6.1. Tổng quan

Thuật ngữ lớn thất (ventricular enlargement – VE) đề cập đến cả phì đại khối cơ của tâm thất cũng như sự dãn lớn của buồng tim và có thể kết hợp cả hai loại. Hình thái ECG trong VE thường là kết quả sự phì đại khối cơ tim hơn dãn lơn buồng tâm thất ngược với lớn nhĩ thực sự. VE nhẹ thậm chí trung bình có thể không có thay đổi trên ECG.

Đôi khi N có thể sống nhiều năm với bệnh lý ở tim có VE trước khi xuất hiện ECG bất thường. VE được phát hiện tốt nhất bằng siêu âm tim. Tuy nhiên, chẩn đoán VE sử dụng ECG sẽ có giá trị tiên lượng nhiều hơn. Bây giờ chúng ta sẽ làm rõ các khái niệm cơ bản và các tiêu chuẩn chẩn đoán VE trên ECG.

6.2. Lớn thất phải

Lớn thất phải (right ventricular enlargement – RVE) gặp chủ yếu trong bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh van tim phải, bệnh tâm phế mạn tính và cấp tính (thuyên tắc phổi và tâm phế mạn mất bù).

6.2.1. Cơ chế của sự thay đổi trên điện tâm ồ

Hình 6.1 cho thấy cách RVE đảo ngược lực trội của LV (A), làm đổi hướng sang phải, đôi khi ra trước và đôi khi ra sau ( ) do tăng khối cơ RV và làm chậm dẫn truyền ngay mức thành RV, bởi vì mặc dù RVE nhưng khối cơ của LV vẫn lớn hơn so với RV.

–  Thông thường sẽ đi kèm với một sự hoạt hóa muộn RV do block dẫn truyền ngay tại mức đầu gần (thường là block nhánh phải [RBBB]).

–  Những thay đổi trong quá trình tái cực ở các dạng ST – T âm thấy trong một số trường hợp nặng của RVE. Trường hợp bệnh tâm phế mạn mất bù hoặc thuyên tắc phổi, hầu hết gây dãn lớn RV thứ phát, từ đó gây đổi hướng của quá trình tái cực.

6.2.2. Hậu quả của những thay đổi này trên ECG

6.2.2.1. Chuyển đạo trên mặt phẳng ngang

Việc điều chỉnh phức bộ QRS do thay đổi vectơ gây ra bởi RVE giải thích các hình thái QRS ở các chuyển đạo HP, trong đó các vector di chuyển ra trước và
sang phải hoặc ra sau và sang phải.

Trong (hình 6.2), thay đổi vector gây ra do RVE làm cho vòng lặp QRS di chuyển về phía trước trong khi duy trì vòng quay tương tự (I), sau đó quay vòng số 8 (II) và cuối cùng có thể quay toàn bộ vòng theo chiều kim đồng hồ và ra trước (III). Trong những trường hợp khác, vòng lặp di chuyển ra phía sau nhưng có một phần lớn hướng sang phải (IV và V).

Dựa trên những mô hình này, ở V1 từ kiểu điện thế thấp QS đến RS hoặc R cao có thể thấy ở V1, S sâu ở V6 (hình 6.2).

6.2.2.2. Chuyển đạo mặt phẳng trán

Các hình thái của QRS, theo vòng quay và hướng của các vòng lặp QRS, xuất hiện ÂQRS lệch phải (RS ở DI và qR ở aVF) (A) hoặc ÂQRS không xác định SI SII SIII (trục điện tim lệch phải xa với sóng S chiếm ưu thế ở các chuyển đạo DI, II và III) (B) (hình. 6.3).

6.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đóan RVE

Các tiêu chuẩn có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, gồm:
–  ÂQRS ≥ 110° (R < S ở DI).
–  V1: R/S > 1 và/hoặc S ở V1 < 2 mm và/hoặc R ≥ 7 mm.
–  V6: R/S ≤ 1 và/hoặc S ở V5 – V6 > 7 mm.
–  Sóng P của RAE.
–  Điều quan trọng để chẩn đoán phân biệt với tất cả các tổn thương có R cao hoặc dạng rSr‟ở V1 (bảng 6.1).
–  Trong trường hợp có dạng QS ở V1, các đi kèm các dấu hiệu (S ở V6, ÂQRS, sóng P) dễ dàng cho chẩn đoán VRE (hình 6.4C).
–  Các dấu hiệu của RVE, đặc biệt là R ở V1 cao, có thể giảm ít nhất là một phần, sau khi phẫu thuật ở những BN có tim bẩm sinh

6.2.4. ECG ở các dạng khác nhau của RVE

6.2.4.1. Các hình thái ở V1 và thay ổi ECG khác theo độ nặng và bệnh nguyên của sự phì đại

Hình 6.4 cho thấy ví dụ về ba nhóm BN: (A) bệnh van tim, (B) tim bẩm sinh, (C) tâm phế mạn. Trong ba trường hợp chúng ta thấy xuất hiện kiểu rs hay rsr‟ hoặc thậm chí QS ở BN tâm phế, đến dạng chỉ có R với thêm kiểu strain. Ngoài ra, ÂQRS luôn lệch phải hay SI SII SIII và ÂP lệch phải trong các bệnh van tim, tâm phế mạn, trong khi đó lệch trái trong bệnh tim bẩm sinh (hình 5.2C.).

Hình 6.5 – 6.8 cho thấy ví dụ về một số bệnh tim bẩm sinh và các bệnh tim mắc phải (tâm phế mãn). Các dạng ECG đặc trưng của RVE. Tham khảo thêm mục 17.1 và 17.2 trong chương 17, bàn luận về ECG ở BN có bệnh van tim bẩm sinh và bệnh tim.

6.2.4.2. Thay đổi ECG do sự dãn lớn cấp tính của khoang tim phải

Dãn lớn cấp tính của khoang tim phải có thể gặp ở những BN tâm phế mạn mất bù và thuyên tắc phổi.
Trong nhóm BN đầu tiên, trên HP có sóng T âm, đảo ngược, có thể sâu và sóng S tăng dần đến V6, với ÂQRS lệch phải nhiều hơn (hình 6.9).
Trong trường hợp thuyên tắc phổi nặng, hiển nhiên có thay đổi ECG (chương 17). Những thay đổi đáng chú ý bao gồm: (a) nhịp nhanh xoang; (b) sóng T âm trong chuyển đạo trước tim bên phải và (c) xuất hiện RBB hoàn toàn (hình 15.4) hoặc hình thái SI , QIII với T âm ở DIII (McGinnWhite signs) (hình 15.3). ECG có thể bình thường trong thuyên tắc phổi nhẹ hoặc trung bình.

6.2.5. Chẩn đóan phân biệt

A. Chẩn đóan phân biệt hình thái RVE với một R cao hoặc r’ trong V1

– Bảng 6.1 cho thấy các bối cảnh lâm sàng khác nhau trong trong đó R cao hoặc r‟ (R‟) ở V1.

B. Chẩn đóan phân biệt của RVE với hình thái QS ở V1

–  Trường hợp này phải được phân biệt với các bất thường khác mà QS xuất hiện ở V1, chẳng hạn như L B và nhồi máu vùng vách. Sự hiện diện của các dấu hiệu ECG đi kèm (S ở V6, ÂQRS lệch phải hay SI SII SIII và sóng P của RAE) dễ dàng cho việc chẩn đoán của RVE (hình 6.3).

6.3. Lớn thất trái

Lớn thất trái (left ventricular enlargement – LVE) gặp chủ yếu trong các bệnh tim mắc phải (bệnh lý van động mạch chủ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim (bao gồm cả thiếu máu cục bộ cơ tim và bệnh cơ tim di truyền) và một số loại tim bẩm sinh (hẹp, hẹp khít van động mạch chủ và xơ hóa ).

Nói chung, phì đại khối cơ chiếm ưu thế hơn so với sự dãn lớn LV trong LVE. Điều này là thường gặp trong các bệnh cơ tim và trong các bệnh lý tim mạch với quá tải tâm trương của LV (ví dụ như hở van động mạch chủ).

6.3.1. Cơ chế của sự thay đổi trên ECG

Hình 6.10 và 6.11 cho thấy trong LVE hướng các vector lực của thành tự do của LV, là một phần của LV phì đại nhiều nhất, hướng trực tiếp ra sau (B) và
hướng lên trên và sang trái (ÂQRS sang trái nhiều hoặc ít). LVE của bệnh cơ tim phì đại với ưu thế ở đỉnh có hướng vector di chuyển ra sau ít hơn (hình 6.10C). Các LVE thường đi kèm với LBBB. Tái cực thay đổi với một số ST chênh xuống, sóng T âm và không đối xứng gây ra bởi diễn tiến lâm sàng của bệnh hơn là do mức độ quá tải (tâm thu hay tâm trương).

Theo thời gian, đặc biệt là trường hợp nặng, xuất hiện dạng strain có ST – T âm. Những thay đổi này xuất hiện thứ phát đến thay đổi khử cực (phì đại). Mức độ thiếu máu cục bộ rõ rệt thường liên quan cũng như bị ảnh hưởng của một số thuốc như digitalis là một ví dụ (yếu tố nguyên phát), nguồn gốc của dạng hỗn hợp (hình 6.13C), trong đó ST chênh xuống hoặc T âm sâu chiếm ưu thế.

6.3.2. Hậu quả của những thay đổi trên ECG

Những thay đổi trên FP và HP: (hình 6.11) cho thấy vòng QRS trên FP và HP, các hình thái ECG ở những N bình thường (A), BN LVE nhẹ đến trung bình (B)
và những LVE nặng (C). Trong bệnh cơ tim phì đại với phình đại vách có sóng “q” sâu trong trường hợp phì đại ưu thế ở m m tim, thấy sóng T âm sâu (D và E).

6.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn o n LVE trên ECG

Các tiêu chuẩn điện thế, rất đặc hiệu (> 90%) mặc d có độ nhạy thấp (20 – 50%) của LVH bao gồm:
–  Tiêu chuẩn Cornell: R (aVL) + S (V3) > 24 mm ở nam và > 20 mm ở nữ.
–  Tiêu chuẩn Sokolow: S (V1) + R (V5 – 6) ≥ 35 mm.

– Tiêu chuẩn aVL: điện thế ở aVL ≥ 11 mm, hoặc ≥ 16 mm trường hợp có block phân nhánh trái trước.

Sự xuất hiện biến đổi tái cực kiểu strain và/hoặc có bằng chứng của LAE hay rung nhĩ củng cố cho chẩn đóan, đặc biệt là sự hiện diện của các tiêu chuẩn điện thế.
Các mối liên hệ giữa các tiêu chuẩn này là cơ bản cho thang điểm chẩn đoán, hay sử dụng nhất là thang điểm Romhilt – Estes

Dãn lớn LV kèm phì đại LV được nghĩ tới khi (a) điện thế R ở V6 ≥ V5, (b) IDT ≥ 0,07 giây và (C) điện thế ở các chuyển đạo FP khá thấp so với ở các chuyển
đạo HP.

6.3.4. Hình thái một số type đặc biệt của LVE trên ECG

6.3.4.1. Sự khác biệt nhỏ giữa ECG bình thường và LVE nhẹ

Thỉnh thoảng, chẩn đoán LVE dựa trên siêu âm tim mà không phát hiện được bằng ECG hoặc có thể chỉ những thay nh trên ECG thậm chí có thể gặp ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, những thay đổi này có khác một chút so với ECG bình thường thấy ở người bình thường. Hình 6.12 cho thấy ST được hiệu chỉnh và sóng T cân đối ở DII, DIII, aVF và V5 – V6 của một N tăng HA mức trung bình (B) so với người kh e mạnh cho thấy QRS tương tự nhau nhưng với một ST – T bình thường (dốc lên và không đối xứng) (A).

Điều quan trọng cần phải nhớ rằng những thay đổi nh này có thể là biến thể của kiểu bình thường, đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh và người già. Những trường hợp này do đó phải được nghiên cứu kỹ lưỡng hơn bởi vì có thể tương ứng với LVE nhẹ hoặc thậm chí thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt nếu đi kèm với ST chênh xuống nhẹ (< 1 mm). H i bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng là cần thiết, ngoài ra làm các test bổ sung (stress test, siêu âm tim), trước khi xác định chẩn đoán.

6.3.4.2. Những thay đổi trong tiến triển lâm sàng của LVE

Hình 6.13 cho thấy diễn biến lâm sàng của BN LVH tiến triển đến kiểu strain (dạng ST – T âm, bất đối xứng) cả trong hẹp van động mạch chủ (quá tải tâm thu) (A) và trong hở van động mạch chủ (quá tải tâm trương) ( ). Những trường hợp sau xuất hiện thường xuyên hơn một làn sóng q nh . (C) cho thấy sự xuất hiện kiểu strain bất thường kèm theo yếu tố nguyên phát (digitalis và thiếu máu cục bộ). thấy ST chênh xuống và sóng T âm sâu, đối xứng hơn (xem phía trên).

Hình 6.14 minh họa ECG của BN LVH, cho thấy hở van động mạch chủ nặng ở trẻ người mà không có trước đó. Tiêu chuẩn điện thế LVE xuất hiện, với qR ở V5 – V6, một đoạn ST được hiệu chỉnh, sóng T cao và đối xứng. Hình 6.15 cho thấy ECG của BN nam 45 tuổi với hẹp van động mạch chủ nặng đã lâu xuất hiện LVH có kiểu strain.

6.3.4.3. Kiểu thoái lui của LVE

Các dấu hiệu tái cực gợi ý LVH trên ECG ở những BN có HTA trên siêu âm tim có thể cải thiện nếu điều trị đầy đủ và có tiên lượng tốt. Một ví dụ ở hình 6.16 cho thấy những dấu hiệu của LVE cải thiện sau phẫu thuật điều chỉnh một số van và bệnh tim bẩm sinh.

6.3.5. Chẩn đóan phân biệt

Block nhánh trái hoàn toàn
– Trong LVE, QRS không bao giờ kéo dài quá 120 ms mặc dù nhiều trường hợp LBBB nặng có đi kèm với LVE.
– LVE thường có những dấu hiệu gợi ý có L độ 1 đi kèm (b sót sóng q ở V6 và DI thậm chí b sót r ở V1 với QRS < 120 ms).

Nhồi máu thành vách: bỏ sót sóng r ở V1 – V2 có thể làm chẩn đoán phân biệt trở nên khó khăn nếu chỉ có ECG. Chẩn đoán nhồi máu thành vách sẽ dễ dàng nếu có T âm và đối xứng ở V1 – V2.

Hội chứng kích thích sớm Wolff–Parkinson–White type I và II: có sóng delta và PR ngắn.

6.4. Lớn hai thất

Chẩn đoán khó khăn do sự xuất hiện của một loại có thể che lắp loại còn lại.
Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:
1. R cao ở V5 – 6 với ÂQRS lệch phải hay SI SII SIII.
2. R cao ở V5 – V6 với RS ở V1 – V2.
3. QRS với điện thế bình thường nhưng với tái cực thay đổi đáng kể.
4. QRS thấp ở V1, hiện diện S ở V2 và R hay Rs trong V5 – 6 với ÂQRS lệch phải hay SI SII SIII (hình 6.17).
5. Sóng P có thể biểu hiện những dấu hiệu đi kèm của nhĩ phải/trái (hình 5.4) hoặc rung nhĩ.

TỰ ĐÁNH GIÁ

A. Liệt kê các thay đổi điện sinh lý để giải thích các hình thái ECG của RVE.
B. Tiêu chuẩn quan trọng nhất trên ECG để chẩn đoán RVE trong thực hành lâm sàng?
C. Liệt kê các thay đổi ECG trong thuyên tắc phổi.
D. Tiêu chuẩn RVE khi có sự hiện diện của QS ở V1?
E. Liệt kê các thay đổi điện sinh lý để giải thích các hình thái ECG của LVE.
F. Liệt kê các nguyên nhân gây R cao hoặc rSr‟ ở V1 tách biệt với RVE.
G. Tiêu chuẩn quan trọng nhất trên ECG để chẩn đoán LVE trong thực hành lâm sàng?
H. Sự khác biệt nh giữa một ECG bình thường và của LVE nhẹ?
I. Sự thay đổi trên ECG xuất hiện trong quá trình diễn tiến của bệnh.
J. Kiểu biểu hiện nào trên ECG tương tự LVE.
K. Tiêu chuẩn dày 2 thất: làm thế nào chẩn đoán được từ ECG?

Nguồn: Antoni Bayés de Luna (2014) ECGs for Beginners.

Tham khảo bản dịch của “NHÓM DỊCH CTUMP”

Xem tất cả ECG tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-can-lam-sang/ecg/