Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Daniel H.
Lowenstein Joseph B.
Martin Stephen L.
Hauser
Bệnh thần kinh rất phổ biến và tốn kém. Theo ước tính gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, rối loạn thần kinh ảnh hưởng đến hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới (Bảng 367-1), tạo nên 6,3% gánh nặng bệnh tật, và gây ra 12% trường hợp tử vong của toàn cầu. Hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng thần kinh đi khám ở bác sĩ khoa tổng quát và chuyên gia tổng quát hơn là từ các bác sĩ chuyên khoa thần kinh.
Bởi vì có nhiều phương pháp trị liệu hiện đang điều trị nhiều rối loạn thần kinh, kĩ năng tiếp cận bệnh nhân để chẩn đoán là điều cần thiết. Sai sót thường do phụ thuộc quá nhiều vào các thủ tục hình ảnh thần kinh gây tốn kém và xét nghiệm kiểm tra, trong khi đó, một cách hiêu quả, không thay thế được là hỏi bệnh sử đầy đủ và kiểm tra cần thiết. Các cách tiếp cận thích hợp cho bệnh nhân với bệnh thần kinh bắt đầu với sự kiên nhẫn và tập trung vào các vấn đề lâm sàng đầu tiên trong giải phẫu và sau đó về sinh lý bệnh học; chỉ nên đưa ra chẩn đoán cụ thể để xem xét. Phương pháp này đảm bảo rằng kĩ thuật được áp dụng hiệu quả, và một chẩn đoán chính xác được đưa ra.
PHƯƠNG PHÁP THẦN KINH HỌC XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN
Ưu tiên đầu tiên là xác định vùng thần kinh với các triệu chứng lâm sàng. Các rối loạn có thể được quy tụ đến một địa điểm cụ thể, có thể nó là đa vùng tổn thương, hoặc là một quá trình đau lan? Chúng là những triệu chứng bị hạn chế đối với hệ thống thần kinh, hoặc làm phát sinh từ bệnh hệ thống? Vấn đề này có thuộc hệ thần kinh trung ương (CNS), hệ thần kinh ngoại vi (PNS), hay cả hai? Nếu ở CNS, là vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, hoặc tủy sống chịu trách nhiệm? Do màng não đau nhạy cảm liên quan đến? Nếu trong PNS, các rối loạn có thể do các dây thần kinh ngoại vi, và, nếu vậy, là động cơ hoặc dây thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng chủ yếu, hoặc là một tổn thương trong khớp nối thần kinh-cơ nhiều hơn khả năng? Dấu hiệu đầu tiên để xác định các khu vực giải phẫu bao gồm những điều có trong bệnh sử, và việc kiểm tra sau đó được trực tiếp xác nhận hoặc loại trừ những cảm giác này và xác định rõ những bất ổn. Một kiểm tra chi tiết một khu vực cụ thể của thần kinh trung ương hoặc PNS thường được chỉ định. Ví dụ, việc kiểm tra của một bệnh nhân trình bày với bệnh sử dị cảm tăng dần và yếu mệt cần được hướng dẫn hướng tới việc xác định, giữa nhiều thứ khác, nếu vị trí của tổn thương là trong tủy sống hoặc dây thần kinh ngoại biên. Đau lưng điểm, một tủy sống ở mức độ cảm giác, và không kiểm soát gợi ý một dây nguồn gốc tủy sống, trong khi hiện tượng mang găng-mang vớ của mất cảm giác gợi ý bệnh thần kinh ngoại vi; chứng mất phản xạ thường chỉ ra bệnh thần kinh ngoại biên, nhưng cũng có thể gây ra bởi sốc tủy trong các rối loạn tủy sống cấp tính. Việc xác định “đâu là chỗ thương tổn” làm nhiệm vụ giới hạn xác định nguyên nhân gây bệnh có thể có để kiểm soát, số lượng giới hạn. Ngoài ra, chiến lược an toàn này tránh mắc phải sai lầm nghiêm trọng. Các triệu chứng chóng mặt tái phát, song thị, rung giật nhãn cầu và không nên kích hoạt “đa xơ cứng” như một câu trả lời (nguyên nhân) nhưng “não” hoặc “Cầu não” (vị trí); sau đó chẩn đoán dị tật động tĩnh mạch não sẽ không thể bỏ qua cho việc thiếu cân nhắc. Tương tự như vậy, sự kết hợp của viêm dây thần kinh thị giác và co cứng mất điều hòa liệt nhẹ hai chi dưới nên gợi ý ban đầu là bệnh thần kinh thị giác và bệnh tủy sống; đa xơ cứng (MS), giang mai hệ CNS, và thiếu hụt vitamin B12 là các rối loạn điều trị được mà có thể tạo ra hội chứng này. Khi câu hỏi, ” Tổn thương ở đâu?” được trả lời, tiếp đó là câu hỏi, “Là tổn thương gì?” có thể được giải quyết.
SINH LÍ BỆNH
Các bằng chứng về sinh lý bệnh của quá trình bệnh cũng có thể xuất hiện trong lịch sử. Rối loạn thần kinh cơ bản (chất xám) có thể biểu hiện rối loạn nhận thức sớm, rối loạn vận động, hoặc co giật, trong khi chất trắng sản xuất chủ yếu “bó dài” rối loạn vận động, cảm giác, thị giác, và con đường tiểu não. Triệu chứng tiến triển và cân bằng thường có nguồn gốc chuyển hóa hay thoái hóa; trong trường hợp như vậy tổn thương thường không có giới hạn rõ ràng. Do đó, một bệnh nhân với bệnh liệt nhẹ hai chi dưới và mức độ cảm giác tủy sống rõ ràng thì không giống việc thiếu hụt vitamin B12 như lời giải thích. Một triệu chứng Lhermitte (shock- điện giống như cảm giác cổ bị bẻ gập lại) là do sự phát sinh xung lệch hướng trong con đường chất trắng và xảy ra với tình trạng dây thần kinh bị mất bao myelin trong tủy sống cổ; trong số nhiều nguyên nhân có thể, điều này Triệu chứng có thể chỉ ra MS ở người trẻ tuổi hay nén thoái hóa đốt sống cổ ở người lớn tuổi. Các triệu chứng xấu đi sau khi tiếp xúc nhiệt hoặc các bài tập có thể chỉ ra tắc nghẽn dẫn truyền trong sợi trục thần kinh không có bao myelin, như có trong MS. Một bệnh nhân với các đợt thường xuyên của tật song thị và rối loạn vận ngôn kết hợp với các bài tập thể dục hay mệt mỏi có thể có một rối loạn của dẫn truyền thần kinh cơ như nhược cơ nặng. Ám điểm chậm tiến triển với các ngưỡng sáng, được gọi là fortification spectra, chỉ ra lan trầm cảm của vỏ não, thường bị đau nửa đầu.
BỆNH SỬ THẦN KINH HỌC
Chú ý đến các mô tả về các triệu chứng từng có của các bệnh nhân và được xác nhận bởi các thành viên gia đình và những người khác thường chỉ ra vị trí chính xác và xác định nguyên nhân gây ra những than phiền của bệnh nhân, thậm chí trước khi khám thần kinh được thực hiện. Bệnh sử cũng giúp bác sĩ tập trung vào vị trí khám thần kinh sau đó. Mỗi lời than phiền cần được nghiên cứucàng nhiều càng tốt để làm sáng tỏ vị trí của tổn thương, nhiều khả năng bệnh lí và nguyên nhân gây bệnh tiềm ẩn. Ví dụ như, một bệnh nhân than phiền về sự yếu đi của cánh tay phải. Những gì được các chi tiết đặc trung được liên kết? Bệnh nhân có gặp khó khăn với chải tóc hoặc giơ tay lên (đầu gần) hoặc cài nút cúc hoặc mở chai xoắn-đỉnh (xa)? Các kết hợp tiêu cực cũng có thể là rất quan trọng. Một bệnh nhân bị liệt nửa người bên phải mà không nói được có khả năng có tổn thương (bao trong, thân não, hoặc tủy sống) khác với một bệnh nhân có liệt nửa người bên phải và mất ngôn ngữ (bán cầu trái). Các tính năng cần thiết khác của lịch sử bao gồm các sau đây:
- Thời gian diễn tiến của bệnh. Điều quan trọng là phải xác định thời gian chính xác xuất hiện và mức độ tiến triển của triệu chứng đã có của bệnh nhân. Sự khởi đầu nhanh chóng của lời than phiền về thần kinh, xảy ra trong vòng vài giây hoặc vài phút, thường chỉ ra vấn đề về mạch máu, một cơn động kinh, hoặc đau nửa đầu. Sự khởi đầu của triệu chứng cảm giác nằm ở một cực mà lan truyền trong một vài giây đến phần tiếp giáp của cực đó và sau đó đến các khu vực khác của cơ thể gợi ý một cơn động kinh. Sự khởi phát chậm hơn và các triệu chứng ít khu trú hơn nghĩ đến khả năng một cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA). Khởi phát tương tự nhưng sự kết nối thái dương chậm hơn của các triệu chứng kèm theo đau đầu, buồn nôn, hoặc rối loạn thị giác ở chứng đau nửa đầu. Sự hiện diện của các triệu chứng cảm giác “tích cực” (ví dụ như, ngứa hoặc các cảm giác rất khó để mô tả) hoặc cử động không chủ ý cho thấy một cơn động kinh; trong khi ngược lại, mất mát thoáng qua chức năng (các triệu chứng tiêu cực) gợi ý TIA. Khởi phát nói lắp mà các triệu chứng xuất hiện ổn định, và sau đó tiến triển hơn giờ hoặc vài ngày cũng cho thấy bệnh mạch máu não; bệnh sử bổ sung có sự thuyên giảm tạm thời chỉ ra rằng quá trình này có nhiều khả năng do thiếu máu cục bộ chứ không phải là xuất huyết. Sự tiến triển dần dần các triệu chứng quá vài giờ hoặc vài ngày cho thấy một chất độc hại, chuyển hóa, truyền nhiễm, hoặc quá trình viêm. Triệu chứng tiến triển liên quan đến biểu hiện toàn thân như sốt, cứng cổ, và mức độ thay đổi ý thức bao gồm một quá trình lây nhiễm. Các triệu chứng tái phát và yếu đi liên quan đến các mức độ khác nhau của hệ thần kinh gợi ý MS hoặc quá trình viêm nhiễm khác. Tiến triển chậm triệu chứng mà không thuyên giảm là đặc trưng của các rối loạn thoái hóa thần kinh, nhiễm trùng mạn tính, nhiễm độc tiến triển, và các khối u mới.
- Mô tả than phiền của bệnh nhân. Các từ giống nhau thường có nghĩa khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau. “Chóng mặt” có thể bao hàm sự ngất sắp xảy ra, một cảm giác của sự mất cân bằng, hay đúng ra là siwk chóng mặt quay vòng. “Tê” có thể có nghĩa là một mất hoàn toàn cảm giác, một cảm giác tích cực như ngứa, hoặc thậm chí yếu mệt. “Mờ mắt” có thể được sử dụng để mô tả tình trạng mất thị một bên, như trong mù một mắt thoáng qua, hoặc song thị. Việc giải thích về ý nghĩa thực sự của từ được sử dụng bởi các bệnh nhân để mô tả triệu chứng rõ ràng trở nên phức tạp hơn khi có sự khác biệt về ngôn ngữ và các nền văn hóa căn bản.
- Kiểm chứng bệnh sử bởi những người khác. Nó gần như luôn luôn hữu ích để có thêm thông tin từ gia đình, bạn bè, hoặc khác quan sát để chứng thực hoặc mở rộng mô tả của bệnh nhân. Mất trí nhớ, mất ngôn ngữ, mất cái nhìn tinh vi phân biệt, nhiễm độc, và khác các yếu tố có thể làm giảm khả năng giao tiếp thông thường của bệnh nhân với người kiểm tra hoặc ngăn chặn sự giao tiếp do các yếu tố đó đã góp phần vào bệnh. Các đợt mất ý thức yêu cầu phải quan sát được các chi tiết để xác định chính xác những gì đã xảy ra dẫn đến sự việc này.
- Tiền sử gia đình. Nhiều chứng rối loạn thần kinh có liên quan đến di truyền. Sự hiện diện của một rối loạn di truyền Mendelian, chẳng hạn như bệnh thần kinh Huntington hoặc Charcot-Marie- Tooth, là thường hiển nhiên nếu tiền sử gia đình đã có. Câu hỏi chi tiết hơn về tiền sử gia đình thường cần thiết trong các rối loạn đa gen chẳng hạn như MS, đau nửa đầu, và nhiều loại bệnh động kinh. Khai thác tiền sử gia đình về mọi bệnh tật là rất quan trọng, cùng với đó là các rối loạn thần kinh và tâm thần. Thiên hướng gia đình có tăng huyết áp hoặc bệnh tim có liên quan với bệnh nhân bị đột quỵ. Có rất nhiều bệnh thần kinh di truyền được liên kết với các biểu hiện đa hệ mà có thể cung cấp manh mối để chẩn đoán chính xác (ví dụ, neurofibromatosis, bệnh Wilson, hội chứng thần kinh ở mắt).
- Bệnh y khoa. Nhiều bệnh thần kinh xảy ra trong nền các bệnh hệ thống. Bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và bất thường lipid máu dẫn đến các bệnh mạch máu não. Một tổn thương hàng loạt đơn độc trong não có thể là một áp xe ở một bệnh nhân bị bệnh van tim, xuất huyết nguyên phát ở một bệnh nhân với một rối loạn đông máu, một lymphoma hoặc bị nhiễm giun trong một bệnh nhân AIDS, hoặc di căn ở bệnh nhân tiềm ẩn ung thư. Bệnh nhân bị bệnh ác tính cũng có thể biểu hiện với bệnh rối loạn thần kinh do tế bào ung thư bị phá vỡ gây ra (Chap. 101) hoặc các biến chứng từ hóa trị hoặc xạ trị. Hội chứng Marfan của và các rối loạn liên quan collagen dẫn đến các bóc tách của động mạch sọ và phình mạch dưới nhện xuất huyết; các rối loạn thần kinh xảy ra với các suy giáp hoặc các bệnh nội tiết khác. Nó đặc biệt quan trọng để tìm sự hiện diện của bệnh lý hệ thống ở bệnh nhân có bệnh lý thần kinh ngoại biên. Hầu hết các bệnh nhân bị hôn mê tại bệnh viện có nguyên nhân chuyển hóa, độc tố, hay viêm nhiễm.
- Sử dụng ma túy và lạm dụng và tiếp xúc độc tố. Hỏi về việc dùng thuốc là cần thiết, cả thuốc kê đơn và thuốc không theo đơn. Thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc an thần khác thường kèm theo trạng thái lú lẫn cấp tính ở người già. Kháng sinh aminoglycosid có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng của sự suy yếu ở những bệnh nhân rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ, như nhược cơ, và có thể gây chóng mặt thứ cấp khi độc tính trên tai. Vincristine và các loại thuốc chống ung thư khác có thể gây ra bệnh thần kinh ngoại vi, và các yếu tố ức chế miễn dịch như cyclosporine (thuốc chống thải ghép mô) như vậy có thể tạo ra bệnh não. Uống quá liều vitamin có thể dẫn đến bệnh; ví dụ như vitamin A và giả u cerebri, hay bệnh thần kinh ngoại vi và pyridoxine. Nhiều bệnh nhân không biết rằng sử dụng các viên thuốc ngủ, chế phẩm lạnh, viên thuốc ăn kiêng không có kê đơn của bác sĩ, thực sự là dược phẩm. Rượu, là loại chất độc thần kinh thường gặp nhất, thường không được nhận ra bởi bệnh nhân, và các loại thuốc khác gây lạm dụng như cocaine và heroin có thể gây ra một loạt các bất thường về thần kinh. Một bệnh sử tiếp xúc với độc tố thần kinh từ môi trường hoặc khu công nghiệp có thể cung cấp một đầu mối cần thiết; thu thập thông tin của các đồng nghiệp của bệnh nhân hoặc người lao động có thể được yêu cầu.
- Xây dựng ấn tượng của bệnh nhân. Dùng các cơ hội trong khi hỏi bệnh sử để tạo một ấn tượng cho bệnh nhân. Là các thông tin sắp xảy ra hay là một chu kì? Là Có bằng chứng về sự lo lắng, trầm cảm, bệnh tưởng? Có bất kỳ manh mối nào về khiếm khuyết về ngôn ngữ, trí nhớ, cái nhìn phân biệt tinh vi, hoặc bất thường hành vi? Việc đánh giá thần kinh nên bắt đầu ngay khi bệnh nhân đi vào phòng và chào hỏi được diễn
KHÁM THẦN KINH
Việc kiểm tra thần kinh là thử thách và phức tạp; nó có nhiều thành phần và bao gồm một số kỹ năng có thể được chủ chỉ thông qua việc sử dụng lặp đi lặp lại trong những kỹ thuật tương tự trên một số lượng lớn các cá nhân có và không có bệnh thần kinh. Sự thành thạo của khám thần kinh hoàn chỉnh thường quan trọng chỉ cho các bác sĩ trong khoa thần kinh và chuyên môn liên quan. Tuy nhiên, kiến thức về các vấn đề cơ bản của việc kiểm tra, đặc biệt những phần có hiệu quả trong việc kiểm tra rối loạn chức năng thần kinh, là điều cần thiết cho tất cả các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là bác sĩ chuyên môn.
Không có sự riêng lẻ, một cách phổ biến trình tự kiểm tra được chấp nhận phải được làm theo, nhưng hầu hết các bác sĩ bắt đầu với đánh giá trạng thái tâm thần theo các dây thần kinh sọ não, hệ thống vận động cơ, hệ giác quan, sự phối hợp tốt, và dáng đi. Cho dù việc kiểm tra là cơ bản và toàn diện, nó cần được thực hiện trong một trình tự và có hệ thống để tránh sai sót và thiếu sót nghiêm trọng. Vì vậy, cách tốt nhất để học và đạt được chuyên môn trong việc kiểm tra được lựa chọn cách tiếp cận của mình và thực hành nó thường xuyên và làm điều đó trong trình tự chính xác giống nhau mỗi lần.
Sự mô tả chi tiết của việc kiểm tra thần kinh cho hướng dẫn mô tả các phần thường được sử dụng trong việc kiểm tra, nhấn mạnh đặc biệt vào các thành phần được coi là hữu ích nhất cho việc đánh giá các vấn đề thần kinh phổ biến. Mỗi phần cũng bao gồm một mô tả ngắn gọn về tối thiểu kiểm tra cần thiết cho việc sàng lọc thích hợp cho những bất thường trong một bệnh nhân không có triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng thần kinh. Một cuộc kiểm tra sàng lọc thực hiện theo cách này có thể được hoàn thành trong vòng 3-5 phút.
Một số điểm bổ sung về sự đánh giá là đáng chú ý. Đầu tiên, trong việc ghi lại những quan sát, điều quan trọng là để mô tả những gì được tìm thấy chứ không phải là cung cấp một thuật ngữ y khoa kém xác định (Ví dụ, “tiếng rên rỉ của bệnh nhân đến tiếng cọ xương ức” hơn là “sự trơ”). Thứ hai, bất thường về thần kinh trung ương bị nhạy cảm được phát hiện tốt nhất bằng cách cẩn thận so sánh biểu hiện của bệnh nhân về bài tập mà đòi hỏi sự hoạt động đồng thời của cả hai bán cầu não (ví dụ, gây ra độ lệch cơ quay sấp của cánh tay giơ thẳng với mắt nhắm lại; sự mất một bên của sự chạm nhẹ hai bên, cũng với nhắm mắt; hoặc giảm đung đưa hoặc bát đối xứng nhẹ khi đi bộ). Thứ ba, nếu than phiền của bệnh nhân được gây ra bởi một số hành động, lặp lại hành động trong văn phòng. Nếu than phiền về sự chóng mặt khi đầu quay theo một hướng, có những bệnh nhân làm điều này và cũng có các dấu hiệu liên quan trong bài kiểm tra (ví dụ, rung giật nhãn cầu hoặc dysmetria). Nếu cơn đau xuất hiện sau khi đi bộ 2 đoạn, có bệnh nhân rời khỏi văn phòng và đi bộ khoảng cách này và ngay lập tức trở lại, và lặp lại các phần liên quan của bài kiểm tra. Cuối cùng, việc sử dụng các bài kiểm tra được thiết kế riêng cho các bệnh nhân vấn đề có thể có giá trị trong việc đánh giá những thay đổi theo thời gian. Các xét nghiệm của đi bộ 7,5 m (25 ft) tại khoảng cách (bình thường, 5-6 s, lưu ý hỗ trợ, nếu có), nghiệm pháp chạm ngón tay hoặc ngón chân (bình thường, 20-25 lần chạm trong 5s), hoặc kiểm tra chữ viết tay là những ví dụ.
KIỂM TRA TÌNH TRẠNG THẦN KINH
- Các mức tối thiểu: Trong cuộc nói chuyện, nhìn vào những khó khăn trong giao tiếp và xác định xem bệnh nhân nhớ lại và mắm được các sự kiện gần đây và quá khứ.
Việc kiểm tra trạng thái tâm thần được tiến hành ngay sau khi các bác sĩ bắt đầu quan sát và nói chuyện với bệnh nhân. Nếu bệnh sử có bất kì liên quan bất thường nào với chức năng vỏ não cao hơn hay có vấn đề về nhận thức nào trong cuộc trò chuyện, sau đó kiểm tra chi tiết về tình trạng tâm thần được chỉ định. Bệnh nhân có khả năng hiểu được ngôn ngữ sử dụng cho việc kiểm tra, văn hóa nền, kiến thức giáo dục, các vấn đề cảm giác hoặc vận động, hoặc các điều kiện kèm theo cần phải được tính vào các ứng dụng của các bài kiểm tra và giải thích kết quả. Bài kiểm tra tình trạng mini- mental Folstein (MMSE) (Bảng 371-5) là một xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn về chức năng nhận thức mà rất dễ dàng để thực hiện và chỉ mất <10 phút để hoàn thành. Sử dụng các giá trị điều chỉnh theo tuổi để xác định hiệu suất bình thường, bài kiểm tra có độ nhạy là ~ 85% và 85% độ đặc hiệu cho việc chẩn đoán bệnh mất trí nhớ là trung bình hoặc nặng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nhận thức. Khi có đủ thời gian cho phép, MMSE là một trong những phương pháp tốt nhất để lưu thành văn bản thần kinh hiện hành để đánh giá bệnh nhân, và điều này đặc biệt hữu ích như là một đánh giá cơ sở mà điểm số sau này của MMSE có thể được so sánh.
Yếu tố cá nhân của bài kiểm tra tình trạng tâm thần có thể chia thành mức độ của ý thức, định hướng, bài phát biểu và ngôn ngữ, trí nhớ, lượng thông tin, hiểu biết và phán đoán, tư duy trừu tượng, và tính toán.
Mức độ ý thức là tình trạng tương đối của bệnh nhân về nhận thức về bản thân và môi trường, và các phạm vi từ hoàn toàn tỉnh táo đến hôn mê. Khi bệnh nhân không hoàn toàn tỉnh táo, người kiểm tra nên diễn tả các phản ứng với kích thích cần thiết tối thiểu để gợi ra sự tương tác, từ các lệnh bằng từ đến đoạn ngắn gọn, kích thích đau như việc ấn cơ thang. Phản xạ mà hướng thẳng về chỗ kích thích và biểu hiện cho mức độ chức năng não còn nguyên vẹn (ví dụ, mở mắt và nhìn vào người kiểm tra hoặc giơ tay để đẩy đi một kích thích đau) phải phân biệt với các phản ứng phản xạ của một nguồn sống (ví dụ, ba phần uốn của phản xạ-uốn ở mắt cá chân, đầu gối, và hông trong đáp ứng với một kích thích đau đến chân).
Định hướng được thử nghiệm bằng cách yêu cầu người đó phải nêu mình tên, địa điểm, và thời gian (ngày trong tuần và ngày tháng); thời gian thường là thứ đầu tiên bị ảnh hưởng trong nhiều trường hợp.
Đọc nói được đánh giá bằng cách quan sát phát âm, tốc độ, nhịp điệu, và ngôn từ (tức là, những thay đổi theo cường độ và nhấn trọng âm của âm tiết và từ).
Ngôn ngữ được đánh giá bằng cách lắng nghe các nội dung các bệnh nhân đưa ra bằng lời nói và
bằng văn bản, để đáp ứng với yêu cầu, và khả năng đọc. Một chuỗi thử nghiệm điển hình là để yêu cầu bệnh nhân kể tên các thành phần chi tiết liên tục về quần áo, một chiếc đồng hồ hay một bút; lặp lại cụm từ “không nếu, và, hoặc nhưng”; theo ba bước, lệnh bằng lời nói; viết một câu; và đọc và trả lời bằng câu hỏi.
Trí nhớ phải được phân tích theo ba cấp độ thời gian chính: (1) nhớ ngay lập tức được đánh giá bằng cách nói một danh sách ba mục và những bệnh nhân lặp lại danh sách ngay đó lập tức, (2) bộ nhớ ngắn hạn được thử nghiệm bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi lại cùng ba mục đó trong 5 và 15 phút sau đó, và (3) bộ nhớ dài hạn được đánh giá bằng cách xác định khả năng bệnh nhân có thể cung cấp một mạch lạc về các mốc thời gian của căn bệnh chính mình mắc hoặc các sự kiện cá nhân.
Lượng thông tin được đánh giá bằng cách hỏi những câu hỏi về chính các sự kiện lịch sử hoặc hiện tại, trong đó đặc biệt chú ý đến trình độ học vấn và kinh nghiệm sống. Các bất thường của cái nhìn sâu sắc và sự phân tích thường được phát hiện trong quá các cuộc phỏng vấn bệnh nhân; đánh giá chi tiết hơn có thể được tạo ra nữa bằng cách yêu cầu bệnh nhân để mô tả làm thế nào anh hoặc cô ta sẽ phản ứng với tình huống có một loạt các kết quả tiềm năng (ví dụ, “Điều gì sẽ bạn làm gì nếu bạn tìm thấy một chiếc ví trên vỉa hè? “). Tóm tắt ý nghĩ có thể được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân mô tả điểm tương đồng giữa các đối tượng hoặc khái niệm khác nhau (ví dụ, táo, cam, bàn, ghế, thơ và tác phẩm điêu khắc) hoặc để liệt kê các mặt hàng có các thuộc tính tương tự (ví dụ, một danh sách các loài động vật bốn chân). Khả năng tính toán được đánh giá bằng cách cho bệnh nhân thực hiện một tính toán đó là phù hợp với tuổi và giáo dục của bệnh nhân (Ví dụ, chuỗi phép trừ của 7 từ 100 hoặc 3 từ 20; hoặc từ các vấn đề liên quan đến số học đơn giản).
KHÁM DÂY THẦN KINH SỌ
Tối thiểu: khám vùng đáy, phạm vi nhìn, kích cỡ và khả năng phản ứng đồng tử, sự vận động ngoài mắt,và sự cử động mặt.
Các dây thần kinh sọ (CN) được khám tốt nhất theo thứ tự số, ngoại trừ việc nhóm các CN III, IV, và VI bởi sự tương đồng vầ chức năng của chúng.
DTK I (khứu giác)
Việc khám thường được bỏ qua nếu không có bất cứ sự nghi ngờ gì về bệnh của thùy trên trán (v.d, u màng não). Cùng với việc nhắm mắt, yêu cầu bệnh nhân ngửi một chất kích thích nhẹ như kem đánh răng hoặc cà phê và nhận biết chất thơm.
DTK II (mắt)
Kiểm tra thị lực (với kính mắt hoặc kính áp tròng) sử dụng một bảng Snellen hoặc một công cụ tương tự. Kiểm tra phạm vi nhìn thấy bằng so sánh, v.d, bằng việc so sánh phạm vi nhìn thấy của bệnh nhân với của chính mình. Như một screening test, nó thường hiệu quả để kiểm tra tầm nhìn của cả hai mắt một cách lần lượt; phạm vi nhìn thấy của từng mắt nên được kiểm tra nếu có bất kỳ nguyên do nào nghi ngờ một vấn đề về thị lực bởi tiền căn hoặc các yếu tố khám khác, hoặc nếu screening test phát hiện ra bất thường. Đứng đối diện với bệnh nhân ở một khoảng cách khoảng 0.6-1.0 m (2-3 ft) và đặt hai bàn tay của bạn ở ngoại biên tầm nhìn của bạn trên mặt phẳng cách đều giữa bạn và bệnh nhân. Hướng dẫn bệnh nhân nhìn trực tiếp vào trung tâm mặt bạn và chỉ ra khi nào và ở đâu bệnh nhân nhìn thấy một trong những ngón tay của bạn di chuyển. Bắt đầu bằng hai phần tư phía dưới và sau đó là hai phần tư phía trên, di chuyển ngón trỏ của tay phải, tay trái hoặc đồng thời cả hai tay lần lượt và theo dõi xem bệnh nhân có phát hiện ra sự di chuyển hay không. Một chuyển động biên độ nhỏ đơn thì hiệu quả cho một đáp ứng bình thường. Đo tiêu điểm và kiểm tra tiếp tuyến màn chắn nên được sử dụng để sắp xếp các bất thường về tầm nhìn một cách hoàn chỉnh hoặc để tìm ra các bất thường khó thấy. Đáy mắt nên được kiểm tra với kính soi đáy mắt và màu sắc, kích thước, và mức độ sưng hoặc nâng lên của đĩa mắt nên được ghi nhận. Các mạch máu võng mạc nên được kiểm tra kích thước, tính cân đối, nấc động-tĩnh mạch ở các điểm giao nhau, chảy máu, tiết dịch,v.v.
DTK III, IV, VI (vận nhãn, ròng rọc, vận nhãn ngoài)
Mô tả kích thước và hình dạng của đồng tử và sự phản ứng với ánh sang và sự thích nghi (v.d, hai mắt hội tụ lại khi theo dõi ngón tay của bạn di chuyển lại gần cầu mũi). Để kiểm tra sự vận nhãn ngoài, yêu cầu bệnh nhân giữ đầu trong khi theo dõi sựdi chuyển đầu ngón tay của bạn. Di chuyển ngón tay một cách từ từ theo mặt phẳng dọc và ngang; quan sát bệnh liệt nhẹ, chứng giật cầu mắt, hoặc các bất thường của smooth pursuit (sự di chuyển mắt đột ngột, sự mất điều hòa vận nhãn,…). Nếu cần thiết, vị trí liên quan của hai mắt, cả nguyên thủy và nhìn chăm chăm về nhiều hướng, có thể được đánh giá bằng việc so sánh sự phản chiếu một nguồn ánh sang trắng đến cả hai đồng tử. Tuy nhiên, trong thực hành nó hữu ích một cách điển hình khi xác định rằng có phải bệnh nhân mô tả chứng nhìn đôi trong bất kỳ hướng nào khi nhìn hay không; chứng nhìn đôi thực sự hầu như nên luôn luôn giải quyết với một con mắt nhắm lại. Chứng rung giật nhãn cầu ngang được đánh giá tốt nhất ở 45 o và không ở cái nhìn bên cực ( điều này thường không thoải mái đối với bệnh nhân); mục tiêu phải thường xuyên được giữ ở vị trí bên tối thiểu vài giây để phát hiện bất thường.
DTK V (sinh ba)
Kiểm tra cảm giác với ba đầu tận của các nhánh của dây thần kinh sinh ba ( mắt, hàm trên, và hàm dưới) ở mỗi bên mặt. Như đối với các phần khác của việc kiểm tra cảm giác, sự kiểm tra của hai phương thức cảm giác xuất phát từ các con đường giải phẫu khác nhau (v.d, cảm nhận ánh sang và nhiệt độ) thì đủ cho một kiểm tra trình chiếu. Kiểm tra các phương thức khác, sự phản xạ giác mạc, và thành phần vận động của CN V ( cơ cắn-nghiến hàm) được chỉ định khi có đề xuất bởi tiền căn.
DTK VII (mặt)
Tìm sự bất đối xứng mặt khi nghỉ và với sự di chuyển tự nhiên. Kiểm tra sự nâng lên của lông mày, nếp nhăn trán, sự khép mắt, cười mỉm và phồng má. Nhìn đặc biệt vào các khác biệt giữa cơ mặt trên với cơ mặt dưới; sự suy yếu của 2/3 mặt dưới với sự bảo toàn của 1/3 mặt trên đề xuất một tổn thương thần kinh vận động trên, trong khi đó, sự suy yếu của bên còn lại chỉ ra một thương tổn thần kinh dưới.
DTK VIII (tiền đình ốc tai)
Kiểm tra khả năng bệnh nhân nghe tiếng cọ ngón tay hoặc âm thanh huýt sáo với mỗi bên tai. Các kiểm tra sâu hơn đối với sự dẫn truyền không khí với xương chum (Rinne) và sự lệch hóa của một âm thoa 512 Hz đặt ở trung tâm trán (Weber) nên được thực hiện nếu có một bất thường bị phát hiện bởi tiền căn hoặc qua thăm khám. Bất kỳ vấn đề nào nghi ngờ thì nên được theo dõi bằng đo thính lực chính thức.
DTK IX, X (thiệt hầu, lang thang)
Quan sát vị trí và sự đối xứng của khẩu cái và lưỡi gà khi nghỉ và khi phát âm (“aah” ). Phản xạ hầu (“gag”) được đánh giá bằng việc kích thích thành hầu sau mỗi bên với một vật khô, không nhọn (v.d, đè lưỡi), nhưng phản xạ thường không xuất hiện ở các cá thể bình thường.
DTK XI (phụ)
Kiểm tra sự nhún vai (cơ thang) và sự quay đầu về mỗi bên (cơ ức đòn chũm) chống lại kháng lực.
DTK XII (hạ thiệt)
Kiểm tra lưỡi : teo hay mọc thành chùm, vị trí khi thè ra, và sức mạnh khi giãn ra kháng lại bề mặt trong của má ở mỗi bên.
KHÁM DÂY THẦN KINH VẬN ĐỘNG
Tối thiểu: tìm kiếm sự teo cơ và kiểm tra trương lực các chi. Đánh giá sức mạnh chi trên bằng kiểm tra độ lệch cơ quay sấp và sức mạnh của cổ tay và cơ giãn các ngón tay. Gõ nhẹ vào sự phạn xạ cơ nhị đầu, xương bánh chè và gót Achilles. Kiểm tra sức mạnh chi dưới bằng việc cho bệnh nhân đi bình thường, bằng gót và bằng mũi chân (các ngón chân).
Khám thần kinh vận động bao gồm sự quan sát biểu hiện cơ, trương lực, sức mạnh và các phản xạ. Mặc dù dáng đi cũng là một phần test chức năng vận động, nhưng nó thường được đánh giá riêng khi kết thúc khám.
Biểu hiện
Kiểm tra và bắt mạch các nhóm cơ dưới ánh sáng tốt và với bệnh nhân ở tư thế thoải mái và cân xứng. Khám sự mọc thành chùm của cơ, tính nhạy cảm, teo hay phì đại. Sự vận động không tự ý có thể xuất hiện lúc nghỉ (v.d, rung giật, co thắt cơ, choreoathetosis ), trong suốt một tư thế nhất định (rùng mình pill-rolling trong bệnh Parkinson), hoặc với các chuyển động tự ý ( sự run có chủ ý trong bệnh tiểu não hoạc sự run mang tính thông thường).
Trương lực
Trương lực cơ được kiểm tra bằng đo kháng lực đối với chuyển động thụ động của một chi dãn. Bệnh nhân thường gặp khó khăn trong việc dãn cơ trong suốt thủ thuật này, do đó làm sao lãng bệnh nhân để làm giảm các hoạt động chủ động là việc có ích. Đối với chi trên, trương lực được đánh giá bằng sự xấp và ngửa nhanh của cẳng tay và sự co và giãn ở cổ tay. Đối với chi dưới, trong lúc bệnh nhân nằm ngửa, bàn tay của người khám đặt sau gối và nâng lên thật nhanh; với trương lực bình thường hai mắt cá chân kéo dọc theo bề mặt bàn với nhiều khoảng cách thay đổi trước khi nâng lên, trong khi đó trương lực cơ tăng dẫn đến kết quả nâng gót lên khỏi mặt bàn ngay lập tức. Trương lực cơ giảm thường nhất là do các rối loạn neuron vận động dưới hoặc dây thần kinh. Trương lực cơ tăng có thể là bằng chứng của co cứng (kháng lực được xác định bằng góc và tốc độ của cử động; bệnh lý bó tủy vỏ), sự cứng khớp (kháng lực giống nhau ở tất cả các góc của các cử động; bệnh của bó ngoài tháp), hoặc bất thường trương lực (các thay đổi bất thường kháng lực; sự trở ngại đường dẫn truyền thùy trán hoặc các trở ngại bình thường trong việc giãn cơ). Co cứng kiểu bánh răng cưa, cử động thụ động chỉ ra các gián đoạn không liên tục của kháng lực, thườngđược thấy trong bệnh Parkinson.
Sức mạnh
Kiểm tra khuynh hướng sấp là một phương pháp thực sự hữu ích để kiểm tra có sự yếu chi trên hay không. Bệnh nhân được yêu cầu giữ hai tay hoàn toàn căng dãn và song song với mặt đất với hai mắt nhắm. Tư thế này nên được giũ trong khoảng 10 giây; bất cứ sự gập khuỷu tay hay ngón tay hoặc việc sấp cẳng tay, đặc biệt nếu là sự bất đối xứng, đều là một dấu hiệu yếu cơ tiềm tang. Sức mạnh cơ thường được đánh giá sâu hơn bằng cách cho bệnh nhân thực hiện gắng sức đối với một cơ đặc biệt hoặc một nhóm cơ đang được khám. Cô lập các cơ càng nhiều càng tốt là việc quan trọng, v.d, giữ một chi để chỉ những cơ quan tâm được hoạt động. Điều đó cũng có thể có ích để bắt mạch những cơ nhạy cảm khi chúng co. Phân độ sức mạnh và đánh giá sự nỗ lực của bệnh nhân là một nghiên cứu tốn thời gian và công sức. Sức mạnh của cơ truyền thống thường được phân độ sử dụng thang đo dưới đây:
0 = không cử động.
1 = cảm giác thoáng qua hoặc dấu vết của việc co nhưng không phối hợp với cử động tại một khớp.
2 = chuyển động với trọng lực bị loại trừ. 3 = chuyển động chống lại trọng lực nhưng không kháng lại kháng lực.
4- = chuyển động kháng lại mức độ nhẹ của kháng lực.
4 = chuyển động kháng lại kháng lực vừa 4+ = chuyển động kháng lại kháng lực mạnh.
5 = năng lượng đầy đủ.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thì sử dụng các thuật ngữ dưới đây thiết thực hơn:
Liệt = không cử động
Yếu cơ nặng = chuyển động với trọng lực bị loại trừ.
Yếu cơ vừa = chuyển động chống lại trọng lực nhưng không kháng lại kháng lực nhẹ. Yếu cơ nhẹ = chuyển động kháng lại kháng lực vừa
Sức mạnh đầy đủ
Ghi lại những kiểu yếu cơ cũng quan trọng như việc đánh giá mức độ yếu cơ. Sự yếu cơ một bên hay hai bên của các cơ duỗi chi trên và cơ gấp chi dưới ( sự yếu bó tháp) đưa ra một thương tổn của bó tháp, sự yếu ở đầu gần hai bên gợi ý bệnh lý cơ, và sự yếu ở đầu xa hai bên gợi ý bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Các phản xạ
Các phản xạ căng cơ Những phản xạ cơ được đánh giá một cách tiêu biểu bao gồm phản xạ cơ nhị đầu (C5-C6), cơ cánh tay quay (C5-C6), và cơ
tam đầu (C7-C8) ở chi trên và phản xạ bánh chè hoặc tứ đầu đùi (L3,L4) và gân gót Achilles (S1,S2) ở chi dưới. Bệnh nhân nên được thư giãn và các cơ được đặt ở vị trí đường giữa co và giãn hoàn toàn. Các phản xạ có thể được nâng cao bằng cách yêu cầu bệnh nhân co các nhóm cơ xa, khác tự ý ( thủ thuật Jendrassik). Ví dụ, các phản xạ chi trên có thể được củng cố bằng nghiến chặt răng tự ý, và phản xạ Achilles bằng móc các ngón tay gập của hai bàn tay vào nhau và cố hết sức để kéo chúng ra. Với mỗi phản xạ được kiểm tra, hai bên nên được kiểm tra lần lượt, và điều quan trọng là xác định kích thích nhỏ nhất cần để gây ra một phản xạ hơn là phản hồi tối đa. Các phản xạ được xếp loại cấp độ theo thang đo dưới đây:
0=không có
1=có nhưng giảm
2=hoạt động bình thường 3=gắng sức
4=rung giật
Các phản xạ da
Phản xạ bàn chân được gây ra bằng vuốt, với một kích thích độc hại như que đè lưỡi, bề mặt bên của gan chân bắt đầu gần gót và di chuyển qua ức bàn chân đến ngón cái. Phản xạ bình thường gồm sự gấp các ngón chân. Với tổn thương neuron vận động trên ở bên trên mức tủy sống S1, sự căng giãn nghịch lý của ngón chân được quan sát, phối hợp với việc xòe các ngón chân khác theo hình rẽ quạt ( đáp ứng bàn chân duỗi hay dấu Babinski). Tuy nhiên, cho dù độ phổ biến của nó, độ tin cậy và giá trị của dấu Babinski trong việc phát hiện sự yếu neuron vận động trên cũng bị giới hạn- việc đánh giá hữu ích hơn dựa vào kiểm tra các phản xạ trương lực, sức mạnh, căng dãn và sự phối hợp hoạt động. Các phản xạ bụng nông được gây ra bởi việc vuốt nhẹ vùng bụng gần rốn theo kiểu bắt chéo với một vật nhọn (v.d, đầu ngọn gỗ của một miếng gạc bịt cotton) và quan sát sự chuyển động của rốn. Bình thường, rốn sẽ đẩy về phía góc phần tư bị kích thích. Với tổn thương neuron vận động trên, những phản xạ này thì không có. Chúng có ích nhất khi có sự bảo tồn các phản xạ chi trên (tủy sống T9) nhưng không bảo tồn các phản xạ bụng dưới (T12), chỉ ra một thương tổn xương sống giữa T9 và T12 , hoặc khi phản hồi là bất đối xứng. Các phản xạ da hữu ích khác bao gồm phản xạ cremasteric (sự nâng lên đối bên của tinh hoàn theo sau sự kích thích khu đùi trong; trung gian qua L1 và L2) và phản xạ hậu môn (sự co của cơ thắt hậu môn khi vùng da xung quanh hậu môn bị cào; trung gian qua S2, S3, S4). Nó thường quan trọng một cách riêng biệt để kiểm tra các phản xạ này ở bất cứ bệnh nhân nào có tổn thương nghi ngờ do tủy sống hoặc các rễ cùng thắt lưng.
Các phản xạ nguyên thủy
Với bệnh về các đường dẫn truyền thùy trán, nhiều phản xạ nguyên thủy bình thường không có ở người lớn có thể xuất hiện. Phản hồi hút được gây ra bằng cách chạm nhẹ trung tâm của hai môi, và phản hồi rễ ở góc của hai môi với một que đè lưỡi; bệnh nhân sẽ cử động môi để hút hoặc root theo hướng của kích thích. Phản xạ nắm chặt được gây ra khi chạm lòng bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ bằng các ngón tay của người khám. Trong nhiều trường hợp, vuốt nhẹ vào lưng bàn tay sẽ dẫn đến việc thả lỏng tay. Phản xạ lòng bàn tay-cằm là sự co của cơ cằm đối bên với một kích thích gãi đường chéo trên gan bàn tay.
Khám cảm giác
Tối thiểu: Hỏi xem bệnh nhân có cảm thấy sự chạm nhẹ hay không và nhiệt độ của một vật mát ở mỗi đầu xa chi. Kiểm tra kích thích đôi cùng lúc bằng cách chạm nhẹ hai bàn tay.
Đánh giá cảm giác thường là phần không chắc chắn nhất của thăm khám, bởi vì nó mang tính chủ quan và khó mà định lượng. Đối với bệnh nhân dễ tính và tỉnh táo, việc khám cảm giác có thể thực sự có ích trong việc định vị chính xác một tổn thương. Với những bệnh nhân không hợp tác hoặc thiếu hiểu biết về các bài kiểm tra, điều này có thể vô ích. Việc khám nên được tập trung vào những tổn thương nghi ngờ. Ví dụ, đối với các tổn thương tủy sống, rễ tủy sống hoặc dây thần kinh ngoại biên, tất cả các phương thức cảm giác nên được khám khi tìm kiếm một mẫu phù hợp với mức đốt sống và sự phân bố thần kinh hoặc khoanh da. Ở những bệnh nhân có các tổn thương tai hoặc trên thân não, kiểm tra những phương thức cảm giác nguyên phát ở đầu xa các chi cùng với các kiểm tra cảm giác vỏ não thì thường đủ.
Năm phương thức cảm giác nguyên phát-sờ chạm, đau, nhiệt, rung, và vị trí khớp- được khám ở mỗi chi. Sờ chạm được đánh giá bằng cách kích thích da với sự chạm rất nhẹ bằng ngón tay của người khám hoặc một cuộn bông nhỏ. Cảm giác đau được khám bằng một đinh ghim nhỏ mới, và nhiệt được đánh giá bằng cách dùng một vật kim loại (v.d, âm thoa) đã được nhúng vào nước ấm và nước lạnh. Cảm giác rung được kiểm tra bằng cách dùng một âm thoa 128 Hz đặt vào đốt xa của ngón chân cái hoặc ngón trỏ ở ngay dưới giường móng. Bằng cách đặt một ngón tay ở bên đối diện của khớp được khám, người khám so sánh ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung của bệnh nhân với của chính mình. Đối với khám vị trí khớp, người khám nắm chặt ngón hoặc chi bên và xa đối với khớp được kiểm tra; sự chệch khỏi trục nhỏ 1 đến 2 mm có thể thường được cảm nhận. Thủ thuật Romberg là một test nhận cảm cơ thể trước hết. Bệnh nhân được yêu cầu đứng với hai chân để gần nhau như cần thiết để giữ thăng bằng trong khi mắt mở, và sau khi mắt nhắm. Sự mất thăng bằng khi mắt nhắm là một đáp ứng bất thường.
Sự nhận cảm vỏ não được trung gian qua các thùy đỉnh và thể hiện một sự hòa hợp của các phương thức cảm giác nguyên phát; kiểm tra nhận cảm vỏ chỉ có ý nghĩa khi sự nhận cảm nguyên phát còn nguyên vẹn. Kích thích đôi đồng thời đặc biệt có ích như là một test kiểm tra chức năng vỏ; với hai mắt bệnh nhân nhắm, người khám chạm nhẹ một hoặc cả hai tay và yêu cầu bệnh nhân nhận biết các kích thích. Với một tổn thương thùy đỉnh, bệnh nhân có thể không có khả năng nhận biết kích thích ở phía đối bên khi cả hai tay đều chạm. Các phương thức khác dựa trên thùy đỉnh bao gồm khả năng phân biệt hai kích thích đặt gần nhau như riêng biệt (khả năng phân biệt hai điểm), sự nhận biết một vật bằng cách chạm và sự vận dụng bằng tay riêng biệt ( phân biệt lập thể), và sự nhận biết các số hoặc các chữ cái được viết trên bề mặt da (cảm nhận ký tự).
KHÁM SỰ PHỐI HỢP
Tối thiểu: Kiểm tra các cử động luân phiên nhanh của bàn tay và các thủ thuật ngón tay chỉ mũi và gót-gối-cẳng chân.
Sự phối hợp chỉ ra sựphối hợp và tính thay đổi bất thường của các cử động. Ngay cả các hành vi đơn giản cũng cần đến sự phối hợp của các cơ đồng vận và cơ đối vận, sự giữ tư thế, và cơ cấu trợ động phức tạp để kiểm soát tốc độ và phạm vi các cử động. Phần của sự phối hợp này dựa trên chức năng bình thường của các hệ thống tiểu não và hạch nền. Tuy nhiên, sự phối hợp cũng đòi hỏi sức mạnh cơ còn nguyên vẹn và thông tin nhận cảm trong cơ thể và thông tin cảm giác vận động. Do đó, nếu việc khám phát hiện ra những bất thường của các hệ thống vận động hoặc cảm giác, sự phối hợp của bệnh nhân nên được đánh giá với những giới hạn này trong tâm trí.
Các cử động luân phiên nhanh ở hai chi trên được khám một cách riêng biệt ở mỗi bên bằng bằng cách yêu cầu bệnh nhân nắm tay lại, duỗi ngón trỏ một phần, và sau đó gõ ngón trỏ vào phần xa của ngón cái càng nhanh càng tốt. Ở chi dưới, bệnh nhân nhnah chóng chạm ngón chân xuống sàn hoặc vào tay người khám. Kiểm tra ngón tay chỉ mũi là test chức năng tiểu não trước hết; bệnh nhân được yêu cầu chạm ngón trỏ lặp đi lặp lại vào mũi và sau đó vào ngón tay căng dãn của người khám di chuyển với mỗi lần lặp lại. Một test tương tự ở chi dưới là yêu cầu bệnh nhân nâng chân lên và chạm ngón chân cái vào ngón tay của khám. Một test tiểu não khác ở hai chi dưới là thủ thuật gót- gối-cẳng chân; ở tư thế ngửa bệnh nhân được yêu cầu trượt gót của mỗi bàn chân từ gối xuống cẳng chân của chân kia. Đối với tất cả các cử động, độ chính xác, tốc độ và nhịp điệu được ghi lại.
KHÁM DÁNG ĐI
Tối thiểu: Quan sát bệnh nhân khi đi bộ bình thường, đi bàng gót và đi bằng ngón chân, và dọc theo một đường thẳng.
Theo dõi bệnh nhân đi bộ là phần quan trọng nhất của việc khám thần kinh. Dáng đi bình thường đòi hỏi nhiều hệ thống – bao gồm sức mạnh, cảm giác, và sự phối hợp – chức năng một kiểu phối hợp cao hơn. Các bất thường đột xuất có thể được khám ra gợi nhắc người khám quay trở lại chi tiết hơn các khía cạnh khác của việc khám. Bệnh nhân nên được quan sát khi đi và quay đầu bình thường, đi trên gót, đi trên đầu ngón chân, và đi gót nối ngón dọc theo một đường thẳng. Việc khám có thể phát hiện ra động tác tay bị giảm ở một bên ( bệnh bó vỏ sống), tư thế khom và dáng đi bước ngắn ( bệnh Parkinson), dáng đi không ổn định trên diện rộng ( sự mất điều hòa), tư thế cây kéo ( co cứng), hoặc dáng đi nhanh, bước cao (bệnh cột sau hoặc dây thần kinh ngoại biên), hoặc bệnh nhân có thể xuất hiện bị mắc kẹt tại chỗ ( mất sự phối hợp trong bệnh thùy trán).
CHẨN ĐOÁN THẦN KINH
Các thông tin lâm sàng có được từ tiền sử và khám được giải thích để đi đến một sự khoanh vùng giải phẫu giải thích tốt nhất các dấu hiệu lâm sàng tìm thấy (Bảng 367-2), để thu hẹp danh sách các khả năng chẩn đoán và để chọn lựa các test phòng thí nghiệm để có khả năng có nhiều thông tin. Đánh giá phòng thí nghiệm có thể bao gồm (1) điện giải huyết thanh; đếm máu toàn phần; và các nghiên cứu thận, gan, nội tiết, và miễn dịch; (2) kiểm tra dịch não tủy; (3) các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh tập trung ; hoặc nghiên cứu sinh lý điện. Sự khoanh vùng giải phẫu, kiểu khởi đầu và diễn tiến bệnh, hoặc các dữ liệu y khoa, và các dấu hiệu thí nghiệm tìm thấy sau đó được kết hợp để thiết lập một chẩn đoán bệnh học.
Khám thần kinh có thể bình thường thậm chí ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh nghiêm trọng, như co giật, viêm màng não cấp, hoặc thiếu máu não cục bộ. Một bệnh nhân hôn mê có thể đến mà không có tiền căn phù hợp, và ở những trường hợp như vậy cách tiếp cận khác hơn. Ở những bệnh nhân khác, một tiền sử không tương xứng có thể được khắc phục bằng một chuỗi các kiểm tra mà từ đó diễn tiến bệnh có thể được chỉ ra. Trong những trường hợp phức tạp, nó có ích khi nhớ rằng các biểu hiện không phổ biến của các bệnh phổ biến thì thường gặp hơn là các bệnh hiếm gặp. Do đó, thậm chí ở mức điều trị thứ ba, nhiều đột quỵ thì thường do các khối và không do viêm mạch máu, và chứng mất trí với rung giật cơ thì thường là bệnh Alzheimer và không do một rối loạn tiền protein hoặc một nguyên nhân rối loạn u tân sinh. Cuối cùng, nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ chăm sóc bước đầu phải đối mặt với một bệnh nhân có khó chịu thần kinh mới là phải đánh giá tính cấp thiết của giới thiệu đến một chuyên gia. Ở đây, điều cấp bách là phải nhanh chóng nhận dạng các bệnh nhân có khả năng bị nhiễm trùng hệ thần kinh, đột quỵ cấp tính, và chèn ép tủy sống hay tổn thương u có thể điều trị được khác và sắp xếp để chăm sóc ngay lập tức.
THAM KHẢO THÊM
Blumenthal H: Neuroanatomy Through Clinical Cases, 2nd ed.
Sunderland, MA, Sinauer, 2010
Campbell WW: DeJong’s The Neurological Examination, 6th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 Ropper AH, Samuels M: Adams and Victor’s Principles of Neurology , 9th ed. New York, McGraw-Hill, 2009
Nguồn: Nguyên lý nội khoa Harrison
Xem tất cả “Tiếp cận lâm sàng nội khoa” tại:
https://ykhoa.org/category/khoa-hoc-lam-sang/tiep-can-lam-sang-noi-khoa/
