[Sổ tay Harrison Số 5] Nguyên Tắc Của Hồi Sức Cấp Cứu

TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG


Chăm sóc ban đầu những bệnh nhân bệnh nặng phải thực hiện nhanh chóng và khai thác bệnh sử một cách kĩ lưỡng. Ổn định sinh lý bằng những nguyên tắc của hỗ trợ mạch nâng cao và thường bao gồm các kĩ thuật xâm lấn như và liệu pháp thay thế để hỗ trợ những cơ quan bị suy. Một loạt các thang điểm đánh giá mức độ của bệnh, như APACHE (sinh lý cấp tính và
đánh giá mãn tính), đã được phát triển. Mặc dù những công cụ này hữu ích để đảm bảo tương đồng giữa các nhóm bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng hoặc đảm bảo lượng theo dõi, mức độ phù hợp của
nó trên từng bệnh nhân riêng rẽ chưa rõ ràng. Những thang điểm này không thường được dùng để hướng dẫn chăm sóc trên lâm sàng.


SỐC


Sốc, được mô tả bởi giảm tưới máu đến các cơ quan và thiếu O2 ở mô, là một vấn đề thường gặp đòi hỏi phải nhập viện tại . Một loạt các chỉ số lâm sàng tồn tại, bao gồm hạ huyết áp, nhịp nhanh, nhịp thở nhanh, lạnh đầu chi, thay đổi trạng thái tinh thần, thiểu niệu và nhiễm toan .
Mặc dù hạ huyết áp thì thường thấy được trong sốc, nhưng không có một ngưỡng huyết áp riêng nào để xác định được sốc. Sốc có thể là do giảm lưu lượng máu, giảm kháng trở lực mạch máu, hoặc cả hai. Sốc được chia là ba loại: giảm thể tích, , và cung lượng cao/kháng lực mạch máu thấp. Đánh giá lâm sàng có thể có ích để đánh giá đầy đủ lưu lượng , với mạch nhanh nhỏ, lạnh đầu chi, và chậm đổ đầy mao mạch gợi ý giảm lưu lượng . Các chỉ số về lưu lượng cao (như, mạch nảy mạnh chìm sâu, ấm đầu chi, và thời gian đổ đầy mao mạch nhanh) xuất hiện trong sốc gợi ý giảm kháng trở lực mạch máu. Giảm lưu lượng có thể do giảm thể tích nội mạch (như, xuất huyết) hoặc suy giảm chức năng . Giảm thể tích nội mạch có thể đánh giá thông qua áp lực tĩnh mạch cảnh, thay đổi áp lực của nhĩ phải với hô hấp tự nhiên, hoặc thay đổi áp lực mạch máu trong khi với áp lực dương.

Giảm kháng trở lực mạch máu thường gây ra bơi nhiễm trùng huyết, nhưng lưu lượng máu cao huyết áp giảm cũng được thấy trong viêm tụy cấp, suy gan, bỏng, sốc phản vệ, các shunt động tĩnh mạch ngoại vi, và giáp. Hồi sức sớm tình trạng nhiễm trùng và sốc có thể cải thiện được tỉ lệ sống; những đánh giá như siêu âm và/ hoặc theo dõi mạch máu có xâm lấn nên được sử dụng để bổ sung đánh giá lâm sàng và giảm thiểu tổn thương cơ quan. Các tiếp cận bệnh nhân sốc được mô tả ở Sơ đồ. 5-1.


HỖ TRỢ


Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định . Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ mạch nâng cao nên được theo dõi. cần được cân nhắc trong suy hô hấp hạ O2 máu cấp, nó có thể gặp ở sốc , phù phổi (do hoặc không do ), hoặc viêm phổi. cũng nên được cân nhắc trong điều trị suy hô hấp, nó có thể là do tăng gánh trên hệ hô hấp—thường biểu hiện bởi nhiễm toan hoặc giảm điều khiển phổi. giúp hệ hô hấp giảm làm việc, cải thiện O2 máu động mạch với cải thiện thiếu O2 ở mô, và giảm nhiễm toan. Giảm huyết áp trung bình sau thường xảy ra do giảm lưu thông tĩnh mạch từ thông khí áp lực dương, giảm tiết catecholamin nội sinh, và theo dõi đã dùng để tạo điều kiện đặt
nội khí quản. Hạ thể tích máu cũng góp phần làm hạ huyết áp sau đặt nội khí quản, chuyền dịch đường tĩnh mạch cũng nên được cân nhắc.
Các loại chính của suy hô hấp cũng được thảo luận ở Số 16.

ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân


Nhiều bệnh nhân được chỉ định để điều trị đau (thường là với opiates) và dùng trong hợp lo lắng (thường với benzodiazepines, nó cũng có lợi ích trong việc cải thiện trí nhớ). Ít gặp hơn, các tác nhân block thần kinh cơ cũng được dùng để tạo thông khí khi sự mất đồng bộ giữa lúc bệnh nhân cố gắng thở và máy thở không thể điều chỉnh bằng các thao tác để thiết lập máy thở; an thần mạnh là cần thiết trong khi điều trị với các block thần kinh cơ. Những tác nhân block thần kinh cơ nên được sử dụng trọng bởi vì một bệnh cơ kết hợp với yếu cơ dài ngày có thể để lại hậu quả.


Cai nên được xem xét khi tiến triển bệnh đã được cải thiện. Kiểm tra hằng ngày những bệnh nhân đặt nội khí quản để cai nên được thực hiện. Ổn định oxy hóa (ở múc độ PEEP thấp), giữ nguyên vẹn phản xạ ho và đường thở, và tránh sử dụng các tác nhân vận mạch là yêu cầu trước khi là yêu cần trước khi cân nhắc cai . Cách hiệu quả nhất để cai thường là làm thử nghiệm tự thở, trong đó bao gồm 30–120 phút thở mà không cần thiết bị hỗ trợ thông khí đáng kể. Hoặc là mở một hệ thống thở T-piece hoặc giảm tối thiểu các thiết bị hỗ trợ thông khí (hỗ trợ áp lực để vượt qua sức cản của ống nội khí quản và/hoặc mức độ CPAP thấp) có thể được sử dụng. Thất bại một thử nghiệm tự thở xảy ra nếu thở nhanh (tần số thở >35 nhịp/phút trong >5 phút), hạ O
2 máu (SaO2 <90%), nhịp nhanh (>140 nhịp/ phút hoặc tăng 20% so với trước đó), nhịp chậm (giảm 20% so với trước đó), hạ huyết áp (<90 mmHg), tăng huyết áp (>180 mmHg), lo lắng nhiều hơn, hoặc toát nhiều mồ hôi. Vào cuối thử nghiệm tự thở, Chỉ số thở nhanh nông (RSBI hoặc f/VT), được tính bằng nhịp thở/ phút chia cho thể tích lưu thông tính bằng lít, có thể được sử dụng để tiên đoán cai thở máy thành công. A f/VT <105 ở cuối thử nghiệm tự thở đảm bảo có thể rút ống. Dùng an thần ngắt quãng hằng ngày với thử nghiệm tự thở có thể có thể làm hạn chế dư thừa an thần và rút ngắn thời gian thở máy. Mặc dù có những kế hoạch cai thở máy cẩn , có đến 10% bệnh nhân phát triển thành suy hô hấp sau khi rút ống và có thể yêu cầu đặt nội khí quản.


SUY ĐA PHỦ TẠNG


Suy đa phủ tạng là một hội chứng được định nghĩa bởi có đồng thời sự giảm chức năng hoặc suy hai hay nhiều cơ quan ở những bệnh nhân có bệnh nặng. Suy đa phủ tạng là hậu quả thường gặp nhất của các tình trạng viêm toàn thân (như, sốc nhiễm trùng, viêm tụy cấp, và chấn thương). Tiêu chuẩn để chẩn đoán suy đa phủ tạng, cơ quan suy đã có >24 h. Tiên lượng xấu đi với tăng thời gian suy cơ quan và tăng số lượng cơ quan bị suy.


MONITOR TRONG


Với những bệnh nặng, yêu cầu cần giám sát chặt chẽ và thường xuyên nhiều cơ quan. Ngoài ra để đo O2 mạch máu, khí máu động mạch thường xuyên có thể phát hiện các rối loạn acid-base đang tiến triển và đánh giá đầy đủ thông khí. Theo dõi áp lực nội mạch máu cần được thực hiện thường xuyên để theo dõi huyết áp và để cung cấp khí máu động mạch và những chỉ số khác. Catheter động mạch phổi (Swan-Ganz) có thể cho biết áp lực động mạch phổi, lưu lượng , kháng trở lực mạch máu, và các giá trị vận chuyển O

Advertisement
2. Tuy nhiên, chưa có biến chứng hay tỉ lệ tử vong từ việc sử dụng catheter động mạch phổi đã được chứng minh, và các biến chứng từ vị trí tiếp cận tĩnh mạch trung ương (như, tràn khí màn phổi, nhiễm trùng) hoặc catheter tĩnh mạch phổi (như, nhịp nhanh, vỡ động mạch phổi) dễ xảy ra. Do đó, đặt thông động mạch phổi ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng không được khuyến cáo.
Đối với những bệnh nhân đặt nội khí quản có chế độ kiểm soát thể tích của thở máy, quá trình hô hấp có thể theo dõi một cách dễ dàng. Áp lực đỉnh của đường thở thường xuyên được đo bằng máy thở, và áp lực bình nguyên có thể được đánh giá trong đó có một kì tạm dừng cuối thì hít vào. Các kháng trở thì hít vào được tính toán sự chênh lệch áp lực đỉnh và áp lực bình nguyên của đường thở (có sự điều chỉnh tốc độ chảy). Tăng kháng trở lực đường thở có thể do co thắt phế quản, dịch tiết đường hô hấp, hoặc một ống nội khí quản gấp khúc. Độ giãn nở nhu mô phổi tĩnh được tính bằng thể tích lưu thông chia cho gradient áp suất đường thở (Áp suất đường thở bình nguyên trừ PEEP). Giảm độ giãn nở của hệ hô hấp có thể là do , tràn khí , viêm phổi,
phù phổi, hoặc PEEP tự động (tăng áp lực dương cuối thì thở ra là do chưa kịp làm rỗng trước khi xuất hiện lần hít vào tiếp theo).


NGĂN NGỪA CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH NẶNG


Những bệnh nhân có bệnh nặng cần ngăn ngừa một số biến chứng, trong đó bao gồm:
Nhiễm trùng huyết—Thường liên quan đến việc theo dõi có xâm lấn được thực hiện ở bệnh nhân bệnh nặng.
—Thường do viêm mạn tính cũng như mất máu do điều trị. trọng trong việc truyền máu được khuyến cáo trừ khi bệnh nhân đang xuất huyết.
Huyết khối tĩnh mạch sâu—Có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương. Heparin trọng lượng phân tử thấp (như, enoxaparin) có hiệu quả hơn các bệnh bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao khi dùng heparin không phân đoạn.
Chảy máu đường tiêu hóa—các vết loét của cơ dạ dày thường tiến triển ở những bệnh nhân có tạng chảy máu, sốc, hoặc suy hô hấp, đòi hỏi phải dự phòng bằng trung hòa acid ở nhiều bệnh nhân.
Suy cấp—Thường xảy ra ở những bệnh nhân nằm , thường nặng thêm do sử dụng những độc cho và giảm tưới máu. Nguyên nhân thường gặp nhất đó là do hoại tử ống cấp. Điều trị bằng dopamine liều thấp không ngăn chặn được sự tiến triển của suy cấp.
Thiếu dinh dưỡng và tăng đường huyết—nên cho ăn, ngay khi có thể, được ưu thích hơn nuôi dưỡng ngoài , trong khi nuôi dưỡng bằng đường ngoài thì dễ có nhiều biến chứng như tăng đường huyết, ứ mật, và nhiễm trùng huyết. Các lợi ích của việc kiểm soát đường huyết ở còn gây tranh cãi.
-yếu —Bệnh thần kinh và bệnh cơ đã được mô tả—thường ít nhất một tuần sau khi nằm ở . Những biến chứng này đặc biệt phổ biến trong nhiễm trùng huyết.

SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG


Một loạt các vấn đề về thần kinh có thể xuất hiện ở bệnh nhân bệnh nặng. Phần lớn những bệnh nhân ở tiến triển thành mê sảng, được mô tả bởi những thay đổi cấp tính về trạng thái tâm thần, giảm tập trung, suy nghĩ hỗn loạn, và một mức độ của thay đổi ý thức. Dùng dexmedetomidine gây mê sảng ở ít hơn midazolam, một trong các giảm đau thường dùng. Ít gặp hơn nhưng là những biến chứng quan trọng bao gồm tổn thương não thiếu O2, đột quỵ, và trạng thái động kinh.


CÁC HẠN CHẾ, SAI SÓT


Các sai sót khoa thường xảy ra ở . Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở . Ngày càng có nhiều, những bệnh nhân, những gia đình, và những người thân đã thừa nhận có những hợp điều trị không thể đạt được kết quả.


Nguồn: Harrison Manual  Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của: nhóm “Chia Ca Lâm Sàng”

Người viết: Donny Trần

 

 

 

Advertisement

Giới thiệu Donny

Avatar

Like page Y lâm sàng để cập nhật những thông tin và bài viết mới nhất!

Check Also

[Cơ chế triệu chứng số 122] Vàng da trước gan

1.MÔ TẢ Vàng da, củng mạc mắt và niêm mạc. 2.NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân …