[Sổ tay Harrison số 216] Phòng Bệnh và Phát Hiện Sớm Bệnh Ung Thư

Một trong những vai trò quan trọng của chăm sóc sức khỏe là phòng bệnh và phát hiện sớm để điều trị có hiệu quả. Chưa xác định được tất cả các yếu tố nguy cơ gây ung thư. Tuy nhiên, một số lượng đánh kể các yếu tố nguy cơ gây ung thư đã được kiểm soát. Một vài trong số chúng được liệt kê trong Bảng 216-1. Mỗi lần khám bệnh là dịp để tư vấn về các thói quen để có lối sống khỏe mạnh. Sàng lọc ung thư ở bệnh nhân không có triệu chứng ở mức nguy cơ trung bình là một vấn đề phức tạp. Để đạt được hiệu quả, sàng lọc phải phát hiện bệnh ở giai đoạn bệnh có khả năng chữa khỏi cao hơn so với khi bệnh đã biểu hiện triệu chứng. Với ung thư cổ tử cung, ung thư đại tràng, sàng lọc đã cho thấy có hiệu quả. Với các loại ung thư khác, lợi ích của sàng lọc chưa rõ ràng. Sàng lọc có thể có hại; tác hại có thể do test sàng lọc hoặc do test được làm để chẩn đoán xác định hoặc do điều trị. Hơn nữa, chất lượng cuộc sống có thể xấu đi do kết quả dương
tính giả. Đánh giá các phương pháp sàng lọc có thể bị sai số và phải dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu.

Sai số về thời gian (Lead-time bias) xảy ra khi diến biến tự nhiên của bệnh không thay đổi khi được chẩn đoán nhưng bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn; vì vậy họ có khoảng thời gian biết chẩn đoán bệnh dài hơn trong vòng đời của họ. Sai số về độ dài (Length bias) xảy ra khi các bệnh ung thư tiến triển chậm có thể không bao giờ được phát hiện nhưng lại được phát hiện qua sàng lọc. Chẩn đoán quá mức là một dạng của sai số độ dài trong đó ung thư được phát hiện khi bệnh không tiến triển và cũng không ảnh hưởng đến tuổi thọ. Sai số lựa chọn là thuật ngữ dùng cho trường hợp những người tình nguyện tham gia nghiên cứu có thể khác so với cộng đồng. Những người tình nguyện có thể có tiền sử gia đình có
nguy cơ cao hoặc họ có ý thức quan tâm đến sức khỏe hơn, đều ảnh hưởng đến kết quả.

Các tổ chức khác nhau dùng các tiêu chuẩn khác nhau để đưa ra khuyến cáo của họ (Bảng 216-2). Trong đó, có 4 khuyến cáo đáng chú ý.
1. Ung thư tuyến tiền liệt: Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) tăng ở bệnh nhân ung thư, nhưng một số lượng đáng kể bệnh nhân ung thư được phát hiện dường như không nguy hiểm đến tính mạng. Sàng
lọc bằng PSA chưa cho thấy cải thiện tỉ lệ sống. Những nỗ lực đang được thực hiện để phát triển test sàng lọc tốt hơn để phân biệt các ung thư có hay không nguy hiểm đến tính mạng.
2. Ung thư vú: Phương pháp chụp Xquang tuyến vú cho thấy có hiệu quả ở phụ nữ >50 tuổi. Tuy nhiên, lợi ích của nó ở phụ nữ 40–49 tuổi còn ít. Một nghiên cứu chi ra một vài lợi ích khi sàng lọc ở tuổi 40 xuất
hiện sau 15 năm; tuy nhiên, không chắc rằng những lợi ích này sẽ không có nếu sàng lọc ở tuổi 50. Phụ nữ 40-49 tuổi có tỉ lệ mắc ung thư vú thấp hơn nhiều và tỉ lệ dương tính giả cao hơn. Gần 1/2 phụ nữ sàng lọc ở tuổi 40-49 có kết quả dương tính giả.
3. Ung thư đại tràng: Xét nghiệm tìm máu trong phần 1 năm/1 lần từ sau 50 tuổi cho thấy có hiệu quả. Soi đại tràng là tiêu chuẩn vàng để phát hiện ung thư đại trực tràng, nhưng giá thành cao và không có lợi ích về mặt kinh tế khi sàng lọc ở người không có triệu chứng.

4. Ung thư phổi: Xquang ngực và xét nghiệm đờm ở người hút thuốc giúp chẩn đoán ung thư ở giai đoạn sớm hơn, nhưng các bệnh nhân được sàng lọc không cải thiện thời gian sống thêm. Chụp CT Scan liều thấp 1 năm/1 lần trong vòng 3 năm giảm tỉ lệ tử vong do ung thư phổi ở người hút thuốc lớn tuổi 20% so với xquang ngực. Tuy nhiên, 96% kết quả dương tính là dương tính giả và tỉ lệ sống thêm chỉ tăng 6.7%.
DỰ PHÒNG UNG THƯ Ở NGƯỜI NGUY CƠ CAO
UNG THƯ VÚ
Các yếu tố nguy cơ gồm tuổi, có kinh sớm, không sinh con hoặc con so muộn, BMI cao, tiếp xúc chất phóng xạ lúc dưới 30 tuổi, sử dụng các hormone, uống rượu, tiền sử gia đình, có gene BRCA1 hoặcBRCA2, và
tiền sử mắc ung thư vú. Phương pháp đánh giá các yếu tố nguy cơ để tiên lượng khả năng 1 người mắc ung thư vú đã được xây dựng (xem www.cancer.gov/cancertopics/pdq/ treatment/breast/ healthprofessional#Section_627).
Chẩn Đoán
MRI là phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn so với xquang tuyến vú.
Xử Trí
Dùng tamoxifen hoặc raloxifene ở những phụ nữ có nguy cơ trong 5 năm lớn hơn 1.66% giúp giảm 50% mắc ung thư vú. Các chất ức chế Aromatase thường được chỉ định tamoxifen trong điều trị hỗ trợ ở những
ung thư nhạy cảm với hormone, và một trong số đó (exemestane) giảm 65% nguy cơ mắc ung thư vú ở những phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao. Những người có tiền sử gia đình nặng nề nên làm test phát hiện gene BRCA1 và BRCA2. Các đột biến trong các gene này có nguy cơ mắc ung thư vú >80% trong suốt cuộc đời. Cắt tuyến vú 2 bên dự phòng làm giảmít nhất 90% phát triển ung thư đó. Ngoài ra, cắt buồng trứng và vòi trứng 2 bên giảm 96% nguy cơ ung thư buồng trứng, vòi trứng ở người mang gene BRCA1 hoặc BRCA2.
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Các yếu tố nguy cơ gồm chế độ ăn giàu chất béo bão hòa, ít rau, quả, hút thuốc, uống rượu. Các yếu tố có nguy cơ hơn nhưng ít gặp hơn là các bệnh viêm đại tràng, các rối loạn di truyền như đa polyp có tính chất gia đình (đột biến gene trội trên NST thường của dòng tế bào mầm APC) và ung thư đại trực tràng không polyp di truyền (đột biến các gene sửa chữa hMSH2 và hMLH1).
Xử Trí
Cắt đại tràng tòa bộ ở bệnh nhân viêm đại tràng chảy máu và bệnh đa polyp có tính chất gia đình. Trong bệnh đa polyp có tính chất gia đình, Thuốc NSAIDs làm giảm số lượng và kích thước các polyp. Celecoxib,
sulindac, và aspirin có hiệu quả, và tác dụng của celecoxib đã được chứng minh bởi FDA. Bổ sung Calci có thể làm giảm tái phát các adenoma, nhưng chưa rõ giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, và tăng thời
gian sống hay không. Các nghiên cứu của hội Women’s Health cho thấy giảm đáng kể nguy cơ ung thư đại trực tràng ở phụ nữ dùng liệu pháp thay thế hormone nhưng làm tăng nguy cơ huyết khối và ung thư vú. Các
nghiên cứu đang tiến hành để đánh giá tác dụng của NSAIDs kèm và không kèm chất ức chế phát triển biểu mô trên các nhóm khác nhau.

UNG THƯ PHỔI
Các yếu tố nguy cơ gồm hút thuốc, tiếp xúc phóng xạ, amiang, radon.
Xử Trí
Cai thuốc lá là phương pháp dự phòng duy nhất có hiệu quả (Chương 217)
. Tác dụng của NSAIDs và chất ức chế phát triển biểu mô đang được đánh giá. Carotenoids, selenium, retinoids, và α-tocopherol không có hiệu quả.
UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Các yếu tố nguy cơ gồm tuổi, tiền sử gia đình, và có thể cả chế độ ăn nhiều chất béo. Người Mỹ gốc Phi có nguy cơ cao hơn. Đây là bệnh rất phổ biến, các nghiên cứu mổ tử thi cho thấy 70–80% nam giới trên
70% mắc bệnh.
Xử Trí
Với nam giới ≥55, thăm trực tràng bình thường và PSA <3 ng/mL, dùng finasteride hàng ngày giảm 25% tỉ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt. Finasteride cũng ngăn chặn tiến triển của quá sản lành tính tuyến tiền
liệt. Tuy nhiên, một vài trường hợp gặp tác dụng phụ là giảm ham muốn tình dục. Điểm Gleason của khối U của nhóm bệnh nhân dùng finasteride hơi cao hơn so với nhóm chứng; tuy nhiên, tình trạng giảm androgen làm thay đổi hình thái tế bào và điểm Gleason chưa hẳn là 1 chí số đáng tin cậy để đánh giá tiến triển của U trong trường hợp giảm androgen. Dutasteride, là 1 chất ức chế 5α-reductase khác, có tác dụng tương tự. Theo FDA thì giảm nguy cơ ung thư chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có khối U có độ mô học thấp nhưng chưa tiến triển thành ung thư. Cần phải theo dõi dài hơn để biết liệu các khối U có độ mô học cao khi
điều trị dự phóng có tiến triển như không điều trị dự phòng.
UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Các yếu tố nguy cơ gồm quan hệ lần đầu sớm, nhiều bạn tình, hút thuốc, nhiễm HPV typ 16,18, 45, 56.

Xử Trí
Test Pap có thể phát hiện tất cả các tổn thương tiền ung thư (ung thư nội biểu mô cổ tử cung). Nếu không điều trị, các tổn thương này có thể tiến triển thành ung thư tại chỗ và ung thư xâm lấn. Phẫu thuật, áp lạnh, laze được dùng để điều trị và có hiệu quả 80% trường hợp. Nguy cơ tái phát cao nhất ở phụ nữ trên 30 tuổi, nhiễm HPV trước đó, và những người có tổn thương tương tự đã được điều trị. Vaccine (Gardasil) chứa kháng nguyên typ 6, 11, 16, và 18 có hiệu quả phòng 100% với các HPV typ tương ứng. Vaccine được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ từ 9-16 tuổi và có thể phong 70% ung thư cổ tử cung. Vaccine không có hiệu quả với những trường hợp đã nhiễm HPV.
UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ
Các yếu tố nguy cơ gồm hút thuốc, uống rượu, và có thể cả nhiễm HPV.
Xử Trí
Bạch sản miệng, tổn thương màu trắng trong niêm mạc miệng, gặp ở 1-2/1000 người, và 2–3% trong số đó tiến triển thành ung thư vùng đầu cổ. 30-40 % bệnh nhân có bạch sản miệng thoái triển tự nhiên. Retinoid
(13-cis retinoid acid) có thể làm tăng tỉ lệ thoái triển. Vitamin A điều trị khỏi hoàn toàn ở 50% bệnh nhân. Dùng retinoid ở bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ và đã điều trị tại chỗ không có hiệu quả. Các nghiên cứu
ban đầu cho thấy retinoid có tác dụng dự phòng ung thư thứ 2, là đặc điểm hay gặp ở các ung thư vùng đầu cổ. Tuy nhiên, trong các nghiên cứu lớn, ngẫu nhiên, thì không cho thấy hiệu quả này. Các nghiên cứu
đang tiến hành phối hợp retinoid với NSAIDs có và không có chất ức chế phát triển biểu mô.
Bệnh nhân nên được giáo dục để nhận biết các dấu hiệu ‘’cảnh báo’’ sớm. Hiệp Hội Ung Thư đã đưa ra 7 dấu hiệu ‘’cảnh báo’’ sau:
• Thay đổi thói quen đại tiện, tiểu tiện.
• Viêm điều trị không khỏi
• Chảy máu, chảy dịch bất thường
• Các khối ở vú hoặc vị trí khác trên cơ thể.
• Chứng chậm tiêu kéo dài, khó nuốt.
• Hột cơm, nốt ruồi đột nhiên thay đổi.
• Ho kéo dài, khàn tiếng.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm “chia ca lâm sàng”

Xem tất cả Nội khoa Harrison tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/noi-khoa-harrison/