2.1. Làm thế nào TAP của tế bào cơ tim trở thành đường cong trên đồ thị điện học tế bào?

Hoạt động điện học (sự khử cực và sự tái cực) của một tế bào cơ tim (hay mẫu cắt) được ghi lại khi một vi điện cực được đặt ngoài tế bào và một vi điện cực khác đặt trong tế bào, khi đó một đường cong dương dốc lên, theo sau bở một đường bình nguyên với đường dốc đi xuống, được gọi là điện thế màng hoạt hóa (TAP) (xem hình 2.1A và 1.6).

Tuy nhiên, nếu sự lệch hướng của hoạt động điện được ghi lại bởi một điện cực đặt ở vị trí đối diện của tế bào (hay mẫu cắt), sẽ thu được một đường cong, được gọi là đồ thị điện học tế bào, với dạng sóng dương, nhọn, điện thế cao (QRS), theo sau bởi một v ng đẳng điện và cuối cùng là một sóng âm rộng với điện thế thấp hơn được gọi là sóng T (hình 2.1).

Chúng ta hãy nhìn vào quá trình hình thành của đường cong đồ thị điện học tế bào (hình 2.1B và C).

2.1.1. Quá trình hình thành của ồ thị iện học tế bào (sự hoạt hóa tế bào)

2.1.1.1. Sự khử cực tế bào

(Hình 2.1B) khi một tế bào (mẫu cắt) được hoạt hóa, nó nhận xung điện và bắt đầu khử cực. Suốt hiện tượng này, bề mặt tế bào đang có đầy điện thế dương sẽ trở thành điện thế âm, bắt đầu từ vị trí mà kích thích tác động, với sự hình thành của sự phân cực khử cực, một cặp điện thế được kí hiệu “ +”. Sự phân cực này lan ra theo bề mặt tế bào đến nơi mà điện cực được mắc ở bên đối diện của tế bào. Sự khử cực có một vector biểu diễn, với đầu của vector đặt ở bên tích điện dương.

Khi tiến triển, sự đổi hướng theo chiều dương dần dần được nhìn thấy rõ, cho đến khi nó dương hoàn toàn (tương đương với phức bộ QRS). Một điện cực đặt tại phần trung tâm của tế bào sẽ ghi lại được sóng dương ở thời điểm đầu tiên và sóng âm sau đó , bởi vì ban đầu nó hướng về phía đầu của cực khử cực (đầu của vector) và sau đó hướng về phía đuôi của vector, nơi tích điện âm.

2.1.1.2. Sự tái cực tế bào

(Hình 2.1C) một khi tế bào (mẫu cắt) đã được khử cực, quá trình tái cực sẽ diễn ra. Quá trình này bắt đầu được hiểu là sự phân cực tái cực “+ ”, được hình thành cùng bên với sự khử cực. Sự tái cực tiến triển trên bề mặt của tế bào và dần dần khôi phục lại điện thế dương đã mất và chầm chậm đi đến điện cực ghi, tạo thành một đường cong âm dần và rộng (sóng T).

Sự hoạt hóa tế bào có thể được so sánh như một chiếc xe đi qua bóng tối và đến điện cực. Ánh sáng của chiếc xe di chuyển gần lại và hướng về điện cực, lúc này ta ghi được sóng dương (sự khử cực). Sau đó, chiếc xe bắt đầu từ điểm bắt đầu tiến về hướng ngược lại đến một điện cực tương tự. Tuy nhiên, chiếc xe đến gần với điện cực, vì ánh sáng hướng về phía bên đối diện, nên ta ghi được sóng âm (sự tái cực) (hình 2.1B và C).

2.1.2. Tại sao ở người, sóng T trên ECG dương, trong khi trên đồ thị điện học tế bào lại âm?

Điều này có thể giải thích theo 2 giả thiết:

2.1.2.1. Giả thiết của sự phân cực khử cực và tái cực

(Hình 2.2) nếu ta nhìn vào LV, nơi có trách nhiệm lớn trong hoạt động ECG ở người, LV hoạt động như một tế bào khổng lồ, ta có thể thấy cách mà sự khử cực bắt đầu ở nội tâm mạc, nơi mà kích thích điện đến từ các sợi Purkinje. Một điện cực ( A) được mắc ở ngoại tâm mạc bên đối diện, khi đó ta phát hiện ra rằng sự khử cực đang hoạt động, là một phức hợp dương vì điện cực này hướng về phía điện thế dương của sự khử cực (hướng của vector).

Tuy nhiên, sự tái cực không bắt đầu tại cùng một vị trí như ở những tế bào đơn độc. Sự tái cực ở tim bắt đầu tại nơi được tưới máu nhiều nhất: dưới ngoại tâm mạc. Dưới nội tâm mạc là nơi được tưới máu cuối cùng và theo sinh lý nó được tưới máu ít hơn so với dưới ngoại tâm mạc. Dưới nội tâm mạc được xem như bị thiếu máu sinh lý. Như vậy, sự tái cực tiến đến từ dưới ngoại tâm mạc đến dưới nội tâm mạc, như chiếc xe đi ngược lại với ánh sáng của đèn xe (cực điện thế dương, đầu vector), hướng về phía dưới ngoại tâm mạc. Do đó điện thế dương được thấy rõ ở đây.

Tóm tắt: con đường hoạt hóa điện học ở LV của tim được xác định bởi sự khử cực và tái cực như ở phía trên đã mô tả. Những phân cực này có một vector biểu diễn, với đầu của vector nằm ở cực điện thế dương.

Hình 2.3 đường biểu thị chiều của quá trình khử cực và tái cực và vector biểu diễn của nó trong suốt quá trình khử cực và tái cực (hoạt hóa) của tim, cụ thể là của LV, đó được coi là nơi chịu trách nhiệm chính của quá trình này.

2.1.2.2. Các lý thuyết về tổng TAP của vùng dưới nội tâm mạc và dưới ngoại tâm mạc

Đây là một thuyết biến đổi có thể giải thích sự hình thành một đường cong ECG. Các ECG được ghi lại từ một điện cực ( ) n m trên ngoại tâm mạc LV (chịu trách nhiệm chủ yếu cho đường cong ECG) có thể được xem xét chú ý, theo Ashman tổng các TAP của khu vực dưới nội tâm mạc và TAP của khu vực dưới ngoại tâm mạc của thành LV. Khi TAP của dưới ngoại tâm mạc được ghi lại là dấu âm, bắt đầu và kết thúc trước TAP của khu vực dưới nội tâm mạc, được ghi nhận là dấu dương, tổng của cả hai TAP ta ghi được phức bộ dương (QRS), một khoảng đẳng điện (ST) và cuối c ng là sóng (T) dương (hình 2.4).

2.2. Sự hoạt hóa của tim

Hoạt hóa (sự khử cực và tái cực) của khối cơ nhĩ và cơ thất (tế bào co bóp) được thấy trên ECG (P QRS – T). Các hoạt động điện của SN và sự dẫn truyền các kích thích qua SCS không được ghi lại trên ECG bề mặt, vì điện năng chúng tạo ra là quá thấp. Phần dưới của hình 2.5 cho thấy làm thế nào những điện năng này thấy được là ngắn, hướng nhọn ghi được trên ECG nội khoang.

Hình 2.5 cho thấy mối tương quan giữa TAP được tạo ra bởi các tế bào trong vùng đặc hiệu của tim và ECG bề mặt, cũng như tốc độ dẫn truyền kích thích khi nó đi qua các khu vực này.

Vector tổng khử cực của tâm nhĩ (sóng P) và tâm thất (QRS) là tổng hợp của nhiều vector khử cực tức thời liên tiếp nhau trong những cấu trúc này, hình dạng vòng lặp P và QRS (xem bên dưới) (hình 2.6 và 2.9).

2.2.1. Hoạt hóa nhĩ

Khử cực nhĩ (hình 2.6 và 2.7) bắt đầu ở SN và đầu tiên đi đến tâm nhĩ phải, lan truyền theo hình đồng tâm đến vách liên nhĩ và tâm nhĩ trái chủ yếu bằng bó Bachmann.

Tổng của nhiều vector tức thời trong tâm nhĩ tạo thành một đường cong gọi là vòng lặp khử cực nhĩ, xuất hiện con đường theo sau bởi các kích thích theo khử cực cả hai tâm nhĩ. Vì thực tế nó bắt đầu ở tâm nhĩ phải, nên xoay ngược chiều kim đồng hồ. Vòng khử cực nhĩ này có thể tự biểu lộ với một vector cực đại hoặc vector tổng, đây là tổng tất cả các vector khử cực nhĩ tức thời, chi tiết hơn là tổng các vector khử cực ở nhĩ phải và trái. Phần cực dương của khử cực nhĩ được đặt ở đầu vector tổng. Như vậy, trên ECG bề mặt (ở các chuyển đạo ngực trái) ghi được một đường cong dương, gọi là vòng P hay sóng P.

Sự khử cực của cơ tâm nhĩ, nơi có thành rất mỏng, bắt đầu từ SN và tiếp tục dọc theo toàn bộ thành. Khi sự khử cực bắt đầu, phân cực khử cực biểu thị bằng một vector và có hướng trực trực tiếp về phía các điện cực trước ngực, tạo thành một sóng P dương (hình 2.7A,D).

Tái cực nhĩ (hình 2.7 E – G) bắt đầu cùng vị trí của nơi được khử cực (E) và sự tái cực cũng xảy ra ở toàn bộ bề dày của thành tâm nhĩ, bởi vì như đã nêu trên, thành tâm nhĩ rất mỏng. Do đó, sự tái cực tiến tới các điện cực ghi (ngực trái), hướng về cực điện thế âm (đuôi vector), kết quả là ta ghi được đường cong âm chậm hơn và kéo dài hơn so với sóng P dương bởi vì quá trình này mất nhiều thời gian hơn (F và G).

Sóng âm của sự tái cực nhĩ thường không thấy được, bởi vì nó bị ẩn sau phức bộ khử cực thất (QRS) (hình 2.8), trừ khi sóng P có điện thế cao hoặc có block AV, vì nó làm ghi được phức bộ QRS muộn hơn.

2.2.2. Hoạt hóa tâm thất

Đường kích thích đi qua SCS trong thất được ghi lại trên ECG là một đường thẳng giữa sóng P hoạt hóa tâm nhĩ và QRS – T hoạt hóa thất, tương ứng với khoảng PR.

Sự kích thích điện lan tới 3 khu vực của LV trước (hình 1.3D). Những khu vực đó tương ứng với phân nhánh trái trước, phân nhánh trái sau và các sợi trung gian (còn gọi là bó vách ngăn).

Khử cực thất: đường hoạt hóa điện đi qua hai tâm thất, từ nội tâm mạc ra ngoại tâm mạc tạo một vòng lặp (hình 2.9A) được ghi với một điện cực đặt ở trước thành ngoại tâm mạc LV, nó có thể chia thành 3 vectors. Vector trung gian (hay vector 2), là vector quan trọng nhất và diễn tả hầu hết sự khử cực của LV (sóng R). Trong phần đầu tiên, vector 1 (sóng Q), di chuyển từ trái sang phải và lên trên trong trường hợp tim ở vị trí trung gian và tim trục thẳng đứng, biểu hiện tổng khử cực của 3 khu vực nhỏ của LV được mô tả bởi Durrer (hình 1.3D). Cuối cùng, vector 3 đại diện cho sự khử cực phần cuối của vách liên thất và RV, nó đi thẳng lên và sang phải (sóng s). Nối 3 vector lại, chúng ta được một vòng lặp biểu diễn cho cả quá trình khử cực tâm thất được gọi là vòng lặp QRS hoặc phức bộ QRS.

Phức bộ QRS (hình 2.9A) trong trường hợp tim ở vị trí trung gian với hình thái được ghi lại bởi điện cực ( ) đặt ở trước vector khử cực chính (vector 2) (hình 2.11 và 2.26).

Tái cực thất xảy ra trễ hơn, con đường của sự tái cực sẽ giải thích sự hình thành một vòng lặp (sóng T) với một vector cực đại giống như với vòng lặp QRS (hình 2.9B, 2.11 và 2.28).

Đương nhiên, vòng QRS và T, ở những trường hợp tim bị xoay khác nhau sẽ rất khác nhau theo những vị trí khác nhau của vector và hướng của vòng lặp.

2.2.3. Thuyết Domino

Hoạt động của tim có thể so sánh với một dãy domino xếp kế tiếp nhau khi ngã. SN, với khả năng tự động cao, giống như con domino đầu tiên (con domino
màu đen), khi ngã sẽ làm ngã các con tiếp theo và lan truyền các kích thích sang các cấu trúc lân cận. Hình 2.10 cho ta thấy từng giai đoạn, từ lúc bắt đầu của thì tâm trương (giai đoạn 1), qua cả thì tâm trương (DTP) (giai đoạn 2) và đến giai đoạn hoạt hóa toàn phần (sự khử cực và tái cực ở nhĩ và thất, giai đoạn 3 – 8). Con domino màu xám cho thấy tính tự động giảm

2.2.4. Tóm tắt sự hoạt hóa của tim: phân cực, chiều hướng, vòng lặp và hình hiếu trên FP và HP.

Hình 2.11 cho thấy tổng các vector khử cực của tâm nhĩ (A), tâm thất (B) và tái cực tâm thất (C trên) với những vòng lặp tương ứng (giữa) có thể giải thích cho hình thái trên ECG ghi được từ một điện cực (├) đặt trên bề mặt của LV. Điện thế dương ghi được khi điện cực hướng về phần đầu vector và điện thế âm được ghi nhận khi điện cực hướng về phần đuôi vector bất kể hiện tượng này di chuyển tới (khử cực) hoặc đi xa (tái cực) điện cực. Rõ ràng, nếu đặt một điện cực ở vị trí đối diện ta sẽ ghi được một dạng đảo chiều (hình 2.11 và 2.12).

2.2.5. Hình chiếu hoạt động điện của tim trên mặt phẳng không gian

Luôn nhớ rằng tim là cơ quan không gian ba chiều, việc phát họa trên giấy hoặc màn hình hoạt động điện (hướng và vòng lặp) phải trên 2 mặt phẳng: FP và
HP.

Hình 2.12 cho thấy cách tạo ra các hình thái dương và âm từ những hình chiếu của các vector (hoặc vòng lặp) trong không gian khác nhau, theo đó vị trí đặt điện cực đó hướng về đầu (+) hay đuôi (–) của vector. Thậm chí trước khi chúng ta kiểm tra những nguồn đặc hiệu hoặc hình chiếu của những vector hoặc vòng lặp trong bán phần dương hoặc âm của những nguồn này, có thể thấy rằng chúng ta sẽ thu được sóng dương hay âm phụ thuộc vào chúng ta đặt điện cực hướng về phía đầu hay đuôi của vector. Hình chiếu của vòng lặp trên FP và HP sẽ được giải thích sau, giải thích rõ ràng hơn sự lệch hướng của hai hoặc bó được ghi lại.

2.3. Khái niệm về chuyển đạo

Để thấy được toàn cảnh, những di tích và các công trình nghệ thuật điêu khắc tinh xảo tốt hơn trên một mặt phẳng ta phải chụp từ nhiều góc độ như trong hình 2.13. Nói chung là để hiểu nhiều hơn về hoạt động điện của tim chúng ta phải xem ECG từ nhiều điểm khác nhau, ta gọi đó là chuyển đạo. Hình thái ECG sẽ khác nhau tùy theo vị trí đặt điện cực ghi lại.

Có 6 chuyển đạo n m trên mặt phẳng trán (frontal plane – FP): DI, DII, DIII, aVL, aVR và aVF. Các chuyển đạo ghi lại hoạt động điện với những điện cực đặt ở các chi. Cũng có 6 chuyển đạo ở mặt phẳng ngang (horizontal plane – HP): V1 – V6, ghi lại hoạt động này với những điện cực đặt trước ngực. Mỗi chuyển đạo được đặt ở một nơi đặc biệt (ở 1 góc) ở FP và HP. Mỗi chuyển đạo có một đường chuyển đạo đi từ phía bên đối diện (180) qua trung tâm của tim. Mỗi chuyển đạo cũng được chia ra thành những phần dương và phần âm.

Phần dương đi từ điểm đặt chuyển đạo đến trung tâm của tim (đường liền trong hình 2.14 – 2.18). Phần âm được tạo thành từ trung tâm của tim đến cực bên đối diện (đường gãy hình 2.14, 2.15 và 2.18 ).

2.3.1. Các chuyển đạo ở mặt phẳng trán

Có 3 chuyển đạo gọi là chuyển đạo chi lưỡng cực nằm giữa hai điểm của cơ thể (DI, DII và DIII) (hình 2.14) và 3 chuyển đạo đơn cực (aVR, aVL và aVF), mà thực tế cũng lưỡng cực vì nó đánh giá sự khác biệt về điện thế giữa một điểm (aVR ở vai phải, aVL ở vai trái và aVF ở chân trái) và phần tận ở trung tâm đến trung tâm của tim (hình 2.16).

Ba chuyển đạo lưỡng cực của các chi được ghi lại qua điện cực được đặt trên 2 tay và 2 chân. Chuyển đạo DI (A) thu được sự khác nhau về điện thế giữa tay trái (+) và tay phải (–), chuyển đạo II (B) giữa chân trái (+) và tay phải (–), và chuyển đạo III (C) giữa chân trái (+) và tay trái (–) (hình 2.14).

Ba chuyển đạo lưỡng cực này tạo thành tam giác Einthoven, trong hình 2.15A. Hình 2.15B thấy được tam giác tương tự được chồng lên thân người (B). Chúng ta có thể thấy phần dương (đường liền) và phần âm (đường gãy) của mỗi chuyển đạo.

Những vector khác nhau (1 đến 6) (hình 2.15C) tạo ra những hình chiếu khác nhau tùy theo vị trí. Ví dụ vector 1 có một hình chiếu dương ở chuyển đạo DI, hình chiếu âm ở chuyển đạo DIII và hai pha đồng dạng ở DII. Vì thế, điện thế của DII thì bằng tổng của I và III.

Tổng này, DII = DI + DIII gọi là định luật Einthoven. Định luật này phải luôn được xem xét theo thứ tự để chắc rằng ECG được ghi lại và đánh dấu chính xác.

Chuyển đạo aVR, aVL và aVF ghi lại hoạt động điện từ vai phải, vai trái và chân trái. Nó cũng có 1 đường chuyển đạo với phần dương, đi từ điểm ghi đến trung tâm của tim (đường liền) và 1 phần âm đi từ trung tâm tim đến điểm đối diện (đường gãy).

Bất kì vector có hướng nào ở aVR, aVL hay aVF tạo ra một hình chiếu mà có thể dương, âm hay hai pha đồng dạng. Hình 2.16, vector 1 hướng về vị trí 0o, có một hình chiếu dương ở aVL (B ), âm ở aVR (C ) và hai pha đồng dạng ở aVF

Hệ thống lục giác Bailey (hình 2.17): nếu ta di chuyển 3 chuyển đạo DI, DII và DIII của tam giác Einthoven vào trung tâm của tim, ta sẽ thấy được rằng chúng
nằm ở các vị trí +0o (DI), +60o (DII) và +120o (DIII). Nếu chúng ta làm tương tự với 3 chuyển đạo còn lại là aVR, aVL và aVF thì chúng sẽ n m ở các vị trí –150o (aVR), –30o (aVL) và +90o (aVF). Điều này cấu thành hệ thống lục giác Bailey trong đó tất cả các khoảng giữa các đường chuyển đạo âm hay dương của cả 6 chuyển đạo FP là 30o

Những hình chiếu không gian giữa các chuyển đạo FP và cả HP cần phải được ghi nhớ thật kỹ. Dù cho cuốn sách này d ng để giảng dạy suy luận thì có một số điều phải được ghi nhớ thật kỹ trong đầu.

2.3.2. Các chuyển mặt phẳng ngang

Hình 2.18 chỉ ra vị trí của các điện cực trong 6 chuyển đạo trước tim được đặt trên ngực (A) cùng với các góc của 6 cực dương và khoảng cách riêng biệt giữa chúng (B). Hình 2.18 giải thích chi tiết về vị trí chính xác của 6 chuyển đạo này. Điều này cực kỳ quan trọng bởi vì những hình thái trên ECG có thể bị biến đổi, đặc biệt ở chuyển đạo V1 – V2, chỉ với vài thay đổi nhỏ về vị trí cũng có thể gây ra nhầm lẫn tiềm tàng nguy hiểm.

Thỉnh thoảng, có thể ghi các chuyển đạo bên phải V1 như V3R, V4R (hình 2.18) hay bên trái V6 (V7: đường nách sau, V8: góc dưới xương vai và V9: vùng cạnh trái cột sống) cũng có thể sử dụng để ghi ECG. Những chuyển đạo trên rất có ích trong các trường bị thiếu máu cục bộ cơ tim (chương 9) nhưng chúng ít được dùng thường quy.

2.4. Khái niệm về bán phần

Nếu kẻ một đường thẳng vuông góc qua trung tâm của mỗi đường chuyển đạo, ta sẽ được một bán phần âm và một bán phần dương. Hình 2.19A cho ta thấy ở chuyển đạo DI, aVF thì vòng lặp và vector tương ứng rơi vào vùng bán phần dương của mỗi chuyển đạo và vì thế hình thái trên cả hai chuyển đạo đều hoàn toàn dương. Trên hình 2.19B và C, cho thấy cách tạo hình thái của ECG trên một chuyển đạo, trong trường hợp này là DI hoặc aVF, có thể là + hoặc + trên aVF, do c ng hướng với vector cực đại. Tùy thuộc vào sự xoay của vòng lặp là cùng chiều kim đồng hồ (a) hay ngược chiều kim đồng hồ (b). Ngoài ra, hình 2.19D cho biết cách thức bắt đầu và kết thúc của phức bộ QRS bắt nguồn từ sự tương quan của phần này của vòng lặp với bán phần dương và bán phần âm.

Hình 2.20 cho thấy điện thế của vector hoặc vòng lặp là nhiều hoặc ít quan trọng hơn ở các chuyển đạo khác nhau tùy theo độ lớn và hướng của vector hoặc vòng lặp tương ứng của nó, trong trường hợp này là chuyển đạo DI. Khi cùng một lúc có 2 vector đi cùng một hướng, điện thế ở chuyển đạo này chỉ phụ thuộc vào độ lớn của vector (B). Tuy nhiên, trong trường hợp các vector với cùng độ lớn (A) thì điện thế phụ thuộc vào vị trí của vector nằm trong bán phần âm hay dương. Do vậy, trên hình chiếu của vector này nằm trên đường tương ứng với chuyển đạo, trong trường hợp này là chuyển đạo DI.

Nếu một vector (hình 2.21) rơi vào vùng bán phần âm hay bán phần dương của một chuyển đạo nào đó, nó sẽ quyết định tính âm hay dương của chuyển đạo đó.

Nếu nằm ngay giữa hai bán phần, độ lệch hướng sẽ được ghi lại bằng sóng 2 pha + hoặc + tùy thuộc vào hướng quay cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ của vòng lặp (xem hình 2.19, 2.22 – 2.24).

2.5. Sự tương quan giữa vector – vòng lặp – bán phần

Bằng việc chú ý vòng lặp (đường kích thích dạng khối cầu) thay vì vector cực đại, không bao gồm hướng đi của kích thích và sự hiện diện của vector đầu tiên hay cuối cùng, chúng ta có thể hiểu như sau: (1) trong những trường hợp vector cực đại rơi vào giữa hai bán phần của chuyển đạo, hình thái này sẽ có dạng hay theo hướng xoay của vòng lặp, (2) giải thích những phần âm hay dương đầu tiên hoặc/và cuối cùng làm xuất hiện nhiều phức bộ QRS ( ).

Mối tương quan giữa bán phần vòng lặp này trong điều kiện bình thường của tim với vòng lặp QRS và một vector cực đại tại góc +60o ở FP và tại góc –20o ở HP giải thích hình thái được ghi lại trong các chuyển đạo (hình 2.22).

Hình 2.23 giải thích hình thái trên ECG cho phép chúng ta ước tính được đường kích thích, đó là các vòng lặp P, QRS, hay T (trong trường hợp này là QRS) và ngược lại. Những hình thái trên hai chuyển đạo khác nhau luôn có mối tương quan với những vòng lặp tương ứng và ngược lại, ở hình 2.23 aVF, DI, V2 và V6. Trong hình này, ở chuyển đạo aVF và DI, đầu tiên có một sự lệch hướng âm nhẹ được ghi lại. Điều này cho thấy các vòng lặp bắt đầu từ bán phần âm ở cả 2 chuyển đạo, nhưng nhanh chóng di chuyển đầu tiên hướng về bán phần dương ở chuyển đạo I, vì sóng dương được ghi nhận ở đây đầu tiên. Sau đó nó đi vào bán phần dương của aVF, nhưng sóng âm đầu tiên (q) ở chuyển đạo I thấp hơn ở aVF, bởi vì phần lớn hơn của vòng lặp n m ở vùng bán phần âm của chuyển đạo aVF so với DI. Cuối cùng phức bộ QRS kết thúc với một sóng âm nh ở DI nhưng không có ở aVF, điều này cho thấy các vòng lặp đã hoàn thành đường đi của nó và trong lúc phần đang đóng còn lại n m trong bán phần dương ở aVF và phần nào đó n m trong bán phần âm ở DI.

Quá trình ngược lại tương tự tạo ra một bản ghi ECG thông qua vòng lặp. Với mối tương quan vòng lặp – bán phần ở V2 và V6 chúng ta có thể áp dụng qui luật tương tự.

Hình 2.24 biểu diễn một đường đẳng điện ở một chuyển đạo chuyên biệt (trong trường hợp này là aVF) có thể là dương – âm (A) hay âm – dương ( ) tùy theo hướng quay (cùng hay ngược chiều kim đồng hồ). Vùng phức hợp sẽ lớn hơn nếu vòng lặp được mở ra nhiều hơn (C và D). Cuối cùng, nếu phần to của vòng lặp nằm trong bán phần dương thì hướng sẽ có dạng 2 pha mà không phải hai pha đồng dạng (E và F).

2.5.1. Tương quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp P

Hình 2.25 biểu diễn vòng P trên trái tim không quay và hình chiếu của nó trên FP (vector cực đại tại +30o trên aVF) và HP. Tương quan vòng lặp – bán phần giải thích hình dạng sóng P ở 12 chuyển đạo và sự thay đổi có thể xảy ra khi tim nằm theo chiều ngang hay dọc (xem chương 4).

2.5.2. Tương quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp QRS

(Hình 2.26) cho thấy hình chiếu của vòng lặp QRS trên FP và HP ở một quả tim không xoay (vị trí trung gian và vector tối đa tại góc +30o trong FP), cũng như các hình thái QRS ở 12 chuyển đạo của ECG, theo sự tương quan vòng lặp bán phần (xem chương 4). Các hình thái QRS khác nhau ở 6 chuyển đạo FP tùy theo hình chiếu của vòng lặp QRS trên bán phần dương hoặc âm của mỗi chuyển đạo có thể được thấy chi tiết hơn ở hình 2.27.

2.5.3. Tương quan vòng lặp – bán phần: vòng lặp T

(Hình 2.28) hình chiếu của vòng lặp T trên bán phần dương hay âm của 12 chuyển đạo giải thích về các hình thái của sóng T. Những sự thay đổi nhỏ về hướng của vòng lặp có thể làm thay đổi hình thái, đặc biệt ở V1 – V2, DIII, aVF và aVL.

2.6. Thuật ngữ học về sóng trên ECG

nếu có biên độ nhỏ ), sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q (hoặc q nếu biên độ nhỏ ). Một sóng âm theo sau sóng R/r được gọi là sóng S (hoặc s nếu biên độ nhỏ ). Sóng T thường là sóng dương hoặc sóng âm , hiếm khi có dạng dương– âm.

Tất cả hình thái của sóng đều phụ thuộc vào vị trí đặt điện cực mà từ đó các hoạt hóa điện được ghi lại. Nếu điều này xảy ra ở ngoại tâm mạc LV, chúng ta sẽ thấy được quá trình khử cực và tái cực của P, QRS, T tại nơi đối diện với chúng từ vai phải (tâm nhĩ phải) (hình 3.2).

dạng QR ở chuyển đạo DIII) (hình 4.22). Những vấn đề này sẽ được làm rõ hơn ở những chương sau. Hình 2.29 cho thấy r ng cách các sóng P, T và QRS được đặt tên theo đặc điểm hình thái.

2.6.1. ECG bình thường: sóng và khoảng cách

Hình 2.30 cho thấy các sóng và khoảng cách mà một ECG được ghi từ một điện cực hướng về LV. Phép đo các khoảng cách và sóng khác nhau được biểu thị bằng những đoạn trên giấy ghi (hình 3.3b).

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Làm thế nào để các TAP của các tế bào cơ tim trở thành các đường cong trên đồ thị điện tế bào?
B. Làm thế nào ghi lại sự khử cực trên đồ thị điện tế bào?
C. Làm thế nào ghi lại sự tái cực trên đồ thị điện tế bào?
D. Tại sao ở toàn bộ tim thì quá trình tái cực lại bắt đầu ở ngoại tâm mạc, tại sao sự liên quan có thể giúp ta hiểu được ECG của người?
E. Tại sao tổng của TAP của v ng dưới ngoại tâm mạc và dưới nội tâm mạc giải thích các hình thái ECG của người?
F. Mô tả hoạt hóa nhĩ?
G. Làm thế nào để hoạt hóa thất giải thích được phức bộ QRS và sóng T?
H. Thuyết domino là gì?

I. Mô tả các khái niệm về chuyển đạo?
J. Các chuyển đạo FP là gì? Chúng liên quan với nhau như thế nào? (Hệ thống
lục giác Bailey).
K. Các chuyển đạo nào trên HP?
L. Mô tả các khái niệm về bán phần?
M. Tại sao mối tương quan giữa vector – vòng lặp – bán phần lại có vai trò
quan trọng để hiểu được ECG?
N. Nêu tên các loại khác nhau của các hình thái sóng P, QRS và T?
O. Mô tả sóng và khoảng cách của một ECG bình thường?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/