[Sổ tay Harrison Số 144] Các Bệnh Màng Phổi Và Trung Thất

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Nguyên Nhân Và Tiếp Cận Chẩn Đoán
Tràn dịch màng phổi (TDMP) được định nghĩa khi có sự tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi. Nguyên nhân có thể từ sự tăng tạo dịch màng phổi từ kẽ phổi, màng phổi lá thành, hoặc khoang màng bụng, hoặc sự giảm dẫn lưu dịch màng phổi bởi hệ bạch huyết màng phổi lá thành.

Hai phân loại chính của TDMP là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu, và dịch tiết, gây nên bởi tác động tại chỗ lên sự tạo thành dịch màng phổi và tái hấp thu. Nguyên nhân thường gặp của dịch thấm là suy tim trái, xơ gan, và hội chứng thận hư. Nguyên thân thường gặp dịch tiết bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, bệnh ác tính, nhiễm virus và nhồi máu phổi. Danh sách các nguyên nhân cụ thể hơn về dịch tiết hay dịch thấm được trình bày tại Bảng 144-1. Các phươngpháp chẩn đoán bổ sung được chỉ định trong tràn dịch màng phổi dịch tiết để xác định nguyên nhân gây bệnh khu trú.

Dịch tiết đáp ứng ít nhất một trong số ba tiêu chuẩn sau: tỉ số protein dịch/huyết thanh cao (>0.5), LDH dịch màng phổi cao hơn hai phần ba giới hạn trên ngưỡng bình thường của LDH huyết thanh, hoặc tỉ số LDH màng phổi/huyết thanh >0,6. Dịch thấm thường không có bất kì tiêu chuẩn nào trong số 3 tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này đã chẩn đoán sai khoảng 25% số ca dịch thấm thành dịch tiết. Đối với tràn dịch dịch tiết, dịch màng phổi nên được đánh giá cả pH, glucose, số lượng bạch cầu cùng với các xét nghiệm vi sinh, tế bào học và amylase. Một sơ đồ để xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi được thể hiện trong Hình. 144-1. Một nhóm các loại tràn dịch màng phổi hay gặp được mô tả theo các nhóm sau đây.

                                           HÌNH 144-1 Tiếp cận chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

Tràn Dịch Màng Phổi Dịch Thấm
TDMP dịch thấm do suy tim trái thường là cả 2 bên; nếu ở 1 bên thì TDMP phải hay gặp hơn bên trái. Chọc dò dịch màng phổi không phải lúc nào cũng được chỉ định để xác định bản chất dịch thấm của dịch màng phổi trong trường hợp bị suy tim sung huyết; tuy nhiên, nếu không ước lượng được lượng dịch, nếu bệnh nhân sốt, hoặc nếu đau ngực kiểu màng phổi thì chọc dịch màng phổi nên được cân nhắc. N-terminal probrain natriuretic peptide trong dịch màng phổi (NT-proBNP) >1500 pg/mL là gợi ý tràn dịch do suy tim sung huyết.
Tràn Dịch Màng Phổi Cận Phổi/ Tràn Mủ Màng Phổi
Tràn dịch màng phổi cận phổi là dịch tiết do tình trạng nhiễm khuẩn phổi kế cận gây nên, bao gồm viêm phổi và áp xe phổi. Trong nhóm nhiễm khuẩn phổi, sự có mặt của dịch màng phổi tự do được mô tả trên phim xquang, CT hoặc siêu âm ở tư thế nằm nghiêng. Nếu dịch màng phổi chứa mủ, người ta gọi là tràn mủ màng phổi.

Việc đặt ống dẫn lưu lồng ngực để xử trí tràn dịch cận phổi được chỉ định nếu có bất kì điều kiện sau (theo tầm quan trọng giảm dần): (1) dịch mủ lớn, (2) nhuộm Gram hoặc nuôi cấy dịch màng phổi dương tính, (3) glucose dịch màng phổi <3.3 mmol/L (<60 mg/dL), (4) pH dịch màng phổi <7.20, hoặc (5) dịch màng phổi tạo vách ngăn.

Nếu ống dẫn lưu không loại bỏ hoàn toàn dịch màng phổi, thuốc tiêu sợi huyết (chứa 10 mg chất hoạt hóa plasminogen) có thể được bơm qua ống,  hoặc mở màng phổi có thể được chỉ định để bóc dính. Nếu các phương pháp trên vẫn không hiệu quả, có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật.
Tràn Dịch Màng Phổi Ác Tính
Ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp của tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các khối u thường gây dịch màng phổi ác tính gồm ung thư phổi, ung thư ngực và u lympho. Glucose dịch màng phổi có thể giảm đáng kể. Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi thường giúp chẩn đoán. Nếu tế bào học dịch dẫn lưu âm tính, mở màng phổi nên được cân nhắc. Chọc dò dịch màng phổi giúp giảm nhẹ triệu chứng khó thở. Nếu dịch tái phát, gây dính màng phổi cần được thực hiện qua nội soi hoặc bằng cách đưa ống vào khoang màng phổi cùng chất gây dính, như doxycycline, qua ống dẫn lưu; hoặc có thể thay thế bằng catheter cỡ nhỏ.
Tràn Dịch Do Nhồi Máu Phổi
Tràn dịch màng phổi trong trường hợp nhồi máu phổi thường là dịch tiết nhưng cũng có thể là dịch thấm. Sự hiện diện của dịch màng phổi không làm thay đổi phương pháp điều trị chuẩn đối với nhồi máu phổi (Chương 142). Nếu dịch tăng lên trong khi điều trị chống đông, cơ chế có thể là do nhồi máu tái phát, tràn máu màng phổi hoặc tràn mủ màng phổi.
Lao Màng Phổi
Thường do nhiễm lao nguyên phát, tràn dịch màng phổi do lao có tính chất dịch tiết với ưu thế lympho bào. Nồng độ các marker lao khá cao trong dịch màng phổi, như adenosine deaminase và interferon γ. Nuôi cấy mycobacterium từ dịch màng phổi (khả năng dương tính thấp) hoặc sinh thiết màng phổi (tỉ lệ dương tính cao hơn với kim sinh thiết hoặc nội soi màng phổi) có thể giúp khẳng định chẩn đoán. Mặc dù lao màng phổi có thể tự hết mà không điều trị, tuy nhiên lao hoạt động có thể phát triển sau nhiều năm nếu như không được điều trị bằng thuốc chống lao.
Tràn Dịch Màng Phổi Thứ Phát Sau Nhiễm Virus
Có khoảng 20% số ca tràn dịch dịch tiết không đưa ra được chẩn đoán, trong đó nguyên nhân do virus chiếm số lượng lớn. Tràn dịch màng phổi do virus thường tự hết.
Viêm Khớp Dạng Thấp
Viêm khớp dạng thấp có thể gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Dịch có thể xuất hiện trước các triệu chứng điển hình. Glucose và pH dịch màng phổi thường rất thấp. Bệnh hay gặp ở nam giới.

Tràn Dịch Màng Phổi Dưỡng Chấp
Đây là loại tràn dịch màng phổi dịch tiết với dịch trắng như sữa và nồng độ triglyceride tăng cao (>1.2 mmol/L hoặc >110 mg/dL). Nguyên nhân hay gặp nhất là chấn thương ống ngực và u trung thất. Đặt ống dẫn lưu màng phổi thường được chỉ định, và việc dùng octreotide có thể đem lại lợi ích. Dẫn lưu màng phổi trong thời gian dài có thể gây suy dinh dưỡng.
Tràn Máu Màng Phổi
Tràn máu màng phổi thường có nguyên nhân do chấn thương; bên cạnh đó còn do vỡ mạch máu và khối u. Khi chọc dò màng phổi ra dịch màu đỏ máu thì nên làm xét nghiệm hematocrit. Nếu hemtocrit dịch màng phổi >50% hematocrit máu trong cơ thể thì có tràn máu màng phổi. Mở màng phổi dẫn lưu được chỉ định. Nếu dẫn lưu máu màng phổi >200 mL/h, phẫu thuật can thiệp cần phải được thực hiện.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Tràn khí màng phổi (TKMP) được xác định khi khí có mặt trong khoang màng phổi. TKMP tự phát nguyên phát xảy ra mà không có chấn thương lồng ngực. TKMP nguyên phát xảy ra khi không có bệnh phổi đi kèm và thường do các kén khí màng phổi ở vùng đỉnh. Việc hít thở đơn giản cũng có thể là phương pháp điều trị thích hợp với TKMP tự phát nguyeuen phát, nhưng vấn đề tái phát thì cần phải có sự can thiệp từ nội soi lồng ngực. TKMP tự phát thứ phát xảy ra do bệnh phổi đi kèm, hầu hết là do COPD. Dẫn lưu màng phổi thường được chỉ định với TKMP tự phát thứ phát; nội soi màng phổi và/hoặc gây dính màng phổi bằng chất gây dính nên được cân nhắc.
TKMP do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu. TKMP do chăm sóc y tế có thể xảy ra sau sinh thiết xuyên thành, chọc dò màng phổi, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc sinh thiết xuyên phế quản. Cho bệnh nhân thở oxy hoặc tập thở rất thích hợp với bệnh nhân TKMP do chăm sóc y tế, nhưng mở màng phổi dẫn lưu có thể được chỉ định. TKMP áp lực có nguyên nhân từ chấn thương hoặc thở máy. Áp lực dương trong khoang màng phổi trong thở máy có thể nhanh chóng dẫn tới TKMP áp lực gây giảm cung lượng tim. Cần phải xử trí cấp cứu, hoặc mở màng phổi, hoặc, nếu không thể ngay lập tức, thì đưa kim có lỗ lớn qua khoang màng phổi tại khoang gian sườn thứ hai.

BỆNH TRUNG THẤT

Viêm Trung Thất
Mediastinitis Viêm trung thất có thể là quá trình cấp hoặc mạn tính. Viêm trung thất cấp tính có nguyên nhân từ lỗ rò thực quản hoặc sau phẫu thuật tim có cắt bỏ xương ức. Rò thực quản có thể xảy ra tự nhiên hoặc sau can thiệp y tế; phẫu thuật thăm dò trung thất, sửa chữa lỗ rò thực quản và dẫn lưu khoang màng phổi-trung thất được chỉ định. Viêm trung thất sau phẫu thuật cắt bỏ xương ức biểu hiện cùng với dẫn lưu vết thương và được chẩn đoán bằng chọc hút bằng kim trung thất. Việc điều trị cần dẫn lưu ngay, cắt dây chẳng và kháng sinh tĩnh mạch.
Viêm trung thất mạn tính có thể gây nên một loạt các bệnh từ viêm hạch lympho dạng hạt đến viêm trung thất xơ hóa. Viêm trung thất mạn tính thường gây nên bởi trực khuẩn lao và histoplasmosis; cũng có thể do các nguyên nhân khác, bao gồm sarcoidosis and silicosis. Viêm trung thất dạng hạt thường không có triệu chứng. Viêm trung thất xơ hóa có những triệu chứng do chèn ép các cấu trúc trong trung thất, như tĩnh mạch chủ trên, thực quản hoặc đường thở lớn. Viêm trung thất xơ hóa rất khó điều trị.
U Trung Thất

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp. Trong trung thất giữa có thể thấy các khối u mạch máu, hạch lympho lớn (ví dụ: ung thư di căn hoặc u dạng hạt), và các nang phế quản hoặc màng phổi màng tim. Các khối u trung thất sau bao gồm u thần kinh, u dạ dày ruột và túi thừa thực quản.
Chụp CT không có giá trị để đánh giá u trung thất. Chụp cản quang với bari có thể hỗ trợ trong việc đánh giá khối u trung thất trước. Sinh thiết được chỉ định để chẩn đoán u trung thất; sinh thiết bằng kim (ví dụ: qua da hoặc nội soi phế quản), nội soi trung thất và nội soi lồng ngực là những lựa chọn tiềm năng.

For a more detailed discussion, see Light RW: Disorders of the Pleura and Mediastinum, Chap. 263, p. 2178, in HPIM-18.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”