[Case lâm sàng 71] Phản vệ/Phản ứng thuốc

Bệnh nhân nam 25 tuổi đến phòng khám của bạn với l{ do sốt nhẹ và đau họng, bệnh nhân được tiêm bắp Penicillin để phòng viêm họng do streptococcus. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, không phải dùng thuốc gì thường xuyên. Trong vòng 20 phút sau tiêm, bệnh nhân bắt đầu thấy sưng phù mặt và khó thở. Bệnh nhân trông có vẻ khó thở và hoảng sợ. Nhịp tim 130 ck/phút, huyết áp 90/47 mmHg và nhịp thở 28 lần/phút, thở nông. Mặt và môi phù, mắt sưng khiến bệnh nhân hầu như không thể mở mắt. Bệnh nhân thở khò khè, trên da nổi nhiều mày đay. Ngay sau đó bệnh nhân được chuyển lên xe cấp cứu.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Phản vệ/Phản ứng thuốc

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 25 tuổi xuất hiện phù mặt và khó thở chỉ vài phút sau tiêm Penicillin. Bệnh nhân thở nhanh nông thở khò khè, nhịp tim nhanh kèm theo huyết áp tụt thấp. Bụng không trướng, tăng âm ruột. Da ấm và nổi nhiều mày đay.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là: Phản vệ do quá mẫn với Penicillin.

• Bước tiếp theo: Dùng ngay epinephrine tiêm bắp, cùng với corticosteroid và thuốc chẹn thụ thể H1 và H2. Theo dõi sát đường thở và oxy máu của bệnh nhân, có thể đặt nội khí quản nếu có tổn thương đường thở.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Học được các biểu hiện lâm sàng và cách xử trí khẩn cấp đối với bệnh nhân Phản vệ.
• Hiểu được chẩn đoán và các biến chứng của bệnh huyết thanh.
• Có thể hiểu và điều trị hồng ban đa dạng (EM – erythema multiforme) nhẹ (minor) và nặng (major).

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này xuất hiện các biểu hiện quá mẫn tối cấp gồm mày đay, phù mặt và co thắt phế quản. Penicillin là tác nhân gây dị ứng qua trung gian IgE, gây giải phóng histamine và các hóa chất trung gian vận mạch khác. Epinephrine là thuốc được chọn trong điều trị phản vệ. Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc kháng histamine. Vì đường thở dễ bị tổn thương do phù nặng nên đôi khi có thể chỉ định đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở.

TIẾP CẬN:

Nghi ngờ Phản vệ

ĐỊNH NGHĨA

PHÙ MẠCH: Sưng môi, vùng quanh mắt, mặt, bàn tay hoặc bàn chân.

PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ: Hình ảnh lâm sàng tương tự như Phản vệ nhưng không do cơ chế miễn dịch.

PHẢN VỆ: Là một hội chứng với cơ chế, biểu hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọng khác nhau, đe dọa cấp tính đến tính mạng bệnh nhân, nguyên nhân là do phản ứng quá mẫn typ I: hoạt hóa tế bào Mast qua trung gian IgE. Sự mất hạt của tế bào Mast làm giải phóng ra histamine, các interleukin và các chất trung gian gây viêm khác.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Nguyên nhân phổ biến của phản vệ bao gồm các thuốc, chất độc từ vết côn trùng cắn (ong bắp cày), phương tiện cản bức xạ như thuốc cản quang (phản ứng dạng phản vệ), các chế phẩm máu, latex trong các sản phẩm y tế, huyết thanh và thức ăn. Nguyên nhân phổ biến nhất gây phản vệ do thuốc là các kháng sinh nhóm β-lactam như penicillin. Nguyên nhân phổ biến nhất gây phản vệ do thức ăn là đậu phộng (lạc), một phần do đậu phộng thường hay có trong nhiều loại thức ăn khác. Tuy nhiên, điều quan trọng là cần chú ý rằng hầu hết các tác nhân mà có khả năng hoạt hóa tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm đều có thể gây ra phản ứng phản vệ. Có đến xấp xỉ 1/3 các trường hợp phản vệ là tự phát.

Biểu hiện lâm sàng của phản ứng phản vệ rất khác nhau, chỉ dẫn dưới đây giống như quy tắc ngón tay cái (rule of thumb – ⁽*⁾ có nghĩa là chủ yếu do kinh nghiệm, không đảm bảo chính xác cho mọi tình huống). Các triệu chứng thường xuất hiện sau tiếp xúc với dị nguyên 5 đến 60 phút mặc dù có thể có phản ứng chậm hơn. Các triệu chứng và dấu hiệu rất phong phú và được liệt kê ở Bảng 48–1. Điểm mấu chốt cần ghi nhớ là một phản ứng phản vệ thực thụ sẽ đe dọa tính mạng bệnh nhân. Phù mạch có thể xảy ra kèm theo hoặc không kèm theo mày đay nhưng không phải là phản vệ trừ khi nó kèm theo các yếu tố đe dọa tính mạng khác như hạ huyết áp hoặc phù thanh quản.

Điều trị phản vệ trước tiên phải đánh giá ABC trước tiên (đường thở, thở, tuần hoàn airway, breathing, circulation). Đặt nội khí quản, nếu bắt buộc thì không nên trì hoãn. Hai là, sử dụng epinephrine để giúp kiểm soát các triệu chứng và huyết áp. Epinephrine tiêm bắp ở mặt trước bên đùi đạt nồng độ đỉnh nhanh hơn và cao hơn so với tiêm dưới da hoặc tiêm cơ delta. Các biện pháp điều trị bổ sung bao gồm đặt bệnh nhân nằm kê cao chân, oxy khi cần thiết, dịch mặn đẳng trương (NS – normal saline) bù đắp thể tích tuần hoàn và/hoặc thuốc vận mạch khi cần, và diphenhydramine 50 mg đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ khi cần

Các chẩn đoán phân biệt của phản vệ bao gồm hồng ban đa dạng (EM – erythema multiforme) nhẹ (minor) và nặng (major). Hồng ban đa dạng nhẹ thường xảy ra sau nhiễm herpes simplex virus (HSV) hoặc các nhiễm trùng khác. Nó biểu hiện dưới dạng mày đay hoặc bọng nước trên da. Đặc trưng của bệnh là các thương tổn hình bia bắn (target lesion), được mô tả là tổn thương viêm ở trung tâm và phần xung quanh là vùng da ít viêm hơn. Điều trị bao gồm loại bỏ các nguyên nhân đã xác định được (nêu dưới đây), loại bỏ các thuốc nghi ngờ là nguyên nhân và dùng acyclovir nếu nghi ngờ liên quan đến HSV. Hồng ban đa dạng nặng (hội chứng Stevens-Johnson [SJS]) tương tự như hồng ban đa dạng nhẹ nhưng nghiêm trọng hơn và có tổn thương từ 2 bề mặt niêm mạc trở lên. Nguyên nhân do thuốc như sulfonamide hoặc thuốc chống viêm không steroid thường gây SJS hơn là hồng ban đa dạng nhẹ. Biểu hiện trên da có thể bao gồm chấm xuất huyết, mụn nước, bọng nước và bong tróc da. Nếu phần biểu bì bong dưới 10% diện tích da, thì là SJS. Nếu hơn 30%, thì là hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis – TEN; hay hội chứng Lylle). Các triệu chứng khác bao gồm sốt, đau đầu, khó chịu, đau khớp, loét giác mạc, rối loạn nhịp tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn điện giải, động kinh, hôn mê và nhiễm khuẩn huyết. Điều trị bằng cách loại bỏ các tác nhân nghi ngờ gây bệnh, điều trị nhiễm khuẩn kèm theo, duy trì dịch tích cực và điều trị hỗ trợ giống như chăm sóc bệnh nhân bỏng. Việc sử dụng corticosteroid đang được bàn cãi song vẫn thường được chỉ định

Hầu hết các ban do thuốc là sẩn và xảy ra vài ngày sau khi bắt đầu điều trị. Chúng thường không kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng khác và tự khỏi sau vài ngày loại bỏ các tác nhân gây bệnh. Bệnh huyết thanh (serum sickness), là một phản ứng dị ứng xảy ra 7 đến 10 ngày sau tiếp xúc lần đầu hoặc 2 đến 4 ngày sau tiếp xúc lần 2 với một huyết thanh lạ hoặc thuốc (Vd: dị nguyên protein hoặc thuốc không protein). Bệnh đặc trưng bởi sốt, đau đa khớp, mày đay, bệnh hạch bạch huyết và đôi khi cả viêm cầu thận. Đây là phản ứng quá mẫn typ III, gây ra bởi sự hình thành các phức hợp miễn dịch của IgG và kháng nguyên gây bệnh. Điều trị dựa trên các triệu chứng bệnh vì bệnh thường tự giới hạn. Điều trị có thể bao gồm kháng histamine, aspirin hoặc NSAID và điều trị các bệnh liên quan.

Cuối cùng là một vài loại phản ứng thuốc khác không phù hợp với các mục đã thảo luận. Hai trong số các type quan trọng nhất là dị ứng iodi và quá mẫn với thuốc chống co giật. ―Dị ứng iod‖ thường liên quan đến phương tiện cản bức xạ (thuốc cản quang chẳng hạn). Phản ứng với thuốc cản quang là kết quả của mất hạt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm do bản thân tính chất ưu trương của thuốc hơn là do một phản ứng dị ứng thực sự. Có thể dự phòng bằng diphenhydramine, chẹn H₂ và corticosteroid trước khi bắt đầu thủ thuật 12 giờ. Không có bằng chứng về việc có tiền sử dị ứng hải sản liên quan tới các vấn đề do phương tiện cản bức xạ sau này. Phenytoin và các thuốc chống co giật nhân thơm khác có liên quan đến hội chứng quá mẫn, đặc trưng bởi phản ứng đặc hiệu nghiêm trọng gồm phát ban và sốt, thường kèm theo viêm gan, đau khớp, bệnh hạch bạch huyết hoặc các bất thường huyết học. Biểu hiện ở da có thể từ nổi ban trên da cho đến TEN. Quá trình này không qua trung gian IgE và cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng. Điều trị gồm ngừng thuốc và điều trị hỗ trợ

Điều trị phản vệ 

Đánh giá ABC (đường thở, thở, tuần hoàn); đặt nội khí quản nếu cần

Epinephrine hoặc dịch truyền tĩnh mạch (1:1000 0.1-0.3 mL pha trong 10 mL nước muối sinh lý truyền trong vài phút) hoặc tiêm bắp (1:1000 0.3-0.5 mL mỗi 5 phút khi cần) Oxy nếu cần

Đặt bệnh nhân nằm kê cao chân

Dịch mặn đẳng trương để bù đắp thể tích tuần hoàn và/hoặc thuốc vận mạch khi cần

Diphenhydramine 50 mg đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 giờ khi cần

Advertisement

Biện pháp khác

• Ranitidine hoặc các thuốc chẹn H₂ khác
• Albuterol hoặc levalbuterol để điều trị co thắt phế quản
• Glucagon nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn β
• Steroid đường toàn thân để phòng các phn ứng muộn

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

48.1 Bệnh nhân nam 55 tuổi, làm kế toán, đến với lý do sưng mặt và lưỡi. Gần đây, bệnh nhân có sử dụng một loại xà phòng tắm mới. Bệnh nhân có tiền sử viêm xương khớp và tăng huyết áp, có dùng acetaminophen và lisinopril để điều trị. Nguyên nhân nào dưới đây có khả năng nhất?

• Lisinopril
• Mẫn cảm với xà phòng
• Suy giáp
• Acetaminophen
• Dị ứng thức ăn

48.2 Bệnh nhân nam 18 tuổi tiền sử động kinh được kiểm soát bằng thuốc nay xuất hiện sốt, hạch to, ban sẩn toàn thân, tăng transaminase và đau khớp. Bệnh nhân kể đã bị bọ ve cắn khi đang làm việc ngoài sân. Nguyên nhân có khả năng nhất gây ra tình trạng ở bệnh nhân này?

• Viêm da nặng do nhiễm độc thường xuân
• Phản ứng với thuốc chống co giật
• Nhiễm HIV cấp
• Bệnh Lyme

48.3 Bệnh nhân nam 34 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu vì phản ứng dị ứng nặng do bị kiến lửa cắn. Bệnh nhân được điều trị bằng epinephrine tiêm bắp và corticosteroid tiêm tĩnh mạch. Độ bão hòa oxy giảm xuống 80% và bệnh nhân xuất hiện ngừng thở. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Diphenhydramine tiêm tĩnh mạch
• Epinephrine tiêm tĩnh mạch
• Oxygen qua cannula mũi
• Đặt nội khí quản
• Sốc điện đồng bộ

48.4 Bệnh nhân nữ 57 tuổi được chẩn đoán suy tim sung huyết có nghiệm pháp gắng sức dương tính. Bác sĩ yêu cầu thông tim (cardiac catheterization) để đánh giá việc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (coronary bypass grafting). Tuy nhiên bệnh nhân nói rằng mình bị dị ứng iod. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Giải mẫn cảm bằng cách tăng dần liều iodine đường uống
• Truyền diphenhydramine trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật
• Hủy thủ thuật và vẫn phẫu thuật
• Dùng diphenhydramine và corticosteroid vào buổi tối trước thủ thuật.

ĐÁP ÁN

48.1 A. Thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACEi) thường gây ra phù mạch.

48.2 B. Đây là biểu hiện hay gặp của hội chứng quá mẫn gắn liền với các thuốc chống co giật nhân thơm (phenytoin, carbamazepine, phenobarbital). Nhiễm độc thường xuân không có sốt và hạch to.

48.3 D. Bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở do phản ứng phản vệ. Cần đặt nội khí quản và thông khí với áp lực dương để duy trì oxy máu.

48.4       D. Dự phòng bằng diphenhydramine, chẹn H2, và corticosteroid 12 giờ trước thủ thuật giúp giảm đáng kể các phản ứng với thuốc cản quang.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP