[Case lâm sàng 119] Tiêu chảy mạn tính

Một người đàn ông 38 tuổi không có tiền sử bệnh tật đáng kể đến phòng khám của bạn phàn nàn về tình trạng tiêu chảy từng đợt trong 3 tháng qua, kèm theo một vài lần chuột rút nhẹ. Phân thường nhiều, không có máu và đôi khi thấy váng mỡ. Bệnh nhân sụt hơn 9kg ngoài ý muốn trong thời gian này, nhưng vẫn ngon miệng và ăn uống tốt. Bệnh nhân đã thử dùng thuốc ức chế bơm proton hàng ngày trong vài tháng qua, nhưng các triệu chứng không cải thiện. Bệnh nhân cũng đã cố gắng kiêng tất cả các sản phẩm từ sữa, nhưng cũng không hề cải thiện. Bệnh nhân không sốt, không có các triệu chứng toàn thân nào khác. Bệnh nhân không hút thuốc, thỉnh thoảng uống bia vào cuối tuần, nhưng không thường xuyên. Bệnh nhân đã kết hôn và sống chung thủy. Bệnh nhân là con nuôi và không biết tiền sử bệnh tật của gia đình.

Thăm khám, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, thoải mái. Phát hiện viêm lưỡi, nhưng không có tổn thương nào khác ở miệng. Phổi trong, tim nhịp đều. Khám bụng, âm ruột hoạt động và ấn bụng không đau, và không có khối u hoặc cơ quan phì đại.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân âm tính. Có một vài tổn thương dạng mụn nước (papulovesicular) trên 2 khuỷu tay và 2 đầu gối cùng vài vết xước (excoriations).

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

 Tiêu chảy mạn tính

Tóm tắt: Một người đàn ông 38 tuổi mắc tiêu chảy mạn tính, phân không có máu, nhưng đôi khi có mỡ, gợi ý giảm hấp thu chất béo. Bệnh nhân bị giảm cân ngoài ý muốn. Hiện tại chưa có sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác để nghĩ đến một quá trình nhiễm trùng hoặc viêm. Thăm khám có viêm lưỡi, liên quan đến thiếu sắt, vitamin B12, hoặc các vitamin nhóm B khác. Phát ban trên bề mặt da phù hợp với viêm da dạng herpes, có liên quan chặt chẽ với bệnh celiac.

 Chẩn đoán có khả năng nhất: Tiêu chảy mạn tính do bệnh celiac.

 Xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất: Nội soi ruột non và sinh thiết.

 PHÂN TÍCH

 Mục tiêu

Hiểu được việc đánh giá ban đầu và xử trí tiêu chảy cấp.

Hiểu các chỉ định điều trị kháng sinh cho tiêu chảy cấp.

Có thể đánh giá bệnh nhân tiêu chảy mạn tính và hiểu cơ chế sinh lý bệnh.

Hiểu được chẩn đoán, xử trí và biến chứng của bệnh celiac.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này có biểu hiện tiêu chảy mạn tính với những đặc điểm đáng quan tâm như (sụt cân, có thể kém hấp thu chất dinh dưỡng). Điều quan trọng là phải phân biệt giữa các nguyên nhân chức năng của tiêu chảy mạn tính, như hội chứng ruột kích thích, và các nguyên nhân rõ ràng hơn (các bệnh viêm, giảm hấp thu do bất cứ nguyên nhân nào, hoặc các bệnh hệ thống) có thể dẫn đến các biến chứng hoặc di chứng lâu dài. Bệnh Celiac là một chẩn đoán quan trọng cần được xem xét, vì biểu hiện lâm sàng có thể rất mơ hồ, nhưng một khi chẩn đoán được đặt ra, hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn uống để cải thiện triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng.

TIẾP CẬN:

 Tiêu chảy

  ĐỊNH NGHĨA

 TIÊU CHẢY (DIARRHEA): Tăng tần suất đi ngoài với phân lỏng bất thường hoặc không có hình dạng.

 TIÊU CHẢY CẤP (ACUTE DIARRHEA): là tiêu chảy kéo dài dưới 14 ngày.

 TIÊU CHẢY MẠN TÍNH (CHRONIC DIARRHEA): Tiêu chảy kéo dài hơn 4 tuần (có thể gọi là tiêu chảy dai dẳng nếu các triệu chứng xuất hiện liên tục từ 2 đến 4 tuần).

 BỆNH CELIAC: một rối loạn của ruột non, nguyên nhân không chắc chắn, đặc trưng bởi triệu chứng kém hấp thu, với kết quả sinh thiết ruột non bất thường, xảy ra khi tiếp xúc với gluten thức ăn và cải thiện sau khi loại bỏ gluten khỏi chế độ ăn uống.

 TIẾP CẬN LÂM SÀNG

 Tiêu Chảy cấp

Bệnh tiêu chảy cực kỳ phổ biến, ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số Hoa Kỳ mỗi năm. Ở các nước đang phát triển, tiêu chảy truyền nhiễm cấp tính là một trong những nguyên nhân gây tử vong. Ở các nước phát triển, 90% trường hợp tiêu chảy cấp tính là do nhiễm trùng, nhưng phần lớn là nhẹ và tự khỏi. Các nhóm nguy cơ cao bao gồm khách du lịch, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân nội trú hoặc sống trong các trại tị nạn, nhưng những nhóm này nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

Hầu hết các bệnh nhân mức độ nhẹ đến trung bình không cần phải đánh giá cụ thể, các triệu chứng của họ có thể được kiểm soát bằng dung dịch đường-điện giải đường uống, hoặc với các thuốc ức chế nhu động như loperamid. Bismut subsalicylat cũng có thể làm giảm triệu chứng buồn nôn và tiêu chảy.

Một trong những biểu hiện sau gợi ý mức độ bệnh trầm trọng hơn: tiêu chảy toàn nước với các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn, phân đầy máu, sốt, triệu chứng kéo dài >48 giờ, đau bụng trầm trọng, tuổi >70 tuổi, hoặc bệnh nhân nội trú hoặc sử dụng kháng sinh gần đây.

Đối với những bệnh nhân này, một đánh giá thường quy phải được thực hiện để phân biệt giữa các nguyên nhân do viêm và không do viêm, gồm:

Xét nghiệm bạch cầu trong phân,

 Nuôi cấy thông thường (thực hiện cho Salmonella, Shigella, và Campylobacter).

Các xét nghiệm bổ sung có thể bao gồm:

Tìm trứng và ký sinh trùng trong phân, có thể được xem xét trong trường hợp tiêu chảy dai dẳng, đặc biệt nếu bệnh nhân chăm sóc trẻ sơ sinh (Giardia, Cryptosporidium), hoặc nếu có sự bùng phát các nhiễm trùng truyền bằng đường nước trong cộng đồng đã được biết.

Nuôi cấy không thường quy, như cho E. coli O157: H7, có thể được thực hiện trong trường hợp tiêu chảy cấp tính phân máu, đặc biệt là khi có một ổ dịch ở địa phương được biết đến, hoặc nếu xuất hiện hội chứng tan huyết tăng ure máu (HUS).

Phân cũng có thể được thử nghiệm với độc tố C difficile ở bệnh nhân gần đây sử dụng kháng sinh.

Nếu xét nghiệm cho thấy tiêu chảy không do viêm, hầu hết là do nhiễm virus (Norwalk, rotavirus), ngộ độc thực phẩm (S aureus, B cereus, C perfringens) hoặc nhiễm giardia. Nhiễm virus và ngộ độc thực phẩm thường tự khỏi và điều trị chủ yếu là chăm sóc hỗ trợ. Nhiễm giardia điều trị bằng metronidazol hoặc tinidazol.

Nếu xét nghiệm cho thấy tiêu chảy do viêm, thường điều trị theo kinh nghiệm, thường với kháng sinh quinolon như ciprofloxacin hoặc norfloxacin. Một ngoại lệ là khi nghi ngờ nhiễm E.coli gây chảy máu ruột (EHEC). Không có bằng chứng về lợi ích của kháng sinh đối với nhiễm EHEC như chủng O157: H7, hơn nữa có nguy cơ gây hội chứng tan huyết tăng ure máu do tăng sản xuất độc tố Shiga khi dùng kháng sinh, do đó kháng sinh không được khuyến cáo.

Tiêu chảy mạn tính

Không giống như tiêu chảy cấp, hầu hết các trường hợp tiêu chảy mạn tính không lây nhiễm. Để đánh giá và xử trí tiêu chảy mạn tính, cần thiết phải phân loại chúng thành các cơ chế sinh lý bệnh (Bảng 55-1).

 Tiêu chảy tiết dịch xảy ra do sự gián đoạn vận chuyển nước và các chất điện giải qua biểu mô ruột. Đặc trưng bởi thể tích phân lớn, toàn nước, đau bụng không đáng kể, và không có bằng chứng của chất béo hoặc bạch cầu trong phân.

Các khối u sản xuất hormon là nguyên nhân ít phổ biến nhưng rất quan trọng trong nhóm này. Các khối u carcinoid điển hình xuất hiện ở ruột non, có thể biểu hiện tiêu chảy, phân máu từng đợt (episodic flushing) và thở khò khè (wheezing). Chẩn đoán được đặt ra khi nồng độ serotonin tăng cao, thông thường là khi thấy tăng cao nồng độ của chất chuyển hóa acid 5-hydroxyindoleacetic (5-HIAA) trong nước tiểu 24 giờ. Khối u chế tiết gastrin (gastrinoma) là một loại u nội tiết thần kinh, thường nằm trong tuyến tụy, tiết ra gastrin, gây ra tăng cao nồng độ acid trong dạ dày và thường biểu hiện với loét dạ dày tái diễn, nhưng cũng thường gây ra tiêu chảy. Tiêu chảy mạn tính gặp trong 10% trường hợp. Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu là tìm sự tăng rõ ràng nồng độ gastrin trong máu lúc đói. Khối u chế tiết VIP (VIPoma) là một loại u nội tiết thần kinh khác của tụy tiết ra peptid vận mạch ruột (VIP) cũng như các hormon peptid khác gây ra tiêu chảy phân nước nhiều, đôi khi rất rất nhiều, và hậu quả là mất nước và hạ kali máu rất nặng.

 Tiêu chảy do thẩm thấu (Osmotic) xảy ra khi tiêu hóa một lượng lớn các chất tan hấp thu kém, nhưng có hoạt tính thẩm thấu gây kéo nước vào trong lòng ruột. Các chất tan thông thường bao gồm carbohydrat không hấp thu (sorbitol, lactulose, hoặc lactose ở bệnh nhân thiếu lactase) hoặc các ion hóa trị hai (magie hoặc Sulfat, thường được sử dụng trong thuốc nhuận tràng). Lượng phân khi đi ngoài tương ứng với tổng lượng chất tan, do đó tiêu chảy có thể là khối lượng lớn hoặc nhỏ. Một đầu mối lâm sàng quan trọng để phân biệt giữa tiêu chảy thẩm thấu là tiêu chảy tiết dịch là tiêu chảy tiết dịch sẽ kéo dài trong suốt 24 đến 28 tiếng khi nhịn đói, trong khi tiêu chảy thẩm thấu phải giảm khi nhịn ăn, hoặc khi bệnh nhân ngưng ăn uống các chất tan khó hấp thu.

Cho đến nay, nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu chảy do thẩm thấu là không dung nạp lactose, và ảnh hưởng đến phần lớn dân số không phải là người da trắng trên thế giới và khoảng 20% đến 30% dân số Hoa Kỳ. Hầu hết mọi người đều mất dần lactase diềm bàn chải theo tuổi tác, và đến khi trưởng thành, có thể không còn khả năng tiêu hóa lactose. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, bệnh sử, và bằng thử nghiệm loại bỏ lactose khỏi chế độ ăn. Các triệu chứng được xử trí bằng cách kiêng các sản phẩm từ sữa hoặc bổ sung men lactase đường uống.

 Tiêu chảy do viêm được đặc trưng bởi các triệu chứng toàn thân như sốt, và có thể đau bụng, với sự hiện diện của máu trong phân. Xét nghiệm phân điển hình sẽ thấy bạch cầu trong phân. Các nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất là các bênh viêm ruột (IBD), viêm loét đại tràng, và bệnh Crohn, phần này sẽ được thảo luận sâu hơn trong case 16.

 Rối loạn vận động thường gặp nhất là do các nguyên nhân thứ phát (cường giáp, các thuốc hỗ trợ nhu động), hoặc do rối loạn điều hòa thần kinh tự chủ tạng, như trong tiêu chảy do đái tháo đường. Một rối loạn vận động cực kỳ phổ biến nhưng chưa được hiểu rõ là hội chứng ruột kích thích (IBS). Nó được đặc trưng bởi đau bụng mạn tính và thay đổi thói quen đại tiện mà không có nguyên nhân thực thể rõ ràng nào. Đau điển hình giảm đi sau khi đại tiện, thường có chất nhầy trong phân và cảm giác đại tiện không hết phân. Những biểu hiện dưới đây không phải là đặc trưng của IBS và cần nhanh chóng tìm kiếm nguyên nhân gây tiêu chảy: tiêu chảy khối lượng lớn, phân máu, phân mỡ, sụt cân rõ ràng, thiếu máu, chảy máu tiêu hóa rõ ràng hoặc máu ẩn dương tính, hoặc thức giấc vào ban đêm do đau hoặc tiêu chảy.

 Kém hấp thu/chứng phân mỡ. Kém hấp thu các chất dinh dưỡng, hoặc do kém tiêu hóa trong lòng ruột, hoặc do tổn thương biểu mô niêm mạc ruột. Trong các tình trạng gây ra kém hấp thu, phân mỡ thường được đánh giá như là một chỉ điểm của kém hấp thu chung nguyên phát bởi vì quá trình hấp thụ chất béo là một quá trình phối hợp và rất nhạy cảm với ảnh hường từ các bệnh liên quan đến hấp thu. Kém hấp thu chất béo đáng kể gây ra tiêu chảy mỡ, mùi hôi. Hydroxyl hóa bởi vi khuẩn đường ruột dẫn đến tăng nồng độ các axit béo trong lòng ruột, gây ra hiệu ứng thẩm thấu và làm tăng lượng phân.

Nguyên nhân phổ biến nhất của tiêu hóa kém trong lòng ruột (intraluminal maldigestion) là thiểu năng tụy ngoại tiết do viêm tụy mạn, chủ yếu là do lạm dụng rượu. Bệnh nhân biểu hiện đau bụng mạn tính, phân mỡ, vôi hóa tụy trên chẩn đoán hình ảnh, và có thể biểu hiện đái tháo đường do rối loạn chức năng nội tiết của tụy và thiếu hụt insulin. Điều trị bằng bổ sung enzym tụy đường uống.

Nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất của kém hấp thu do niêm mạc (mucosal malabsorption) là bệnh celiac. Được mô tả lần đầu ở bệnh nhi bị tiêu chảy nặng và không thể lớn nổi, ngày nay người ta hiểu rằng nó phổ biến hơn nhiều so với những gì đã được ghi nhận trước đây, ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số, với tỷ lệ mắc cao nhất ở những người da trắng có tổ tiên vùng Bắc Âu. Bệnh nhân có bệnh nặng có thể biểu hiện các triệu chứng kinh điển của kém hấp thu: phân mỡ, khối lượng nhiều, mùi hôi, sụt cân, thiếu máu nặng, các rối loạn thần kinh do thiếu các vitamin nhóm B, và loãng xương do thiếu vitamin D và canxi. Tuy nhiên, các phát hiện này tương đối hiếm gặp, ngay cả trong bệnh niêm mạc thông thường. Những bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh celiac không được chẩn đoán hiếm khi biểu hiện tiêu chảy nhiều và các rối loạn chuyển hóa nặng nề. Phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng tiêu hoá tương đối nhẹ, thường bắt chước các rối loạn phổ biến hơn như hội chứng ruột kích thích và có thể chỉ biểu hiện đơn độc với các triệu chứng do thiếu một chất dinh dưỡng. Ví dụ, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt không giải thích được, đặc biệt là khi thiếu máu không cải thiện sau khi đã được bổ sung sắt đầy đủ và chính xác, cần nghi ngờ bệnh celiac.

Cơ chế sinh lý bệnh chính xác của bệnh celiac vẫn chưa rõ ràng, nhưng hiểu biết gần đây cho thấy các cá nhân có liên quan về di truyền có khuynh hướng phát triển một rối loạn miễn dịch được kích hoạt bởi tiếp xúc với thành phần gliadin của gluten (một protein được tìm thấy trong thực phẩm chế biến từ lúa mì và liên quan đến các loại hạt, bao gồm lúa mạch và lúa mạch đen). Các biến đổi niêm mạc đặc trưng bao gồm teo nhung mao ruột (vili) và tăng sản hốc (crypt hyperplasia) trong đoạn đầu ruột non.

Nếu trên lâm sàng nghi ngờ nhiều, cần phải nội soi ruột non kèm sinh thiết, và xét nghiệm huyết thanh học. Kháng thể IgA kháng mô bọc sợi cơ (EMA test) và kháng thể kháng transglutaminase mô (TTG test) là các xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao với bệnh celiac. Đối với bệnh nhân ít nghi ngờ trên lâm sàng (<5%) (không có tiền sử gia đình, không có bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm của kém hấp thu), người ta chỉ có thể sàng lọc bằng huyết thanh học. Xét nghiệm huyết thanh âm tính loại trừ hoàn toàn chẩn đoán ở những bệnh nhân này. Lưu ý rằng tất cả các xét nghiệm trên nên được thực hiện với những bệnh nhân có chế độ ăn giàu gluten trong ít nhất vài tuần, bởi vì các bất thường niêm mạc có thể sẽ biến mất và hiệu giá huyết thanh sẽ giảm sau khi loại bỏ gluten khỏi chế độ ăn uống.

Điều trị bệnh celiac chủ yếu là tuân thủ chế độ ăn uống không chứa gluten. Giới thiệu bệnh nhân tới chuyên gia dinh dưỡng có thể là thích hợp, và có một số thực phẩm không chứa gluten có sẵn dành riêng cho bệnh nhân celiac. Ngoài ra, thiếu hụt dinh dưỡng cần được điều chỉnh đầy đủ, bệnh nhân cũng nên được đo mật độ xương (DEXA scan) để đánh giá mất xương. Bệnh nhân celiac cũng có thể có nguy cơ cao với ung thư (ung thư tiêu hoá và u lympho), vì vậy phải duy trì sự nghi ngờ cao hơn ở những bệnh nhân này.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

55.1 Những đặc điểm nào sau đây không phù hợp với chẩn đoán hội chứng ruột kích thích?

Đau bụng thuyên giảm sau khi đại tiện.

Cảm giác đại tiện không hết phân.

Phân lẫn chất nhầy.

Thức dậy ban đêm do đau hoặc tiêu chảy.

Thói quen đại tiện bình thường xen kẽ với tiêu chảy hoặc táo bón.

55.2 Những phát hiện nào sau đây phù hợp với tiêu chảy thẩm thấu hơn là tiêu chảy tiết dịch?

Tiêu chảy vẫn còn tồn tại mặc dù đã nhịn đói trong 48 giờ.

Nồng độ thẩm thấu của phân = 290 mOsm, Na phân = 95 mOsm, K phân = 15 mOsm.

Tiêu chảy toàn nước, thể tích lớn kèm theo đột ngột bốc hỏa và thở khò khè.

Phân lỏng, nhiều, như nước gạo, không đau bụng ở bệnh nhân trong vùng lưu hành dịch tả.

55.3Bệnh nhân sau đây ít có khả năng phải đánh giá bệnh celiac bằng nội soi hoặc xét nghiệm huyết thanh học?

Một phụ nữ 26 tuổi chướng bụng từng lúc nhưng không tiêu chảy, phát hiện loãng xương và thiếu vitamin D.

Một sinh viên năm nhất đại học 19 tuổi vạm vỡ đi ngoài phân thay đổi (floating stool), mùi hôi và đầy hơi nhiều, sụt hơn 9 kg ngoài ý muốn.

Một người đàn ông 39 tuổi, gầy, có tiền sử gia đình bị bệnh celiac, anh ta đã tuân thủ chế độ ăn chay không có gluten trong 3 năm qua, và hiện tại than phiền về xì hơi và trào ngược.

Một người đàn ông 42 tuổi thiếu máu thiếu sắt, nhưng có không có các triệu chứng tiêu hóa, và gần đây đã nội soi đại tràng và kết quả sinh thiết âm tính.

 

ĐÁP ÁN

55.1 D. Tiêu chảy ban đêm không phải điển hình của IBS, khi đó các thăm dò thêm cần được thực hiện kịp thời, ví dụ như chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi đại tràng. Các triệu chứng khác được liệt kê thường nằm trong tiêu chuẩn chẩn đoán IBS. Cần nhớ rằng IBS cơ bản là một chẩn đoán loại trừ, và được đặt ra khi bệnh nhân có các triệu chứng điển hình, nhưng sau khi loại trừ các trạng thái bệnh khác với triệu chứng lâm sàng tương tự một cách hiệu quả về mặt chi phí.

55.2 B. Nồng độ thẩm thấu của phân bình thường bằng huyết tương, khoảng 290 mOsm. Trong tiêu chảy tiết dịch, hầu hết các hạt có hoạt tính thẩm thấu là các chất điện giải và có thể được tính bằng 2 × [Na + K]. Độ lớn của khoảng trống thẩm thấu (sự khác biệt giữa nồng độ thẩm thấu tính toán và đo trực tiếp) tương đương với nồng độ chất tan kém hấp thu không đo được trong nước phân. Bệnh nhân này có khoảng trống thẩm thấu phân khoảng 70 (khoảng trống > 50 chỉ điểm tiêu chảy do thẩm thấu). Đáp án C và D lần lượt gợi ý hội chứng carcinoid và bệnh tả, cả hai nguyên nhân này đều gây ra tiêu chảy tiết dịch.

55.3 C. Khi có các triệu chứng tiêu hóa ở bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh celiac thì tiến hành thăm dò là hợp lý, nhưng thực tế là bệnh nhân đã áp dụng chế độ ăn không có gluten trong một khoảng thời gian dài, điều này làm giảm đáng kể độ nhạy của cả nội soi và xét nghiệm huyết thanh học. Loãng xương không giải thích được và thiếu vitamin D ở phụ nữ trẻ, thiếu máu thiếu sắt không giải thích được ở bất kỳ bệnh nhân nào, và biểu hiện kinh điển phân mỡ và sụt cân phải được xem xét.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease.

Gastroenterology. 2006;131(6):1977.

Binder HJ. Disorders of absorption. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of

Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2460-2476.

Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and constipation. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:308-319.