Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
CASE LÂM SÀNG
Một người đàn ông 60 tuổi với tiền sử tăng huyết áp, bệnh mạch vành đã được CABG, đái tháo đường, hút thuốc lá, biểu hiện đau ngực, khó thở trong hơn 1 giờ, đồng thời có ho ít từ vài ngày trước.
✅ ECG lúc vào viện (hình 1):
Kết quả đọc ban đầu:
– RBBB
– Sóng T âm ở V1-V3
– STD ở V1-V6, DI, aVL
– STE ở aVR
– V2 có hình thái QRS dường như không phù hợp với tiến triển giữa V1 và V3, có thể do đặt sai điện cực.
Phân tích:
Trường hợp RBBB, thông thường sẽ có sóng T âm và STD đối ứng ở các chuyển đạo V1-V4. Nhưng giống như tất cả các biểu hiện khác trên ECG, chúng luôn tỷ lệ thuận.
STD ở V3-4 có vẻ như quá sâu so với phức bộ QRS. Đây là sự “ngược hướng” quá mức, tuy rằng STD vẫn hiện diện cho tới V6, nhưng chênh xuống tối đa là ở V3-V4.
ST chênh xuống tối đa ở V3-V4 luôn phải xét đến OMI thành sau cho đến khi được chứng minh ngược lại.
Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?
ECG gần đây nhất của bệnh nhân (hình 2):
ECG này cho thấy hình ảnh bình thường của RBBB, với STD và sóng T âm rất ít. Do nghi ngờ khả năng OMI rất cao, họ kích hoạt cath lab mặc dù ECG này rõ ràng không đáp ứng các tiêu chuẩn của STEMI. Trong thời gian chờ, họ đã đo các chuyển đạo thành sau (V4-6 thay bằng V7-9) (hình 3):
Hai khả năng:
1) Bệnh nhân bắt đầu có tái tưới máu kể từ ECG đầu tiên 10 phút trước, nhưng điều này cực kỳ khó xảy ra vì V1-V3 không có biến đổi.
2) ECG này không có dấu hiệu của OMI thành sau, bởi vì:
a. chuyển đạo thành sau không nhạy với OMI thành sau (điều cực kỳ phổ biến khi mà các chuyển đạo thành sau không biểu hiện STE đáng kể, sẽ dễ dẫn đến sai lầm) hoặc là
b. hoàn toàn không có OMI thành sau
Bệnh nhân tiếp tục than phiền vì cơn đau. Ông được đưa đi chụp mạch cấp cứu. Họ phát hiện mảnh ghép vào động mạch liên thất sau có huyết khối tắc hoàn toàn với dòng chảy TIMI 0. Họ tiến hành đặt stent. Giá trị troponin T ban đầu 0,03 ng / mL, sau đó tăng lên tới 0,16 ng / mL. Bên dưới là ECG sau đó một ngày (hình 4).
Bài học kinh nghiệm:
- Thật đáng để bỏ thời gian cho những ví dụ về RBBB, LBBB, v.v … để bạn có được một bức tranh đầy đủ về sự “ngược hướng” bình thường và tỷ lệ bình thường trong các dạng dẫn truyền khác nhau.
- Các đoạn ST và sóng T luôn được đánh giá cùng phức bộ QRS của chúng. Bạn phải hiểu nguyên tắc của sự “ngược hướng” thích hợp, cũng như cách mà nó biểu hiện trong các mô hình dẫn truyền khác nhau nếu muốn chẩn đoán OMI.
- Nhìn chung, STD tối đa cấp tính ở V1 – V4 cần được xem xét OMI thành sau cho đến khi được chứng minh ngược lại.
- OMI thành sau đơn độc có thể được chẩn đoán bởi sự “ngược hướng” với STD tối đa ở V1-V4. Việc đo các chuyển đạo thành sau thường lãng phí thời gian, có thể khiến người thiếu kinh nghiệm chủ quan sai lầm, và rất hiếm khi thực sự có thể giúp đưa ra quyết định. Đo các chuyển đạo thành sau chỉ khi bạn không có gì tốt hơn để làm, nhưng đừng dựa vào đó mà chủ quan nếu bạn thấy đoạn ST thực sự chênh xuống tối đa ở V1- V4.
Link tham khảo: https://hqmeded-ecg.blogspot.com/…/a-man-in-his-60s-with-ch…
Nguồn: Cập nhật kiến thức Y khoa.
