[Sổ tay Harrison Số 179] Rối Loạn Thùy Trước Tuyến Yên và Vùng Dưới Đồi

Thùy trước tuyến yên thường được gọi là “tuyến chủ đạo” bởi vì, cùng với vùng dưới đồi, chúng phối hợp các chức năng điều tiết phức tạp của nhiều tuyến khác (Hình. 179-1). Thùy trước tuyến yên sản xuất 6 hormone chính: (1) prolactin (PRL); (2) hormone tăng trưởng (GH); (3) hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH); (4) hormone tạo hoàng thể (LH); (5) hormone kích thích nang trứng (FSH); và (6) hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Hormone tuyến yên tiết ra theo nhịp sinh học, phản ánh sự kích thích liên tục bởi các chất cụ thể do hạ đồi giải phóng ra. Mỗi hormone tuyến yên gây phản ứng cụ thể ở các tuyến đích ngoại vi. Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên. Bệnh lí tuyến yên gồm có u tuyến yên hoặc tổn thương khác (u hạt, xuất huyết) biểu hiện hiệu ứng khối và các hội chứng lâm sàng do dư thừa hoặc thiếu hụt một hoặc nhiều hormone tuyến yên.

U TUYẾN YÊN

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng, hoặc sản xuất quá mức hormone tuyến yên hoặc chèn ép/ phá hủy các cấu trúc xung quanh, bao gồm cả vùng dưới đồi, tuyến yên, giao thoa thị giác, và xoang hang. Khoảng một phần ba các khối u tuyến không gây tác dụng lâm sàng và hội chứng tăng tiết hormone không rõ rệt trên lâm sàng. Trong số các khối u tiết hormone, khối utiết prolactin là phổ biến nhất (~ 50%); tỷ lệ ở phụ nữ cao hơn ở nam giới. Mỗi khối u tiết GH và ACTH chiếm khoảng 10-15% các khối u tuyến yên chức năng. U tuyến được phân loại thành khối u nhỏ (<10 mm) hoặc khối u lớn (≥10 mm). U tuyến yên (đặc biệt là khối u tiết PRL và GH) có thể là một biểu hiện của hội chứng di truyền trong gia đình như MEN 1, hội chứng Carney, hoặc hội chứng đột biến protein ức chế thụ thể aryl hydocarbon. Các u tuyến yên khác có thể là một khối bao gồm u sọ hầu, nang khe Rathke, u nguyên sống tuyến yên, u màng não, di căn tuyến yên, u thần kinh đệm, và bệnh u hạt (ví dụ, bệnh mô bào, sarcoidosis).

Đặc Điểm Lâm Sàng
Các triệu chứng lâm sàng bao gồm đau đầu; mất thị giác do chèn ép phía trên giao thoa thị giác (điển hình là bán manh hai bên thái dương); và nhìn đôi, sụp mi, liệt vận nhãn, và giảm cảm giác khuôn mặt từ do chèn ép phía bên dây thần kinh sọ não. Chèn ép cuống tuyến yên có thể dẫn đến tăng prolactin máu nhẹ. Các triệu chứng của suy tuyến yên hoặc thừa nội tiết tố có thể xuất hiện (xem dưới đây).
Đột quỵ (ngập máu) tuyến yên, thường do xuất huyết từ u tuyến tồn tại trước đó hoặc sau đẻ như hội chứng Sheehan, là trường hợp cấp cứu trong nội tiết mà thường có các triệu chứng bao gồm nhức đầu, thay đổi thị giác hai bên, liệt vận nhãn, và, trong trường hợp nặng, trụy tim mạch và mất ý thức. Nó có thể dẫn đến hạ huyết áp, hạ đường huyết nặng, xuất huyết hệ thần kinh trung ương và tử vong. Những bệnh nhân không mất thị giác hay giảm ý thức thường có thể được theo dõi và kiểm soát bằng glucocorticoid liều cao; phẫu thuật giải phóng chèn ép được xem xét khi các triệu chứng/dấu hiệu thị giác hoặc thần kinh xuất hiện.

Chẩn Đoán
Chụp MRI thì T1W mặt phẳng đứng dọc giữa và mặt phẳng trán với các mặt cắt tuyến yên cụ thể nên được chụp trước khi và sau khi uống gadolinium. Ở những bệnh nhân tổn thương gần giao thoa thị giác, kỹ thuật đo thị trường để kiểm tra thị giác nên được thực hiện. Đánh giá hormone ban đầu được liệt kê trong Bảng 179-1. Trong ngập máu tuyến yên, CT hoặc MRI tuyến yên có thể cho thấy dấu hiệu của xuất huyết hố yên, cuống tuyến yên bị lệch và chèn ép mô tuyến yên.

HỘI CHỨNG TĂNG TIẾT HORMON TUYẾN YÊN

TĂNG PROLACTIN MÁU

Prolactin là hormon duy nhất trong số các hormone tuyến yên được kiểm soát tập trung chủ yếu qua cơ chế ức chế, và dopamin trung gian ức chế giải phóng prolactin. Vai trò của prolactin là kích thích sản xuất và duy trì sữa cho con bú và làm giảm chức năng sinh sản và giảm ham muốn tình dục [thông qua ức chế giải phóng hormon FSH&LH (GnRH), chất hướng sinh dục, và steroid sinh dục].

Nguyên Nhân
Nồng độ prolactin cao sinh lí khi mang thai và cho con bú. Nếu không, u tuyến yên tiết prolactin (u tiết prolactin) là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến nồng độ prolactin >100μg/L. Biểu hiện tăng prolactin máu không rõ ràng thường do thuốc [risperidone, chlorpromazine, perphenazine, haloperidol, metoclopramide, thuốc phiện, đối kháng H2, amitriptyline,thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs), verapamil, estrogen], phá hủy cuống tuyến yên (khối u, viêm tuyến yên tế bào lympho, u hạt, chấn thương, chiếu xạ), suy giáp nguyên phát,suy thận . Kích thích núm vú cũng có thể làm tăng prolactin cấp tính.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Ở phụ nữ, vô kinh, tiết sữa, và vô sinh là điểm nổi bật của tăng prolactin máu. Ở nam giới, triệu chứng của thiểu năng sinh dục (Chương. 185) hoặc hiệu ứng khối là những triệu chứng thường xuất hiện, và hiếm khi tiết sữa.
Chẩn Đoán
Nên xét nghiệm nồng độ prolactin buổi sáng, khi đói; khi nghi ngờ trên lâm sàng nhiều, xét nghiệm nồng độ vào các thời điểm khác nhau có thể được yêu cầu. Nếu xét nghiệm tăng prolactin máu, nguyên nhân không do u nên được loại trừ (ví dụ, có thai, suy giáp, dùng thuốc).

BỆNH TO ĐẦU CHI

Nguyên Nhân
Tăng tiết GH chủ yếu là do u tế bào somatotropic tuyến yên, hầu như xuất hiện đơn lẻ, nhưng cũng có khi kết hợp với MEN 1, hội chứng Carney, hội chứng McCune-Albright, và các đột biến protein ức chế aryl hydocarbon gia đình. Nguyên nhân ngoài tuyến yên gây bệnh to đầu chi (nguồn lạc chỗ sản xuất GnRH ) là rất hiếm.
Đặc Điểm Lâm Sàng
Tuổi hay xuất hiện bệnh to đầu chi là 40-45 tuổi. Ở trẻ em, tăng tiết GH trước khi liền đầu các xương dài dẫn đến bệnh khổng lồ. Biểu hiện của bệnh to đầu chi ở người lớn thường không đau, và chẩn đoán thường bị trì hoãn tới một thập kỷ. Bệnh nhân có thể lưu ý sự thay đổi đặc điểm khuôn mặt, tăng khoảng cách răng, trầm giọng, ngáy, tăng kích cỡ giày hay găng tay, vòng đeo bị chật, ra nhiều mồ hôi, da nhờn, bệnh khớp, hội chứng ống cổ tay. Bướu trán,hàm dưới to và nhô ra, lưỡi to, tuyến giáp to, mụn cơm có cuống, da gót chân dày, và tăng huyết áp có thể có khi kiểm tra. Các bệnh có liên quan bao gồm bệnh cơ tim, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, ngưng thở khi ngủ, bất dung nạp glucose, ĐTĐ, polyp đại tràng và bệnh đại tràng ác tính. Tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng gấp ba lần.
Chẩn Đoán
Xét nghiệm nồng độ yếu tố tăng trưởng I giống Insulin (IGF-I) là phương pháp sàng lọc hữu ích, với giá trị gợi ý cao bệnh to đầu chi. Do GH được tiết theo nhịp sinh học, nên đo nồng độ GH ngẫu nhiên 1 lần là không hữu ích cho sàng lọc bệnh. Việc chẩn đoán bệnh to đầu chi bằng cách chứng minh GH không bị ức chế <1 μg/L trong vòng 1-2h khi uống 75g đường. MRI tuyến yên thường cho thấy u tuyến yên kích thước lớn.

BỆNH CUSHING (XEM CHƯƠNG. 182)

U TUYẾN SẢN XUẤT HORMON HƯỚNG SINH DỤC KHÔNG CÓ CHỨC NĂNG

Những khối u này là phổ biến nhất của u tuyến yên và khối u thường  xuất hiện với các triệu chứng của thiếu hụt một hay nhiều hormon hoặc hiệu ứng khối. Chúng thường sản xuất ít hormon hướng sinh dục nguyên vẹn (thường là FSH) cũng như không kết hợp với α-tiểu đơn vị và LHβ và các tiểu đơn vị FSHβ. Phẫu thuật được chỉ định khi có hiệu ứng khối hoặc suy tuyến yên; khối u nhỏ không có triệu chứng có thể được theo dõi bằng MRI thường xuyên và kiểm tra thị trường. Chẩn đoán dựa trên phân tích nhuộm hóa mô miễn dịch khối u bị cắt bỏ. Điều trị nội khoa thường không có hiệu quả trong giảm kích thước khối u.

U TUYẾN TIẾT TSH

Khối u tiết TSH là rất hiếm nhưng thường lớn và xâm lấn tại chỗ khi chúng xuất hiện. Các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh bướu cổ và cường giáp, và/hoặc hiệu ứng khối ở hố yên. Chẩn đoán dựa vào nồng độ T4 tự do huyết thanh cao mà nồng độ TSH cao hoặc không phù hợp với bình thường và bằng chứng trên MRI là khối u tuyến yên. Phẫu thuật được chỉ định và thường dùng thuốc tương tự somatostatin để điều trị khối u còn sót lại. Điều trị thuốc tương tự somatostatin làm nồng độ TSH và chức năng tuyến giáp về bình thường ở hầu hết các bệnh nhân và khối u nhỏ lại ở 50-75% bệnh nhân. Nếu cần thiết, cắt bỏ tuyến giáp hoặc thuốc kháng giáp trạng có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ hormone tuyến giáp.

SUY TUYẾN YÊN

Nguyên Nhân
Một loạt các rối loạn có thể gây ra sự thiếu hụt một hoặc nhiều hormone tuyến yên. Những rối loạn này có thể là do di truyền, bẩm sinh, do chấn thương (phẫu thuật tuyến yên, chiếu xạ sọ não, chấn thương đầu), ung thư (u tuyến yên lớn, khối cạnh hố yên, u sọ hầu, di căn, u màng não), thâm nhiễm (bệnh thừa sắt, viêm tuyến yên tế bào lympho, sarcoidosis, bệnh mô bào), mạch máu (ngập máu tuyến yên, hoại tử sau sinh, bệnh hồng cầu hình liềm), hoặc nhiễm trùng (lao, nấm, ký sinh trùng). Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến yên là ung thư có căn nguyên (phá hủy u tuyến lớn, hoặc sau phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị). Suy giảm hormone tuyến yên do quá trình chèn ép, phá hủy, hoặc xạ trị thường theo thứ tự: GH> FSH> LH> TSH> ACTH. Nguyên nhân di truyền của suy tuyến yên có thể ảnh hưởng đến một số hormone (ví dụ, loạn sản tuyến yên, đột biến PROP-1 và PIT-1) hoặc chỉ hạn chế một hoặc cả trục hormon tuyến yên (ví dụ, thiếu hụt GH đơn thuần, hội chứng Kallmann, thiếu ACTH đơn thuần). Bị suy tuyến yên sau chiếu xạ sọ não hơn 5-15 năm. Thay đổi mức độ thiếu hụt hormon một phần hay hoàn toàn xảy ra trong suốt quá trình tiến triển của sự phá hủy tuyến yên.
Đặc Điểm Lâm Sàng

Thiếu hụt mỗi hormon thường có biểu hiện lâm sàng cụ thể:
• GH: rối loạn tăng trưởng ở trẻ em; tăng mỡ trong ổ bụng, giảm khối cơ nạc, tăng lipid máu, giảm mật độ xương, giảm sức chịu đựng, và tách biệt xã hội ở người lớn
• FSH/LH: (Chương. 186) rối loạn kinh nguyệt và vô sinh ở phụ nữ; thiểu năng sinh dục ở nam giới (Chương. 185)
• ACTH: đặc trưng của giảm cortisol (Chương. 182.) mà không thiếu hụt mineralocorticoid
• TSH: chậm phát triển ở trẻ em, các đặc trưng của suy tuyến giáp ở trẻ em và người lớn (Chương. 181)
• PRL: không tiết sữa sau sinh
Chẩn Đoán
Chẩn đoán sinh hóa của suy tuyến yên được thực hiện bằng cách chứng minh nồng độ hormon tuyến yên thấp hoặc không phù hợp với bình thường khi nồng độ hormone đích thấp. Xét nghiệm ban đầu bao gồm nồng độ cortisol 08:00 sáng, TSH và T4 tự do, IGF-I, testosterone ở nam giới, đánh giá chu kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ, và nồng độ prolactin. Test kích thích được yêu cầu để chẩn đoán xác định thiếu hụt GH và ACTH. Thiếu hụt GH ở người lớn được chẩn đoán bằng cách chứng minh đáp ứng dưới mức bình thường của GH với test kích thích chuẩn (nghiệm pháp dung nạp insulin, l-arginine + GHRH). Thiếu ACTH cấp có thể được chẩn đoán bằng đáp ứng dưới mức bình thường trong nghiệm pháp dung nạp insulin, nghiệm pháp metyrapone, hoặc test kích thích hormone kích vỏ thượng thận (CRH). Test kích thích ACTH chuẩn (bằng cosyntropin) có thể bình thường khi thiếu ACTH cấp tính; với teo thượng thận, cortisol không đáp ứng với cosyntropin.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”