococcus pneumoniae) thường ở một thùy và trải qua bốn
giai đoạn đặc trưng bởi những thay đổi ở phế nang
– Phù: sự có mặt của protein tiết trong phế nang.
– Gan hóa đỏ: sự có mặt của hồng cầu và bạch cầu trung tính trong lòng phế nang.
– Gan hóa xám: nhiều bạch cầu trung tính và sợi fibrin thoái hóa.
– Hồi phục: chủ yếu là đại thực bào.

• Trong viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm tiểu phế quản hô hấp có thể được dự báo trước bởi hình ảnh thâm nhiễm phổi trên Xquang.

III. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1. Vi Sinh

Mặc dù có nhiều vi khuẩn, virus, nấm và động vật nguyên sinh có thể gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), hầu hết trường hợp đều có nguyên nhân từ một số ít nguyên nhân. Trong hơn 50% trường hợp, nguyên nhân đều không được xác định.

• Vi khuẩn gây bệnh điển hình bao gồm: S. pneumoniae, Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus, và vi khuẩn gram âm như Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa.

• Các vi sinh vật không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella species, và virus gây bệnh hô hấp (ví dụ: influenza viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses).

– Virus có thể là nguyên nhân trong số 18% các trường hợp viêm phổi cộng đồng mà cần phải nhập viện.

– 10–15% số trường hợp viêm phổi cộng đồng gây nên bởi nhiều vi sinh vật và trong đó có sự phối hợp giữa vi sinh vật điển hình và không điển hình.

• Sự có mặt của vi khuẩn kỵ khí, đóng vai trò quan trọng trong viêm phổi cộng đồng chỉ khi hít phải vi khuẩn trước đó vài ngày hoặc vài tuần , thường gây nên khí phế thũng đáng kể.

2. Dịch Tễ Học

Viêm phổi cộng đồng tác động đến khoảng ~ 4 triệu người trưởng thành mỗi năm ở Mỹ, 80% trong số đó được điều trị ngoại trú. Viêm phổi cộng đồng gây tử vong cho 45000 ca mỗi năm và chi phí hàng năm lên đến 9-10 tỉ đô.

• Tỉ lệ mới mắc viêm phổi cộng đồng cao nhất ở nhóm trẻ em và người cao tuổi (<4 tuổi và >60 tuổi).

• Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi cộng đồng bao gồm rượu, hen, suy giảm miễn dịch, các cơ sở từ thiện và ≥70 tuổi (so với nhóm 60–69 tuổi).

• Rất nhiều yếu tố – ví dụ: hút thuốc lá, COPD, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), nhập viện gần đây hoặc điều trị kháng sinh- đều ảnh hưởng tới bệnh nguyên và cần phải cân nhắc chẩn đoán nguyên nhân.

3. Biểu Hiện Lâm Sàng

Bệnh nhân thường sốt, gai rét, ra mồ hôi, ho (ho khan hoặc ho khạc đờm, nhầy mủ hoặc máu lẫn đờm), viêm màng phổi.

• Các triệu chứng khác bao gồm nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt mỏi, đau đầu, đau cơ và đau khớp.
• Bệnh nhân là người già có thể biểu hiện triệu chứng không điển hình, thường mơ hồ, hoặc ít khi có những biểu hiện khác.
• Khám thực thể thường thấy khó thở nhanh; rung thanh tăng hoặc giảm; gõ trong hoặc đục phản ánh một cách tương đối sự đông đặc và tràn dịch màng phổi; tiếng ran; tiếng thở phế quản; hoặc là tiếng cọ màng phổi.

4. Chẩn Đoán

Bắt buộc cần phải chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân. Mặc dù không có tài liệu nào nói rằng điều trị trực tiếp nguyên nhân gây bệnh hiệu quả hơn điều trị theo kinh nghiệm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân cho phép làm hạn chế sự điều trị theo kinh nghiệm, nhận diện được các vi sinh vật như Mycobacterium tuberculosis, influenza virus, và kiểm soát được xu hướng kháng kháng sinh.
• Xquang ngực dùng để chẩn đoán viêm phổi cộng đồng với các bệnh khác, vì độ nhạy và độ đặc hiệu của các triệu chứng thực thể với viêm phổi cộng đồng là chỉ khoảng 58% và 67%.
– CT ngực có thể hữu ích với những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi sau tắc nghẽn.
– Một vài yếu tố Xquang giúp gợi ý nguyên nhân, như bóng khí gợi ý tụ cầu vàng.
• Các mẫu đờm phải có >25 bạch cầu và <10 tế bào biểu mô dạng vảy trong mỗi môi trường thích hợp để nuôi cấy. Độ nhạy của nuôi cấy đờm là rất khác nhau; ở những trường hợp xác định được viêm phổi do tụ cầu, tỉ lệ nuôi cấy đờm dương tính là ≤50%.
• Cấy máu dương tính trong 5–14% số trường hợp, hầu hết là phế cầu. Cấy máu là lựa chọn tối ưu cho hầu hết bệnh nhân viêm phổi cộng
đồng, nhưng chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ như bệnh nhân có bệnh gan mạn tính hoặc đã cắt lách).
• Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu với S. pneumoniae và Legionella pneumophila type 1 có thể có ích.
• Huyết thanh học: Hiệu giá kháng thể IgM tăng gấp 4 lần có thể hỗ trợ trong chẩn đoán viêm phổi do một số căn nguyên, tuy nhiên, thời gian để có được kết quả cuối cùng sẽ gây hạn chế về mặt lâm sàng.

5. Biến Chứng

Các biến chứng hay gặp của viêm phổi cộng đồng nặng bao gồm suy hô hấp, sốc và suy đa phủ tạng, rối loạn đông máu và đợt cấp của các bệnh đồng mắc. Nhiễm trùng di căn (ví dụ: áp xe não, viêm nội tâm mạc) hiếm khi xảy ra và cần phải lưu ý ngay lập tức.
• Áp xe phổi có thể xảy ra liên quan tới sự hít phải vi khuẩn hoặc nhiễm khuẩn gây nên bởi một vi khuẩn đơn độc (ví dụ: MRSA (CA-MRSA)
hoặc P. aeruginosa). Cần đặt dẫn lưu và dùng kháng sinh thích hợp.
• Bất kì tràn dịch màng phổi đáng kể nào cũng đều nên được chọc dịch để chẩn đoán và điều trị. Nếu dịch có pH <7, glucose <2.2 mmol/L, và LDH >1000 U hoặc nếu như vi khuẩn được soi thấy hoặc nuôi cấy, dịch đó nên được dẫn lưu; dẫn lưu màng phổi là cần thiết.

6. Theo Dõi

Những triệu chứng Xquang cần 4-12 tuần để mất đi. Bệnh nhân nên được tiêm vaccin cúm và phế cầu khi cần thiết.

II. VIÊM PHỔI DO CHĂM SÓC Y TẾ (XEM CHƯƠNG 87)

1. VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY

Vi Sinh Học

Các nguyên nhân bao gồm căn nguyên đa kháng thuốc và không đa kháng thuốc; sự nổi bật của căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào thời gian nằm viện vào thời điểm bị viêm nhiễm.

Dịch Tễ, Nguyên Nhân, Biểu Hiện Lâm Sàng

Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ước tính từ 6-52 ca mỗi 100 bệnh nhân, với tỉ lệ gặp cao nhất trong 5 ngày đầu tiên thở máy.
• Ba yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VAP là sự xâm nhập của các vi sinh vật gây bệnh vào miệng họng, hít phải các vi sinh vật gây bệnh vào đường hô hấp dưới, và sự tổn thương của cơ chế bảo vệ bình thường của người bệnh.
• Các biểu hiện lâm sàng giống với các dạng viêm phổi khác.

Chẩn Đoán

Việc áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng thường sẽ gây chẩn đoán quá mức bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy. Việc sử dụng nuôi cấy định lượng để phân biệt giữa sự xâm nhập và viêm nhiễm thực sự qua việc xác định số lượng vi khuẩn có thể hữu ích; việc lấy mẫu chẩn đoán ở vị trí càng xa trên cây phế quản, kết quả sẽ càng chính xác.

2. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN

Ít được nghiên cứ hơn viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) thường có liên quan tới căng nguyên không phải đa kháng thuốc hơn. Các vi khuẩn kỵ khí có thể hay gặp hơn ở bệnh nhân không mắc VAP vì nguy cơ hít phải các vi sinh vật kích thước lớn cao hơn ở những bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.

3. GIÃN PHẾ QUẢN

Nguyên Nhân Và Dịch Tễ

Giãn phế quản là sự giãn đường thở không hồi phục hoặc khu trú (vì tắc nghẽn) hoặc lan tỏa (vì bệnh hệ thống hoặc viêm nhiễm). Giãn phế quản có thể xuất hiện sau các nguyên nhân viêm nhiễm hoặc không.
• Về mặt dịch tễ, có nhiều nguyên nhân gây bệnh; nói chung, tỉ lệ giãn phế quản tăng lên theo tuổi và cao hơn ở phụ nữ.
• 25–50% số bệnh nhân giãn phế quản là bệnh nguyên phát.

Cơ Chế Bệnh Sinh

Cơ chế được nhắc đến nhiều nhất gây giãn phế quản là “giả thuyết vòng luẩn quẩn”, khi mà khả năng dễ bị nhiễm khuẩn và sự làm sạch đường thở của các tế bào lông mao bị suy giảm gây nên sự xâm nhập của vi khuẩn vào đường thở. Cơ chế gây giãn phế quản không viêm nhiễm được cho là các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào gây phá hủy thành phế quản và nhu mô phổi, hậu quả là gây nên xơ phổi (xơ hóa phổi sau xạ trị hoặc xơ hóa phổi nguyên phát).

Biểu Hiện Lâm Sàng

Bệnh nhân thường ho xuất tiết kéo dài dai dẳng với đờm dày dính và dai.
• Khám thực thể thường thấy ran, rít và có thể thấy ngón tay dùi trống.
• Đợt cấp thường liên quan tới khạc đờm nhày mủ.

Chẩn Đoán

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn (diện cắt ngang đường thở với đường kính ít nhất 1,5 lần mạch máu đi kèm), không có hình ảnh kích thước phế quản giảm dần, dày thành phế quản, hoặc nang khí bắt nguồn từ thành phế quản.

4. ÁP XE PHỔI

Vi Sinh Học

Áp xe phổi – tình trạng nhiễm khuẩn gây hoại tử nhu mô phổi – có thể gây nên bởi rất nhiều các vi sinh vật. Nguyên nhân phụ thuộc một phần vào đặc điểm của vật chủ.
• Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh có nguy cơ nhiễm khuẩn (ví dụ: S. aureus, Streptococcus milleri, K. pneumoniae, group A Streptococcus) và kí sinh trùng (ví dụ: Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani,Strongyloides stercoralis).
• Hít phải dịch ở tư thế nằm sấp là nguyên nhân gây nhiễm vi khuẩn kỵ khí; S. aureus, P. aeruginosa, và F. necrophorum (tổn thương loét); nấm cục bộ; và mycobacteria.
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch dễ bị nhiễm M. tuberculosis, Nocardia asteroides, Rhodococcus equi, Legionella species, Enterobacteriaceae, Aspergillus species, và Cryptococcus species.

Biểu Hiện Lâm Sàng

Áp xe phổi không điển hình – thường được cho là vì vi sinh vật kỵ khí – biểu hiện dưới dạng viêm không đau, sốt, sút cân và thiếu máu. Bệnh nhân có hơi thở hôi thối hoặc có bằng chứng viêm nhiễm mô quanh răng chảy mủ hoặc viêm lợi.

Chẩn Đoán

Chụp CT ngực là phương pháp ưu tiên để mô tả chính xác nhất tổn thương.
• Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
• Dịch màng phổi hoặc dịch rửa phế quản phế nang có thể hữu ích vì chúng được tiến hành một cách chính xác và nhanh chóng đối với vi
khuẩn kỵ khí.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”