Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
GIỚI THIỆU
GIỚI THIỆU
Thai lạc chỗ là thai làm tổ ngoài buồng tử cung. Đa số thai lạc chỗ xảy ra ở vòi tử cung, nhưng một số vị trí có thể xảy ra bao gồm đoạn kẽ trong ống dẫn trứng, (còn được gọi là sừng từ cung; một thai làm tổ ở đoạn gần của ống dẫn trứng bám vào thành cơ của tử cung), cổ tử cung, sẹo cắt tử cung (ví dụ: ở bệnh nhân đã sinh mổ trước đó), trong thành cơ tử cung, buồng trứng hoặc ổ bụng Trường hợp hiếm thấy như mang thai với 1 thai trong buồng tử cung, 1 thai ngoài buồng tử cung.
Thai lạc chỗ có thể đe dọa tính mạng. Mặc dù phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng, nhưng do những tiến bộ trong chẩn đoán sớm, nhiều bệnh nhân đã thử nghiệm cho điều trị nội khoa bằng methotrexate (MTX) và tỷ lệ thành công chung của điều trị nội khoa ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp là cao.
Điều trị thai ngoài tử cung với MTX sẽ được bàn luận kĩ tại đây:
- Dịch tễ, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân (see “Ectopic pregnancy: Epidemiology, risk factors, and anatomic sites”)
- Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán (see “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”)
- Lựa chọn phương pháp điều trị (see “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment”)
- Quản lý phẫu thuật (see “Ectopic pregnancy: Surgical treatment”)
- Điều trị theo dõi (see “Ectopic pregnancy: Expectant management”)
- Chẩn đoán và xử trí các vị trí hiếm gặp của thai lạc chỗ và làm tổ bất thường trong tử cung (see “Abdominal pregnancy”and “Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis”, section on ‘Heterotopic pregnancy’and “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment”, section on ‘Heterotopic pregnancy’ and “Cesarean scar pregnancy”)
CHỈ ĐỊNH VÀ GIẢI PHÁP THAY THẾ
Chỉ định điều trị thai lạc chỗ bằng thuốc khi trên lâm sàng bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn điều trị MTX và có khả năng tuân thủ theo dõi chặt chẽ cần thiết sau khi điều trị bằng thuốc. (algorithm 1).
TVUS: transvaginal ultrasound – siêu âm đường âm đạo; MTX: methotrexate.
* Đau bụng hạ vị dữ dội hoặc dai dẳng và/hoặc có bằng chứng của chảy máu phúc mạc.
¶ Một số bác sĩ lâm sàng điều trị bằng MTX cho bệnh nhân có hCG > 5000 đến ≤ 10.000 mIU/mL nếu đáp ứng các tiêu chí sau: không có mức dịch tự do bệnh lý ở vùng chậu hoặc bụng, TVUS đáp ứng các tiêu chí cho MTX và bệnh nhân bị đau vùng chậu hoặc bụng tối thiểu.
Δ Đường kính túi thai <3- 4 cm cũng thường được sử dụng như một tiêu chí lựa chọn bệnh nhân; tuy nhiên, điều này chưa được xác nhận là một yếu tố dự đoán điều trị thành công.
◊ Một phần nhỏ bệnh nhân có thể là ứng cử viên cho điều trị theo dõi. Đối với những bệnh nhân như vậy, phải có tất cả các tiêu chí sau:
- Không triệu chứng
- hCG ≤200 mIU/mL và giảm dần
- TVUS không chẩn đoán được (nghĩa là không có túi thai và không có khối ngoài tử cung nghi ngờ mang thai ngoài tử cung)
Điều trị theo dõi bao gồm định lượng hCG huyết thanh 3 lần, mỗi lần cách nhau 2 ngày. Nếu hCG đang giảm và bệnh nhân vẫn không có triệu chứng thì định lượng hàng tuần hCG huyết thanh cho đến khi không phát hiện được hCG (thường trong vòng 10 tuần). Tất cả các bệnh nhân khác được quản lý bằng phẫu thuật hoặc MTX.
Cách lựa chọn giữa MTX và phẫu thuật (hoặc điều trị theo dõi ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân) và chống chỉ định với MTX (ví dụ: huyết động không ổn định, trường hợp cùng tồn tại cả thai lạc chỗ và thai trong buồng tử cung – heterotopic pregnancy, cho con bú, quá mẫn cảm với MTX) cũng được mô tả trên lưu đồ điều trị và được thảo luận từng phần chi tiết.(See “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment” and “Ectopic pregnancy: Choosing a treatment”, section on ‘Choosing between methotrexate and surgery’.)
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG
Cơ chế tác dụng — MTX là chất đối kháng axit folic sử dụng rộng rãi cho điều trị bệnh lí tăng sinh, bệnh vẩy nến nặng và viêm khớp dạng thấp. Thuốc này ức chế quá trình tổng hợp axit deoxynucleic (DNA) và sinh sản tế bào, chủ yếu ở các tế bào tăng sinh mạnh như tế bào ác tính, tế bào nuôi và tế bào thai nhi. MTX nhanh chóng được đào thải qua thận, với 90% liều tiêm tĩnh mạch được bài tiết nguyên dạng trong vòng 24 giờ sau khi dùng [1].
Trong một số phác đồ, folate dạng khử (leucovorin, còn được gọi là axit folinic, N5-formyl-tetrahydrofolate, yếu tố citrovorum) được sử dụng kết hợp với MTX tránh việc ức chế chuyển hóa do MTX gây ra và do đó giảm độc tính lên các tế bào bình thường. (See “Therapeutic use and toxicity of high-dose methotrexate”, section on ‘Rationale for leucovorin rescue’.)
Liều lượng và đường dùng — Điều trị thai lạc chỗ sử dụng liều MTX trung bình (50 mg/m2 hoặc 1 mg/kg) với liều tối đa (dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chuyên gia) là 100 mg ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá liều MTX tối đa ở bệnh nhân thai lạc chỗ.
Ngược lại, liều thấp (7,5 đến 25 mg mỗi tuần) thường được sử dụng để điều trị rối loạn thấp khớp và MTX liều cao (≥500 mg/m2) được sử dụng để điều trị một số bệnh ác tính. (See “Use of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis”, section on ‘Dosing and administration’ and “Therapeutic use and toxicity of high-dose methotrexate”, section on ‘Definition of high-dose methotrexate’.)
MTX có thể dùng đường toàn thân (tức là tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp [intramuscularly – IM], hoặc uống) hoặc tiêm trực tiếp vào túi thai lạc chỗ qua đường âm đạo hoặc qua ổ bụng (ví dụ: nội soi). Tiêm bắp là con đường phổ biến nhất để điều trị thai lạc chỗ [2]. Tiêm trực tiếp vào túi thai thường không được sử dụng do kém hiệu quả hơn so với thủ thuật cắt vòi tử cung (salpingostomy), cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và phụ thuộc nhiều vào người phẫu thuật. Ngoài ra, những bệnh nhân chịu rủi ro của phẫu thuật nội soi nên được điều trị triệt để (tức là loại bỏ thai lạc chỗ thông qua salpingostomy hoặc salpingectomy*). Tiêm trực tiếp vào túi thai được sử dụng trong một số trường hợp vị trí thai lạc chỗ hiếm gặp (ví dụ: cổ tử cung) (See “Cervical pregnancy”, section on ‘Treatment’.)
* salpingostomy(neosalpingostomy): mở lấy khối tổ chức, bảo tồn vòi tử cung
** salpingectomy: thủ thuật cắt bỏ vòi tử cung
Khi leucovorin được sử dụng như một phần của phác đồ MTX đa liều thì thường được sử dụng bằng cách tiêm bắp.(See ‘Patients with an interstitial pregnancy: Multiple-dose’.)
Tác dụng phụ — Tác dụng phụ với MTX thường nhẹ và tự giới hạn. Phổ biến nhất là viêm miệng và viêm kết mạc. Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm viêm dạ dày, viêm ruột, viêm da, viêm phổi, rụng tóc, tăng men gan và ức chế tủy xương. Khoảng 30 phần trăm bệnh nhân trong phác đồ liều đơn sẽ có tác dụng phụ; tỷ lệ này thấp hơn so với phác đồ đa liều (40%) [4]. (See ‘Preferred approach for most patients: Single-dose’ below và “Major side effects of low-dose methotrexate”.)
Độc tính của MTX liều cao sẽ được thảo luận chi tiết riêng. (See “Therapeutic use and toxicity of high-dose methotrexate”, section on ‘Overview of adverse effects’.)
So sánh giữa liệu pháp đơn liều và đa liều — Đối với hầu hết bệnh nhân, ưu tiên cách tiếp cận ban đầu với liệu pháp đơn liều hơn là liệu pháp hai liều hoặc đa liều đối với thai lạc chỗ ở vòi tử cung (see ‘Clinical protocol’ below). Mặc dù tỷ lệ giải quyết chung của thai lạc chỗ được báo cáo trong tài liệu là khoảng 90% đối với cả phác đồ đơn liều và đa liều [3-5], phác đồ đa liều dường như gây ra nhiều tác dụng phụ hơn [4]. Cách tiếp cận đơn liều cũng ít tốn kém hơn, ít cần theo dõi chuyên sâu hơn và không cần dùng leucovorin. Tuy nhiên, trong sử dụng lâm sàng, các phác đồ có thể trùng lên nhau. 14% bệnh nhân dùng phác đồ đơn liều cuối cùng được điều trị hai liều trở lên và 10% bệnh nhân dùng phác đồ đa liều chỉ nhận một liều duy nhất [4].
Dữ liệu từ các tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp đánh giá các phác đồ khác nhau cho thấy các kết quả khác nhau:
- Trong một đánh giá có hệ thống về hai thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 159 bệnh nhân so sánh chế độ điều trị đơn liều với chế độ điều trị đa liều cố định, thành công điều trị là tương tự nhau giữa các nhóm (lần lượt là 89 đến 91 và 86 đến %) [3]. Không có phát hiện nhất quán về tỷ lệ biến chứng giữa hai phác đồ.
- Ngược lại, trong một đánh giá có hệ thống khác về 26 nghiên cứu quan sát bao gồm 1300 bệnh nhân thai lạc chỗ, tỷ lệ thành công chung thấp hơn đối với phác đồ đơn liều so với phác đồ đa liều. [4]. Sự khác biệt này thậm chí còn lớn hơn sau khi điều chỉnh các yếu tố như nồng độ hCG và có hay không có tim phôi (tỷ lệ chênh lệch [OR] 4,7, KTC 95% 1,8-12,6). Tuy nhiên, điều trị bằng đơn liều ít tác dụng phụ hơn đã được ghi nhận sau khi so với điều trị bằng đa liều (31 so với 41 %)
- Trong một phân tích tổng hợp đánh giá 7 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các bệnh nhân được điều trị thai lạc chỗ bằng MTX đơn liều, hai liều hoặc đa liều, phác đồ hai liều có liên quan đến tỷ lệ điều trị thành công cao hơn so với phác đồ đơn liều. (OR 1,8, KTC 95% 1,1-3) [6]. Ngoài ra, phác đồ hai liều thành công hơn phác đồ đơn liều ở những bệnh nhân có nồng độ hCG cao (được định nghĩa là nồng độ hCG >3000 mIU/mL; OR 3,2, KTC 95% 1,5-6,8) và ở những bệnh nhân có khối thai lạc chỗ lớn (được định nghĩa là >2 cm; OR 2,9, KTC 95% 1,2-6,9). So với phác đồ đơn liều, phác đồ đa liều có liên quan đến việc giảm không đáng kể tỷ lệ thất bại điều trị (OR 0,6, KTC 95% 0,3-1,1) và khả năng xảy ra tác dụng phụ cao hơn (OR 2,1, KTC 95% 1,2-3,5 ).
Đối với bệnh nhân có thai lạc chỗ đoạn kẽ, không có dữ liệu chất lượng cao so sánh liệu pháp MTX đơn liều với đa liều. Trong một nghiên cứu tiền cứu bao gồm 17 bệnh nhân mang thai đoạn kẽ được điều trị bằng MTX đơn liều, 16 bệnh nhân (94%) đã chấm dứt thai kỳ; 6 bệnh nhân được yêu cầu liều thứ hai [7]. Một bệnh nhân bị vỡ thai lạc chỗ sau hai liều MTX và được xử trí bằng phẫu thuật.
Vai trò của điều trị phối hợp thuốc — Mặc dù việc sử dụng kết hợp MTX với các loại thuốc khác (ví dụ: mifepristone, gefitinib) đã được nghiên cứu, nhưng chúng tôi không sử dụng liệu pháp kết hợp trong thực tế của mình; liệu pháp kết hợp làm tăng thêm chi phí và các biến chứng tiềm ẩn cho một liệu pháp đã có hiệu quả.
- Mifepristone– Điều trị thai ngoài tử cung bằng cách sử dụng kết hợp mifepristone và MTX đã được nghiên cứu. Trong 1 phân tích tổng hợp 3 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 442 bệnh nhân mang thai lạc chỗ ở vòi tử cung, MTX đơn liều hoặc kết hợp với mifepristone đường uống (600 mg) có tỷ lệ thành công tương tự nhau; tác dụng phụ, nhu cầu tiêm methotrexate lần thứ hai và tỷ lệ phẫu thuật cũng tương tự giữa các nhóm [8].
- Gefitinib– Nghiên cứu sơ bộ đã được thực hiện để điều tra việc sử dụng kết hợp MTX và gefitinib, một loại thuốc được sử dụng trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và ung thư vú [9,10]. Gefitinib ức chế chọn lọc tyrosine kinase của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor) và nhau thai có biểu hiện yếu tố tăng trưởng biểu bì cao nhất trong tất cả các mô không ác tính. Trong một loạt trường hợp bao gồm 12 bệnh nhân mang thai lạc chỗ, liệu pháp phối hợp với MTX với gefitinib dẫn đến giảm hCG huyết thanh nhanh hơn so với điều trị kiểm soát bằng MTX đơn thuần [10]. Gefitinib có thể dẫn đến bệnh phổi kẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân Nhật Bản. Cần nghiên cứu thêm trước khi có thể sử dụng gefitinib để điều trị thai lạc chỗ.
Tài liệu tham khảo
Bài viết gốc: Ectopic pregnancy: Methotrexate therapy
Người dịch: Nguyễn Trần Lý Anh, Võ Thị Thảo Ngân
Hiệu đính: Bs.Võ Thị Thúy Hằng
Bài viết được dịch thuật và biên tập bởi ykhoa.org – vui lòng không reup khi chưa được cho phép!
