[Điều trị] Dùng tiêu sợi huyết trong Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI)

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

NMCT: Coronary Thrombosis = Myocardial Infarction : Nhồi Máu Cơ Tim.

STEMI: ST Elevation  Myocardial Infartion : Nhồi Máu Cơ Tim ST Chênh Lên.

TSH: Fibrinolysis : Tiêu Sợi Huyết.

PCI: Percutaneous Coronary Intervention : Can Thiệp Mạch Vành Qua Da.

CĐTN : Cơn Đau Thắt Ngực.

CABG :Coronary Artery Bypass Graft:Phẫu Thuật Bắc Cầu Mạch Vành.

I. Cơ Chế Hình Thành Khối Cục Máu Đông từ hiện tượng xơ vữa động mạch xảy ra trong nhiều năm.

Bình thường, máu lưu hành ở trạng thái thể dịch nhờ sự cân bằng giữa hệ thống hoạt hóa và ức chế đông máu.

Khi mà thành mạch bị tổn thương do các yếu tố về tăng huyết áp, đái đường hoặc hút thuốc lá,… gây tổn thương các tế bào nội mạc, tăng sự hoạt hóa tiểu cầu, tạo ra các khoảng kẽ tại các tế bào nội mô. Các khoảng kẽ này sẽ tiếp tục giản nở ra tạo điều kiện cho các phân tử LDL dễ dàng đi qua, các phân tử LDL vào lớp dưới nội màng và bị oxy-hóa tại đây. Kèm theo đó Bạch cầu đơn nhân cũng sẽ dễ dàng đi qua lớp dưới nội màng trở thành các Đại Thực Bào. Các Đại Thực Bào này sẽ “ ăn “ các phân tử LDL đã bị oxy-hóa và biến thành các tế bào con. Đây là cơ sở hình thành đầu tiên của quá trình xơ vữa động mạch. Theo thời gian, các tế bào con sẽ ngày càng lớn lên, tích tụ Cholesterol đến một lúc sẽ vỡ ra, đỗ Cholesterol ra ngoài làm cho lớp dưới nội màng dày lên tạo thành màng xơ vữa. Bề mặt của mảng xơ sần sùi, cộng với sự loét do ổ hoại tử làm cho các tiểu cầu bám dính vào bề mặt thành mạch, kéo theo quá trình đông máu gây bít hẹp lòng mạch do các sợi tơ huyết (gọi là vữa) gây thiếu máu từ vị trí tắc. Đó là cơ chế hình thành huyết khối tự nhiên do xơ vữa động mạch vành gây ra. Tuy nhiên trong quá trình can thiệp mạch vành, khi chúng ta thực hiện các thao tác như đặt Stent thì nó cũng gây tổn thương các thành mạch tại đây, tạo ra các phản ứng viêm, các chất kết dính, kích hoạt tiểu cầu và hình thành các khối huyết. Thì đây là cơ chế can thiệp. Cả hai cơ chế tự nhiên và cơ chế can thiệp đều tạo ra huyết khối khiến mạch vành bị tắc nghẽn, có thể tắc nghẽn hoàn toàn hoặc tắc nghẽn không hoàn toàn.

 

II. Nguy cơ STEMI

Bệnh nhân NMCT kèm shock tim có cải thiện sống còn 1 năm tốt hơn nếu được điều trị bằng tái tưới máu sớm (PCI và/hay phẫu thuật bắc cầu nếu có chỉ định). Số liệu quan sát từ thử nghiệm SNRMI (Second National Registry of Myocardial Infarction) cũng chứng minh ưu điểm của PCI so với tiêu sợi huyết ở bệnh nhân với tình trạng từ Killip II. Theo các số liệu, nếu nguy cơ tử vong càng cao thì lợi ích có được từ PCI càng cao (1-7).

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) tiếp tục là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng ở các nước đã phát triển và đang trở thành một vấn đề nguy hại ở các nước đang phát triển.

Bệnh nhân bị STEMI có tỉ lệ rất cao huyết khối mạch vành làm tắc động mạch gây nhồi máu (khoảng 90%). Chính vì vậy, bệnh nhân với STEMI đòi hỏi cần phải tái tưới máu với mục tiêu hồi phục lưu lượng của động mạch gây nhồi máu càng sớm – càng nhiều càng tốt và cải thiện tưới máu cơ tim vùng nhồi máu. Kể từ kỷ nguyên tái tưới máu từ năm 1975 cho đến nay, các biện pháp điều trị tái tưới máu ngày càng được hoàn thiện và mang lại hiệu quả trong việc điều trị bệnh nhân STEMI. Lợi ích của việc tái tưới máu sớm sẽ giúp bảo tồn chức năng tâm thu, tránh suy tim hay shock tim, hạn chế kích thước nhồi máu, và hồi phục ST chênh lên, qua đó có hiệu quả cải thiện sống còn và giảm tử vong. Do vậy,tất cả bệnh nhân STEMI nên được đánh giá nhanh cho điều trị tái tưới máu và phải có chiến lược tái tưới máu ngay sau khi tiếp cận bệnh nhân .

III. Chiến lược tái tưới máu và lựa chọn:

Có ba biện pháp chính để tái thông mạch máu là sử dụng TSH, PCI, CABG.

Như chúng ta đã biết, mỗi biện pháp đều có những ưu nhược điểm và điều kiện thực hiện nhất định, do vậy cần phải lựa chọn biện pháp tái tưới máu thích hợp cho từng bệnh nhân và phù hợp hoàn cảnh từng nơi.Một vài vấn đề sau đây cần được quan tâm trong việc lựa chọn chiến lược tái tưới máu. Trong đó PCI tiên phát là biện pháp được ưu tiên thực hiện vì đem lại hiệu quả tốt và điều trị đúng vào cơ chế sinh bệnh  [1-4]. Tuy nhiên không phải mọi BN STEMI đều được thực hiện PCI tiên phát. Ngay tại châu Âu, tỉ lệ PCI tiên phát, TSH, hoặc cả hai và không điều trị tái tưới máu chỉ lần lượt là 35%, 33%, 4% và 28%. Trong hoàn cảnh Việt nam, khả năng thực hiện PCI tiên phát cho Bn STEMI còn khó khăn hơn nhiều. Trong thực tế, nhờ vào cách sử dụng đơn giản và hiệu quả mà phương pháp Tiêu Sợi Huyết được sử dụng rất phổ biến tại các trung tâm tim mạch trên toàn thế giới. Theo nghiên cứu Reperfusion Therapy For ST Elevation Acute Myocardial Infarction 2010/2011 tại 37 nước ở Châu Âu. Thì người ta thu được tỉ lệ mắc STEMI ( nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ) là 9850/1,000,000. Trong đó tỉ lệ bệnh nhân sử dụng Tiêu Sợi Huyết là 450 bệnh nhân. Điều đó cho thấy Tiêu Sợi Huyết ngày nay đang được sử dụng rộng rãi. Ở Việt Nam hiện nay vẫn chưa có con số thống kê thực tế. Tuy nhiên, tại các tuyến cơ sở và những bệnh viện chưa có điều kiện thực hiện PCI ( Can Thiệp Mạch Vành Qua Da ) thì vai trò của Tiêu Sợi Huyết rất giá trị.

Do vậy, chiến lược ĐT bằng TSH vẫn cần được quan tâm, nhất là đối với các nơi ở xa, vận chuyển kéo dài và không có khả năng thực hiện PCI.

Theo nghiên cứu The Freach Registry on Acute ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 Cobort trên 1092 bệnh nhân. Người ta so sánh giữa những nhóm bệnh nhân mắc bệnh nhồi máu cơ tim đến từ các trung tâm y tế, nhóm không điều trị bằng cả hai phương pháp, nhóm điều trị bằng thuốc TSH và nhóm tim mạch vành qua da. Người ta thu được kết quả tỉ lệ sống còn trong 5 năm của điều trị TSH rất cao 98,8 % , PCI là 84% , tuy nhiên tỉ lệ sống còn khi không sử dụng gì cả rất thấp chỉ hơn 60%. Cho thấy vai trò điều trị sớm dù bằng cách gì cũng rất quan trọng nhất là trong phương pháp điều trị Tiêu Sợi Huyết.

Chính vì vậy có nhiều khuyến cáo nói rằng chúng ta nên can thiệp sớm bằng TSH , rút ngắn thời gian khám và chuẩn đoán. Ở BN NMCT có ST chênh lên tái tưới máu càng nhanh càng tốt và không cần đợi kết quả men tim, thường bắt đầu sau khi đã xác định STEMI.

1. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng

Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc điều trị TSH là yếu tố dự đoán kích thước nhồi máu và tiên lượng bệnh nhân quan trọng. Hiệu quả của TSH giảm dần theo thời gian. Điều trị TSH hiệu quả nhất trong 2h đầu tiên (đặc biệt trong giờ đầu, hình 2). Chính vì vậy, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc đâm kim (door – to – needle, D-N) không được chậm quá 20 phút. Ngược lại, khả năng mở thông động mạch trong PCI ít phụ thuộc vào thời gian hơn, điều này chỉ quan trọng khi thực hiện PCI cho bệnh nhân shock tim do nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên điều quan trọng cần nhớ là thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc bung bóng có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong 1 năm ở bệnh nhân thực hiện PCI tiên phát (nguy cơ tương đối là 1,08 cho mỗi 30 phút chậm trễ từ lúc khởi phát triệu chứng tới lúc  bung bóng) (hình 3). Do vậy, thời gian cho phép từ lúc nhập viện – bung bóng (door – to – balloon, D-B) là dưới 60 phút (1-7).

Điều trị tiêu sợi huyết

PCI tiên phát

A.    Thời gian cửa thuốc ( phút )

B.     Thời gian cửa bóng ( phút )

Hình 3:Thời gian điều trị tiêu sợi huyết và PCI tiên phát là rất quan trọng đối với BN STEMI

(A):Tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa mỗi khi điều trị trễ 30 phút. (B): Tỉ lệ tử vong 3% đối với thời gian cửa bóng 30 phút tăng lên 10,3% đối vớ thời gain cửa bóng 240 phút. ( JAMA 283:2941, 2000; and Rathore SS, Curtis J, Chen J, et al: Association of door to balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: National cohort study. BMJ 338:b1807,2009.)

2. Nguy cơ chảy máu

Lựa chọn điều trị tái tưới máu cũng cần tính đến nguy cơ chảy máu của bệnh nhân:

• Khi cả hai chế độ điều trị đều có thể thực hiện, nếu bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao, nên chọn PCI.
• Khi không có PCI, luôn phải cân nhắc giữa lợi ích và hậu quả của tái tưới máu bằng thuốc .

Chỉ nên điều trị TSH nếu nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng không vượt quá 4%.Tính toán nguy cơ dựa vào bảng 1. Như vậy, nếu số điểm > 5, nguy cơ chảy máu nội sọ cao ( > 4%) và không nên điều trị TSH. Cố gắng thực hiện PCI tiên phát cho bệnh nhân lớn tuổi, nhẹ ký và huyết áp cao vì sẽ tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ nếu điều trị bằng TSH. Khi thời gian thực hiện PCI tiên phát > 90 phút, TSH nên được sử dụng khi nguy cơ nhồi máu cơ tim là cao (ví dụ nhồi máu cơ tim thành trước với huyết động ổn). Trong trường hợp chống chỉ định TSH và không có điều kiện thực hiện PCI tiên phát, điều trị bằng kháng đông (heparin không phân đoạn hay enoxaparin) và chống tiểu cầu (1-7).

Những yếu tố nguy cơ gây xuất huyết não khi điều trị với tiêu sợi huyết
Tuổi > 75		1 điểm
Dân tộc: da đen		1 điểm
Giới nữ		1 điểm
Tiền sử đột quỵ		1 điểm
Huyết áp tâm thu > 160 mmHg		1 điểm
Nữ < 65 kg; Nam < 80 kg		1 điểm
INR > 4 hoặc prothrombin time > 24 giây		1 điểm
Điều trị bằng alteplase		1 điểm
Điểm ghi nhận	Tỉ lệ xuất huyết não ( % )
0 – 1	0.69
2	1.02
3	1.63
4	2.49
Từ 5 trở lên	4.11

Bảng 1: Tính điểm nguy cơ xuất huyết não

(Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Intracranial hemorrhage associated with thrombolytic therapy for elderly patients with acute myocardial infarction: results from the cooperative cardiovascular project. Stroke 2000; 31:1802)

3. Thời gian vận chuyển tới phòng thông tim đủ điều kiện:

Thời gian chuẩn đoán bắc buộc phải dưới 10 phút kể từ công tác đầu tiên khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu hoặc nhận bệnh nhân tại nơi điều trị, bao gồm đo nhịp tim và khám chuẩn đoán. Sau khi đã có chuẩn đoán STEMI thì bác sỹ tiêu lượng được chiến lược điều trị tiếp theo. Có nên sử dụng TSH hay PCI hay không. Nếu bệnh nhân sau khi được chuẩn đoán STEMI thì đưa đến các cơ sở y tế có Primary PCI Strategy thì ngay lập tức triển khai ngay PCI trong vòng 60 phút ( Theo các khuyến cáo trước đây thì phương pháp PCI trong vòng 90 phút ) Đối với những bệnh nhân chưa được đến các cơ sở y tế, chưa được thực hiện các thao tác kiểm tra đầy đủ thì bắc buộc bác sỹ phải tiên đoán được liệu bênh nhân có thể được PCI trước 120 phút hay không. Nếu không thì nên chỉ định sử dụng phương pháp TSH trong vòng 10 phút kể từ lúc đưa ra chuẩn đoán STEMI. Như vậy tổng thời gian chuẩn đoán và sử dụng Phương Pháp Tiêu Sợi Huyết là dưới 20 phút.

                                                   Hình 1.Tóm tắt chiến lược tái tưới máu trong STEMI

Hình 2: Tương quan giữa tỉ lệ tử vong, thời gian tái thông mạch vành và bảo tồn cơ tim :

ĐT tái tưới máu trong 2 – 3 giờ đầu (phần màu hồng) có lợi ích rất lớn và rất phụ thuộc thời gian  ( thời gian từ C đến B đường dốc ), thời gian càng ngắn lợi ích càng nhiều. Tiếp theo sau đó ( tức sau thời điểm C- đường nằm ngang ), yếu tố thời gian không còn quá quan trọng và lúc này ưu tiên cho việc khai thông động mạch thủ phạm quan trọng hơn, nên PCI được ưu tiên chọn lựa hơn TSH dù việc thực hiện có thể kéo dài >120ph.Nếu BN đến sớm ( tại thời điểm A ) vì nhiều lí do làm chậm trễ tái tưới máu kéo dài thời gian tới thời điểm B có hại ít nhưng vẫn có thể PCI, nhưng nếu dự đoán thời gian PCI cho BN bị trễ tới thời điểm C or D thì không có lợi ích nhiều, lúc này ta nên điều trị TSH tại thời điểm A có lợi hơn.Lợi ích và nguy cơ cũng cần xem xét tương tự như trong các thời điểm khác.

Khả năng dễ dàng thực hiện được can thiệp tim mạch là vấn đề chính để xem PCI có được chỉ định hay không. Điều này bao gồm thời gian vận chuyển bệnh nhân đến nơi có phòng thông tim sẵn sàng, thời gian từ lúc nhập viện đến lúc bung bóng.

Hình 4A.Hệ thống vận chuyển và các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái tưới máu

Hình 4B:Tương quan giữa PCI trễ ( phút ) và tỉ lệ tử vong trong BV.

Đường thẳng đứng không liên tục tại vị trí 120 phút có độ tin cậy 95%. Với hiệu số thời gian của cửa bóng (D-B) và cửa tiêm ( D-N) lớn hơn 120 phút thì tiêu sợi huyết phù hợp hơn.( X-PCI : transfer PCI, O-FT : onsite fibrinolytic therapy ).( Pinto DS, frederick PD, Anjan K, et al: Benefit of transferring STEMI patients for PCI compared with administration of onsite fibrinolytic as delays. Circulation 124: 2518, 2011).

Bàng 2:Tóm tắt các bước lựa chọn điều trị tái tưới máu mạch vành

Các bước lựa chọn
Ưu tiên chọn tiêu sợi huyết	Ưu tiên chọn can thiệp
·      Đến sớm: trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và chiến lược can thiệp bị chậm trễ. ·      Chiến lược can thiệp không được chọn: phòng Lab bận hoặc không sẵn sàng, đường vào mạch máu khó, thiếu phương tiện đến phòng Lab chuyên làm PCI. ·      Chiến lược can thiệp bị chậm trễ: vận chuyển lâu, (D-B) – (D-N) > 120 phút hoặc (D-B) > 90 phút.	·      Sẵn sàng phòng Lab chuyên làm PCI có phẫu thuật hỗ trợ: (D-B) < 90 phút, (D-B) – (D-N) < 120 phút. ·      NMCT có ST chênh lên nguy cơ cao: shock tim, Killip III – IV. ·      Chống chỉ định dùng TSH bao gồm cả nguy cơ XHN. ·      Đến trễ: triệu chứng khởi phát > 3 giờ. ·     Chẩn đoán NMCT có ST chênh lên còn nghi ngờ.

Cardiac intensive care 2010.Antman. E: cardiovascular therapeutics. 2013.

IV.       TÁI TƯỚI MÁU BẰNG THUỐC:

1. Cơ chế tác dụng:Các thuốc TSH làm hoạt hóa plasminogen thành plasmin để ly giải cục máu đông ( hình 5 ).

 

( SK: streptokinase, tPA: tissue type plasminogen activator, rt-PA: reteplase, TNK: tenecteplase, PAI: plasminogen activator inhibitor ) (5)

 

2. Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết:

Có 4 thuốc tiêu sợi huyết hiện nay đang được sử dụng nhiều là: Streptokinase (không đặc hiệu) và Alteplase, Reteplase và Tenecteplase (đặc hiệu). Trong thực hành thường dùng loại đặc hiệu hơn vì hiệu quả cao, không có tính kháng nguyên, bán hủy ngắn.Hiện chúng ta chỉ có 2 loại là Streptokinase (hiện ít dùng) và Alteplase (thường dùng hơn).Đặc điểm các thuốc nêu ở bảng 4 (5,8,9).

Bảng 4:Đặc điểm các thuốc tiêu sợi huyết

Đặc điểm các thuốc tiêu sợi huyết
	Streptokinase	Alteplase (tPA)		Reteplase (rPA)	Tenecteplase (TNK)
Liều	1,5tr UI TM mỗi 30 – 60 ph	15mg bolus, truyền 0,75mg/kg /30ph( max: 50mg), sau đó 0,5mg/kg/30ph (max: 35mg). Tổng liều max: 100mg		10 UI + 10 UI bolus mỗi 30 phút	Bolus tĩnh mạch liều duy nhất yheo cân nặng.
Tính đặc hiệu	Không	++		++	++++
Làm trống fibrinogen	+ + + +	+ hoặc + +		Chưa được biết	Nhiều hơn tPA
Tính kháng gen	Có	Không		Không	không
Tỉ lệ thông 90 phút TIMI 2 hoặc 3	60 – 68%	73 – 84 %		84%	85%
Gắn kết với plasminogen	Gián tiếp	Trực tiếp		Trực tiếp	Trực tiếp
Thời gian bán hủy (phút )	23	< 5		13 – 16	20
Dùng heparin sớm	Có thể dùng	Dùng		Dùng	Dùng
Tụt huyết áp	Có	Không		Không	Không
Phản ứng dị ứng	Có	Không		Không	Không
Tác dụng phụ của các thuốc trong nghiên cứu
Nghiên cứu	GUSTO	GUSTO	ASSENT -2		ASSENT -2
Số bệnh nhân	10410	10396	8461		8488
Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày (%)	7.4	6.3	6.2		6.2
Đột quỵ chung(%)	1.4	1.55	1.66		1.78
Xuất huyết não (%)	0.54	0.72	0.93		0.94
Chảy máu nặng (%)	6.3	5.4	5.9		4.7
Phản ứng dị ứng (%)	5.8	1.6	0.2 ( shock phản vệ )		0.1( shock phản vệ )
Tụt huyết áp (%)	12.5	10.1	16.1		15.9

3.      Lợi ích và bất lợi

Điều trị TSH là một biện pháp điều trị phổ biến trong điều trị nhồi máu cơ tim vì có sẵn và nhanh. Lợi ích của điều trị đạt tối đa khi sử dụng sớm.Các nghiên cứu đã chứng minh thuốc chỉ có ích khi sử dụng trước 12h, và tốt nhất dưới 3h đầu. Lợi ích giảm tử vong sẽ lớn hơn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, tiểu đường, huyết áp thấp, tần số tim nhanh. Lợi ích ít hơn ở nhóm nhồi máu cơ tim thành dưới, ngoại trừ phân nhóm kết hợp với nhồi máu cơ tim thất phải hay nhồi máu sau thực.

Tuy nhiên, TSH cũng có những hạn chế quan trọng: tỷ lệ tái lưu thông (TIMI 3) sau 90 phút chỉ # 55% với Streptokinase, # 70% với các Alteplase; 5 – 15% nguy cơ tắc lại sớm hay muộn dẫn tới nhồi máu cơ tim; 1 – 2% xuất huyết nội sọ với 40% tử vong; và 15 – 20% bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết[6] (hình 6) (6,8).

 

4.      Chỉ định :

Class I:

-Khởi phát NMCT < 12h, (CĐTN > 30′ và xảy ra <12h)

-ST chênh ít nhất 1mm ở ít nhất 02 đạo trình liên tiếp.

-ST chênh xuống ít nhất ở 02 đạo trình trước tim chứng tỏ NMCT thành sau và ở những người có CĐTN kéo dài kèm block nhánh trái mới

-Không có chống chỉ định

Class IIa:

Có lý do để dùng TSH trong vòng 12 – 24h nếu bệnh nhân còn tiếp tục triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim và ST chênh lên > 1 mm ở hai chuyển đạo trước ngực liên tiếp hay hai chuyển đạo chi kế nhau

 5.      Chống chỉ định (bảng 3)

Bảng 3: Chống chỉ định thuốc TSH

Tuyệt đối:

Tương đối:

·      Tiền căn xuất huyết nội sọ ·      Đã biết bị tổn thương mạch máu não (dị dạng động tĩnh mạch,…) ·      Đã biết u ác tính nội sọ (tiên phát hay di căn) ·      Đột quị thiếu máu trong vòng 3 tháng ngoại trừ đột quị thiếu máu mới 3h ·      Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ·      Đang chảy máu cấp hay lọc máu (ngoại trừ hành kinh) ·      Chấn thương mặt – đầu nặng trong vòng 3 tháng

·      Tiền sử tăng huyết áp nặng, kéo dài khó kiểm soát ·      Tăng huyết áp nặng không kiểm soát (HATT > 180 mmHg hay HATTr > 110 mmHg) ·      Tiền sử đột quị thiếu máu hơn 3 tháng, sa sút trí tuệ hay bệnh nội sọ đã biết không thuộc nhóm chống chỉ định tuyệt đối ·      Hồi sinh tim phổi kéo dài (> 10 phút) hay phẫu thuật nặng (< 3 tuần) ·      Chảy máu nội tạng gần đây (2 – 4 tuần) ·      Chọc mạch máu ở nơi không đè ép được (tĩnh mạch dưới đòn…) ·      Thai kỳ ·      Loét dạ dày cấp tính ·      Sử dụng kháng đông gần đây: INR càng cao, nguy cơ chảy máu càng cao ·      Đối với Streptokinase / Anistreplase: đã dùng trước đây (> 5 ngày) hay dị ứng với các thuốc này

6.  Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả chính xác nhất dựa vào chụp động mạch vành (tiêu chuẩn TIMI). Tuy nhiên, chúng ta có thể căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá kết quả của TSH, dựa vào 4 tiêu chuẩn dưới đây (2,4,5,10,):

• Giảm đau ngực
• Giảm chênh của ST (> 50%)
• Tăng men tim đột ngột 5-10 lần.
• Xuất hiện nhịp tự thất gia tăng

7. Điều trị sau khi TSH: 

Sau khi sử dụng Tiêu Sợi Huyết từ 60-90 phút, cần đánh giá lại kết quả sử dụng Tiêu Sợi Huyết có đạt hiệu quả hay không.

          a. Điều trị khi TSH thất bại:

TSH thất bại được định nghĩa là còn tắc nghẽn động mạch liên quan nhồi máu (TIMI 0/1) khi chụp mạch vành ở phút khoảng 90, với tỉ lệ khoảng 40 – 50% BN. Dấu hiệu lâm sàng chính gợi ý TSH thất bại là:tiếp tục đau ngực hay đau ngực nặng hơn, ST còn chênh lên (giảm chênh <50% so với ban đầu) hay chênh hơn, rối loạn huyết động nặng.tỉ lệ men tăng không đủ trên ít nhất 5 lần.Trước những trường hợp này, chúng ta cần bình tĩnh theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và có thể điều trị bổ sung tối ưu (thuốc ức chế beta và điều trị suy tim)trước khi kết luận TSH thất bại, vì hiệu quả tái thông mạch có thể có muộn hơn. Nếu xác định TSH thất bại, thực hiện PCI cứu vãn (hình 7) (1-4,11)

b. Điều trị sau TSH thành công ( Chiến lược dược-can thiệp – Pharmacoinvasive strategy)):

Là chiến lược thực hiện TSH trước nếu không thể thực hiện PCI trong vòng  120 phút, sau đó chuyển lên tuyến cơ sở có PCI dù điều trị TSH không hề thất bại. BN sẽ được chụp MV trì hoãn trong vòng 3 – 24 giờ sau TSH.Chiến lược này đặc biệt có lợi cho BN NMCT có nguy cơ cao nhưng không có khả năng thực hiện PCI trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện.Chiến lược này khác với PCI thuận lợi trước đây (Immediate facililated PCI). Đây là chiến lược PCI ngay lập tức sau khi chế độ TSH ban đầu gồm nguyên liều TSH, nửa liều TSH, phối hợp nữa liều TSH và ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. Chiến lược PCI thuận lợi  hiện nay không được sử dụng vì không  có lợi do biến cố chảy máu nhiều, tăng tử vong, nhồi máu tái phát không tử vong, và đột quỵ (hình 8). Các dấu hiệu nguy cơ cao cần chuyển bn ngay đến nơi có khả năng PCI dù TSH thành công là: huyết động không ổn do loạn nhịp thất, NMCT diện rộng, NMCT trước đây, Block nhánh mới, HA tâm thu < 100 mmHg, Mạch > 100 lần phút, Killip > 2,  EF< 35 % cho NM thành dưới.

Hình 8:Chiến lược dược can thiệp. Mặc dù chiến lược PCI cứu vãn ( 24 giờ sau NMCT ) thường được sử dụng nhưng chiến lược dược can thiệp là sự kết hợp tối ưu các ưu điểm của 2 kỹ thuật TSH và PCI cho hầu hết BN NMCT cấp có ST chênh lên (12)

Hình 9:Lợi ích của việc thông tim sớm sau TSH ( cột màu đậm ) so với thông tim thường quy trì hoãn ( cột màu sáng ) trong các nghiên cứu.

( O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DO, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: A report of the american college of Cardiology Foundation/ American heart Association Task force on Practice Guideline. J Am Coll Cardiol 61:e383, 2013 )

9.Điều trị bổ sung sau TSH:
9.1. Kháng kết tập tiểu cầu:

Bảng 5A: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu (4)

Điều trị bổ sung chống kết tập tiểu cầu khi dùng tiêu sợi huyết
Đề nghị	Xếp loại đề nghị	Mức chứng cứ
Aspirin:
Liều nạp: 162 – 325 mg / ngày	I	A
Liều duy trì: 81 – 325 mg / ngày ( có thể thay đổi )	I	A
Liều duy trì thích hợp: 81 mg / ngày	IIa	B
Clopidogrel:
<75 tuổi: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg / ngày ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy máu.	I	A (14 ngày )
> 75 tuổi: không có liều nạp, 75mg / ngày ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy máu.	I	A ( 14 ngày ) C( ít nhất 1 năm )

Bảng 5: Điều trị bổ sung kháng tiểu cầu

2. Heparin:

Bảng 5B: Điều trị bổ sung kháng đông (4)

Heparin trọng lượng phân tử thấp ( UHF ): Bolus TM dựa theo cân nặng và truyền TM liên tục để đạt được aPTT 1,5-2 lần trong vòng 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu. Bolus TM 60 U/kg (tối đa 4000 U) sau đó truyền TM 12 U/kg/h (tối đa 1000 U) điều chỉnh duy trì aPTT ở mức 1,5-2 lần (xấp xỉ 50-70 giây) trong 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu.

Enoxaparin: •      Nếu tuổi < 75: 30 mg IV bolus, sau đó trong vòng 15 phút TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên). •      Nếu tuổi > 75: không bolus, TDD 0,75mg/kg mỗi 12 giờ(tối đa 75mg trong 2 liều đầu tiên). •      Bất kể tuổi, nếu CrCl <30ml/min: 1mg/kg TDD mỗi 24h •      Liệu trình: 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu.

Fondaparamux: •      Liều khởi đầu: 2,5mg IV sau đó 2,5 mg TDD mỗi ngày tiếp theo cho đến 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu. •      Chống chỉ định nếu CrCl < 30ml/min.

V.Nhóm bệnh nhân đặc biệt (8):

1. NMCT trước đây:

Trong nghiên cứu GISS 1 – 2, TSH biểu hiện không có lợi, tuy nhiên các thực nghiệm khác cho thấy có giảm tử vong do điều trị TSH. Do vậy trong thực hành, chúng ta vẫn có thể sử dụng TSH cho BN NMCT trước đây. Lưu ý, nếu BN đã dùng streptokinase trước đây, phải đổi sang nhóm TSH đặc hiệu.

2. BN CABG trước đây:

Thường BN CABG ít bị NMCT có ST chênh lên ( GUSTO – 1 ). Động mạch gây NMCT ở BN này thường là động mạch tự nhiên hơn là ở cầu nối.

Trong nghiên cứu NRMI 2 ( National Registry of Myocardial Infarction ), 6.4% trong 40000 BN được điều trị alteplase có CABG trước đây. Không có sự khác biệt về tiên lượng giữa điều trị tái tưới máu bằng PCI tiên phát hay TSH.

3.  Phụ nữ đang hành kinh:

Khi đang hành kinh, sử dụng TSH không làm tăng nguy cơ chảy máu nặng.Thuốc có làm tăng nguy cơ chảy máu TB nhưng bù lại vẫn có lợi.

4. Điều Trị Tiêu Sợi Huyết Ở Người Cao Tuổi ( Đặc biệt bệnh nhân đột quỵ não )

Theo nghiên cứu STREAM STUDY, nhiều bệnh nhân dưới 75 tuổi được chuẩn đoán STEMI, sử dụng phương pháp Tiêu Sử Huyết trong vòng 3 tiếng đồng hồ thì không có sự khác biệt về kết quả cũng như tác dụng phụ sau đó. Chính vì vậy, theo Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu vẫn khuyến cáo Tiêu Sợi Huyết phải được chỉ định sớm sau khi bệnh nhân được chuẩn đoán STEMI.

VI. Tóm tắt và đề nghị:

            – Tái tưới máu bằng TSH khi cho trong thời điểm thích hợp, giúp cải thiện tiên lượng so với không ĐT tái tưới máu ở BN STEMI. Tuy nhiên sử dụng TSH hạn chế hơn PCI tiên phát nếu có sẵn và thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

            – Sau đây là một số đề nghị cho ĐT TSH:

            1.Với BN trong vòng 12h khởi phát triệu chứng, không có chống chỉ định TSH và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH hơn là không ĐT tái tưới máu (Class I A). Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.

2. Với BN hiện diện 12h-24h  khởi phát triệu chứng, và không thể thực hiện PCI tiên phát trong thời gian cho phép, đề nghị dùng TSH nếu còn tồn tại triệu chứng (Class IIb).
3. ĐT TSH nên bắt đầu trong vòng 30 ph sau khi chẩn đoán xác định STEMI.
4. Dùng thuốc TSH chọn lọc (alteplase) hơn streptokinase. Nếu TSH thất bại, chuyển BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn.
5. Sau TSH thành công, nên chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch và can thiệp trong vòng 3-24h (class IIa), đặc biệt những BN nguy cơ cao.

Nguồn :

TS.BS.Hoàng Phương – Bệnh Viện C Đà Nẵng

Bs.Nguyễn Thanh Hiền

Bs. Trần Dũ Đại

Tài liệu tham khảo chính:

1.  Antman.E.M :
   Cardiovascular Therapeutics. Saunders. 2002. p: 233 – 291; p: 919 – 933.
   2.    Antman.E.M :
   Cardiovascular Therapeutics.Saunders. 4th  2013;  p: 233 – 291; p: 178-213.
   3.    ACC/AHA:
   Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction.2004
   4.    ACC/AHA:
   Guideline for the management of Patient with ST – elevation Myocardial    Infarction. 2013.
   5.    OPIE. L. N; Gersh. B. J: Drugs for the heart. 8th. Saunders .2013; p: 332-397.
   6.    Zipes. P. P et al: BRAUNWALDS Heart disease. Saunders. 10th2015; p: 1100 – 11113.
   7.    Gibson. CM , Pinto. DS, Cutlip. D: Acute ST elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy. Uptodate 2015
   8.    Levin. T, Gibson. CM : Fibrinolytic therapy in acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy. Uptodate 2015
   9.    Gibson. CM , Levin. T: Characteristics of fibrinolytic (thrombolytic) agents and clinical trials in acute ST elevation myocardial Infarction.Uptodate 2015
   10.    Levin. T, Gibson. CM: Fibrinolytic (thrombolytic) agents in acute ST elevation myocardial infarction: Markers of efficacy. Uptodate 2015
   11.    Gibson. CM & Muhlestein JB: Management of failed fibrinolysis (thrombolysis) or threatened reocclusion in acute ST elevation myocardiainfarction. Uptodate 2015
   12.    Dauerman.HL, Sobel.BE: Pharmacoinvasive Therapy in Acute Myocardial Infarction. NXB Taylor & Francis. 2005: 3-30.