[Tiếp cận số 2] Đau ngực

Đau ngực là một trong những thách thức thường gặp cho các bác sĩ lâm sàng tại phòng khám hay khoa cấp cứu. Các chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiều trạng thái bệnh lý tác động đến nhiều cơ quan ở cả ngực và bụng, với những kết quả tiên lượng khác nhau từ lành tính đến đe dọa tính mạng (Bảng 12-1). Thất bại trong việc nhận định các tình huống nghiêm trọng như bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính, bóc tách động mạch chủ, tràn khí màng phổi dưới áp lực, hoặc tắc mạch phổi có thể đưa đến các biến chứng nghiêm trọng, kể cả tử vong. Ngược lại, việc kiểm soát quá chặt những bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể đưa đến các trường hợp nhập viện, các xét nghiệm, các thủ thuật và sự lo lắng không cần thiết.

NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC

1. Thiếu máu cục bộ và tổn thương cơ tim:

Thiếu máu cơ tim cục bộ xảy ra khi lượng oxy cung cấp cho tim không đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Sự mất cân đối này có thể do sự giảm cung cấp oxy, sự tăng nhu cầu oxy, hoặc  cả hai. Nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa động mạch; với sự có mặt của chướng ngại vật như vậy, giai đoạn thiếu máu cục bộ thoáng qua bị làm nặng thêm bởi sự gia tăng nhu cầu oxy (kết quả của sự gắng sức về thể lực). Tuy nhiên, thiếu máu cục bộ cũng có thể  do căng thẳng tâm lý, sốt, hoặc những bữa tiệc lớn hoặc do quá trình phân phối oxy bị tổn thương do thiếu máu, thiếu oxy, hoặc hạ huyết áp. Phì đại thất do bệnh lý van tim, bệnh cơ tim phì đại, hoặc tăng huyết áp có thể khiến cơ tim thiếu  máu cục bộ do sự suy giảm thấm tưới máu từ động mạch vành thượng tâm mạc vào nội tâm mạc.

2. Cơn đau thắt ngực: ( xem thêm chương 243)

Đau ngực trong thiếu máu cơ tim cục bộ là đau kiểu nội tạng thường được mô tả kiểu nặng tức, áp lực, hoặc đè ép (Bảng 12-2). Những tính từ thông dụng khác mô tả cho cơn đau thắt ngực là nóng rát và đau. Một số bệnh nhân có thể phủ nhận bất kì sự đau nào nhưng lại có thể thừa nhận cảm giác khó thở hay cảm giác lo lắng mơ hồ. Từ “nhói” thường được nhiều bệnh nhân sử dụng để mô tả về cường độ hơn là tính chất.

Vị trí của cơn đau thắt ngực thường là sau xương ức; hầu hết bệnh nhận không thể khoanh vùng đau với diện nhỏ. Cảm giác đau có thể lan lên cổ, cằm, răng, cánh tay, hoặc vai, phản ánh nguồn gốc chung ở sừng sau tủy sống của tế bào thần kinh cảm giác chi phối tim và các khu vực này. Một số bệnh nhân có đau tại vị trí lan như là triệu chứng duy nhất của thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân thường xuyên báo cáo về

những cơn đau vùng thượng vị với những giai đoạn thiếu máu cục bộ. Hiếm hơn là lan xuống dưới rốn hoặc lan ra sau lưng.

Cơn đau thắt ngực ổn định thường tiến triển dần dần với gắng sức, xúc cảm mạnh, hoặc bữa ăn thịnh soạn. Nghỉ ngơi hoặc điều trị với Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi giảm đau trong vòng vài phút. Ngược lại, cơn đau thoáng qua (kéo dài chỉ vài giây) thường hiếm khi có nguồn gốc do thiếu máu cục bộ. Tương tự như thế, cơn đau kéo dài vài giờ không đại diện cho cơn đau thắt ngực, đặc biệt là nếu điện tâm đồ của bệnh nhân không hiển thị bằng chứng của thiếu máu cục bộ.

Những giai đoạn đau thắt ngực có thể bị thúc đẩy bởi các căng thẳng sinh lý hay tâm lý gây ra nhịp tim nhanh. Cơ tim được tưới máu hầu hết xảy ra trong suốt thời kỳ tâm trương, khi áp lực tối thiểu đối lập với lưu lượng máu động mạch vành từ bên trong thất trái. Vì nhịp tim nhanh làm giảm tỷ lệ phần trăm thời gian tâm trương nên làm giảm tưới máu cơ tim.

3. Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim: (xem thêm chương 244 và 245)

Bệnh nhân với hội chứng thiếu máu cục bộ cấp tính thường than phiền về các triệu chứng tương tự như tính chất của cơn đau thắt ngực ổn định, nhưng kéo dài hơn và nghiêm trọng hơn. Khởi phát của hội chứng này có thể xảy ra khi bệnh nhân đang nghỉ ngơi, hoặc đánh thức bệnh nhân khi đang ngủ, và Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi có thể làm thuyên giảm thoáng qua hoặc không thuyên giảm. Các triệu chứng kèm theo có thể gồm vã mồ hôi, khó thở, buồn nôn, và choáng váng.

Khám thực thể có thể hoàn toàn bình thường ở bệnh nhân đau ngực do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Nghe tim cẩn thận trong giai đoạn thiếu máu cục bộ có thể phát hiện được tiếng T3 hoặc T4, phản ánh sự rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương của cơ tim. Thiếu máu cục bộ nghiêm trọng có thể dẫn đến sung huyết phổi, thậm chí là phù phổi.

4. Các nguyên nhân tim mạch khác:

Thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra bởi bệnh cơ tim phì đại hoặc hẹp động mạch chủ dẫn đến cơn đau thắt ngực tương tự như bệnh mạch vành do xơ vữa. Trong những trường hợp này, 1 tiếng thổi tâm thu lớn hoặc những phát  hiện khác thường cho thấy những bất thường khác bệnh mạch vành do xơ vữa có thể góp phần gây nên những triệu chứng của bệnh nhân. Một số bệnh nhân với biểu hiện đau ngực và chụp mạch vành bình thường có bất thường chức năng tuần hoàn vành, từ co thắt mạch vành có thể nhìn  thấy trên chụp mạch vành đến bất thường đáp ứng giãn mạch và tăng cường đáp ứng co mạch. Thuật ngữ “Hội chứng tim X” được sử dụng để mô tả bệnh nhân với cơn đau ngực giống đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ có ST chênh xuống trong quá trình stress mặc dù chụp mạch vành bình thường. Nhiều dữ liệu cho thấy những bệnh nhân này có thay đổi giới hạn lưu lượng vành trong đáp ứng với stress hay chất giãn vành.

5. Viêm ngoại tâm mạc: (xem thêm chương 239)

Đau trong viêm ngoại tâm mạc được cho là do viêm màng phổi vùng đỉnh liền kề. vì hầu hết màng ngoài tâm được cho là không nhạy cảm với đau. Vì vậy, viêm ngoại tâm mạc nhiễm trùng (mà thường là liên quan kết bề mặt màng phổi liền kề) có xu hướng phối hợp với đau. Trong khi đó, các trường hợp khác chỉ gây ra viêm khu trú (ví dụ nhồi máu cơ tim, tăng urê trong máu) và chèn ép tim có xu hướng gây ra đau ngực nhẹ hoặc không đau ngực.

Màng phổi vùng đỉnh liền kề nhận cảm giác từ nhiều nguồn khác nhau, vì thế đau trong viêm ngoại tâm mạc có thể diễn ra ở nhiều vùng từ vai, cổ xuống bụng và ra sau lưng. Điển hình nhất là đau sau xương ức và nặng lên khi ho, hít sâu hoặc thay đổi tư thế- tất cả chúng đều làm dịch chuyển các bề mặt màng phổi. Đau thường nặng lên ở tư thế nằm ngửa và giảm đi khi ngồi thẳng và tựa ra sau. Dạng ít gặp hơn thường là đau khó chịu đều đều mà giả như nhồi máu cơ tim cấp.

6. Các bệnh lý về động mạch chủ: (xem thêm chương 248)

Bóc tách thành động mạch chủ là một tình trạng thảm họa tiềm tàng do sự xâm lấn của khối u máu lớp bên dưới áo trong của thành động mạch chủ. Khối u máu có thể khởi đầu bởi một vết rách trên nội mạc động mạch chủ hoặc vỡ các mạch nhỏ ở tầng giữa thành mạch máu. Hội chứng này có thể xảy ra với chấn thương động mạch chủ, bao gồm tai nạn xe cơ giới hoặc các thủ thuật y tế trong đó catheter hoặc bóng nội động mạch chủ làm hư lớp nội mạc động mạch chủ. Bóc tách động mạch chủ không do chấn thương hiếm khi không có tăng huyết áp và/ hoặc trạng thái bệnh lý liên quan với sự suy giảm thành phần đàn hồi hay thành phần cơ của tầng giữa thành động mạch chủ. Nang thoái hóa trung gian là một đặc trưng của nhiều bệnh di truyền mô liên kết, bao gồm Hội chứng Marfan và Hội chứng Ehlers- Danlos. Khoảng một nửa các trường hợp bóc tách động mạch chủ ở phụ nữ dưới 40 tuổi xảy ra trong quá trình mang thai.

Hầu như tất cả những bệnh nhân bóc tách động mạch chủ cấp tính có biểu hiện đau ngực dữ dội, mặc dù một số bệnh nhân bóc tách động mạch chủ mạn tính được xác định mà không liên quan đến các triệu chứng. Không giống cơn đau do bệnh tim thiếu máu cục bộ, triệu chứng của bóc tách động mạch chủ có xu hướng đạt mức độ nghiêm trọng ngay lập tức, thường khiến bệnh nhân suy sụp bởi tính chất của nó. Kiến thức cổ điển mô tả cơn đau bởi các tính từ phản ánh quá trình xảy ra trong thành động mạch chủ- “xé” và “rách”- nhưng những dữ liệu gần đây hơn cho thấy những phàn nàn được trình bày là khởi phát đột ngột, đau dữ dội. Vị trí đau tương quan với vị trí và mức độ bóc tách. Vì vậy, bóc tách bắt đầu ở động mạch chủ lên và mở rộng đến động mạch chủ xuống có xu hướng dây đau ở vùng trước ngực, mở rộng ra sau lưng, vùng giữa hai xương bả vai.

Thăm khám thực thể có thể phản ánh phần mở rộng của bóc tách động mạch chủ gây tổn thương nhánh động mạch tách ra từ động mạch

chủ. Do đó, mất mạch ở một hoặc hai bên cánh tay, tai biến mạch máu não, hoặc liệt hai chi dưới có thể là hậu quả nghiêm trọng của bóc tách động mạch chủ. Khối máu tụ mở rộng vùng gần gốc và làm suy yếu các động mạch vành hoặc bộ máy van động mạch chủ có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc thiểu năng động mạch chủ cấp tính. Vỡ khối máu tụ trong khoang màng ngoài tim dẫn đến chèn ép màng ngoài tim.

Một bất thường khác của động  mạch chủ có thể gây đau ngực là phình động mạch chủ ngực. Phình động mạch chủ thường không có triệu chứng nhưng có thể gây đau ngực hoặc những triệu chứng khác do đè ép các cấu trúc lân cận. Cơn đau này có xu hướng ổn định, đau sâu, và đôi khi dữ dội.

7. Tắc mạch phổi: (xem thêm chương 262)

Đau ngực do thuyên tắc phổi là được cho là do sự căng phồng của động mạch phổi hoặc nhồi máu của một phân đoạn phổi tiếp giáp với màng phổi. Cục huyết khối tắc mạch phổi lớn có thể dẫn đến đau dưới xương ức mà đó là gợi ý về nhồi máu cơ tim cấp tính. Thông thường hơn, thuyên tắc nhỏ hơn dẫn đến ổ nhồi máu phổi gây đau vùng bên và viêm màng phổi. Các triệu chứng liên quan bao gồm khó thở, và đôi khi, ho ra máu. Nhịp tim nhanh là thường có. Mặc dù không phải luôn luôn hiện diện, nhưng một số thay đổi đặc tính trên điện tâm đồ có thể hỗ trợ cho việc chẩn đoán.

8. Tràn khí màng phổi: (xem thêm chương 263)

Khởi phát đột ngột với đau kiểu màng phổi và suy hô hấp có thể nên nghĩ đến tràn khí màng phổi tự phát, cũng như thuyên tắc phổi. Những trường hợp như vậy có thể xảy ra mà không liên quan đến các yếu tố thúc đẩy trên bệnh nhân không có bệnh phổi, hoặc là hậu quả của các bệnh phổi tiềm ẩn.

9. Viêm phổi và viêm màng phổi: (xem thêm chương 257 và 263)

Bệnh phổi làm tổn thương và gây viêm màng phổi có thể gây ra đau nhói, đau như dao đâm, tăng lên khi hít vào hoặc ho.

10. Bệnh lý dạ dày – đường ruột: (xem thêm chương 292)

Đau thực quản do acid trào ngược từ dạ dày, do co thắt, do tắc nghẽn, hoặc tổn thương có thể khó phân biệt với hội chứng cơ tim. Điên hình, trào ngược acid gây cảm giác nóng rát sâu có thể nặng hơn do rượu, aspirin, hoặc một số loại thức ăn; cảm giác đau này có thể làm dịu bởi thuốc kháng acid hoặc những liệu pháp giảm acid khác. Trào ngược acid có xu hướng trầm trọng hơn khi nằm xuống hoặc có thể tồi tệ vào buổi sáng sớm khi dạ dày trống rỗng thức ăn, acid dạ dày không được thức ăn hấp thụ.

Co thắt thực quản có thể xảy ra khi có hoặc không có mặt acid trào ngược và dẫn đến cơn đau quặn thắt khổng thể phân biệt với cơn đau thắt ngực. Các biện pháp điều trị cơn đau thắt ngực như Nifedipine ngậm dưới lưỡi có thể làm giảm đau nhanh chóng, càng làm nhầm lẫn giữa các hội chứng. Đau ngực cũng có thể do  tổn thương thực quản, như Hội chứng Mallory- Weiss do nôn mửa dữ dội.

Đau ngực có thể do bệnh lý đường tiêu hóa bên dưới cơ hoành, bao gồm loét dạ dày- tá tràng, bệnh lý đường mật, và viêm tụy. Những trạng thái bệnh lý thường gây đau bụng cũng như đau ngực; các triệu chứng không liên quan gắng sức. Cơn đau loét điển hình xảy ra 60-90 phút sau bữa ăn, khi acid dạ dày không còn được thức ăn trung hòa. Viêm túi mật gây ra cơn đau được mô tả là đau nhức, xảy ra sau bữa ăn 1 giờ hoặc hơn

11. Bệnh lý thần kinh- cơ – xương – khớp:

Bệnh lý đĩa đệm đốt sống có thể gây đau ngực do chèn ép các rễ thần kinh. Đau trong một u da rải rác cũng có thể do co thắt cơ gian sườn hay bệnh Herpes zoster. Các triệu chứng đau ngực do bệnh Herpes zoster có thể xảy ra trước khi các sang thương da xuất hiện.

Các hội chứng sụn sườn và sụn ức-sườn là các nguyên nhân thường gặp nhất về đau cơ xương khớp trước ngực. Các triệu chứng thực thể của viêm sụn sườn như sưng, đỏ, và nóng (Hội chứng Tietze) chỉ thỉnh thoàng xuất hiện. Đau do hội chứng này thường thoáng qua và rõ nét, nhưng một số bệnh nhân có cơn đau âm ỉ và kéo dài. Áp lực trực tiếp trên sụn sườn và sụn ức- sườn có thể làm xuất hiện lại các cơn đau này và các triệu chứng thần kinh- cơ khác. Viêm khớp vai, xương sống và viêm bao hoạt dịch cũng có thể gây đau ngực. Tình trạng bệnh lý này có thể gây nhầm lẫn với bệnh lý thiếu máu cục bộ cơ tim ở một số bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ không rõ ràng.

12. Bệnh lý tình cảm và tâm lý:

Có đến 10% bệnh nhân vào cấp cứu với đau ngực cấp có biểu hiện hoảng loạn và các rối loạn cảm xúc khác. Các triệu chứng ở những bệnh nhân này rất khác nhau, nhưng cơn đau thường được mô tả kiểu quặn thắt nội tạng hoặc đau kéo dài hơn 30 phút. Một số bệnh nhân có các biểu hiện không điển hình, như đau thoáng qua, đau nhói, và/ hoặc đau khu trú ở một vùng nhỏ. ECG ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý về cảm xúc có thể khó diễn giải nếu có tình trạng tăng thông khí phổi làm cho ST-T bất thường. Khai thác tiền sử cẩn thận có thể gợi ra những manh mối của bệnh trầm cảm, cơn hoảng loạn trước đó, rối loạn dạng cơ thể, chứng sợ khoảng trống hoặc những sự ám ảnh khác.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC

Đánh giá một bệnh nhân đau ngực phải đảm bảo hai mục tiêu: xác định chẩn đoán, và đánh giá sự an toàn của kế hoạch kiểm soát ngay lập tức. Vấn đề thứ hai thường chiếm ưu thế khi bệnh nhân có cơn đau ngực cấp tính, chẳng hạn bệnh nhân trong khoa cấp cứu. Trong các trường hợp như vậy, trước tiên các bác sĩ phải tập trung vào việc xác định bệnh nhân cần can thiệp tích cực để chẩn đoán hoặc kiểm soát các tình trạng bệnh lý có khả năng đe dọa tính mạng, bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính, bóc tách động mạch chủ cấp tính, tắc mạch phổi, và tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nếu ít có khả năng là các tình trạng bệnh lý như trên, các bác sĩ phải giải quyết các vấn đề như mức độ an toàn nếu cho về nhà, cho nhập viện ở các đơn vị chăm sóc không phải mạch vành, hoặc các xét nghiệm thực hiện ngay lập tức. Bảng 12-3 trình bày một chuỗi các câu hỏi có thể sử dụng trong đánh giá một bệnh nhân đau ngực, với các chẩn đoán quan trọng nhất để xem xét ở từng giai đoạn của việc đánh giá.

1. Đau ngực cấp tính:

Ở những bệnh nhân đau ngực cấp tính, các bác sĩ lâm sàng đầu tiên phải đánh giá tình trạng hô hấp và tình trạng huyết động của bệnh nhân. Nếu một trong hai bị tổn hại, xử trí ban đầu nên tập trung vào việc ổn định bệnh nhân trước khi chẩn đoán đánh giá được thực hiện. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không đòi hỏi phải có sự can thiệp khẩn cấp, sau đó cần khai thác tiền sử, kiểm tra thể chất, và đánh giá kết quả xét nghiệm nên được thực hiện để đánh giá rủi ro của bệnh nhân về các tình trạng có thể đe dọa đến tính mạng.

Các bác sĩ khi khám bệnh nhân ở phòng khám không nên cho rằng họ không có bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính thậm chí nếu tỷ suất hiện mắc có thể thấp hơn. Những vụ kiện do sơ suất trong quá trình chữa bệnh liên quan đến các trường hợp nhồi máu cơ tim bị bỏ lỡ trong quá trình đánh giá tại phòng khám ngày càng phổ biến, và điện tâm đồ đã không được thực hiện trong các trường hợp này. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tại phòng khám ngày có thể ngày càng tăng do tình trạng quá tải tại phòng cấp cứu.

Trong cả hai trường hợp, khai thác tiền sử nên bao gồm các câu hỏi về tính chất và vị trí cơn đau (Bảng 12-2). Bệnh nhân nên được hỏi về tính chất sự khởi phát cơn đau và thời gian của nó. Thiếu máu cơ tim cục bộ thường gắn liền với sự tăng dần các triệu chứng trong vài phút. Cơn đau thoáng qua hoặc kéo dài hàng giờ mà không kết hợp với các thay đổi điện tâm đồ  ít khả năng do thiếu máu cục bộ. Mặc dù sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có thể nâng cao mối quan tâm đối với chẩn đoán này, sự vắng mặt của các yếu tố nguy cơ này không làm giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim nhưng cũng đủ để biện minh cho quyết định cho bệnh nhân ra viện.

Sự lan rộng của đau ngực làm tăng khả năng cơn đau đó do nhồi máu cơ tim. Hướng lan của đau ngực đến tay trái thường phổ biến với bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhưng đau ngực lan lên tay phải cũng phù hợp với chẩn đoán này. Hình 12-1 cho thấy ước tính có nguồn gốc từ một số nghiên cứu về tác động của các đặc điểm lâm sàng khác nhau trong tiền sử trên xác suất mà một bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp.

Đau vai phải cũng thường gặp với viêm túi mật cấp, nhưng hội chứng này thường đi kèm cơn đau khu trú ở bụng chứ không phải ở ngực. Đau ngực lan ra giữa hai xương bả vai đặt ra nhiều nghi vấn đây là cơn đau do bóc tách động mạch chủ.

Khám thực thể nên bao gồm việc đo huyết áp ở cả hai tay và nhịp mạch ở cả hai chân. Tưới máu kém ở một chi có thể do bóc tách động mạch chủ làm ảnh hưởng đến dòng chảy của nhánh động mạch tách ra từ động mạch chủ. Nghe ở ngực có thể phát hiện âm thở giảm; tiếng cọ màng phổi; hoặc bằng chứng tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi hoặc viêm màng phổi. Tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể dẫn đến khí quản lệch khỏi đường giữa, xa ra vị trí tràn khí. Khi khám tim nên tìm tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi tâm thu và tiếng thổi tâm trương, tiếng T3 hoặc T4. Áp lực trên thành ngực có thể làm xuất hiện lại các triệu chứng ở bệnh nhân đau ngực có nguyên nhân thần kinh- cơ; điều quan trọng là các bác sĩ cần hỏi bệnh nhân xem các triệu chứng đau ngực có được mô phỏng lại hoàn toàn hay không trước khi đảm bảo rằng các tình trạng bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng không xuất hiện.

Đo điện tâm đồ là cần thiết cho các bệnh nhân lớn với khó chịu ở ngực mà không phải do một nguyên nhân chấn thương rõ ràng. Ở những bệnh nhân như vậy, sự hiện diện của điện tâm đồ thay đổi phù hợp với thiếu máu cục bộ hay nhồi máu (chương 228) có liên quan với nguy cơ cao nhồi máu cơ tim cấp tính hoặc đau thắt ngực không ổn định (Bảng 12-4); những bệnh nhân này nên được nhận vào một đơn vị có điện tâm đồ giám sát và có năng lực để đáp ứng khi ngưng tim. Sự vắng mặt của những thay đổi đó không loại trừ bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính, nhưng nguy cơ biến chứng đe dọa tính mạng là thấp cho bệnh nhân với điện tâm đồ bình thường hoặc chỉ thay đổi ST-T không đặc hiệu. Nếu những bệnh nhân này được cho là không thể xuất viện ngay lập tức, họ cần làm thử nghiệm gắng sức sớm hoặc ngay lập tức.

Dấu hiệu của tổn thương cơ tim thường thu được trong đánh giá đau ngực cấp tại khoa cấp cứu. Trong những năm gần đây, troponin tim (I và T) đã thay thế creatinin kinase (CK) và CK- MB như là dấu hiệu được lựa chọn để phát hiện tổn thương cơ tim. Một số dữ liệu ủng hộ việc sử dụng các dấu hiệu khác, chẳng hạn như myeloperoxidase và BNP, nhưng vai trò của chúng trong việc chăm sóc định kỳ đã không được xác minh. Giá trị riêng lẻ của bất kỳ dấu hiệu nào cũng không có sự nhạy cảm cao đối với NMCT hoặc dự đoán các biến chứng. Do đó, quyết định để bệnh nhân xuất viện không nên được thực hiện trên cơ sở giá trị âm tính của riêng 1 thử nghiệm nào, bao gồm cả troponin tim.

Xét nghiệm kích thích đối với bệnh mạch vành tim là không phù hợp cho bệnh nhân đau ngực liên tục. Ở những bệnh nhân như vậy, phần còn lại quét tưới máu cơ tim có thể được xem xét; một scan bình thường làm giảm khả năng của bệnh động mạch vành và có thể giúp tránh bệnh nhân có nguy cơ thấp đến bệnh viện. Chụp động mạch chụp cắt lớp vi tính (CTA) đang nổi lên như một chiến lược chẩn đoán thay thế cho bệnh nhân mà khả năng bệnh mạch vành là không rõ ràng.

Các bác sĩ thường xuyên sử dụng các thử nghiệm điều trị với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc các thuốc kháng acid hoặc một chất ức chế bơm proton ở các bệnh nhân ổn định gặp trong bệnh phòng. Một lỗi phổ biến được cho là một phản ứng với bất kỳ các biện pháp can thiệp làm rõ chẩn đoán. Trong khi thông tin như vậy  là thường hữu ích, đáp ứng của bệnh nhân có thể là do hiệu ứng giả dược. Do đó, thiếu máu cục bộ cơ tim không nên bao giờ loại trừ chỉ vì một phản ứng với điều trị thuốc kháng acid. Tương tự như vậy, sự thất bại của nitroglycerin để giảm đau không loại trừ chẩn đoán bệnh mạch vành.

Nếu tiền sử và thăm khám bệnh nhân phù hợp với chẩn đoán bóc tách động mạch chủ, chẩn đoán hình ảnh đánh giá động mạch chủ phải được thực hiện ngay vì nguy cơ cao bị biến chứng nghiêm trọng với tình trạng này. Các thử nghiệm thích hợp bao gồm chụp CT scan với chất cản quang, MRI, hoặc siêu âm tim qua thực quản. Những dữ liệu hiện hành cho thấy rằng mức độ d-dimer cao làm tăng khả năng bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ.

Thuyên tắc phổi cấp tính cần được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng về đường hô hấp, đau ngực kiểu màng phổi, ho ra máu, hoặc có tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc đông máu bất thường. Các thử nghiệm ban đầu thường gồm chụp cắt lớp vi tính động mạch hoặc scan phổi, đôi khi kết hợp với siêu âm tĩnh mạch chi dưới hoặc thử nghiệm D-dimer.

Nếu bệnh nhân đau ngực cấp không có các bằng chứng của tình trạng bệnh lý có đe dọa tính mạng, các bác sĩ sẽ tập trung vào các bệnh mạn tính nghiêm trọng có khả năng gây ra các biến chứng nguy hiểm, phổ biến nhất trong số đó là cơn đau thắt ngực ổn định. Hiện nay, sử dụng sớm ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức hoặc chẩn đoán hình ảnh tưới máu gắng sức ở những bệnh nhân này là chiến lược kiểm soát được chấp nhận ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, cho dù tại bệnh phòng hay tại khoa cấp cứu. Tuy nhiên, thử nghiệm gắng sức là không phù hợp ở những bệnh nhân đau ngực khi nghỉ ngơi được cho là do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc có những thay đổi trên ECG phù hợp với thiếu máu cục bộ.

Bệnh nhân đau ngực kéo dài không có nguy cơ đe dọa tính mạng nên được đánh giá những bằng chứng của tình trạng bệnh lý có khả năng được hưởng lợi từ điều trị cấp (Bảng 12-3). Viêm màng ngoài tim có thể được gợi ý từ tiền sử, khám lâm sàng và điện tâm đồ (Bảng 12- 2). Các bác sĩ nên đánh giá cẩn thận mẫu huyết áp và cân nhắc siêu âm tim ở những bệnh nhân như vậy để phát hiện bằng chứng về sự sắp xảy ra chèn ép màng ngoài tim. Chụp x-quang có thể được sử dụng để đánh giá khả năng bệnh phổi.

2. Hướng dẫn và kế hoạch kiểm soát đau ngực cấp

Hướng dẫn đánh giá ban đầu bệnh nhân đau ngực cấp tính đã được phát triển bởi đại học tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA), và các tổ chức khác. Những hướng dẫn này khuyến cáo thực hiện ECG ở hầu hết các bệnh nhân đau ngực không có nguyên nhân không do tim rõ ràng, và chụp X-quang cho những bệnh nhân với các triệu chứng và dấu chứng phù hợp với suy tim sung huyết, bệnh van tim, bệnh màng tim, hoặc bóc tách động mạch chủ hoặc chứng phình mạch.

ACC/AHA khuyến cáo thực hiện các thử nghiệm gắng sức trên những bệnh nhân có nguy cơ thấp tại khoa cấp cứu, cũng như những bệnh nhân có nguy cơ trung bình được lựa chọn. Tuy nhiên, những hướng dẫn này cũng nhấn mạnh rằng các thử nghiệm gắng sức chỉ nên được thực hiện sau khi đã sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc các dấu hiệu khác phải nhập viện.

Một số trung tâm y tế đã áp dụng kế hoạch kiểm soát và các hình thức khác của hướng dẫn để nâng cao hiệu quả và đẩy nhanh việc điều trị những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ nguy cơ cao. Những hướng dẫn này nhấn mạnh các chiến lược sau:

• Xác định nhanh chóng và điều trị các bệnh nhân mà điều trị tái tưới máu cấp cứu, hoặc thông qua các can thiệp mạch vành qua da hoặc các chất tan huyết khối, có khả năng dẫn đến kết quả cải thiện.
• Phân loại bệnh nhân vào đơn vị chăm sóc được theo dõi các tiện ích không phải mạch vành như các đơn vị chăm sóc trung gian hoặc đơn vị đau ngực đối với những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng thấp, chẳng hạn bệnh nhân không có biến đổi thiếu máu cục bộ trên ECG và không có đau ngực liên tục. những bệnh nhân này thường được quan sát một cách thận trọng ở những đơn vị chăm sóc không phải mạch vành, trải qua các thử nghiệm gắng sức sớm, hoặc được xuất viện. Phân tầng nguy cơ có thể được hỗ trợ thông qua sử dụng thuật toán hồi tố đa biến mà đã được công bố để kiểm soát bệnh tim thiếu máu cục bộ cấp tính và các biến chứng của nó.
• Rút ngắn thời gian lưu trú tại các đơn vị mạch vành và bệnh viện. Khuyến nghị về thời gian tối thiểu nằm tại giường giám sát đối với một bệnh nhân không có các triệu chứng tăng thêm trong những năm gần đây đã giảm xuống còn 12h hoặc ít hơn nếu có các thử nghiệm gắng sức hoặc kỹ thuật phân tầng nguy cơ hiện có khác.

3. Đau ngực không cấp tính:

Việc quản lý bệnh nhân không cần nhập viện hoặc những người không cần quan sát nội trú thêm nên cố gắng xác định nguyên nhân của các triệu chứng và khả năng xảy ra các biến chứng nguy hiểm. Những thử nghiệm bệnh mạch vành không xâm lấn giúp chẩn đoán tình trạng bệnh lý này và xác định bệnh nhân  có nguy cơ cao của bệnh mạch vành được lợi từ việc tái lưu thông máu. Nguyên nhân tiêu hóa của đau ngực có thể được đánh giá thông  qua nội soi hoặc X-quang, hoặc với điều trị thử. Tình trạng bệnh lý tình cảm và tâm thần cần được đánh giá và điều trị thích hợp, dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng trị liệu nhận thức và can thiệp nhóm làm giảm các triệu chứng ở những bệnh nhân này.

Tài liệu tham khảo:

Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Available at www.acc.org/ qualityandscience/clinical/guidelines/exercise/dirindex.htm . Accessed on May 8, 2010.

Leber AW et al: Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions of 64-slice computed tomography. J Am Coll Cardiol 46:147, 2005.

Miller JM et al: Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 359:2324, 2008 Reichlin T et al: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med 361:858, 2009.

Sequist T, Lee TH: Prediction of missed myocardial infarction among symptomatic outpatients without coronary heart disease. Am Heart J 149:74, 2005.

Sequist TD et al: Missed opportunities in the primary care management of early acute ischemic heart disease. Arch Intern Med 166: 2237, 2006.

Suzuki T et al: Diagnosis of acute aortic dissection by d-dimer. Circulation 119:2702, 2009.

Swap CJ, Nagurney JT: Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 294:2623, 2005.

Tong KL et al: Myocardial contrast echocardiography versus Thrombolysis in Myocardial Infarction score in patients presenting to the emergency department with chest pain and a nondiagnostic electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 46:928, 2005.

Tsai TT et al: Acute aortic syndromes. Circulation 205:3802, 2005.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/