[Tiếp cận số 20] Xuất huyết tiêu hóa

     Xuất huyết ở đường tiêu hóa có thể hiện diện theo 5 cách. Nôn ra máu (hematemesis) là nôn ra máu đỏ hay chất “màu cà phê-màu đất” (coffee- ground). Đi tiêu phân đen (melena) là khi phân có màu đen, màu hắc ín và có mùi tanh. Đi tiêu ra máu (hematochezia) là đi tiêu ra máu màu đỏ hay màu hạt dẻ từ trực tràng. Xuất huyết đường tiêu hóa ẩn (occult GI tract) có thể được phát hiện bằng xét nghiệm máu ẩn trong phân hay sự hiện diện của tình trạng thiếu sắt khi không có máu trong phân.           Cuối cùng, các bệnh nhân có thể chỉ thấy hội chứng mất máu hay thiếu máu (symptoms blood loss or anemia) như hoa mắt, ngất, chứng đau thắt ngực hay khó thở.

NGUỒN GỐC CỦA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
   XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (UGIB)

     (Bảng 41-1): tỉ lệ hàng năm của xuất huyết tiêu hóa trên của các bệnh viện ghi nhận ở Mỹ và châu Âu là khoảng 0.1% và tỉ lệ tử vong là khoảng 5-10%. Các bệnh nhân hiếm khi chết do bị mất máu quá nhiều, mà tử vong do sự mất bù trừ từ những bệnh cơ bản khác. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân dưới 60 không kèm theo bệnh trầm trọng là dưới 1%. Dự báo độc lập của xuất huyết tái phát và tử vong ở những bệnh nhân được nhập viện với UGIB gồmlớn tuổi, xuất hiện nhiều căn bệnh đồng thời cùng một lúc, tổn hại chức năng máu ( tim đập nhanh hay huyết áp thấp).
     Loét đường tiêu hóa là nguyên nhân thường thấy nhất gây ra UGIB, chiếm trên 50% các trường hợp; một tỉ lệ tăng lên do thuốc kháng viêm nonsteroide (NSAIDs), với sự lan tràn của Helicobacter pylory đang giảm xuống. Xước dạ dày- thực quản—xước Mallory- Weiss chiếm 5-10% các trường hợp. Tỉ lệ các bệnh nhân xuất huyết từ giãn tĩnh mạch có giá trị thay đổi rộng từ 5-40%, phụ thuộc vào dân số. Xuất huyết hay bệnh bài mòn dạ dày (vd: do NSAIDs hay rượu) và bệnh viêm thực quản sói mòn thường gây xuất huyết tiêu hóa trên(UGIB) nhẹ, nhưng hiếm là nguyên nhân gây xuất huyết chủ yếu.
Loét đường tiêu hóa được bổ xung vào các hình ảnh lâm sàng nhờđặc điểm của một vết loét trong nội soi cung cấp thông tin quan trọng trong chẩn đoán. 1/3 các bệnh nhân đang có xuất huyết hay không có xuất huyết thấy được mạch máu có xuất huyết tiến triển cần phẫu thuật gấp nếu chúng đã được điều trị bảo tồn. Sử dụng phương pháp nội soi với điện đông lưỡng cực, ca-tot thăm dò nhiệt, liệu pháp xâm lấn (vd: rượu nguyên chất 1:10.000, epinephrine) rõ ràng có lợi cho các bệnh nhân này; và/hoặc kẹp làm giảm xuất huyết, nằm viện, tỉ lệ tử vong và chi phí.
Ngược lại, những bệnh nhân có những vết loét đáy sạch, có tỉ lệ tái phát xuất huyết gần như bằng 0. Nếu không có nguyên nhân nhập viện khác, các bệnh nhân đó có thể được cho xuất viện ngay khi ổn định. Những bệnh nhân không có đáy vết loét sạch nên được giữ lại ở bệnh viện 3 ngày vì hầu hết triệu chứng của tái xuất huyết xuất hiện trong 3 ngày.
Dữ liệu thử nghiệm được làm ngẫu nhiên cho thấy rằng, truyền liên tục một liều cao chất ức chế bơm proton(PPI) (vd: omeprazole 80 mg-viên và truyền 8mg/h) qua đường tĩnh mạch, được chỉ định để duy trì pH trong dạ dày >6 và tăng tính ổn định của cục máu đông, giảm xuất huyết xa và tử vong ở bệnh nhân với vết loét có nguy cơ cao (đang xuất huyết,
không xuất huyết nhưng thấy mạch máu, có cục máu đông bám) khi phỏng đoán được sau liệu pháp nội soi. Sự thành lập của liệu pháp ức chế bơm proton (PPI) như đã trình bày cho tất cả các bệnh nhân có xuất đường tiêu hóa trên UGIB giúp giảm đặc tính các vết loét có nguy cơ cao (đang xuất huyết) nhưng không cải thiện đáng kể kết quả như xuất huyết xa, sự truyền máu hay tử vong như đã so sánh để bắt đầu liệu pháp chỉ khi những vết loét có nguy cơ cao được xác định vào thời điểm nội soi.
Xấp xỉ 1/3 các bệnh nhân có vết loét đang xuất huyết sẽ tái xuất huyết trong 1-2 năm tới nếu không ngăn chặn các yếu tố dẫn độ. Việc ngăn chặn xuất huyết tái diễn tập trung vào 3 yếu tố chính trong bệnh học loét, H.pylori, NSAIDs, và axit. Loại trừ tận gốc H.pylori ở bệnh nhân có vết loét đang xuất huyết giúp giảm tỉ lệ tái xuất huyết xuống đến <5%. Nếu một vết loét đang xuất huyết tiến triển ở một bệnh nhân sử dụng NSAIDs, thì NSAIDs nên được ngưng lại nếu như có thể. Nếu NSAIDs phải được tiếp tục hay bắt đầu lại thì chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase 2 (COX-2)-coxib nên được sử dụng thêm vào với ức chế bơm proton( PPI). Liệu pháp PPI riêng lẻ hay coxib riêng lẻ liên quan với tỉ lệ tái xuất huyết hàng năm khoảng 10% trong số các bệnh nhân với vết loét xuất huyết gần đây, khi kết hợp PPI và coxib giúp giảm đáng kể trong các vết loét xuất huyết tái diễn.           Những bệnh nhân bệnh tim mạch, có vết loét xuất huyết tiến triển khi sử dụng liều nhỏ aspirin nên bắt đầu lại aspirin ngay khi có thể sau triệu chứng của xuất huyết (vd: ≤7 ngày). Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng, chậm bắt đầu lại với aspirin kết hợp với sự khác biệt không đáng kể trong xuất huyết tái diễn (5% với 10% trong 30 ngày), nhưng một sự tăng đáng kể tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (9% với 1%) và 8 tuần (13% với 1%) khi so sánh với việc sử dụng lại ngay với aspirin.
Các bệnh nhân với vết loét đang xuất huyết không liên quan đến H,pylory, hay kháng viêm NSAIDs nên duy trì đầy đủ liều chống tiết không giới hạn điều trị. Loét đường tiêu hóa sẽ được thảo luận trong chương 293.

     Vết xước Mallory-Weiss bệnh sử thường thấy là nôn, nôn mửa, hay ho trước khi có nôn ra máu, đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu. Xuất huyết từ những vết xước này, những vết xước trên dạ dày ở vị trí của chỗ nối dạ dày-thực quản, tự ngừng trong 80-90% các bệnh nhân và tái phát chỉ 0-7%. Phương pháp nội soi xác định máu đang chảy từ vết xước Mallory- Weiss. Phương pháp chụp mạch máu cùng phương pháp thuyên tắc và can thiệp (opertive) với may nối tắt vết xước hiếm khi được yêu cầu. Xước Mallory-Weiss sẽ được thảo luận trong chương 292. Chứng giãn tĩnh mạch thực quản các bệnh nhân có xuất huyết do giãn tĩnh mạch có tiên lượng nghèo nàn hơn so với xuất huyết tiêu hóa trên do nguyên nhân khác. Phương pháp nội soi khi có xuất huyết cấp và nội soi định kỳ lại để loại trừ giãn tĩnh mạch thực quản giúp giảm đáng kể tái xuất huyết và tử vong. Thắt mạch qua nội soi là phương pháp lựa chọn cho giãn tĩnh mạch thực quản vì nó ít gây tái xuất huyết, tỉ lệ tử vong thấp hơn và ít biến chứng tại chỗ và nó yêu cầu ít đợt điều trị để điều trị hoàn toàn giãn tĩnh mạch hơn phương pháp làm xơ hóa. Octreotide (50μg viên và 5μg/h truyền tĩnh mạch trong 2-5 ngày) giúp trong việc kiểm soát xuất huyết cấp khi sử dụng kết hợp với phương pháp nội soi. Các chất hoạt mạch khác như somatostatin và terlipressin, sẵn có bên ngoài nước Mỹ, cũng có tác dụng. Điều trị kháng sinh (vd: ceftriaxone) cũng được khuyến cáo cho các bệnh nhân xơ gan đi cùng xuất huyết tiêu hóa trên UGIB vì kháng sinh làm giảm nhiễm khuẩn và tử vong trong những bệnh nhân này. Lâu dài, điều trị không chọn lọc với chẹn
beta giúp giảm xuất huyết tái phát do giãn tĩnh mạch thực quản. Điều trị lâu dài với chẹn beta kết hợp thắt mạch qua nội soi được khuyến cáo để ngăn ngừa xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản tái phát.
Ở các bệnh nhân tiếp tục hay xuất huyết tái diễn mặc dù điều trị với nội soi và thuốc, nhiều phương pháp xâm lấn với nối tắt qua tĩnh mạch cảnh và hệ thống tĩnh mạch cửa gan (TIPS) được đề nghị. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy rằng, hầu hết các bệnh nhân điều trị TIPS tiến triển hẹp nối tắt trong 1-2 năm và yêu cầu can thiệp lại để duy trì thông nối tắt. Sử dụng những stent được che phủ cho thấy giảm những nối tắt bất thường chức năng đến 50% trong 2 năm đầu. So sánh ngẫu nhiên TIPS (stent không che phủ) và nối tắt lách-thận xa ở những bệnh nhân Chil-Pugh nhóm A hoặc bệnh nhân xơ gan B làm lại xuất huyết dãn tĩnh mạch không cho thấy sự khác biệt trong tái xuất huyết bệnh não hay sống sót nhưng với TIPS, có một tỉ lệ cao hơn nhiều khi phải can thiệp lại (82% so với 11%). Do đó, phẫu thuật giải nén có thể là một lựa chọn ở các bệnh nhân ổn định hơn, xơ gan bù trừ tốt. Tăng áp cửa cũng gây ra xuất huyết từ giãn tĩnh mạch dạ dày, giãn tĩnh mạch ruột non, ruột già, và
bệnh dạ dày, bệnh ruột do tăng áp cửa. Xuất huyết và bệnh dạ dày ăn mòn (viêm dạ dày) xuất huyết và bệnh dạ dày ăn mòn, thường báo hiệu viêm dạ dày, khi quan sát qua nội soi thấy xuất huyết và ăn mòn trên lớp biểu mô. Đó là các tổn thương lớp nhày và do đó không gây ra xuất huyết nghiêm trọng. Chúng phát triển trong những tình huống lâm sàng khác nhau, quan trọng nhất trong số đó là sử dụng NSAIDs, thức uống có cồn và stress. Một nửa trong số các bệnh nhân sử dụng lâu dài
NSAIDs qua đường uống có ăn mòn (15%-30% có loét), trong khi lên tới 20% các bệnh nhân có uống rượu với triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên UGIB có dấu hiệu xuất của huyết hay ăn mòn lớp biểu mô
dạ dày. Tổn thương lớp màng nhày liên quan đến stress chỉ xảy ra ở những bệnh nhân bệnh nặng như: những người đã trải qua chấn thương nặng, phẫu thuật lớn, bỏng trên 1/3 bề mặt da, bệnh nội sọ nguy hiểm, hay bệnh nặng (phụ thuộc thông khí, bệnh đông máu).
Xuất huyết đáng kể có lẽ không tiến triển nếu không có loét xảy ra. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này khá cao vì các bệnh nền nghiêm trọng của họ. Tỉ lệ xuất huyết từ tổn thương của lớp nhầy dạ dày liên quan đến stress hay do loét giảm nghiêm trọng
trong những năm gần đây, hầu hết do khả năngchăm sóc những bệnh nhân bệnh nặng tốt hơn. Dược phẩm cho việc phòng ngừa xuất huyết có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao đã được đề cập phía trên. Dữ liệu thử nghiệm khác nhau cho kết quả điều trị bằng truyền tĩnh mạch chất ức chế thụ thể H2 , tác động nhiều hơn sucralfate nhưng không tốt hơn PPI dạng huyền phù được giải phóng ngay qua ống thông mũi-dạ dày. Điều trị dự phòng giúp giảm xuất huyết nhưng không làm thấp hơn tỉ lệ tử vong.
Nguyên nhân khác các nguyên nhân khác thường ít gặp của xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm viêm loét tá tràng, khối u, phình động mạch chủ bụng, các tổn thương mạch máu [gồm chứng xuất huyết do giãn mao mạch di truyền (Osler- Weber- Rendu) và giãn mạch máu hang vị dạ dày (gastric antral vascularectasia) (“dạ dày dưa hấu”) sang thương Dieulafoy (nơi có 1 mạch máu bất thường ở niêm mạc gây xuất huyết từ 1 khiếm khuyết màng nhầy xác định), bệnh sa dạ dày (sa đoạn xa dạ dày vào trong thực quản cùng với nôn, đặc biệt ở những người nghiện rượu), xuất huyết ống mật, xuất huyết vào dịch mật (xuất huyết từ ống mật hay ống tụy).

XUẤT HUYẾT TỪ RUỘT NON
Xuất huyết từ ruột non (xuất huyết từ vị trí xa cách phía trên hình ảnh nội soi) khó để chẩn đoán và là nguyên nhân (responsible) cho phần lớn trường hợp xuất huyết thể ẩn của đường tiêu hóa (GIB). May thay, xuất huyết ruột non hiếm thấy. Nguyên nhân thường thấy nhất ở người lớn là giãn mạch, các khối u (carcinom tuyến, u cơ trơn, u lympho, polyp lành tính, ung thư hạch, ung thư di căn, u mỡ), NSAIDs gây ra các vết bào mòn và các vết loét. Nguyên nhân ít thấy khác ở người lớn gồm bệnh Crohn, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, viêm mạch, giãn tĩnh mạch ruột non, túi thừa Meckel, nang trùng lặp (duplication cyst) và bệnh lồng ruột. Túi thừa Meckel là nguyên nhân thường thấy nhất của xuất huyết tiêu hóa dưới trầm trọng (LGIB) ở trẻ nhỏ, giảm tần xuất cũng như 1 nguyên nhân theo tuổi. Người lớn dưới 40-50 tuổi, các khối u ruột non thường giải thích cho xuất huyết tiêu hóa thể ẩn; những bệnh nhân trên 50-60 tuổi, nguyên nhân thườn gặp hơn là giãn mạch máu và các sang thương do NSAIDs.
Giãn mạch máu nên được điều trị với phương pháp nội soi nếu có thể. Phương pháp phẫu thuật có thể được sử dụng cho giãn mạch máu cô lập được 1 đoạn ruột non khi phương pháp nội soi không thành công. Mặc dù hợp chất estrogen/progesteron từng được sử dụng cho giãn mạch máu. Thử nghiệm mù đôi không tìm thấy lợi ích trong ngăn chặn xuất huyết tái diễn. Các sang thương được cô lập, như: các khối u, túi thừa, hay các trùng lặp, thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ.

XUẤT HUYẾT TỪ ĐẠI TRÀNG
Tỉ lệ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa dưới (LGIB) là trên 20% so với xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB). Trĩ có lẽ là nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa dưới, nứt hậu môn cũng gây ra vi xuất huyết và đau. Nếu các vấn đề tại chỗ này, hiếm khi khiến bệnh nhân phải nhập viện, được loại trừ, hầu hết nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa dướilà túi thừa, giãn mạch, đặc biệt ở đoạn đại tràng xa của những bệnh nhân trên 70, các khối u (neoplasm) (hầu hết là carcinom tuyến), và viêm ruột- nhiễm trùng thường thấy nhất hay hay bệnh viêm ruột vô căn, nhưng thỉnh thoảng do thiếu máu hay tia xạ. Nguyên nhân không thường thấy như xuất huyết sau cắt polyp, hội chứng loét trực tràng đơn độc, loét do NSAIDs hay viêm ruột, chấn thương hay giãn tĩnh mạch (hầu hết thường ở trực tràng), tăng sản hạch bạch huyết, viêm mạch máu, và lỗ dò động mạch đại
tràng. Ở trẻ em và thanh niên, nguyên nhân gây xuất huyết đáng kể thường thấy nhất ở đại tràng là do bệnh viêm ruột và các polyp vị thành niên.

Việc đo nhịp tim và huyết áp là cách tôt nhất để đánh gia ban đầu người bệnh bị xuất huyêt tiêu hóa. Sự xuất huyết có ý nghĩa trên lâm sàng dẫn tới sự thay đổi tình trạng về nhịp tim hoặc huyết áp, nhịp tim nhanh và cuối cùng là hạ huyết áp khi nằm nghiêng. Ngược lại thì Hemoglobin không giảm ngay khi bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính, do sự giảm tương ứng trong huyết tương và thể tích hồng cầu ( vd :người bị chảy toàn bộ máu). Vì thế, hemoglobin có thể ở mức bình thường hoặc chỉ giảm một cách tối thiểu xuất hiện lúc ban đầu của giai đoạn xuất huyết nặng. Ngay khi dịch ngoại mạch vào trong khoang mạch để hồi phục lại thể tích thì hemoglobin giảm, nhưng quá trình này cần tới 72 giờ. Những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mạn tinh, chậm có thể có giá trị hemoglobin rất thấp mặc dù huyết áp và nhịp tim ở mức bình thường. Với sự hình thành của bệnh thiếu máu do thiếu sắt, thể tích trung bình của tế bào hạt sẽ ở mức thấp và độ rộng dải phân bố hồng cầu sẽ tăng. Sự khác biệt giữa xuất huyết tiêu hóa trên và dưới.
Nôn ra máu chỉ ra cho ta có một sự xuất huyết có nguồn gốc ở đường tiêu hóa trên ( trên dây chằng Treitz). Phân đen cho ta biết rằng máu đã xuất hiện trong hệ tiêu hóa ít nhất là 14 giờ ( và có thể dài tới 3-5 ngày). Vị trí chảy máu càng gần phía trên đường tiêu hóa , thì càng dễ xảy ra tình trạng phân đen.
Mặc dù một vết thương ở đường tiêu hóa trên gây chảy máu rất nhanh đến nỗi mà máu không còn lại trong ruột đủ lâu để hình thành phân đen có thể gây
Xuất huyết do các túi thừa bắt đầu đột ngột, thường thường không đau, thỉnh thoảng ồ ạt, và thường từ đại tràng phải; xuất huyết vi thể và ẩn không phải là đặc trưng. Các báo cáo lâm sàng cho thấy rằng xuất huyết do túi thừa đại tràng tự ngừng xuất huyết trong khoảng 80% các bệnh nhân, và tái xuất huyết trong khoảng 20-25% các bệnh nhân. Co thắt bên trong động mạch (intraarterial vasopressin) hay kỹ thuật thuyên tắc siêu chọn lọc nên ngừng xuất huyết ở một lượng lớn các bệnh nhân. Nếu xuất huyết dai dẳng hoặc tái diễn, phẫu thuật cắt đoạn được yêu cầu.
Xuất huyết do giãn mạch máu từ đại tràng phải ở những người lớn tuổi có thể được biểu hiện hoặc ẩn; nó có khuynh hướng mãn tính hay chỉ thi thoảng mang ý nghĩa huyết động. Phương pháp nội soi cầm máu có thể là hữu dụng trong điều trị của giãn mạch máu, cũng như loét xuất huyết không liên tục, và xuất huyết sau cắt polyp, trong khi cắt polyp nội soi, nếu có thể, được sử dụng cho xuất huyết do các polyp đại tràng. Phương pháp phẫu thuật thường được chỉ định cho xuất huyết nghiêm trọng, liên tục, hay tái phát từ các nguồn xuất huyết tiêu hóa từ đại tràng khác nhau mà không thể điều trị bằng thuốc, chụp động mạch hay nội soi. ra đại tiện ra máu, nhưng tình trạng này thường chú ý tới việc xuất huyêt tiêu hóa dưới. Khi mà đại tiện ra máu thể hiện cho triệu chứng của xuất huyết đường tiêu hóa trên , thì nó thường đi kèm với sự bất thường về huyết động học và sự giảm hemoglobin. Vết thương xuất huyết của ruột non có thể xuất hiện tình trạng phân đen hoặc đại tiện ra máu. Những manh mối khác của xuất huyết tiêu hóa trên bao gồm tăng nhu động ruột và tăng mức độ nitơ urê trong máu (do thể tích cạn kiệt và protein máu được hấp thu trong ruột non) Một dịch hút mũi dạ dày không có máu có thể thấy ở 18% những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên – thường thì có nguồn gốc từ tá tràng. Ngay cả màu mật hiện diện không loại trừ có sự xuất huyết ở vết thương sau môn vị vì những báo cáo về mật trong dịch hút thì không đúng trong khoảng 50% trường hợp.( Testing of aspirates that are not grossly bloody for occult blood is not useful.)

CHUẨN ĐOÁN ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
Xuất huyết tiêu hóa trên: Hỏi bệnh sử và khám thực thể thì không thường để chuẩn đoán nguồn gốc của xuất huyết tiêu hóa. Nội soi phần trên của hệ tiêu hóa là kiểm tra chọn lựa những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên và nên được thực hiện gấp trên những bệnh nhân bị rối loạn về huyết động học( hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, hoặc thay đồi tình trạng về nhịp tim hoặc huyết áp). Nội soi sớm thì cũng rất có ich trong những trường hợp xuất huyết nhẹ để đưa ra những quyết định phù hợp. Những bệnh nhân bị xuất huyết là chính hoặc phát hiện có những vết thương nguy hiểm cao trong nội soi ( như giãn tĩnh mạch,
những vết loét với sự chảy máu hiện diện hoặc mạch máu có thể nhìn thấy) thì rất có lợi từ phương pháp cầm máu bằng nội soi, trong khi đó những bệnh nhân với những tổn thương nhẹ hơn( ví dụ loét có đáy sạch, vết xước Mallory-Weiss , sự ăn mòn hoặc bệnh xuất huyết dạ dày) mà có những dấu hiệu sinh tồn và hemoglobin ổn định và không có vấn đề bệnh tật nào khác, có thể được cho về nhà.
Xuất huyết tiêu hóa dưới: Những bệnh nhân bị đại tiện ra máu và bất thường về huyết động học nên được nội soi phần trên của hệ tiêu hóa để loại đi những nguyên nhân ở phần trên của hệ tiêu hóa trước khi đánh giá về đường tiêu hóa dưới. Những bệnh nhân được phỏng đoán xuất huyết tiêu hóa dưới có thể trải qua nội soi đại tràng xích-ma sớm để dò ra những vết thương nằm thấp và rõ ràng. Tuy nhiên, thủ thuật này thì rất khó khăn vì dòng máu chảy nhanh và nó thì thường không thích hợp để xác định vùng chảy máu. Nội soi đại tràng xích-ma thì hữu ích trong phần lớn bệnh nhân dưới 40 tuổi với xuất huyết ít.
Nội soi đại tràng sau khi rửa với dung dịch uống là thủ thuật được chọn để thực hiện ở những bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới trừ khi xuất huyết quá nặng hoặc trừ khi nội soi đại tràng xíchma đã để lộ những vết thương chảy máu chủ động rõ ràng.Quét hồng cầu 99mTc-labeled cho phép hình ảnh lặp đi lặp lại cho đến 24 giờ và có thể xác định vị trí xuất huyết chung. Tuy nhiên, quét hạt nhân phóng xạ nên được đọc ảnh một cách thận trọng bởi vì những kết quả của nó, đặc biệt từ sau ảnh, thay đổi khó lường. Trong những trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới chủ động, chụp x-quang mạch máu có thể dò ra được vùng xuất huyết( thoát mạch của chất cản quang vào ruột) và cho phép điều trị bằng cách thuyên tắc hoặc truyền nội động mạch chất gây co mạch .Ngay sau khi máu đã ngừng chảy,chụp xquang mạch máu có thể xác định vết thương với sự bất thường của mạch máu, như là những khối u mạch máu hoặc giãn mạch máu.

Nguồn gốc xuất huyết tiêu hóa ẩn: Xuất huyết tiêu hóa ẩn được định nghĩa là sự xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát mà nguồn gây ra không được xác định bằng các phương pháp thường lệ như nội soi và chụp x-quang có chất cản quang; nó có thể rõ ràng( tiêu phân đen, đại tiện ra máu) hoặc có thể ẩn đi (thiếu máu thiếu sắt). Những hướng dẫn gần đây đề nghị chụp x-quang mạch máu như là kiểm tra ban đầu đối với xuất huyết ẩn nặng, và viên nội soi ghi hình (video capsule endoscopy), cho phép kiểm tra toàn bộ ruột non. Đẩy nội soi ruột non, với máy nội soi ruột non được thiết kế đặc biệt hoặc với một máy nội
soi đại tràng nhi để kiểm tra toàn bộ tá tràng và một phần hổng tràng, cũng có thể được coi như là sự đánh giá đầu tiên. Một sự đánh giá có hệ thống của 14 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa nội soi ruột non đẩy và viên nang đã nhận thấy “sự tìm thấy dấy hiệu lâm sàng” theo thứ tự ở 26% và 56% của các bệnh nhân. Tuy nhiên, ngược với nội soi ruột non, thiếu kiểm soát của viên nang nội soi ngăn chặn thao tác và cái nhìn toàn diện đối với ruột; hơn nữa, mô không thể được lấy mẫu và thủ thuật hông được áp dụng.
Nếu viên nang nội soi dương tính, các thủ thuật ( nội soi ruột non, phẫu thuật nội soi) được quyết định thực hiện bởi kết quả này. Nếu mà viên bao là âm tính, thì những khuyến cáo gần đây đề nghị bệnh nhân có lẽ nên được quan sát hoặc nếu lâm sàng có các dấu hiệu( vd: xuất huyết tiếp diễn, cần truyền máu hay nhập viện)thì nên trải qua một sự kiểm tra thêm. Những công nghệ nội soi mới hơn( bóng đôi, bóng đơn, nội soi ruột non xoắn) cho phép nhà nội soi kiểm tra, lấy được mẫu, và hỗ trợ cho rất nhiều hoặc toàn bộ thủ thuật ở ruột non. Những công nghệ hình ảnh mới đây (chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ ruột non) bây giờ thường được sử dụng trong các kiểm tra x-quang ruột non chuyên biệt( như phân tích ruột non). Những kiếm tra khác bao gồm 99mTc-labeled ghi xạ hình hồng cầu, chụp x-quang mạch máu, mà có thể hữu dụng ngay cả nếu chảy máu giảm đi vì nó có thể phơi ra những mạch máu bất thường hoặc u mạch máu; và ghi xạ hình 99mTC-pertechnetate để chẩn đoán túi thừa Meckel ( đặc biệt đối với những bệnh nhân trẻ tuổi). Khi tất cả những kiểm tra thì không phát hiên bệnh ,thì mổ nội soi được chỉ định ở những bệnh nhân có tình trạng xuất huyết dai dẳng và có tính chu kì nặng luôn đòi hỏi phải truyền dịch liên tục. Xét nghiệm máu ẩn dương tính: (Positive Fecal Occult Blood Test) Xét nghiệm máu ẩn trong phân được đề nghị chỉ trong trường hợp sàng lọc ung thư đại trực tràng và có thể sử dụng ở những người trưởng thành có nguy cơ trung bình( bắt đầu ở tuổi 50) và ở những người lớn hơn 60 tuổi liên quan đến u đại trực tràn mức độ đầu tiên hoặc ung thư đại trực tràng mức độ thứ hai ( đầu 40 tuổi). Xét nghiệm dương tính cần thiết nội soi đại tràng. Nếu sự đánh giá đại tràng là âm tính, đánh giá sức khỏe toàn diệnthêm không thể bỏ qua trừ khi có tình trạng thiếu máu do thiếu sắt hoặc hội chứng tiêu hóa.

Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison

Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/