[Sổ tay Harrison Số 29] Vết cắn, vết đốt, vết chích và nhiễm độc sinh vật biển

ĐỘNG VẬT HỮU NHŨ CẮN

• Mỗi năm, có khoảng 300 trường hợp bị chó mèo cắn trên 100,000 dân số tại Hoa Kỳ, với hầu hết các vết cắn là do vật nuôi.
• các vi thực vật quanh vết cắn phản ánh đặc trưng cho thảm thực vật ở miệng của động vật cắn.
• Các vết cắn từ các loài động vật khác nhau có thể lây truyền bệnh dại và bệnh tularemia.

CHÓ CẮN

• Dịch tễ học: Chó cắn ≥4.7 triệu người mỗi năm, chiếm 80% các trường hợp động vật cắn; 15-20% trường hợp cho cắn bị nhiễm bệnh.
• Vi khuẩn học:gồm các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, như streptococci tán huyết Beta; Eikenella corrodens; Capnocytophaga canimorsus; và Pasteurella, Staphylococcus, Actinomyces, và loài Fusobacterium

• Triệu chứng lâm sàng: điển hình biểu hiện trong 8-24 giờ sau bị cắn gồm viêm tế bào tại chỗ có mủ, thỉnh thoảng chảy mủ có mùi hôi. Lan rộng hệ thống (vd: du khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, áp xe não) có thể xảy ra. Nhiễm C. cani-morsus có thể biểu hiện như hội chứng nhiễm trùng huyết, DIC, và suy thận, , đặc biệt trên những bệnh nhân đã bị cắt lách, có rối loạn chức năng gan hoặc nói cách khác, bị suy giảm miễn dịch.

MÈO CẮN

• Dịch tễ học: Mèo cắn và cào dẫn đến viêm nhiễm >50% trường hợp.
• Vi khuẩn học: gồm những vi sinh vật giống tới những sinh vật trong trường hợp chó cắn. Pasteurella multocida và Bartonella henselae, tác nhân của bệnh lý do mèo cào, là yếu tố gây bệnh quan trọng liên
quan đến mèo.
• Triệu chứng lâm sàng: Nhiễm P. multocida có thể gây viêm tiến triểnnhanh và chảy mủ trong vòng vài giờ sau khi cắn. Có thể xảy ra gieo rắc vi khuẩn (vd: du khuẩn huyết, viêm phổi). Vì sự xâm nhập vào mô sâu nhờ răng cửa mèo sắt nhọn hẹp, vết mèo cắn có khả năng gây viêm khớp hay viêm cơ xương do nhiễm khuẩn cao hơn chó cắn.

ĐỘNG VẬT HỮU NHŨ KHÁC KHÔNG PHẢI NGƯỜI CẮN

• Khỉ Old World (loài Macaca species): Vết cắn có thể truyền vi rút viêmgan B (Herpesvirus simiae), có thể gây ra nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương với tỷ lệ tử vong cao.
• Hải cẩu, Hải mã, gấu trắng: Vết cắn có thể gây nhiễm trùng mưng mủ mãn tính, được biết như là ngón tay hải cẩu, có lẽ do loài Mycoplasma.
• Các loài gặm nhấm nhỏ (và động vật ăn thịt chúng): Vết cắn có thể lây truyền bệnh sốt do chuột cắn, được gây ra bởi Streptobacillus moniliformis (ở Mỹ) hoặc Spirillum minor (ở Châu Á).
– Sốt do chuột cắn xảy ra sau khi vết thương ban đầu đã lành, đậy là đặt điểm phân biệt với nhiễm quan vết cắn cấp tính khác.
• Nhiễm S. moniliformis:  biểu hiện trong 3–10 ngày sau khi bị cắn, gồm sốt, ớn lạnh, đau cơ, đau đầu và đau khớp di chuyển nặng theo sau bởi phát ban dạng dát sẩn ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Bệnh lý có thể
tiến triển đến áp xe di căn, viêm nội tâm mạc, viêm màng não và viêm phổi.
– Sốt Haverhill do nhiễm S. moniliformis mắc phải từ sữa hoặc nước uống bị nhiễm và có biểu hiện lâm sàng giống như đã nói ở trên.
• Nhiễm S. minor: có thể gây đau tại chỗ, sưng tím tại nơi cắn và liên quan đến viêm mạch bạch huyết và bệnh lý hạch bạch huyết tại chỗ 1-4 tuần sau khi bị cắn, với sự tiến triển thành các bệnh lý hệ thống không đặc hiệu.

NGƯỜI CẮN

• Dịch tễ học: Người cắn gây viêm nhiễm chiếm 10–15% theo thời gian.
– Vết thương tắc nghẽn được gây ra bởi vết cắn thực sự; tổn thương siết chặt đầu tiên xảy ra khi bàn tay nắm chặt của một người đập vào hàm răng của người khác và có độ nghiêng điển hình của viêm nhiễm nặng.
– Tổn thương siết chặt đầu tiên thường gặp hơn và điển hình dẫn đến viêm nhiễm nghiêm trọng (vd: viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân – bao gân).
• Vi khuẩn học: xem Bảng 29-1.

RẮN ĐỘC CẮN

• Dịch tễ học: Trên thê giới, ghi nhận 1.2–5.5 triệu trường hợp bị rắn cắn mỗi năm, với 421,000–1,841,000 trường hợp nhiễm độc và 20,000–94,000 trường hợp tử vong.
– Tỷ lệ bị rắn cắn cao nhất ở vùng ôn đới và nhiệt đới, nơi dân số chỉ yếu sinh sống bằng nông nghiệp thủ công.
– Khó để phân biệt rắn độc và không độc; mẫu màu sắc rất dễ nhầm lẫn.
• Triệu chứng lâm sàng: Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu, ức chế xung thần kinh ngoại biên và suy chức năng cơ quan.
– Các triệu chứng lâm sàng chuyên biệt khác nhau chút ít tùy vào các loại rắn chuyên biệt.
– Các triệu chứng hệ thống gồm hạ huyết áp, phù phổi, xuất huyết, thay đổi tình trạng tri giác hoặc liệt (cả cơ hô hấp).
• Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong nói chung đối với rắn độc cắn <1% ở các bệnh nhân Hoa Kỳ được nhận kháng độc tố; hầu hết trường hợp tử vong do rắn cắn ở Hoa Kỳ do rắn đuôi chuông lưng kim cương ở miền Đông và miền Tây.

NHIỄM ĐỘC SINH VẬT BIỂN (DO CẮN ĐỐT)

• Quản lý nhiều trường hợp nhiễm độc do sinh vật biển cắn đốt đang khuyến khích trong tự nhiên. Kháng độc tố biển đặc hiệu có thể được sử dụng khi thích hợp

ĐỘNG VẬT KHÔNG XƯƠNG SỐNG

• Nguyên nhân: Tổn thương từ túi vòi (chứa các tế bào để chích đốt) của nhóm Thủy tức, san hô lửa, sứa, Loài “chiến thuyền Bồ Đào Nha”, và hải quỳ biển có triệu chứng lâm sàng tương tự khác nhau theo phức độ nặng. Động vật không xương sống khác (vd: bọt biển, giun đốt, nhím biển) có gay gây ra vết đốt rất đau.
• Triệu chứng lâm sàng: Đau(châm chích, nóng bỏng và nhói), ngứa và dị cảm xuất hiện ngay tại nơi bị cắn. các triệu chứng thần kinh, tiêu hóa, thận, tim mạch, hô hấp, thấy khớp và thị giác đã được mô tả.

ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG

• Nguyên nhân: Nhiều động vật có xương sống ở biển, gồm cá đuối gai độc, cá bò cạp (vd: cá sư tử và các đá), các da trơn biển, và cá mập độc có sừng có khả năng gây độc cho người.
• Triệu chứng lâm sàng: tùy vào loại cá gây độc
– Cá đuối gai độc: biểu hiện cả những vết thương do nhiễm độc và do chấn thương. Nọc độc gây đau đột ngột dữ dội, có thể kéo dài đến 48 giờ. Vết thương thường bị thiếu máu và khó lành. Ảnh hưởng hệ thống có thể gồm yếu cơ, rối loạn nhịp, hạ huyết áp, liệt và hiếm khi tử vong.
– Cá đa: Vì tình độc thần kinh cơ của nọc độc, vết đốt có thể đe dọa mạng sống, và tử vong có thể xảy ra trong vòng 6-8 giờ. Đau tại chỗ đột ngột dữ dội và có thể kéo dài nhiều ngày. Những ảnh hưởng hệ thống cũng giống với nọc độc cá đuối gai độc .

NGỘ ĐỘC SINH VẬT BIỂN (DO ĂN UỐNG)

NGỘ ĐỘC CIGUATERA

• Dịch tễ học: là ngộ độc không do vi khuẩn liên quan đến cá thường gặp nhất tại Hoa Kỳ, với hầu hết các trường hợp xảy ra ở Florida và Hawaii – Gần như liên quan chủ yếu đến cá san hô biển vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới phổ biến ở Ấn Độ Dương, Nam Thái Bình Dương và vùng biển Caribbean– 75% trường hợp không phảo người Hawai kiên quan đến cá nhồng, cá chỉ vàng, cá măng con và cá mú.
• Sinh bệnh học: Hội chứng Ciguatera liên quan đến ít nhất 5 loại độc tố có nguồn gốc từ tảo đơn bào hai roi quang hợp và tích lũy trong chuỗi thức ăn. Ba loại độc tố ciguatoxins chính—CTX-1, -2, và -3—được tìm thấy trong thịt và tạng cá bị nhiễm ciguater, đặc trưng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bên ngoài (vd: nhiệt, lạnh, đông khô, acid dạ dày) và nói chung cũng không ảnh hưởng đến cá (vd: mùi, màu hay vị).
• Triệu chứng lâm sàng: Hầu như tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng trong vòng 24 giờ; hầu hết các triệu chứng trải qua trong 2-6 giờ. Chẩn đoán dựa trên lâm sàng.
– Các triệu chứng có thể rất đa dạng (>150 triệu chứng đã được báo cáo) gồm tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, các dấu hiệu thần kinh (vd: dị cảm, yếu cơ, run giật bó cơ, thất điều), phát ban dạng dát sẩn hay có mụn nước, và rối loạn huyết động.
– Một triệu chứng đặc trưng—đảo ngược tiếp nhận xúc giác nóng lạnh— tiến triển trong 3-5 ngày và có thể kéo dài đến vài tháng.
– Hiếm khi tử vong.

LIỆT DO NGỘ ĐỘC NHUYỄN THỂ (TÔM CUA SÒ HẾN)

• Nguyên nhân: gây ra do ăn phải các sinh vật bị nhiễm (vd: con trai, con hàu, còn sò, con nghêu) gây cô đặc các chất tan trong nước, độc tố hóa học bền vững với acid và nhiệt
– Độc tố của tôm cua sò hến thường gây liệt nhất và đạc trưng nhất là saxitoxin.
– Độc tố gây liệt của tôm cua sò hến không bị phá hủy bằng phương pháp nấu ăn truyền thống.
• Triệu chứng lâm sàng: Dị cảm ở miệng (ban đầu ngứa như kiến bò và nóng bỏng, sao đó là tê bì) phát triển trong vài phút đến vài giờ sau khi ăn phải nhuyễn thể bị nhiễm và tiến triển cổ và các đầu xa của chi. Liệt mềm và suy giảm hô hấp có thể xuất hiện 2–12 giờ sau.

NGỘ ĐỘC CÁ SCOMBROID

• Nguyên nhân: nhiễm độc histamine do sự phân hủy của vi khuẩn trong cá thuộc họ scombroid được đông lạnh hoặc bảo quản không đúng cách (vd: cá ngừ California, cá thu, cá thu đao, cá kim, cá thu ngàn, cá ngừ
đại dương và các bào Nhật Bản)
– Hội chứng này cũng có thể xảy ra với cá không thuộc họ scombroid (vd: cá mòi, cá trích, có nục heo, cá cam và các ngừ).
– Cá bị ảnh hưởng có vị chua cay hoặc gắt như kim loại đặc trưng nhưng hình dạng và mùi có thể bình thường.
– Do sự phân hủy trong cá không không đồng đều nên không phải ai ăn cá bị ảnh hưởng đều sẽ bệnh
• Triệu chứng lâm sàng: Trong vòng 15-90 phút sau khi ăn vào, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện đỏ da (đỏ ứng như khi tiếp xúc với tia tử ngoại), ngứa, nổi mày đay, phù mạch, co thắt phế quản, các triệu chứng dạ dày ruột và hạ huyết áp.
– Các triệu chứng nhìn chung sẽ tự hổi phục trong vòng 8-12 giờ.
– Triệu chứng có thể tồi tệ hơn trên bệnh nhân đang uống isoniazid vì ức chế men histaminase ở đường tiêu hóa.

ĐỘNG VẬT CHÂN KHỚP CẮN ĐỐT

VE CẮN VÀ LIỆT DO VE

• Dịch tễ học: Ve là vật trung gian truyền bệnh quan trọng của các bệnh lây truyền qua vector (vd: bệnh Lyme, bệnh babesia, Bệnh biên trùng do Anaplasma, bệnh do Ehrlichia) ở Hoa Kỳ.
• Nguyên nhân: Trong khi ve hút máu ký chủ, thì các chất tiết của nócũng có thể gây ra các phản ứng tại chỗ, truyền nhiều tác nhân gây bệnh,dẫn đến các bệnh lý gây sốt hoặc liệt. Ve mềm bám hút máu <1 giờ; ve cứng có thể hút máu >1 tuần
• Triệu chứng lâm sàng: Ngoại trừ các bệnh lây truyền qua trung gian truyền bệnh là ve, hầu hết biểu hiện lâm sàng do ve cắn tự giới hạn sau khi loại bỏ ve đi.
– Sốt do ve, liên quan tới đau đầu, buồn nôn và sốt rét, thường tự hồi phục ≤36 giờ sau khi loại bỏ ve.
– Liệt do ve là liệt mềm tăng dần do độc tố trong nước bọt của ve gây ức chế thần kinh cơ và giảm dẫn truyền thần kinh.
– Yếu cơ lành tính chi dưới ≤6 ngày sau khi bị ve bám hút máu và tăng dần đối xứng, gây liệt hoàn toàn các chi và các dây thần kinh sọ.
– Phản xạ gân sâu giảm hoặc mất, nhưng khám cảm giác và kết quả chọc dò tủy sống bình thường.
– Bắt bỏ ve giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng trong vài giờ; không loại bỏ được ve có thể dẫn đến liệt hô hấp và tử vong.

NHỆN CẮN

Nhện “Ẩn dật” cắn

Dịch tễ học: Nhện “ẨN dật áo Nâu” sinh sống chủ yếu ở miền Nam và Trung Tây Hoa Kỳ, và các loài họ hàng gần với chúngđược tìm thấy ở Mỹ, Châu Phi và Trung Đông. Những loài nhện này hiếm khi cắn người, điển
hình chỉ khi nó bị đen dọa tính mạng hoặc bị ấn sát vào da.

Triệu chứng lâm sàng:
• Hầu hết những vêt cắn do nhện “Ẩn dật áo nâu” chỉ gây ra vết thương nhỏ với phù và đỏ, mặc dù hoại tử nặng da và mô dưới da và tán huyết hệ thống có thể xảy ra.
• Trong vòng vài giờ, tại vị trí vết cắn bắt đầu đau và ngứa, với chai cứng trung tâm bao quanh bởi mộ vùng thiếu máu và hồng ban.
• Sốt và các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể tiên triển trong vòng 3 ngày sau khi cắn.
• Sang thương điển hình có thể tự hết trong 2-3 ngày, nhưng những trường hợp nặng có thể để lại một vết loét lớn và sẹo sâu mất vài tháng đến vài năm mới lành.
• Hiếm khi tử vong và thường tử vong do tán huyết và suy thận.

Nhện “Góa phụ áo đen” cắn

Dịch tễ học: nhện “Góa phụ áo đen”, nhận diện nhờ dấu hình đồng hồ cát mày đỏ ở phần dưới thân đen tuyền sáng bóng, hầu như có nhiều ở Đông Nam Hoa Kỳ. Những loài Latrodectus khác sống ở những vùng khí hậu ôn đới và cận nhiệt đới trên thế giới.
Bệnh sinh: Nhện “Góa phụ áo đen” cái sản xuất ra các độc tố thần kinh mạnh gắn kết không thuân nghịch với dây thần kinh và gây giải phóng acetylcholine và các chất dẫn truyền thần kinh khác từ các đầu tận tiền synap.
Triệu chứng lâm sàng:

• Trong vòng 60 phút, tình trạng co rút kèm đau lan từ nơi bị cắn đến các cơ lớn ở chi và thân.
• Co cứng và đau mạnh các cơ bụng có thể gây nhầm lẫn với viêm phúc mạc, nhưng bụng không có căng trướng.
• Các triệu chứng khác giống với quá liều acetylcholine (vd: tăng tiết nước bọt, chảy nước mắt, đi tiêu, đi tiểu; rối loạn tiêu hóa và nôn ói).
• Mặc dù đau có thể thuyên giảm trong 12 giờ đầu, nó có thể tái phát trong vài tuần.
• Ngừng hô hấp, xuất huyết não hoặc suy tim có thể xảy ra.

BỌ CẠP ĐỐT

Dịch tễ học: Chỉ 30 trên 1000 loài bọ cạp sản xuất ra nọc độc có khả năng gây chết người, gây ra >5000 trường hợp tử vong trên thế giới mỗi năm. Trong các loài bọ cạp ở Hoa Kỳ, chỉ có bọ cạp Bark (Centruroides
sculp-turatus hoặc C. exilicauda) sản xuất ra nọc độc có thể gây chết người.

Dấu hiệu lâm sàng: Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần trong 1-2 ngày.
• Bọ cạp Bark: thường không sưng phù, và gõ nhẹ lên vùng da bị chích (”tap test”) có thể gây đau dữ dội, dị cảm, và tăng nhạy cảm . Rối loạn chức năng các dây thần kinh sọ và tăng kích thích cơ vân tiến triển trong vài giờ. Biến chứng gồm nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, tiêu cơ vân, toan hóa và ngừng hô hấp cơ hội đe dọa tính mạng.
• Ngoài Mỹ, vết chích của bọ cạp có thể giải phóng một lượng lớn catecholamines nội sinh với tăng huyết áp nghiêm trọng, rối loạn nhịp, phù phổi và tổn thương cơ tim.

ĐỘNG VẬT THUỘC BỘ CÁNH MÀNG ĐỐT

Dịch tễ học: Bộ Cánh Màng gồm ong vò vẽ, ong bắp cày, ong vàng và kiến. Khoảng 100 trường hợp tử vong do động vật thuộc bộ Cánh Màng đốt xảy ra mỗi năm tại Hoa Kỳ, gần như tất cả đều do phản ứng dị ứng với nọc độc. Ước chừng khoảng 0.4–4.0% dân số Hoa Kỳ có phản ứng tăng nhạy cảm tức thời đối với vết đốt của côn trùng.
Dấu hiệu lâm sàng:
• Những vết đốt chưa biến chứng gây đau, phản ứng sưng đỏ, và phù tại chỗ, các triệu chứng này giảm đi trong vòng vài giờ.
• Bị Nhiều vết đốt (vd: từ ong vò vẽ, ong bắp cày, kiến) có thể dẫn đến nôn ói, tiêu chảy, phù lan tỏa, khó thở, hạ huyết áp, tiêu cơ vân, suy thận và tử vong.
• Phản ứng tại chỗ lớn (>10-cm) tiến triền trong 1-2 ngày không phải hiếm gặp; trong khi biểu hiện giống như viêm tế bào, thật sự là do phản ứng quá mẫn cảm. Như vậy, phản ứng tái phát khi phơi nhiễm những lần sau
đó nhưng hiếm khi kèm theo tính quá mẫn.

• Những phản ứng nặng xảy ra trong vòng 10 phút (và hiếm khi >5 giờ) sau khi bị đốt và gồm phù nề đường hô hấp trên, co thắt phế quản, hạ huyết áp, sốc và tử vong

Để thảo luận chi tiết hơn, đọc Madoff LC, Pereyra F: Biến chứng nhiễm trùng do vết đốt, Chương e24 trong  “Những nguyên lý Nội khoa Harrison” bản 18; và Auerbach PS, Norris RL: Những rối loạn gây ra do rắn độc cắn và phơi nhiễm với động vật biển, Chương 396, trang 3566; và Pollack RJ: Sự xâm nhập của sinh vật ký sinh ngoài và vết cắn đốt của động vật chân khớp, Chương 397, trang 3576, trong” Những nguyên lý Nội khoa Harrison” bản 18.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”