[Tiếp cận số 7] Sốt và phát ban

Một bệnh nhân bị bệnh cấp tính với biểu hiện sốt và phát ban là thử thách với bác sĩ trong việc chẩn đoán. Biểu hiện phân biệt của sự phát ban trong mối liên hệ với một hội chứng có thể làm dễ dàng cho một chẩn đoán gợi ý và sự xác lập của thủ thuật cứu sống hoặc phê phán sự can thiệp trong điều khiển nhiễm khuẩn. Hình ảnh đại diện của nhiều loại ban được miêu tả ở chương này bao gồm cả chương E7

Tiếp cận bệnh nhân sốt và phát ban

Lịch sử của bệnh nhân sốt và phát ban bao gồm thông tin theo sau: bệnh miễn dịch, dược phẩm sử dụng trong tháng trước đó, lịch sử du lịch, chủng ngừa, tiếp xúc với thú cưng hoặc động vật khác, lịch sử do động vật cắn, bệnh tim, hiện diện của các vật giả, tiếp xúc gần với người bệnh, tiếp xúc với bệnh lây truyền qua đường tình dục. Lịch sử cũng nêu bao gồm vị trí mọc ban và hướng, tỉ lê lan tràn

Cuộc khám bệnh chi tiết phải chú ý nhiều đến rôm xảy,với sự đánh giá và định nghĩa chi tiết đặc biệt nổi bật. Đầu tiên, là sự khó khăn để xác định loại san thương cái mà gây nên phát ban. Vết sẩn là những san thương dẹt được định nghĩa là một vùng da bị thay đổi màu sắc (vd: hồng ban mờ). Nốt sần là những san thương đặc có đường  kính

<5mm, bề mặt như bằng phẳng; khối u nhỏ là những san thương đường kính > 5mm với nhiều hình dạng vòng tròn. Mề đay là những vết sần, mang màu hồng và có thể xuất hiện vòng khi chúng lớn hơn. Mề đay truyền thống (không tạo bóng) rất nhanh chóng chỉ kéo dài 24h ở bất cứ vùng nào được nhận diện. Bóng nước (25mm) và nốt mọng (>5mm) được giới hạn thành hình tròn, là những san thương cao có chứa dịch. Nốt mụn mủ là những san thương mọc lên bao gồm dịch mủ, những bọng nước khi bị thủy đậu hoặc bị HSV có thể gây nên mụn mủ. Ban xuất huyết không sờ được là những san thương dẹt do sự chảy máu trong da. Nếu đường kính < 3mm, san thương xuất huyết gọi là đốm xuất huyết, nếu >3mm gọi là vết máu tụ. Xuất huyết có thể sờ được là những san thương do sự viêm của thành mạch với sự kèm theo chảy máu. Một viết loét là một tổn thương ở da mà ít nhất ảnh hưởng đến lớp trên cùng của da, và vảy là một san thương hoại tử được che phủ bởi một cái mài đen. Những đặc điểm ban phù hơp bao gồm hình dáng (bờ hoặc đích), sự sắp xếp của những san thương, sự phân bố của nó (trung tâm hoặc ngoại vi)

Phân loại phát ban

Chương này giúp củng cố kiến thức về các vết ban cái mà phản ánh bệnh hệ thống, nhưng nó không bao gồm vị trí ban ở da (vd: viêm mô tế bào, bệnh chốc lở) cái cũng liên quan tới sốt (chap 125). Chương này không có ý định bao quát tất cả, nhưng nó cho thấy những bệnh phổ biến và quan trọng nhất liên quan tới sốt và ban. Ban được phân loại dựa trên nền tảng hình học và sự phân bố của san thương. Với mục đích rèn luyện, hệ thống phân loại là nền tảng cho những đại diện bệnh tiêu biểu. Tuy nhiên, hình học có thể khác nhau khi ban phát triển, và sự đại diện cho bệnh có ban chịu nhiều biến thể (chap 53). Ví dụ, các đốm xuất huyết cổ điển của bệnh Rocky Mountain spotted fever ( RMSF) (chap 174) có thể ban đầu bao gồm nốt sần màu hồng nhạt phân bố ở ngoại vi; tuy nhiên ở nhiều lần, phát ban do RMSF có thể không có ưu thế ở vùng phía đầu hoặc không phát ban phát triển ở tất cả. Bệnh có sốt và phát ban có thể phân loại bằng loại ban sần sẫm phân bố ở vùng ngoại vi, tróc vảy tạo nên ban đỏ, mụn nước, mề đay, nốt, xuất huyết, loét hoặc vảy; bệnh được liệt kê theo phân loại trong bảng 17-1 và nhiều bệnh nổi bật trong bài này. Tuy nhiên, cho một thảo luận chi tiết hơn của mỗi bệnh liên quan tới phát ban, người đọc được tham khảo các trang chuyên sâu về đặc thù của bệnh (Bảng 17-1).

Những ban sẩn phân bố ở trung ương

Phát ban ở vùng trung ương, nơi mà những san thương mọc đầu tiên là thân, là dạng ban phổ biến nhất. Ban Rubella bắt đầu ở đường chân tóc 2-3 ngày khi bệnh và di chuyển xuống phía cơ thể, mọc ít ở lòng bàn tay và bàn chân (chap 192). Nó bắt đầu bằng những ban riêng lẽ, cái bắt đầu hợp lại khi ban lan tràn nốt Koplik (1-2mm), những san thương màu trắng hay xanh với vòng ban màu hồng trên niêm mạc má là đặc trưng của bệnh sởi và thường được nhìn thấy trong suốt 2 ngày đầu của triệu chứng. Nó không nên bị nhầm lẫn với nốt Fordyce (tuyến nhờn ở vị trí bình thường), cái không có bòng ban đỏ được tìm thấy ở miệng người khỏe mạnh. Nốt Koplik có thể chồng nhẹ với ban sởi

Rubella (sởi Đức) cũng gây tràn ban từ chân tóc xuống dưới, không giống với sởi. Tuy nhiên, ban của Rubella có xu hướng rõ ràng từ các khu vực bị ảnh hưởng ban đầu khi chúng di cư và nó có thể là ngứa (Chap 193) Nốt Forchheimer (đốm xuất huyết vòm miệng) có thể phát triển nhưng không đặc hiệu bởi vì nó cũng phát triển trong bạch cầu đơn nhân (Chap 181) và sốt Scarlet (Chap 136). Bệnh tuyến sau tai, hạ chẩm và viêm khớp là bình thường khi người lớn bị bệnh Rubella. Phụ nữ mang thai nên tránh tiếp xúc với người bệnh. Vì Rubella gây nên bệnh bẩm sinh nghiêm trọng. Nhiều chủng enteroviruses (Chap Bảng 17-1. Những bệnh có sốt và phát ban 191) chủ yếu là echoviruses và coxsackieviruses gây ra các triệu chứng không đặc hiệu của sốt và ban có thể giống nhau giữa Rubella hoặc sởi. Bệnh nhân bị nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân gây ra bởi Epstein-Barr (chap 181) hoặc nhiễm trùng do HIV (chap 189) có biểu hiện viêm họng, bệnh tuyến bạch huyết, và không chuyên biệt. Ban sần sẫm, ban của hồng ban, infectiosum (bệnh thứ 5) cái gây ra bởi parvovirus B19 ở con người, chủ yếu ảnh hưởng tới trẻ em từ 3-12 tuổi. Nó phát triển sau sốt khi đã giải quyết như một ban đỏ màu sáng ở trên má (như tán vào má) với sự xanh xao quanh miệng (Chap 184). Khi lan hơn, ban (thường xuất huyết) xuất hiện vào ngày tiếp theo ở thân và đầu chi và sau đó nhanh chóng phát triển vào thành mạng. Mạng lưới ban có thể tăng lên hoặc giảm xuống (đặc biệt với nhiệt độ thay đổi) trên 3 tuần người với bệnh thứ 5 thường bị viêm khớp, ứ nước thai nhi có thể phát triển liên quan đến bệnh này khi phụ nữ mang thai. Ban đào gây ra bởi HSV 6 và thường gặp nhất ở trẻ em < 3 tuổi (Chap 182)

Khi hồng ban lây lan, ban thường xuất hiện sau sốt hạ xuống. Nó bao gồm nốt sần sẫm màu hoa hồng 2-3 mm cái mà hiếm khi kết thành một khối trong đó xuất hiện ban đầu trên cơ thể và đôi khi ở đầu chi (đặc biệt ở mặt) và phai màu trong vòng 2 ngày.

Mặc dù phản ứng thuốc có nhiều biểu hiện, bao gồm mày đay, phát ban do thuốc là phổ biến nhất và thường khó phân biệt với phát ban do virus. Phát ban do thuốc thường là ban đỏ đậm và ngứa hơn phát ban do virus, nhưng cách phân biệt này thường không thể tin tưởng được. Bệnh sử sử dụng thuốc mới và không có tình trạng suy nhược có thể giúp phân biệt phát ban liên quan thuốc và phát ban do nguyên nhân khác. Phát ban có thể tồn tại trên 2 tuần sau khi dừng tác nhân gây ra. Những cộng đồng người nhất định thì dễ nổi phát ban do thuốc hơn. Đối với những bệnh nhân HIV, 50-60% xuất hiên phát ban như là phản ứng thuốc; 90% bệnh nhân nhiễm Epstein-Barr trong bạch cầu đơn nhân xuất hiện phát ban khi được dùng ampicillin.

Những bệnh liên quan vi khuẩn Rickettsia (Chap.174) nên được ghi nhận có liên quan trong một vài cá nhân có ban dát ở trung tâm. Đặc tính thường thấy của dịch sốt rét là một vùng của chiến tranh hay thảm họa thiên nhiên trong đó con người tiếp xúc với chí người. Sốt rét địa phương hoặc leptospirosis (gây nên bởi một loại xoắn khuẩn) (Chap.171) có thể thấy ở môi trường đô thị nơi những loại gặm nhấm sinh sôi nảy nở. Bên ngoài nước Mỹ, những bệnh do Rickettsia gây nên hội chứng sốt phát ban và được ghi nhận ở cư dân hay những người di cư đến khu vực đặc trưng. Tương tự như vậy, sốt thương hàn, một bệnh    không do Rickettsia gây nên bởi Salmonnella typhii (Chap.153), thường gây nên trong quá trình du lịch ngoài nước Mỹ. Sốt xuất huyêt Dengue, gây nên bởi một loại flavivirus truyền bệnh qua trung gian muỗi, xảy ra ở những vùng nhiệt đới và cận nhiệt trên thế giới (Chap.196)

Vài loại dát ban ở trung tâm có những đặc điểm khác biệt. Ban đỏ, dạng phát ban của bệnh Lyme (Chap.173), biểu hiện đặc trưng một hay nhiều mảng hình tròn. Sang thương da đỏ không chữa có thể phai trong 1 tháng nhưng cũng có thể tồn tại hơn 1 năm. Southern tick-associated rash illness (STARI) có sang thương da đỏ-như phát ban nhưng ít nghiêm trọng hơn bệnh Lyme và thường xảy ra ở những vùng không có bệnh Lyme. Erythema marginatum, dạng phát ban của sốt thấp cấp, có những mảng khác nhau của sang thương da hình tròn có thể dịch chuyển và to ra.

Bệnh mạch máu collagen có thể gây sốt và phát ban. Bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống (Chap.319) điển hình xuất hiện ban đỏ, viền rõ dạng cánh bướm, ở má (hồng ban ở má) cũng như các vùng da khác. Bệnh Still (Chap.337) xuất hiện dưới dạng ban màu cá hồi, mất dần trên thân người và những vùng gần đầu chỉ điểm đỉnh cơn sốt

PHÁT BAN NGOẠI BIÊN

Những phát ban này có thể xuất hiện ở ngoại biên hay bắt đầu ở ngoại biên rồi lan vào trung tâm. Chẩn đoán sớm và trị liệu được ghi trong RMSF (Chap.174) bởi tiên lượng xấu nếu không điều trị. Sang thương da tiến triển từ dát sang xuất huyết, bắt đầu ở cổ tay và cổ chân, lan ra trung tâm, và chỉ xuất hiện trong lòng bàn tay và bàn chân vào giai đoạn trễ của bệnh. Phát ban của giang mai II (Chap.169) có thể nổi khắp người nhưng thường đáng chú ý ở lòng bàn tay và bàn chân, còn được chẩn đoán phân biệt là pityriasis rosea, đặc biệt ở những bệnh nhân hoạt động tình dục nhiều. Sốt Chikungunya (Chap.196), được truyền qua vết cắn ở muỗi ở Châu Phi và vùng Ấn Độ Dương, có liên quan với dát ban và đau nhiều khớp nhỏ. Bệnh tay chân miệng (Chap.191), hầu hết gây ra bởi coxsackievirus A16, đặc trưng những mụn nước mềm ở ngoại biên và trong miệng; thường xảy ra trong gia đình. Những sang thương kinh điển của erythema multiforme xuất hiện đối xứng ở cùi chỏ, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân và mặt. Ở những trường hợp nghiêm trọng, những sang thương này lan ra xung quang và bao gồm những bề mặt chứa nhầy. Sang thương có thể phát triển trên bàn tay hay bàn chân trong viêm nội tâm mạc

Bệnh ban đỏ tróc vảy

Sự phát ban bao gồm sự lan rộng liên tục những ban đỏ và kèo theo bong tróc. Phát ban được gây ra bởi những độc tố trung gian là liên cầu khuẩn nhóm A hoặc tụ cầu khuẩn aureus. Sốt ban đỏ (Chap.136) luôn kèm theo viêm họng; bệnh nhân có mặt ửng đỏ, lưỡi đỏ như quả dâu tây, và nổi bật là những đốm xuất huyết trên cơ thể (Pastia’s line). Bệnh Kawasaki (Chap53và 326) có ở trẻ em biểu hiện nứt môi, “lưỡi dâu tây”, viêm kết mạc, sưng hạch lympho, và thỉnh thoảng có bất thường về tim. Hội chứng shock do chất độc liên cầu khuẩn( Chap. 136) biểu hiện bằng hạ huyết áp, suy nhiều cơ quan, và nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A nặng (như viêm hoại tử cân cơ). Hội chứng shock do chất độc tụ cầu khuẩn (Chap. 135) cũng biểu hiện bằng hạ huyết áp, suy nhiều cơ quan, nhưng luôn chỉ là sự xâm nhiễm của S. aureus mà không có sự nhiễm trùng nặng do S. aureus. Hội chứng bỏng da do tụ cầu khuẩn (Chap.135) được tìm thấy ở trẻ em và người lớn có hệ thống miễn dịch bị suy giảm. Những ban đỏ thường biểu hiện rõ cùng với các tiền triệu sốt và suy nhược; sự nhạy cảm của da thì khác nhau. Trong tình trạng bong tróc da có thể có những nốt bỏng (mọng nước với áp suất viền nhỏ) (Nikolsky’s sign). Ở thể nhẹ sự bong tróc dạng tinh hồng nhiệt giống như sốt ban đỏ nhưng không có những biểu lộ như lưỡi quả dâu tây hay là tái nhợt vùng quanh miệng. Nhưng ngược lại hội chứng bỏng da tụ cầu những nốt bỏng chỉ nhô lên khỏi bờ mặt lớp thượng bì thì hội chứng Stevens-Johnson nặng gây nhiễm độc hoại tử vùng thượng bì gây bong tróc toàn bộ lớp thượng bì. Hội chứng ban đỏ gây bong tróc (Chap.52 và

55) là chuỗi những phản ứng kết hợp với nhiễm độc hệ thống thường do chàm, vảy nến, tương tác thuốc, hoặc bệnh nấm. Hội chứng tăng mẫn cảm gây ra bởi thuốc là do những tác nhân thuốc chống động kinh và thuốc kháng thể khởi phát tương tự như chứng phát ban do phản ứng thuốc nhưng tiến triển gây ra bệnh ban đỏ bong tróc; nó kết hợp với suy nhiều cơ quan va có tỷ lệ tử vong xấp xỉ 10%.

Mụn mủ

Thủy đậu ( Chap. 180 ) có nguy cơ lây lan qua tiếp xúc cao, thường xảy ra vào mùa đông và mùa xuân. Tại bất kỳ thời điểm nào, trên cùng một cùng cơ thể xác định thì bệnh thủy đậu có những nốt thủy đậu ở trong những tình trạng khác nhau trong sự phát triển của bệnh. Trong vật chủ có hệ miễn dịch bị suy giảm nốt thủy đậu có thể thiếu nền ban đỏ hoặc xuất hiện chảy máu. Bệnh viêm nang lông do nhiệt cũng gây ngứa và có thể xuất hiện tương tự thủy đậu. Tuy nhiên nốt viêm nang lông bộc phát sau khi tắm trong một chậu nước nóng hoặc hồ bơi và bệnh xảy ra trên những vùng bị bít lỗ chân lông do tắm. Bệnh đậu mùa cũng xuất hiện tương tự như thủy đậu nhưng khác ở chỗ trên cùng một vùng nhất định của cơ thể thì chỉ có những nốt đậu mùa ở cùng một tình trạng phát triển. Nốt đậu mùa thường nổi lên ở mặt và tay, trong khi thủy đậu thì nổi ở toàn thân. Nhiễm virus herpes được đặc trưng bởi nhóm những nốt phân biệt trên nền ban đỏ. Nhiễm trùng herpes được kết hợp với sốt và nhiễm độc trong khi sự quay trở lại của bệnh thì luôn nhẹ hơn lần đầu tiên bị. Rickettsialpox thường được tìm thấy trong môi trường thành thị, và đặc trưng bởi những nốt mụn nước kém theo mủ. Nó có thể được phân biệt với thủy đậu bởi lớp vảy trên bề mặt của nó. Bệnh nổi mụn mủ ác tính nên được quan tâm trong mỗi trường hợp riêng rẻ với những người bị sốt ác tính, dùng một loại thuốc mới đặc biệt là thuốc chống động kinh và thuốc chống co giật. Bệnh nhiễm trùng vi khuẩn phẩy phổ biến hay hoại thư vi sinh vật do Pseudomonas aeruginosa nên được quan tâm trong những trường hợp ức chế miễn dịch với những nốt nhiễm trùng và chảy máu.

PHÁT BAN GIỐNG MÀY ĐAY

Những người bị bệnh mày đay classic (“hives”) thường có một phản ứng nhạy cảm mà không có sốt kèm theo.Nếu có sốt , sự phát ban giống mày đay thường do urticarial vasculitis (viêm mạch mày đay ) .Không như những san thương riêng của mày đay classic ,kéo dài đến 24h ,mà những san thương này có thể kéo dài 3-5 ngày .Nguyên

nhân bệnh bao gồm bệnh huyết thanh (serum sickness) thường bị gây ra do thuốc như là as penicillins, sulfas, salicylates, or barbiturates),bệnh mô liên kết ( bệnh lupus ban đỏ cơ thể hoặc Sjögren’s syndrome) và nhiễm trùng ( eg ., virus viêm gan B ,kí sinh trùng ,visus đường ruột ).Đặc biệt là u lympho ác tính có thể kết hợp với sốt và bệnh mày đay mãn tính

PHÁT BAN CÓ U NHỎ

Ở những vật chủ có miễn dịch thõa hiệp ,những san thương có nhiều u nhỏ thường xuất hiện nhiễm trùng lan tỏa .Những bệnh nhân với bệnh nấm candida lan tỏa (thường do nấm candida nhiệt đới (Candida tropicalis) có thể xuất hiện bộ ba bệnh gồm sốt ,đau cơ, những u nhỏ nổi lên (eruptive nodules) .Những san thương lan tỏa do nấm cryptococcosis có thể giống với bệnh da nổi đốm .Sự hoại tử của những u nhỏ có thể nghi ngờ do bệnh nấm Aspergillus hoặc bệnh nấm mucor (mucormycosis ) .những cục u ban đỏ xuất hiện với những cục u mềm ở chi dưới . Sweet’s syndrome nên được xem xét ở bệnh nhân có hiều u nhỏ và mảng (plaques) ,thường do phù ,sự xuất hiện của nhiều mụn nước hoặc những nốt mọng (bullae). Sweet’s syndrome có thể ảnh hưởng đến những người khỏe mạnh mà còn với những người bị tăng sinh mô bạch huyết

BAN XUẤT HUYẾT

Nhiễm não mô cầu huyết cấp tính xuất hiện ở trẻ em như là sự phát ban đốm xuất huyết ,nhưng những san thương ban đầu có thể xuất hiên như là những vết ban tái nhợt hoặc mày đay .RMSF nên được xem xét trong những chẩn đoán khác nhau của viêm màng não mô cầu huyết cấp tính

.Nhiễm trùng Echovirus 9 có thể như bệnh viêm màng não mô cầu huyết cấp tính ;bệnh nhân nên được điều trị khi họ bị nhiễm trùng máu do vi khuẩn bởi vì sự biệt hóa nhanh chóng của nhiều bệnh có thể .Vùng bầm máu rộng của ban xuất huyết ( Chaps. 143 and 271 ) phản ánh đến sự đông tụ nội mạch mà do nhiễm trùng hoặc vô trùng . NHững san thương của nhiễm não mô cầu huyết mãn tính ( Chap. 143 ) đa dạng về hình thái bao gồm đốm xuất huyết .Những cục u nhỏ xuất huyết (. Purpuric nodules) có thể phát triển trên cẳng chân giống với những cục u ban đỏ (erythema nodosum) nhưng thiếu sự mềm hơn

.Những san thương của nhiễm não mô cầu huyết lan tỏa ( Chap. 144 ) thường có nét đặc trưng,rải rác ,mụn mủ chảy máu ,thường được nằm gần những khớp .Những san thương của nhiễm não mô cầu huyết mãn tính và những loại lậu cầu huyết thì không thể phân biệt được sự xuất hiện và phân phối

PHÁT BAN VỚI LOÉT VÀ CÓ VẢY

Sự xuất hiện của một vết loét hoặc vảy trong sự hình thành phát ban lan rộng có thể là một bằng chứng chẩn đoán quan trọng .Ví dụ ,sự xuất hiện của vảy có thể gợi ý chẩn đoán của bệnh sốt phát ban (scrub typhus) hoặc bệnh phát ban do rickettsia ( Chap. 174 ) .Trong bệnh khác ( eg cụm nhọt ) (Chap. 221 ) một vết loét hoặc vảy có thể chỉ xuất hiện trên da.

FURTHER READINGS

Cherry JD: Contemporary infectious exanthems. Clin Infect Dis 16:199, 1993

Cutaneous manifestations of systemic infections, in Textbook of Pediatric Infectious Diseases , vol. 1, 4th ed, RD Feigin, JD Cherry (eds). Philadelphia, Saunders, 1998, pp 713–737

Eichenfield LF et al (eds): Neonatal Dermatology , 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2008

Levin S, Goodman LJ: An approach to acute fever and rash (AFR) in the adult. Curr Clin Top Infect Dis 15:19, 1995

Paller AS, Mancini AJ (eds):    Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology , 3rd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2006

Schlossberg D: Fever and rash. Infect Dis Clin North Am 10:101, 1996

Weber DJ et al: The acutely ill patient with fever and rash, in Principles and Practice of Infectious Diseases

, vol 1, 7th ed, GL

Mandell et al (eds). Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2010, pp 791–807

Wenner HA: Virus diseases associated with cutaneous eruptions. Prog Med Virol 16:269, 1973

Wolff K, Johnson RAJ:    Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology , 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine , 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2008

 

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/