[Case lâm sàng 67] Nhiễm độc giáp/Bệnh Graves

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh đến khám với lý do sụt cân không rõ nguyên nhân. Trong hơn 3 tháng qua, bệnh nhân sụt khoảng 15 lb (khoảng 6.8kg) mà không hề thay đổi chế độ ăn hay mức độ hoạt động thể lực. Ngoại trừ sụt cân, bệnh nhân cảm thấy khỏe mạnh bình thường. Bệnh nhân thèm ăn, thỉnh thoảng đi ngoài phân lỏng, không có vấn đề tiêu hóa nào khác, không mệt mỏi, không sốt, không gai rét. Thăm khám thấy nhịp tim là 108 lần/phút, huyết áp 142/82mmHg. Bệnh nhân không sốt. Mắt nhìn chằm chằm, hơi lồi. Tuyến giáp to, nhẵn, cứng. Khám tim có tiếng thổi tâm thu 2/6. Da ấm và khô. Run khi nghỉ.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Làm thế nào để có thể xác định chẩn đoán?
• Lựa chọn điều trị là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Nhiễm độc giáp/Bệnh Graves

Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 37 tuổi đến khám với lý do sụt cân, không chán ăn, nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, mắt lồi, có bướu cổ bề mặt nhẵn, cứng.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Nhiễm độc giáp/Bệnh Graves.

• Xác định chẩn đoán: Lượng hormon kích giáp tố (TSH) trong huyết thanh thấp và tăng lượng thyroxine tự do (FT4) kèm theo biểu hiện lâm sàng như trên sẽ giúp chẩn đoán xác định Cường giá Tuy nhiên, các test để xác định nguyên nhân là Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI – thyroid-stimulating immunoglobulins) hoặc Độ tập trung cao Iod phóng xạ trên xạ hình tuyến giáp.
• Các lựa chọn điều trị: Các thuốc kháng giáp trạng, điều trị Iod phóng xạ hoặc ít áp dụng hơn là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp.
• Bàn luận về nguyên nhân cường giáp bao gồm bệnh Graves và bướu nhân độc.
• Học được các biến chứng của nhiễm độc giáp bao gồm cơn bão giáp.
• Hiểu được cách đánh giá một bệnh nhân có bướu giáp.
• Biết được các lựa chọn điều trị có thể có đối với bệnh Graves và các đáp ứng điều trị.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nữ trên 37 tuổi, sụt cân không rõ nguyên nhân, đi ngoài phân lỏng, da ấm, tất cả các triệu chứng của cường giáp. Tuyến giáp phì đại lan tỏa, cứng. Bệnh nhân có lồi mắt (phù hợp trong bệnh Graves). Đây là một bệnh hệ thống với nhiều biến chứng ảnh hưởng đến toàn thân, bao gồm loãng xương, suy tim. Điều trị có thể bao gồm loại bỏ hormon tuyến giáp dư thừa nhưng liệu pháp chắc chắn có thể bao gồm xạ trị hoặc ít phổ biến hơn là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp

Cường giáp

ĐỊNH NGHĨA

CƯỜNG GIÁP: Tình trạng cường giáp gây ra bởi ảnh hưởng của lượng hormon tuyến giáp quá cao do chính tuyến giáp tiết ra. Vì hầu hết tất cả các trường hợp nhiễm độc giáp đều do tuyến giáp sản xuất quá mức nên những thuật ngữ này thường được dùng với nghĩa tương đương nhau.

NHIỄM ĐỘC GIÁP: Thường được dùng như một thuật ngữ chung cho tình trạng dư thừa hormon tuyến giáp do bất kì nguyên nhân nào ví dụ như ăn uống từ ngoài vào.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Cường giáp ảnh hưởng tới nhiều hệ thống trong cơ thể.

Thần kinh: Thường gặp triệu chứng lo lắng, run tay, tăng phản xạ. Có thể mất tập trung, yếu cơ, xúc động và mất ngủ.

Tim mạch: Thường có tăng huyết áp hiệu số, tim nhịp nhanh, có tiếng thổi. 10-20% bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ. Nhiễm độc giáp kéo dài có thể gây tim to và dẫn tới suy tim nặng.

Tiêu hóa: Thường sụt cân dù ăn nhiều. Tăng nhu động ruột nhưng hiếm gặp tiêu chảy.

Mắt: Co cơ mi trên là hậu quả của tăng trương lực giao cảm làm cho bệnh nhân mở mắt to chằm chằm. Thăm khám lâm sàng có thể thấy mi mắt chậm chạp (Lid lag) (thấy củng mạc trên mống mắt khi bệnh nhân nhìn từ từ xuống dưới). Lồi mắt là triệu chứng đặc hiệu trong bệnh Graves.

Da: Da ấm, ẩm và mềm, kèm theo tóc thưa, dễ rụng. Thường gặp vã mồ hôi do giãn mạch và tăng thải nhiệt.

Sinh dục: Ở nữ giới, cường giáp làm giảm khả năng sinh sản và có thể gây ra thưa kinh. Ở nam giới, làm giảm số lượng tinh trùng, có thể gây bất lực và vú to.

Chuyển hóa: Thường gặp sụt cân ở những bệnh nhân lớn tuổi biếng ăn. Nhiều bệnh nhân sợ nóng và ưa lạnh hơn.

Nhiễm độc giáp lãnh đạm: Những bệnh nhân lớn tuổi bị cường giáp có thể không có các biểu hiện điển hình của cường andrenergic mà thay vào đó là trầm cảm, thờ ơ, sụt cân, rung nhĩ, cơn đau thắt ngực nặng lên và suy tim xung huyết.

Cơn bão giáp

Cơn bão giáp là tình trạng nguy hiểm của nhiễm độc giáp mất bù. Bệnh nhân có nhịp tim nhanh (>140 lần/phút), sốt cao (104 – 106^oF khoảng 40^oC) kích động, mê sảng, bồn chồn hoặc rối loạn tâm thần, nôn và/hoặc tiêu chảy. Đó thường là kết quả của chứng cường giáp nặng kéo dài kèm theo các yếu tố thuận lợi (bệnh gian phát: nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương hoặc tăng nhập iốt). Điều trị bao gồm chăm sóc hỗ trợ với dịch truyền, kháng sinh nếu cần và điều trị đặc biệt hướng tới cường giáp.

• Các thuốc kháng giáp với liều cao để ngăn chặn sự tổng hợp hormon mới
• Dung dịch Iốt để ngăn chặn sự giải phóng hormon tuyến
• Propranolol để kiểm soát các triệu chứng gây ra do cường adrenergic
• Glucocorticoid làm giảm chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

Nguyên nhân của Nhiễm độc giáp

Bệnh Graves là nguyên nhân thường gặp nhất của cường giáp (80%) và thường gặp phụ nữ, đặc biệt là ở độ tuổi từ 30 đến 50. Đây là một bệnh tự miễn gây ra bởi các tự kháng thể kích hoạt thụ thể TSH của tế bào nang tuyến giáp, kích thích sự tổng hợp hormon tuyến giáp, sự bài tiết cũng như sự phát triển tuyến giáp. Ở phụ nữ có thai, những kháng thể này đi qua nhau thai và có thể gây ra nhiễm độc giáp ở trẻ sơ sinh. Bệnh có thể biểu hiện kiểu tái phát và thuyên giảm xen kẽ (mang thai thì triệu chứng thuyên giảm, sau khi sinh thì tái phát).

Bệnh Graves được chỉ điểm bởi bướu giáp (tuyến giáp phì đại), âm thổi bướu giáp (thyroid bruit), cường giáp, bệnh mắt, bệnh da Graves. Những đặc điểm này biểu hiện một cách đa dạng. Bệnh mắt Graves được đặc trưng bởi viêm các cơ ngoài nhãn cầu, mỡ ổ mắt và mô liên kết dẫn đến lồi mắt, đôi khi suy giảm chức năng các cơ vận nhãn (nhìn đôi) hoặc phù mi mắt. Bệnh mắt Graves thậm chí có thể tiến triển ngay sau điều trị nhiễm độc giáp. Bệnh da Graves đặc trưng bởi tăng các vết nám như vỏ cam. Vị trí thường gặp là mào chày cẳng chân. Lượng TSH huyết thanh thấp giúp xác định chẩn đoán. Mức độ tăng nồng độ T3, T4 tự do trong máu có thể dự đoán được mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các test có thể hữu ích để xác định nguyên nhân nhiễm độc giáp là nồng độ TSI (thyroidstimulating immunoglobulin) tăng trong Graves, các kháng thể TPO (thyroid peroxidase) là marker tự miễn của cả bệnh Graves và viêm tuyến giáp Hashimoto và xạ hình tuyến giáp cho thấy độ tập trung Iod ở bệnh nhân nêu trên.

Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân Graves là thuốc, Iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. Thuốc bao gồm các thuốc chẹn β như Propanolol (được dùng để giảm triệu chứng) và các thuốc kháng giáp như methimazole và propylthiouracil (PTU) (chủ yếu làm tuyến giáp giảm sản xuất hormon). Chúng có thể được sử dụng cho đợt điều trị ngắn (trước khi điều trị iod phóng xạ hoặc phẫu thuật) hoặc đợt điều trị dài (1-2 năm) khi cơ hội thuyên giảm sau đó là 20 – 30%. Các phản ứng phụ có thể xảy ra là phát ban, phản ứng dị ứng, viêm khớp, viêm gan và giảm bạch cầu hạt. Iod phóng xạ là lựa chọn điều trị tại Mỹ. Sử dụng dung dịch ¹³¹I đường uống. ¹³¹I tập trung nhanh chóng ở mô tuyến giáp, phá hủy các mô cần loại bỏ, tùy theo liều, dùng trong 6 – 18 tuần. Ít nhất 30% bệnh nhân bị suy giáp trong năm đầu tiên sau điều trị và 3% bệnh nhân ở mỗi năm sau đó cần được bổ sung hormon tuyến giáp. Điều trị Iod phóng xạ chống chỉ định với phụ nữ có thai. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ được khuyên nên trì hoãn mang thai 6 – 12 tháng sau điều trị. Phụ nữ có thai mắc Graves có thể được điều trị bằng PTU vì nó ít qua rau thai. Điều trị Iod phóng xạ có thể gây ra bệnh mắt Graves trầm trọng hơn do đó Glucocorticoid có thể được sử dụng để tránh biến chứng này ở những bệnh nhân được chỉ định.

Cắt bỏ hầu hết tuyến giáp thường đối với những bướu lớn có triệu chứng tắc nghẽn (khó thở, khó nuốt). Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm tổn thương dây thần kinh thanh quản và suy tuyến cận giáp (do cắt phải tuyến cận giáp hoặc tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng).

Đối với bệnh nhân nêu trên, điều trị bằng iod phóng xạ và thuốc kháng giáp dường như là lựa chọn hợp lý nhất. Sự lựa chọn của bệnh nhân và những khuyến nghị của thầy thuốc sẽ được thảo luận sau khi chẩn đoán xác định. Các nguyên nhân khác của nhiễm độc giáp bao gồm:

Bướu đa nhân độc: Phát hiện chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi và trung niên. Điều trị bao gồm iod phóng xạ hoặc phẫu thuật. Độ tập trung iod phóng xạ bình thường hoặc tăng, xạ hình tuyến cho thấy các thùy tuyến bất thường và cấu trúc không đồng nhất.

U tuyến độc tự chủ (autonomous hyperfunctioning adenoma) (“nhân nóng” hoặc bệnh Plummer): thường không biểu hiện cường giáp nếu nhân không lớn hơn 3cm. Xạ hình tuyến trông giống như lá cờ của Nhật Bản: chứng tỏ các nhân nóng tăng bắt (tối) và phần còn lại của tuyến giảm bắt (trắng). Nhân nóng gần như không bao giờ ác tính. Nhân lạnh (không tăng sản xuất hormon tuyến giáp và không có biểu hiện của tăng bắt iod cục bộ khi xạ hình tuyến) có nguy cơ ác tính từ 5% đến 10%, vì vậy cần sinh thiết kim nhỏ, phẫu thuật cắt bỏ hoặc theo dõi siêu âm các nốt này.

Advertisement

Viêm giáp trạng: Gây ra bởi sự hủy hoại các mô tuyến giáp và sự giải phóng tiền hormon từ chất keo. Viêm tuyến giáp dạng u hạt bán cấp tính (bệnh De Quervain) là viêm do virus kèm theo tuyến giáp mềm và đau. Giai đoạn cường giáp kéo dài vài tuần đến vài tháng, tiếp theo là hồi phục, nhưng một số bệnh nhân sau đó tiến triển thành suy giáp. Điều trị thường bằng thuốc chống viêm không steroid và thuốc chẹn là đủ, nhưng trong những trường hợp nặng, có thể phải sử dụng glucocorticoid. Các dạng khác bao gồm viêm tuyến giáp sau chiếu xạ, sau đẻ, viêm tuyến giáp bán cấp (viêm tuyến giáp không đau) và viêm tuyến giáp do amiodarone. Trong viêm tuyến giáp, bắt i-ốt phóng xạ luôn giảm.

Các loại thuốc: tiêu hóa quá nhiều hormon tuyến giáp (nhân tạo hoặc do thuốc được kê), amiodarone và nạp Iod.

Các trường hợp khác như u tuyến yên tiết TSH, chửa trứng, ung thư biểu mô rau thứ phát tiết hCG, u quái và ung thư tuyến giáp thể nang di căn là những nguyên nhân hiếm gặp gây nhiễm độc giáp.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

44.1 Bệnh nhân nữ 44 tuổi có biểu hiện lo âu và sợ nóng. Tuyến giáp phì đại lan tỏa, cứng và có tiếng thổi. Nồng độ TSH thấp. Nguyên nhân nào dưới đây đúng nhất?

• Viêm tuyến giáp Lympho
• Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto
• Bệnh Graves
• Bướu đa nhân độc

44.2 Ý nào sau đây phân biệt cường giáp và cơn bão giáp?

• Nhịp tim nhanh 120 lần/phút
• Sụt cân
• Sốt và mê sảng
• Bướu giáp lớn

44.3 Bệnh nhân nữ 58 tuổi bị bệnh Graves và có một bướu giáp nhỏ. Liệu pháp nào dưới đây tốt nhất?

• Propranolol dài hạn
• Propylthiouracil (PTU) đường uống suốt đời
• Iod phóng xạ
• Phẫu thuật cắt tuyến giáp

ĐÁP ÁN

44.1 C. Bệnh Graves là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra cường giáp ở Mỹ. Nó thường bao gồm đặc điểm của tuyến giáp như đã mô tả cùng với các biểu hiện đặc biệt tại mắt.

44.2 C. Cơn bão giáp có các triệu chứng của cường giáp được biểu hiện rầm rộ với nhịp tim nhanh (>140 lần/phút), sốt và rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương như lú lẫn hoặc hôn mê. Đây là tình trạng cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao.

44.3       C. Iod phóng xạ là điều trị tốt nhất cho bệnh Graves. Phẫu thuật được chỉ định khi có các triệu chứng tắc nghẽn hoặc cho phụ nữ có thai.