Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Xoắn khuẩn (spirochete) là những vi khuẩn Gram âm, có kích thước khá nhỏ trông giống như những cái mở nút chai. Chúng chỉ có thể di chuyển bằng hình thức xoay tròn thông qua sợi nội tiên mao (endoflagella) còn được gọi là sợi trục (axial filament). Xoắn khuẩn có hình dạng rất mảnh (slender) và xoắn chặt lại (tightly coiled). Từ trong ra ngoài, chúng có một tế bào chất được bao quanh bởi một màng nguyên sinh ở bên trong. Cũng giống như các vi khuẩn Gram âm khác, đó là chúng cũng có một lớp peptidoglycan mỏng (vách tế bào) được bao quanh bởi lớp LPS có chứa lớp màng lipoprotein ở bên ngoài. Tuy nhiên, có 2 thứ chỉ có ở loài xoắn khuẩn là: 1) Xoắn khuẩn còn được bao quanh thêm một lớp màng giàu phospholipid ở bên ngoài cùng một vài protein tiếp xúc (exposed protein), chúng có tác dụng bảo vệ xoắn khuẩn khỏi sự phát hiện của hệ miễn dịch (các vi sinh vật “tàng hình”). 2) Sợi trục nhô ra ở đầu cực vách tế bào của xoắn khuẩn, nhưng thay vì nhô ra khỏi hẳn lớp màng bên ngoài (giống như các vi khuẩn khác đã trình bày ở Mục 2.1) thì tiên mao (flagella) lại chạy ở bên dưới lớp vỏ ngoài, dọc theo thân của xoắn khuẩn. Những sợi tiên mao đặc biệt này còn được gọi là tiên mao chu chất (periplasmic flagella). Sự xoay tròn của những tiên mao chu chất này sẽ tạo ra lực để đẩy vi khuẩn về phía trước. Các vi sinh vật này sinh sản bằng cách phân chia cắt ngang (transvese fission). Việc để chẩn đoán ra xoắn khuẩn là cả một vấn đề thực sự. Không thể nuôi cấy chúng trong môi trường bình thường, và cho dù màng tế tế của chúng bắt màu Gram âm thì chúng lại có kích thước quá nhỏ bé để có thể thấy được bằng kính hiển vi quang học. Các phương pháp đặc biệt để có thể nhìn thấy được những vi sinh vật này bao gồm kính hiển vi trường tối (darkfield microscopy), miễn dịch huỳnh quang, nhuộm màu bạc. Ngoài ra, phương pháo xét nghiệm huyết thanh học từ nơi viêm còn giúp phát hiện được xoắn khuẩn. Xoắn khuẩn được phân chia thành 3 chi (genus): 1) Treponema, 2) Borrelia và 3) Leptospira.
TREPONEMA
Treponema vẫn chưa được biết là có sản xuất ra độc tố và các enzym gây phá hủy mô hay không. Nhưng thay vào đó, có rất nhiều các biểu hiện bệnh lý được gây ra bởi từ các phản ứng miễn dịch của túc chủ, chẳng hạn như là thâm nhiễm tế bào (inflammatory cell infiltrate), tăng sinh mạch máu (proliferative vascular) và sự hình thành u hạt (granuloma formation).
Treponema pallidum (Bệnh giang mai)
Treponema pallidum là một tác nhân có vai trò trong bệnh giang mai, một loại bệnh lý được lây truyền qua đường tình dục. Có hơn 12 triệu các trường hợp xảy ra bệnh giang mai trên toàn thế giới. Trong khi đó ở Mỹ, căn bệnh này đã giảm đáng kể trong tỷ lệ dân số 100.000 người, đó là sau Thế Chiến thứ 2 có 450 trường hợp trong 100.000 người và đến nay đã giảm xuống thấp hơn 25 trường hợp trong 100.000 người. Sau đó là một thời điểm đen tối vào năm 2000, khi tỷ lệ mắc bệnh giang mai tăng trở lại. Sự gia tăng giang mai nguyên phát và thứ phát chiếm tỷ lệ chủ yếu là ở nam giới. Hiện nay, có hơn 60% các trường hợp mới mắc giang mai ở Mỹ xảy ra ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM), các trường hợp này thường có liên quan đến đồng nhiễm HIV và hành vi tình dục có nguy cơ cao (high-risk sexual behavior). Treponema pallidum thâm nhập vào trong cơ thể bằng cách xâm nhiễm qua lớp màng nhầy (mucous membrane) hoặc bằng cách xâm nhiễm qua vết trầy ở biểu mô. Da tiếp xúc trực tiếp với vết loét do nhiễm Treponema pallidum (như là khi bàn tay của bác sĩ khám bệnh) có thể dẫn nhiễm khuẩn. Khi xảy ra nhiễm khuẩn, các xoắn khuẩn ngay lập tức bắt đầu lây lan khắp toàn cơ thể.
Nếu như không được điều trị, bệnh nhân mắc bệnh giang mai sẽ diễn tiến qua 3 giai đoạn lâm sàng, cùng thời gian tiềm tàng ở giữa giai đoạn 2 và 3.
14.1. Các giai đoạn của bệnh giang mai
Giang Mai Giai Đoạn 1
Tổn thương của bệnh giang mai giai đoạn 1 (primary syphilis) đó là vết loét săng không đau tại vùng bị lây truyền sau khi tiếp xúc trực tiếp từ 3-6 tuần. Hạch bạch huyết khu vực sưng cứng thì coi như là điều tốt.
14.2. Săng giang mai được mô tả là có tính chắc, tổn thương viêm loét không gây đau kèm loét nông, có bờ. Ở giai đoạn này bệnh có tính lây truyền cao khi mà Treponema pallidum vẫn tiếp tục di chuyển từ những vùng bị viêm nhiễm. Hãy tưởng tượng những vết loét ở trên da như một hồ bơi nhỏ trong khu resort Treponema pallidum và trong hồ bơi đó có hàng nghìn du khách đang bơi lội. Vết săng sẽ tự lành trong khoảng 4-6 tuần mà không để lại sẹo, cho nên nó thường đánh
*Gồm: Là khi tổn thương ăn sâu vào các tổ chức, tạo nên các “gôm” ở da, xương và nhất là tổn thương tim mạch và
thần kinh trung ương. lừa bệnh nhân rằng là sự nhiễm khuẩn này đã hoàn toàn lui hẳn.
Giang Mai Giai Đoạn 2
Nếu bệnh nhân không được điều trị thì sẽ qua tới giai đoạn du khuẩn huyết hay giang mai giai đoạn 2, thường xảy ra vào tuần thứ 6 sau khi săng giang mai ở giai đoạn 1 đã trở nên lành (mặc dù bệnh nhân đã có những biểu hiện của giang mai giai đoạn 2 nhưng trong khi đó giang mai giai đoạn 1 vẫn chưa thật sự lành hẳn). Trong giang mai giai đoạn 2, vi khuẩn sinh sản và lây lan khắp cơ thể thông qua đường máu. Trái với giang mai giai đoạn 1 là biểu bằng những tổn thương đơn độc, thì tổn thương ở giang mai giai đoạn 2 lại mang tính hệ thống hơn như phát ban lan rộng, phì đại đa hạch (generalized lymphadenopathy) và các triệu chứng của nhiều cơ quan khác. Phát ban trong giang mai giai đoạn 2 là những tổn thương nhỏ dạng dát có màu hoa đào (ban đào) phân bố đối xứng khắp cơ thể, đặc biệt là ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và niêm mạc khoang miệng. Các tổn thương ở da có thể trở thành các nốt sần (phát ban dạng sẩn) hay thậm chí là các mụn mủ (pustular). Một biểu hiện đặc trưng thứ hai trong giang mai giai đoạn 2 này được gọi là sẩn phì đại (condyloma latum). Những sẩn này không gây đau, trông giống như mụn cơm, thường xảy ra ở những vùng ẩm ướt như âm hộ, bìu. Thương tổn này có chứa các xoắn khuẩn, khi chúng bị loét ra sẽ rất dễ gây lây lan. Nếu như nhiễm khuẩn da ở những phát triển của lông tóc sẽ dẫn đến các đốm hói tóc rải rác và rụng lông mày. Trong giang mai giai đoạn 2, thì hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm khuẩn (bao gồm như hệ thần kinh trung ương – CNS, mắt, thận và xương). Các triệu chứng toàn thân như phì đại đa hạch, sụt cân và sốt cũng có thể xảy ra ở trong giai đoạn này. Phát ban và sẩn phì đại có thể tự lui dần trong khoảng hơn 6 tuần, sau đó thì căn bệnh này bước vào giai đoạn tiềm tàng (latent phase).
Giang Mai Giai Đoạn Tiềm Tàng
Ở trong giai đoạn này, mặc dù các biểu hiện trong giai đoạn đã lui hẳn nhưng xét nghiệm huyết thanh học vẫn cho kết quả dương tính. Hầu hết thì các bệnh nhân không có triệu chứng gì ở trong giai đoạn này, mặc dù có khoảng 25% bệnh nhân sẽ bị tái phát một lần hoặc nhiều hơn và tiến triển trở lại các thương tổn nhiễm khuẩn da của giai đoạn 2. Sau 4 năm thì thường sẽ không có nhiều các cơn tái phát và khi đó, bệnh lý này sẽ không được xem là một bệnh gây truyền nhiễm (ngoại trừ ở phụ nữ có thai vẫn có thể lây truyền giang mai cho thai nhi). Có khoảng 1/3 số bệnh nhân không được điều trị sẽ diễn tiến chậm từ giang mai giai đoạn tiềm tàng này thành giang mai giai đoạn 3, số còn lại sẽ vẫn chưa có triệu chứng.
Giang Mai Giai Đoạn 3
Giang mai giai đoạn 3 thường tiến triển trong khoảng từ 6-40 năm gây thương tổn chậm ở mô của các cơ quan, các mạch máu và các tế bào thần kinh. Nó có thể được nhóm lại thành 3 loại chính:
1) Gôm giang mai (gummatous syphilis)
2) Giang mai tim mạch (cardiovascular syphilis)
3) Giang mai thần kinh (neurosyphilis)
1) Gôm giang mai xảy ra sau khi bị nhiễm khuẩn ở giai đoạn 1 từ 3-10 năm, chiếm 15% trong tổng số bệnh nhân không được điều trị.
14.3. Gummas* (những chú gấu Gummy) là một tổn thương u hạt (granulomatous) khu trú, sau đó chúng bị hoại tử và trở nên xơ hóa (fibrotic). Những tổn thương không lây nhiễm này được tìm thấy chủ yếu ở da và xương. Gôm giang mai ở da là những tổn thương đơn độc không gây đau, có ranh giới rõ ràng. Trong khi đó, các tổn thương ở xương lại gây ra đau sâu âm ỉ (deep gnawing pain). Điều này sẽ khỏi khi được điều trị bằng kháng sinh.
2) Giang mai tim mạch xảy ra sau khi bị nhiễm khuẩn ở giai đoạn 1 ít nhất là 10 năm, chiếm 10% trong tổng số bệnh nhân không được điều trị. Đặc trưng của giang mai tim mạch đó là sự hình thành chứng phình động mạch chủ đoạn đi lên và cung động mạch chủ. Nguyên nhân là do viêm mạn tính kéo dài đã gây phá hủy các tiểu động mạch nhỏ (mạch màng huyết quản), là các Gummas: số nhiều của gummata (tổn thương da dạng u hạt), chỉ bệnh giang mai giai đoạn cuối. -Nhóm dịchmạch máu cung cấp máu cho chính các động mạch lớn. Điều này dẫn đến sự hoại tử lớp áo giữa của động mạch chủ. Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể tiến triển chứng hở van động mạch chủ và tắc động mạch vành do có liên quan đến. Việc điều trị bằng kháng sinh KHÔNG thể nào đẩy lùi được các triệu chứng này.
3) Giang mai thần kinh xảy ra trong khoảng 5% trong số bệnh nhân không được điều trị. 5 triệu chứng phổ biến nhất trong giang mai thần kinh đó là:
a) Giang mai thần kinh không triệu chứng (Asymptomatic neurosyphilis): Trên lâm sàng thì bệnh nhân bình thường, nhưng các xét nghiệm dịch não tủy thì lại dương tính với xoắn khuẩn giang mai.
b) Viêm màng não bán cấp (Subacute meningitis): Bệnh nhân có sốt, cứng cổ và đau đầu. Phân tích dịch não tủy cho thấy tăng số lượng tế bào lympho, protein huyết cao, glucose máu thấp và các xét nghiệm dương tính với xoắn khuẩn giang mai. Cũng cần phải chú ý đó là hầu hết các vi khuẩn đều gây viêm màng não cấp kèm tăng cao bạch cầu đa nhân trung tính, protein huyết cao và glucose huyết thấp. Trong khi, Treponema pallidum và Mycobacterium tuberculosis là hai vi khuẩn gây ra viêm màng não bán cấp kèm tăng cao bạch cầu lympho.
c) Viêm màng não huyết quản (Meningovascular syphilis): Các xoắn khuẩn tấn công vào các mạch máu ở não và màng nào (vòng Willis!), dẫn đến việc tắc nghẽn mạch máu não và nhồi máu ở các mô thần kinh trong não, tủy sống và màng não gây ra chứng khiếm khuyết phổ thần kinh (spectrum of neurologic impairment).
d) Bệnh Tabét (Tabes dorsalis): Đây là tình trạng do kích thích tủy sống gây nên hội chứng Lhermitte, nhất là cột sau (posterior column) tủy sống và rễ lưng (dorsal root).
14.4. Bệnh Tabét trong giang mai có liên quan đến sự tổn thương ở cột sau và rễ lưng của tủy sống gây gián đoạn xung động (disrupt vibratory) vận động và loạn các cảm giác bản thể (proprioceptive sensation), gây mất cơ chế điều hòa cơ thể (ataxia). Tổn thương các hạch (ganglia) và rễ lưng làm cho bệnh nhân mất các phản xạ (reflex), mất cảm giác đau và cảm giác nhiệt (temperature sensation).
e) Liệt toàn thể tiến triển (General paresis): Đây là một thể tiến triển của bệnh lý của các tế bào thần kinh gây ra suy sụp tinh thần (mental deterioration) và các triệu chứng tâm thần. Đồng tử Argyll-Robertson (Argyll-Robertson pupil) có thể xuất hiện trong bệnh Tabét và cả trong liệt toàn thể tiến triển. Đồng tử Argyll-Robertson, do một tổn thương ở não giữa gây nên, với dấu hiệu giảm thị lực, đồng tử co nhỏ không đều và chúng không phản xạ với ánh sáng. Hội chứng này còn được gọi là “đồng tử của gái mại dâm”, vì đây thường là những đối tượng thường mắc giang mai.
14.5. Ta sẽ tổng quan lại các giai đoạn của bệnh giang mai gồm: giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn 3. Hãy chú về quy tắc SIXES: Six-Sexual transmission
6 sợi trục
6 tuần ủ bệnh
6 tuần để vét loét lành hẳn
6 tuần tiến triển giang mai giai đoạn 2, sau khi vết lành hẳn
6 tuần để giang mai giai đoạn 2 lành hẳn
66% bệnh nhân ở giai đoạn tiềm tàng bình phục hoàn toàn (tức là không chuyển qua giai
đoạn thứ 3)
6 năm (ít nhất) để tiến triển giang mai giai đoạn 3
Giang Mai Bẩm Sinh
Giang mai bẩm sinh (congenital syphilis) xảy ra ở thai nhi bị lây truyền từ phụ nữ nhiễm bệnh giang mai. Treponema pallidum xâm nhiễm qua hàng rào máu-nhau thai (placental blood barrier) và nhanh chóng gây nhiễm khuẩn cho thai nhi. Thai nhi bị nhiễm khuẩn do mắc phải đều có tỷ lệ tử vong cao (thai chết lưu, sẩy thai tự phát và tử vong sơ sinh) và hầu hết những trẻ còn sống sẽ tiến triển giang mai bẩm sinh sớm hoặc muộn.
1) Giang mai bẩm sinh sớm xảy ra trong vòng 2 năm và cũng tương tự như trong giang mai giai đoạn 2 ở người lớn như phát ban lan rộng và sẩn phì đại. Lớp niêm mạc mũi tăng tiết dịch làm chảy dịch mũi gây ra chứng “nghẹt mũi”. Sưng to gan, lách, hạch bạch huyết và viêm xương (nhìn thấy trên phim X-Quang), và đây cũng thường là những mối nguy hại trong giang mai bẩm sinh sớm.
2) Giang mai bẩm sinh muộn cũng tương tự như trong giang mai giai đoạn 3 ở người lớn, ngoại trừ việc hiếm khi xảy ra giang mai tim mạch:
a) Giang mai thần kinh cũng giống như ở người lớn và thường gây điếc đây thần kinh số 8.
b) Giang mai còn gây ảnh hưởng lên xương và răng. Sự nhiễm khuẩn màng xương (lớp ngoài của xương) gây phá hủy sụn khẩu cái (cartilage of palate) và vách ngăn mũi (nasal septum), làm cho mũi có hình dạng bị trũng xuống hay còn được gọi là “mũi hình yên ngựa – saddle nose”. Một nhiễm khuẩn tương tự ở xương chày làm cho xương bị biến dạng nên được gọi là “cẳng chân hình kiếm – aber shins”. Các răng cửa giữa hàm trên bị làm cho cách xa nhau ra kèm một vết khuyết trung tâm ở mỗi răng (răng Hutchinson) và các răng hàm có rất nhiều chỏm nhọn (cusp), hay còn gọi là răng hàm hình quả dâu tằm (mulberry molars).
3) Bệnh lý về mắt cũng có thể xảy ra như là viêm giác mạc (corneal inflammation). Có một điều thú vị ở đây đó là khi bị nhiễm khuẩn do Treponema pallidum thì chúng không gây tổn thương bào thai cho đến tháng thứ 4 của thai kỳ. Vì vậy khi điều trị bằng kháng sinh cho các bà mẹ trước thời gian này thì có thể ngăn ngừa được giang mai bẩm sinh.
Các Xét Nghiệm Chẩn Đoán Giang Mai
Để chẩn đoán chính xác giang mai giai đoạn 1 và giai đoạn 2 thì ta có thể thực hiện bằng cách xem mẫu xét nghiệm trực tiếp dưới kính hiển vi trường tối từ săng ở giai đoạn 1, phát ban dạng sẩn hay sẩn phì đại. Trong vi trường tối có thể thấy được các vi sinh vật có kích thước rất nhỏ có hình dạng xoắn ốc (helical-shape) đang di chuyển theo kiểu cuộn xoắn.
Việc quan sát trực tiếp xoắn khuẩn giang mai chỉ chính xác khi giang mai đang hoạt động ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2. Các xét nghiệm huyết thanh học đã được phát triển và sử dụng như một dụng cụ sàng lọc (screen). Có 2 loại xét nghiệm sàng lọc huyết thanh đó là: không đặc hiệu (nonspecific) và đặc hiệu (specific).
1) Các xét nghiệm không đặc hiệu với xoắn khuẩn giang mai (nonspecific treponemal tests): Bệnh nhân bị nhiễm xoắn khuẩn giang mai dẫn đến sự tổn thương của các tế bào và làm giải phóng vào huyết thanh một lượng các chất béo, bao gồm cardiolipin và lecithin. Cơ thể sản xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên, do đó chúng ta sẽ đo số lượng hiệu giá kháng các kháng thể gắn vào các lipid đó. Nếu như trong huyết thanh của bệnh nhân có các kháng thể này, chúng ta sẽ phải nghi ngờ rằng là anh/chị này đã mắc bệnh giang mai. Khi xoắn khuẩn giang mai xâm nhiễm vào trong dịch não tủy (CSF) cũng có thể kích thích tăng các kháng thể anti-lipoidal trên, vì vậy chúng ta còn có thể làm xét nghiệm dịch não tủy này để chẩn đoán giang mai thần kinh. Có 2 kỹ thuật xét nghiệm đang được sử dụng phổ biến nhất đó là Xét Nghiệm Khảo Sát Bệnh Lý Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (Venereal Disease Research Laboratory – VDRL) và xét nghiệm RPR (Rapid Plasma Reagin).
Vậy thì tại sao các xét nghiệm này lại không đặc hiệu ? Chúng ta nhận ra một điều rất quan trọng ở đây là đó là có khoảng 1% số người không mắc giang mai mà vẫn có các kháng thể này trong huyết thanh, dẫn đến kết quả là dương tính giả (false positive). Cho ví dụ, các xét nghiệm có dương tính giả thường xảy ra ở bệnh nhân đang mang thai có một cơn sốt rét (fbrile) cấp tính do tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis), viêm gan do siêu vi, sau khi sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm ngừa. Do đó, một xét nghiệm không đặc hiệu có kết quả dương tính cần phải được xác định lại bằng một xét nghiệm đặc hiệu với xoắn khuẩn giang mai.
2) Các xét nghiệm đặc hiệu xoắn khuẩn giang mai (specific treponemal tests): Trong khi các xét nghiệm không đặc hiệu dùng để tìm các kháng thể anti-lipoidal thì các xét nghiệm đặc hiệu xoắn khuẩn giang mai thì lại tìm các kháng thể kháng xoắn khuẩn. Xét nghiệm Indirect Immunofluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-ABS) là một xét nghiệm đặc hiệu với xoắn khuẩn giang mai thường được sử dụng nhất. Xét nghiệm này được thực hiện bằng cách đó là đầu tiên trộn huyết thanh của bệnh nhân với một chủng Treponema không còn khả năng gây bệnh, rồi ta loại bỏ các kháng thể đã tác dụng lên cả Treponema pallidum và chủng xoắn khuẩn giang mai không gây bệnh (ta cứ xem chủng không gây bệnh của Treponema như là một vi khuẩn chí của con người). Tiếp theo ta cho lượng huyết thanh còn lại này được cho lên một cái lam kính trước đó đã được phủ lên một lượng nhỏ xoắn khuẩn Treponema pallidum đã bị bất hoạt (xem như là kháng nguyên). Khi đó, các kháng thể đặc hiệu với vi sinh vật này sẽ liên kết với kháng nguyên và cho ra kết quả dương tính. Việc loại bỏ các kháng thể liên kết với các xoắn khuẩn là một phần rất quan trọng trong xét nghiệm FTA-ABS vì nó góp phần làm giảm bớt lượng dương tính giả. Chỉ những người có các kháng thể đặc hiệu với các chủng xoắn khuẩn gây bệnh (pathogenic strain of treponemes) mới cho phản ứng dương tính. Tuy nhiên, dương tính giả vẫn có thể xảy ra ở những bệnh viêm nhiễm do các xoắn khuẩn khác như là bệnh ghẻ cóc (yaws), bệnh Pinta*, bệnh xoắn khuẩn vàng da (Leptospirosis) và bệnh Lyme.
* Bệnh Pinta: là từ trong tiếng Bồ Đào Nha có nghĩa là vẽ màu, vì bệnh này để lại các vết màu xanh. -Nhóm dịch-
3) Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) là một xét nghiệm tiện lợi dùng để giúp phát hiện ADN của vi khuẩn.
Điều Trị
Treponema pallidum rất dễ bị tiêu diệt và chúng có thể bị tiêu diệt một cách dễ dàng bằng nhiệt độ, sự khô nóng, xà phòng và nước. Kể từ khi bệnh giang mai được phát hiện là có thể điều trị bằng cách nâng nhiệt độ cơ thể của một người thì đầu những năm 1900, những bệnh nhân mắc giang mang đã được cho vào một cái thùng “sốt” (một cái thùng đóng kín được để dưới sức nóng của mặt trời, bệnh nhân được cho vào bên trong cái thùng và chỉ nhô cái đầu ra ngoài). May mắn thay, sự ra đời của penicillin đã làm cho liệu pháp điều trị giang mai ít nguy hiểm đi nhiều. Hiện nay thì ự lựa chọn thuốc để điều trị giang mai đó chính là penicillin (loại đặc hiệu và liều
penicillin phụ thuộc vào giai đoạn của sự nhiễm khuẩn). Penicillin có thể truyền được qua nhau
thai, cho nên nó được dùng để điều trị giang mai bẩm sinh. Những bệnh nhân bị dị ứng với
penicillin thì vẫn có thể điều trị hiệu quả bằng erythromycin và doxycyclin (nhưng doxycyclin
không được dùng để điều trị giang mai bẩm sinh vì nó gây hại đến thai nhi). Có một điều quan trọng cần phải biết đó là sự tái nhiễm hoàn toàn có thể xảy ra. Điều này chứng tỏ rằng các kháng thể kháng Treponema không có vai trò bảo vệ. Miễn dịch trung gian qua tế bào có thể có một vai trò nhất định trong quá trình của bệnh giang mai bằng việc gây ra sự tái phát của các vết thương trong giang mai giai đoạn 1 và giai đoạn 2. Khi bệnh nhân được điều trị đầy đủ thì nồng độ của các kháng thể anti-cardiolipin sẽ giảm xuống, trong khi nồng độ của các kháng thể đặc hiệu anti-titreponemal vẫn không thay đổi. Do đó, khi một người được điều trị đầy đủ sẽ có kết quả (hơn một tháng cho đến nhiều năm) VDRL hoặc RPR âm tính, trong khi FTA-ABS lại dương tính.
14.6. Bảng phân tích huyết thanh học trong bệnh giang mai
Hiện Tượng Jarisch-Herxheimer
Hầu hết các triệu chứng cấp tính trên bệnh nhân giang mai lập tức sẽ có tiến triển xấu đi, ngay sau khi phác đồ điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân được bắt đầu. Các triệu chứng này bao gồm sốt nhẹ, ớn lạnh, mệt mỏi, đau đầu và đau cơ. Cơ chế là do khi vi khuẩn bị tiêu diệt thì chúng sẽ giải phóng ra pyrogen (enzyme gây sốt) và đây chính là nguyên nhân gây ra các triệu chứng trên. Đáp ứng này sẽ tự lui dần nên còn được gọi là Hiện tượng Jarisch-Herxheimer, có thể xảy ra hầu hết ở các xoắn khuẩn.
Phân Loài Treponema pallidum
Có 3 phân loài (subspecies) của Treponema pallidum đó là endemicum, pertenue và carateum, chúng lần lượt gây nên bệnh lý không phải hoa liễu (nonvenereal) tương ứng: giang mai địa phương (endemic syphilis), ghẻ cóc và Pinta. Cả 3 phân loài này đều gây ra loét da và gôm da và xương ở trẻ em, ngoài trừ Treponema carateum vì chúng chỉ gây biến đổi màu sắc da (chứ không phải là gôm). Có một điều thú vị là những phân loài này đều có hình dạng và đặc tính di truyền giống hệt như Treponema pallidum, nhưng chúng lại không gây ra bệnh giang mai. Tuy nhiên, những bệnh lý do những phân loài đó gây ra lại có rất nhiều đặc điểm giống như trong giang mai. Tương tự như giang mai thì mô hình chung của các bệnh lý này là đều liên quan đến nốt sần hoặc loét ở da tại những vùng bị lây nhiễm đầu tiên (thường thì không phải là bộ phận dục). Tiếp theo là một tổn thương da lan rộng trong giai đoạn thứ 2. Giai đoạn thứ 3 là biểu hiện gôm ở da và xương sau nhiều năm tiến triển. Không giống như giang mai ở giai đoạn 3, giai đoạn 3 của các phân loài Treponema không gây hoa liễu không có ảnh hưởng lên tim và hệ thần kinh trung ương. Các kháng thể sinh ra từ sự nhiễm khuẩn này sẽ cho kết quả VDRL và FTA-ABS đều dương tính. Phương pháp điều trị các bệnh này đó là tiêm bắp kéo dài bằng kháng sinh penicillin. Treponema pallidum Phân Loài endemicum
(Giang Mai Địa Phương)
Giang mai địa phương xảy ra ở những vùng hoang mạc của Châu Phi và vùng Trung Đông và nó chủ yếu lây lan qua đường nước uống và thức ăn. Các tổn thương da thường xảy ra ở vùng miệng và cũng có sẩn phì đại tương tự như giang mai ở giai đoạn 2. Gôm ở da và xương có thể tiến triển sau đó.
Treponema pallidum Phân Loài pertenue (Ghẻ Cóc)
Bệnh ghẻ cóc, một bệnh lý ở vùng nhiệt đới ẩm, lây truyền từ người sang người qua sự tiếp xúc trực tiếp với các vết loét hở miệng. Tại những vùng bị lây nhiễm ban đầu có xuất hiện một nốt sần trong nhiều tháng nên còn được gọi là “mother yaw”. Các tổn thương thứ phát xuất hiện ở những phần bên ngoài cơ thể, sau giai đoạn thứ phát (giai đoạn 3) thì có sự tiến triển tổn thương gôm ở da và các xương dài.
14.7. Các tổn thương ở giai đoạn 3 trong bệnh ghẻ cóc thường bây biến dạng khuôn mặt trầm trọng. Hãy tưởng tượng JAWS1 (Yaws-bệnh ghẻ cóc) đang cắn một mảnh khuôn mặt của một người. Các tổn thương biến dạng trên khuôn mặt do các xoắn khuẩn đã làm tổn hại phần xương, sụn và da được gọi chung đó là bệnh Gangosa2. (A Gang of J(Y)aws!)
Treponema pallidum Phân Loài carateum (Bệnh Pinta)
14.8. Một người Tây Ban Nha bị các thương tổn có màu đỏ và xanh ở trên da đang nói rằng “Por favor, no pinta la
cara 3”. Bệnh Pinta chỉ là là một bệnh lý đơn thuần ở da giới hạn trong những vùng nông thông thuộc Nam Mỹ. Sau khi bị lây nhiễm từ sự tiếp xúc trực tiếp, bệnh nhân sẽ nổi một nốt sần và thường thì nốt sần này phát triển khá chậm. Tiếp theo sau là giai đoạn thứ phát (giai đoạn 2) đó là các tổn thương da có màu đỏ sẽ chuyển thành màu xanh da trời. Trong vòng khoảng 1 năm thì các tổn thương này sẽ trở nên bị khử sắc tố (depigmentation). Các tổn thương có màu sắc như thế này trông giống như có ai đó đang PAINT4 lên chúng.
JAWS: là tên của loạt phim Hàm Cá Mập đình đám, được sản xuất vào năm 1975.
-Nhóm dịch- 2 Gangosa: bệnh loét quanh mũi, là thể của bệnh Yaws ở giai đoạn cuối.
-Nhóm dịch- 3 Là câu nói Tây Ban Nha, có nghĩa là “Xin đừng vẽ lên khuôn mặt của tôi”.
-Nhóm dịch- 4 PAINT: Tác giả sử dụng phép đảo chữ để cố ý nhấn mạnh thêm về bệnh PINTA. -Nhóm dịchBORRELIA
Xoắn khuẩn Borrelia có kích thước lớn hơn Treponema, do đó chúng có thể quan sát được dưới kính hiển vi quang học bằng phương pháp nhuộm Giemsa hoặc nhuộm Wright. Xoắn khuẩn Borrelia gây ra bệnh Lyme (Borrelia burgdorferi) và bệnh sốt tái phát (relapsing fever) (do 18 chủng khác nhau của Borrelia gây ra). Cả 2 bệnh này đều được lây truyền qua loài côn trùng.
Borrelia burgdorferi (Bệnh Lyme)
Bệnh Lyme đã được phát hiện ở vùng Đông Bắc, Trung Tây và Tây Bắc nước Mỹ. Đây là loại bệnh lý do ve truyền được báo cáo nhiều nhất ở nước này. Khi đi bộ trong rừng vào những tháng hè, bạn phải thật cẩn trọng loài ve Ixodes. Vết cắn từ loài ve này có kích thước rất nhỏ và có thể làm lây truyền tác nhân gây ra bệnh Lyme, Borrelia
burgdorferi. Từ vết cắn, phải mất khoảng 24 giờ để chúng có thể làm lây truyền những vi sinh vật này, vì vậy việc “tick check” định kỳ có thể giúp ngăn ngừa được sự nhiễm khuẩn. Nơi trú ngụ của vi khuẩn Borrelia burgdorferi là các loài động vật như là chuột chân trắng (cũng như là các loài gậm nhấm nhỏ khác) và hươu đuôi trắng. Loài ve Ixodes nhiễm các xoắn khuẩn từ các loài động vật này và khi đó chúng có thể lây truyền vi khuẩn cho con người. Bệnh lý Lyme có rất nhiều đặc tính giống như bệnh giang mai, mặc dù bệnh Lyme KHÔNG lây truyền qua đường tình dục. Cả 2 loại bệnh lý này đều do loài xắn khuẩn gây ra đó là trong giai đoạn 1 chúng đều có 1 dấu hiệu đơn thuần, tổn thương da không gây đau (săng giang mai và ban đỏ Lyme mạn tính di chuyển-Lyme’s erythema chronicum migrans) tiến triển tại vùng bị lây nhiễm đầu tiên. Sau đó, các xoắn khuẩn trong cả 2 bệnh lý này đều lây lan khắp cơ thể, xâm nhiễm lên hệ thống các cơ quan, nhất là ở da. Cả 2 bệnh lý cũng đều gây ra các vấn đề mạn tính kéo dài trong nhiều năm (giang mai giai đoạn 3 và bệnh Lyme giai đoạn muộn).
14.9. Tương tự như giang mai, bệnh Lyme, bệnh Lyme cũng được chia thành 3 giai đoạn:
1) Giai đoạn khu trú sớm (early localized stage),
2) Giai đoạn lan tỏa sớm (early disseminated stage) và
3) Giai đoạn muộn.
Giai đoạn đầu tiên này xảy ra vào khoảng ngày thứ 10, sau khi bệnh nhân bị ve đốt phải và kéo dài khoảng 4 tuần. Nó chỉ bao gồm một thương tổn ở vùng da bị ve đốt (còn được gọi là ban đỏ mạn tính di chuyển) kèm theo các triệu chứng giống như bệnh cúm và nổi hạch bạch huyết khu vực.
14.10. Ban đỏ mạn tính di chuyển (Erythema chronicum migrans-ECM) ban đầu xuất hiện là một vết ban tròn, phẳng, có màu đỏ (ban đỏ) và theo thời gian (mạn tính) thì chúng sẽ lan rộng ra (di chuyển). Ranh giới vết ban vẫn có màu đỏ tươi, trong khi ở trung tâm sẽ xóa mờ dần, chuyển sang màu xanh, hay thậm chí là bị hoại tử (necrose). Hãy tưởng tượng giọt nước ép Lyme* (giọt nước được vẽ trông như các xoắn khuẩn) đang lan tràn ở trên da và “acid” từ Lyme đang làm cho da đỏ lên. Cùng với thời gian, giọt nước này sẽ lan rộng ra và dẫn đến tổn thương ban đỏ. Cuối cùng, giọt nước không đủ lớn để cung cấp cho trung tâm, vì thế mà làn da ở phần trung tâm trông giống như bình thường.
Giai Đoạn Lan Tỏa Sớm
14.11. Giai đoạn lan tỏa sớm có liên quan đến sự xâm nhiễm của xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi lên 4 cơ quan: da, hệ thần kinh, tim và các khớp. Hãy chứ ý đến nước ép giọt lyme ( được vẽ trông như các xoắn khuẩn). Giai đoạn này có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với giai đoạn đầu tiên.
*
Tác giả cố ý viết sai từ L
Giai Đoạn Muộn
Khoảng 10% số bệnh nhân không được điều trị sẽ tiến triển viêm khớp mạn tính, điều này kéo dài trong khoảng hơn 1 năm. Viêm khớp mạn tính thường xảy ra ở 1-2 các khớp lớn ngoại biên (large peripheral joint) như là khớp gối. Có điều thú vị đó là rất nhiều bệnh nhân bị viêm khớp mạn tính có tế bào B là các kháng ngyên đồng loài (allo-antigen) như là HLA-DRB1*0401, HLA-DRB1*0101 và các alen có liên quan khác.
Chẩn Đoán Và Điều Trị
Việc chẩn đoán chủ yếu là dựa sự nhận biết của thầy thuốc về các đặc trưng của bệnh lý ở lâm sàng trên những bệnh nhân đã tiếp xúc với bọ ve trong vùng dịch tễ bệnh Lyme. Nếu bệnh nhân có ECM thì có thể lấy một phần trên bề mặt của vết ban để sinh thiết và để nuôi cấy Borrelia burgdorferi. Việc nuôi cấy vi khuẩn này từ máu và dịch não tủy là một điều rất khó khăn, nhưng việc xác định được nồng độ kháng thể chống Borrelia burgdorferi là một việc làm thường khá hữu ích cho việc đưa ra chẩn đoán. Trong đó có 2 kỹ thuật có hiệu quả nhất đó là xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym (Enzyme-linked immunosorbent assay-ELISA) và xét nghiệm miễn dịch Western Blot (Western immunoblotting). Hiện nay các kháng sinh cùng nhóm với Doxycyclin và penicillin là những kháng sinh có hiệu quả nhất trong việc điều trị bệnh lý này. Vaccin tái tổ hợp protein từ Borrelia burgdorferi được gọi là OspA được công bố vào năm 1999 nhưng lại bị thu hồi vào năm 2002 vì không có giá trị. Tuy nhiên, điều này cũng đã chứng minh được một điều là việc chủng ngừa cũng có hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh lý Lyme.
Borrelia recurrentis (Bệnh sốt tái phát)
Có khoảng 18 chủng khác nhau của Borrelia có thể gây nên bệnh sốt tái phát, và chỉ có xoắn khuẩn Borrelia recurrentis là lây truyền cho con người thông qua con rận (Pediculus humanus). Một chủng khác của Borrelia được lây truyền bởi loài ve Ornithodoros. Loài ve này rất thích cư trú ở trong các trại ngủ ở phía tây nước Mỹ, đặc biệt là trong những loài gậm nhấm đã bị nhiễm khuẩn và những căn nhà gỗ ở trong núi. Sau khi Borrelia được lây truyền thông qua loài rận hoặc ve thì những vi khuẩn này xâm nhiễm thông qua đường máu gây nên một cơn sốt cao kèm theo ớn lạnh, đau đầu và nhức cơ. Phát ban và các triệu chứng ở màng não có thể xảy ra sau. Đổ mồ hôi, sốt cũng như nhiều triệu chứng khác sẽ hết sau 3-6 ngày. Bệnh nhân sẽ không có biểu hiện sốt trong khoảng 8 ngày, nhưng rồi sau đó sẽ lại có cơn tái phát bệnh với những đặc điểm tương tự trong 3-6 ngày tiếp theo. Các cơn tái phát sẽ tiếp tục xảy ra, mặc dù thời gian xảy ra tái phát này dần ngắn lại, các triệu chứng nhẹ đi cũng như khoảng cách giữa những cơn sốt cũng kéo dài hơn.
Sự Biến Đổi Kháng Nguyên: Chiếc Chìa Khóa Để Gây Bệnh Tái Phát
14.12. Vậy chúng đặt ra câu hỏi rằng: “Tại sao lại tái phát?”. Vậy thì hãy kiểm tra “người bạn” đến từ bên ngoài của chúng ta, Boris (trong từ Borrelia), một bậc thầy về nghệ thuật “biến đổi kháng nguyên – antigenic variation”. Ban đầu, hắn ta được ngụy trang rất tốt ở trong máu, nhưng các kháng thể cũng được sảm xuất ra rất sớm bởi hệ thống miễn dịch của túc chủ. Các kháng thể đặc hiệu này có thể liên kết đặc hiệu với các protein bề mặt của Borrelia và do đó loại bỏ được Borrelia ở trong máu. Nhưng tên trộm lén lút Boris này nhanh chóng thay đổi các protein bề mặt (surface protein) của hắn ta, cho nên các kháng thể không còn nhận ra được. Bây giờ Boris có thể an toàn để sinh sôi mà không có sự can thiệp của kháng thể, từ đó dẫn đến sốt. Ngay sau khi hệ thống miễn dịch nhận ra được rằng là có các protein mới lạ ở trong máu, thì hệ thống miễn dịch này lại tạo ra các kháng thể đặc hiệu với các protein bề mặt mới này của Boris, nhưng Boris đã chuẩn bị sẵn cho điều này và một lần nữa hắn ta lại nhanh chóng thay đổi các protein bề mặt. Chính sự biến đổi kháng nguyên đã cho phép Boris tiếp tục gây tái phát trong nhiều tuần.
Việc chẩn đoán được dựa trên sự nuôi cấy máu (nuôi cấy trong môi trường đặc biệt) chỉ trong khoảng thời gian phát sốt (vì nuôi cấy máu thường cho kết quả âm tính ở những bệnh nhân không có sốt). Nhuộm máu ngoại vi (peripheral blood) bằng phương pháp Wright và Giemsa trong khoảng thời gian phát sốt có thể cho thấy xoắn khuẩn giữa các tế bào hồng cầu. Xem bằng kính hiển vi trường tối cũng là một phương pháp hữu ích. Điều trị bằng kháng sinh Doxycyclin hay Erythromycin là sự lựa chọn khá hữu hiệu.
LEPTOSPIRA
Leptospira là một xoắn khuẩn hiếu khí, có kích thước dài và mảnh. Chúng có cái móc ở một hoặc cả hai đầu làm cho chúng có hình dạng giống như cái “kẹp nước đá”. Hiện nay, Leptospira được chia thành 2 chủng: Một trong số đó, Leptospira interrogans, là gây bệnh trên con người và được chia theo phương pháp huyết thanh thành 23 nhóm huyết thanh (phân nhóm) và hơn 250 chủng huyết thanh (tiểu phân nhóm). Leptospira được tìm thấy trong nước tiểu của chó, chuột, gia súc và các loài động vật hoang dã ở trên khắp thế giới. Các xoắn khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua da hay lớp màng nhầy bị trầy xước khi con người tiếp xúc với nước tiểu hoặc trực tiếp hoặc do bơi lội trong nguồn nước bị nhiễm khuẩn. Hiện nay sự bùng phát bệnh xoắn khuẩn vàng da (leptospirosis) thường có liên quan đến các trò chơi mạo hiểm vì chúng hay xảy ra do việc bơi qua các con sông ở những vùng xa xôi hay đi bộ trong những khu đầm lầy đã nhiễm Leptospira từ nước tiểu của những loài động vật hoang dã. Về mặt lâm sàng, gồm có 2 giai đoạn. Ở giai đoạn đầu tiên hay giai đoạn nhiễm xoắn khuẩn huyết (leptospiremic phase) vi khuẩn xâm nhiễm vào trong máu và dịch não tủy (CSF)
gây nên cơn sốt cao đột ngột, đau đầu và đau nhức cơ dữ dội (cơ đùi và cơ lưng dưới). Về mặt điển hình thì bệnh nhân có kết mạc mắt có màu đỏ và mắc chứng sợ ánh sáng (photophobia). Khoảng 1 tuần sau thì có một khoảng thời gian ngắn bệnh nhân không có biểu hiện sốt và khi đó sốt cùng các triệu chứng ở lúc ban đầu lại tái diễn, đây là giai đoạn 2 hay là giai đoạn miễn dịch (immune phase). Ở giai đoạn này có xuất hiện các kháng thể IgM và bệnh nhân có thể tiến triển chứng kích thích màng não (meningismus) và xét nghiệm dịch não tủy có thể thấy số lượng bạch cầu tăng cao ở hầu hết các bệnh nhân. Leptospira interrogans (thuộc nhóm huyết thanh điển hình icterohaemorrhagiae, nhưng cũng có thể là thuộc nhóm huyết thanh khác) có thể gây nên một bệnh lý quan trọng được gọi là bệnh lý Weil (Weil’s disease), hay vàng da do nhiễm khuẩn (infectious jaundice), trong đó bao gồm suy thận, vàng da do viêm gan, thay đổi trạng thái tâm thần (metal status change) và xuất huyết ở nhiều cơ quan. Việc chẩn đoán được dựa vào việc nuôi cấy (trên môi trường đặc biệt) máu và dịch não tủy trong giai đoạn sốt đầu tiên. Ở giai đoạn thứ 2 và sau nhiều tháng thì có thể nuôi cấy xoắn khuẩn từ nước tiểu. Chỉ có một vấn đề ở đây đó là việc điều trị phải được tiến hành nhanh chóng, trước khi bất kỳ một xét nghiệm chẩn đoán nào có kết quả. Để đưa ra chẩn đoán xác định chúng ta phải tổng hợp tiền sử (như là tiếp xúc với động vật hay bơi lội trong vùng nước có các loài động vật sinh sống), các triệu chứng gợi ý về bệnh vàng da do Leptospira và các xét nghiệm cho thấy các cơ quan bị ảnh hưởng (các xét nghiệm cho thấy có tăng chức năng năng gan và protein trong nước tiểu). Điều trị nhanh chóng cho bệnh nhân bằng kháng sinh penicillin hoặc doxycyclin. Hiện nay có các xét nghiệm chẩn đoán mới hơn bao gồm như tìm kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) dựa vào ELISA để phát hiện các kháng nguyên Leptospira trong nước tiểu và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để phát hiện ADN của vi khuẩn trong huyết thanh, dịch não tủy và nước tiểu.
14.13. Bảng Tóm Tắt Về Các Xoắn Khuẩn
Bài viết được dịch từ sách ” Clinical Microbiology made ridiculously simple “
Xem tất cả bài biết Vi sinh lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/vi-sinh-lam-sang/
