[ Bệnh học tim mạch 24 ] – Rung nhĩ (AFib)

Định nghĩa

Rung nhĩ (AF) là một nhịp xáo trộn cực kỳ phổ biến thường được xem như rối loạn nhịp nhanh trên thất mạn tính ở bệnh nhân lớn tuổi. Nó được đặc trưng bởi phức bộ QRS không đều và mất tính đồng bộ với sự co của tâm nhĩ.

Dịch tễ

Khoảng 1-2% dân số nói chung sẽ trải qua một lần rung nhĩ, mà làm cho nó trở thành loại rối loạn nhịp tim phổ biến nhất. Tỷ lệ AF tăng theo tuổi, có tới 10% dân số ở độ tuổi 70 trải qua nó. Đàn ông thường bị ảnh hưởng nhiều hơn so với phụ nữ.

Nguyên nhân

AF gây ra bởi các yếu tố nguy cơ nền có thể được phân loại thành nguyên nhân do tim và không do tim.

Nguyên nhân do tim

Nguyên nhân do tim thường gặp nhất của AF là một khiếm khuyết van hai lá.
Nguyên nhân do tim khác có thể bao gồm tăng huyết áp, suy tim sung huyết nặng, bệnh tim thiếu máu cục bộ, và bệnh cơ tim.

Nguyên nhân không do tim

Nguyên nhân không tim phổ biến nhất của AF là bệnh phổi như thuyên tắc phổi và COPD, cường giáp, rối loạn điện giải như hạ kali máu, hoặc các chất độc hại như rượu, thyroxine, triptans, theophylline, hoặc sildenafil.

Lưu ý:
AF vô căn (AF đơn độc) xảy ra mà không có yếu tố nguy cơ và chiếm khoảng 15% các trường hợp AF.
Lưu ý:
AF xảy ra sau khi uống rượu quá mức, gọi là chè chén say sưa, còn được gọi là hội chứng trái tim ngày lễ.

Sinh lý bệnh

Rung nhĩ là do nhịp tim nhanh vào lại của tâm nhĩ, thường ở các khu vực gần các tĩnh mạch phổi. Điều này có nghĩa rằng các xung điện không lan truyền theo cách thức sinh lý bình thường, tức là bắt đầu từ nút xoang, di chuyển qua tâm nhĩ, và bước sang tâm thất; đúng hơn là, chúng di chuyển nhiều lần theo một đường tròn trong tâm nhĩ, mà gây ra khử cực cơ tim tâm nhĩ liên tục. Điều này
dẫn đến một tần số nhĩ là 350-600 nhịp mỗi phút.
Khi cơ tim co một cách không đồng bộ, tâm nhĩ thực hiện chức năng bơm củachúng không còn hiệu quả. Điều này dẫn đến giảm cung lượng tim là 15% ở những người khỏe mạnh, và thậm chí nhiều hơn ở những bệnh nhân suy tim trước đó. Bởi vì nút nhĩ thất đóng vai trò như một nút chặn, không phải mọi kích thích hình thành trong tâm nhĩ đều dẫn truyền đến tâm thất. Các dẫn truyền này,
thường không đều, tần số thất thường dao động trong khoảng 100-160 bpm.

Phân loại

Liên quan đến sự khởi phát và thời gian của bệnh, các dạng AF có thể phân biệt như sau
• Lần đầu biểu hiện AF: Lần đầu tiên chứng kiến AF.
• AF kịch phát: AF mà chấm dứt trong vòng 7 ngày hoặc sau khi điều trị hoặc một cách tự nhiên.
• AF dai dẳng: AF liên tục trong hơn 7 ngày.
• AF dai dẳng kéo dài: AF liên tục trong hơn 1 năm.
• AF thường trực: AF mà không điều trị sau quyết định chung của bệnh nhân và bác sĩ.

Lưu ý:
AF nhanh → AF với tốc độ của thất > 100 bpm.
AF chậm → AF với tốc độ của thất <60 bpm.

Một phân loại khác của rung nhĩ dựa trên nguyên nhân nền để phân biệt:
Rung nhĩ do van:
• Nguyên nhân phổ biến nhất là hẹp van hai lá. Đây là loại AF nên được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống bất kể nguy cơ biến cố tắc mạch do huyết khối (thang điểm CHADVASC).
Rung nhĩ không do van:
• Rung nhĩ ở những bệnh nhân mà không có sự tham gia của van tim

Đặc điểm lâm sàng

• Rung nhĩ thường không có triệu chứng trong thời gian dài trừ khi triệu chứng hoặc biến chứng tiến triển.
• Các triệu chứng mà bệnh nhân có thể gặp là đánh trống ngực, nhịp tim không đều, đau thắt ngực, khó thở, chóng mặt, choáng váng, và ngất.
• Đôi khi rung nhĩ chỉ phát hiện ra sau những biến chứng chính:
• Suy tim cấp (phù phổi).
• Biến cố tắc mạch do huyết khối: đột quỵ/TIA, nhồi máu thận, nhồi máu lách, và thiếu máu cục bộ chi cấp tính.

Phân tầng nguy cơ đột quỵ

Một biến chứng quan trọng liên quan đến rung nhĩ là nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Khi tâm nhĩ không thể phóng điện phối hợp, nó dẫn đến một sự co không hiệu quả; Chúng “quiver” hay là fibrillate, dẫn đến ứ máu trong tâm nhĩ và tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Rủi ro này có thể được đánh giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASC; kết quả càng cao, nguy cơ hình thành huyết khối càng cao.

Chẩn đoán

Bệnh sử và khám lâm sàng

Trong quá trình chẩn đoán, nghi ngờ ban đầu thường phát sinh từ một bệnh sử đánh trống ngực hoặc các đợt nhịp tim nhanh lặp đi lặp lại. Trong trường hợp này, đặc biệt quan trọng phải hỏi về thời gian, tần số, và các yếu tố kích hoạt của rung nhĩ. Bên cạnh đó, các bệnh tiềm ẩn như cường giáp có thể chỉ ra sự hiện diện của rung nhĩ thứ phát. Khám lâm sàng có thể chú ý nhịp tim bất thường, tiếng T1 có tính chất bất thường, và sự khác biệt giữa các nhịp tim nghe được bằng ống nghe và mạch ngoại biên sờ thấy (mạch hụt). Tuy nhiên, không có gì đáng chú ý cũng không loại trừ rung nhĩ.

Khảo sát ECG

Các biện pháp chẩn đoán quan trọng nhất để xác nhận rung nhĩ khi nghi ngờ là một điện tâm đồ (ECG), đặc trưng bởi sự vắng mặt của sóng P và dẫn truyền “không đều một cách không đều” đến tâm thất với khoảng RR không đều.

Rung nhĩ cũng có thể phát hiện ngẫu nhiên trên ECG được chỉ định vì một lý do khác. Dựa trên tần số tâm thất, có thể phân biệt giữa nhịp tim nhanh (hơn 100 bpm) và nhịp tim chậm (dưới 60 bpm). Bên cạnh những hiện tượng này, sóng “fibrillatory” có thể được thấy ở chuyển đạo V1, cũng có thể do kích thích không đồng bộ. Phức bộ QRS thường hẹp ở những bệnh nhân bị rung nhĩ.

ECG Holter 24 giờ

Rung nhĩ kịch phát có thể được phát hiện thông qua theo dõi Holter ECG trong 24 giờ hoặc nhiều hơn. Chúng có thể hữu ích nếu bệnh nhân than phiền của nhịp tim nhanh bất thường và AF nghi ngờ.

Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): Chỉ định ở tất cả các bệnh nhân mới được chẩn đoán rung nhĩ để đánh giá chức năng tim và xác định nguyên nhân nền.
Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ hoặc không rõ thời gian chuẩn bị để khử rung. TEE được sử dụng để loại trừ sự hiện diện của huyết khối tiểu nhĩ trái trước khi khử rung

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của rung nhĩ bao gồm bất thường loạn nhịp trên thất không đều khác (với phức bộ QRS hẹp), chẳng hạn như:
1. Cuồng nhĩ
2. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)

Lưu ý:
ECG cho thấy rung nhĩ là đủ để chẩn đoán.
Lưu ý:
Huyết khối tâm nhĩ phổ biến nhất là ở tiểu nhĩ trái

Phân biệt cuồng nhĩ và rung nhĩ

Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất của rung nhĩ là cuồng nhĩ; cả hai loại rối loạn nhịp tim có triệu chứng rất giống nhau. Một dấu hiệu điển hình trong ECG của cuồng nhĩ là sóng cuồng nhĩ, gây ra bởi một vòng vào lại nhỏ ở trong tâm nhĩ. Dấu hiệu này có dạng hình răng cưa.

Cuồng nhĩ type I (Còn gọi là cuồng nhĩ điển hình/thông thường) được đặc trưng bởi sóng cuồng nhĩ âm trên ECG có tần số 250-350 bpm; loại ít phổ biến hơn là cuồng nhĩ type II (cuồng nhĩ điển hình đảo ngược) cho thấy sóng cuồng nhĩ dương với tần số 250-450 bpm. Điều trị nguyên nhân, bao gồm hoặc là khử rung hoặc đốt điện cao tần (RFA)

Điều trị

Các nguyên tắc chính của điều trị rung nhĩ:

1. Sửa chữa bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược, chẳng hạn như sự mất cân bằng điện giải và cường giáp.

2. Kiểm soát nhịp để khôi phục nhịp xoang và kiểm soát tốc độ để giảm nhịp tim.

3. Dự phòng thuyên tắc do huyết khối với thuốc chống đông.

Kiểm soát nhịp

Mục tiêu của kiểm soát nhịp là để thiết lập lại nhịp xoang. Bệnh nhân rung nhĩ được phân loại dựa trên huyết động:

1. Bệnh nhân huyết động không ổn định: Bệnh nhân huyết động không ổn định nên được điều trị bằng khử rung đồng bộ bằng điện khẩn cấp (DC).

2. Bệnh nhân huyết động ổn định: Quản lý bệnh nhân huyết động ổn định phụ thuộc chủ yếu vào thời gian khởi phát của AF:

• AF (<48 giờ):

• AF sẽ chấm dứt khi khôi phục lại nhịp xoang, hoặc khử rung bằng thuốc hoặc bằng sốc điện.

• AF (> 48 giờ hoặc thời gian không rõ):

• Nếu AF đã kéo dài hơn 48 giờ có nguy cơ hình thành huyết khối nhĩ trái tăng đáng kể.

• Điều trị liên quan đến việc kết hợp warfarinin với điều trị bắc cầu trong 3 tuần trước khi khử rung, và lên đến 4 tuần sau khi khử rung • TEE được khuyến khích để loại bỏ huyết khối tiểu nhĩ trái nếu điều trị chống đông chưa được tiêm trong vòng ít nhất 3 tuần trước khi khử rung

Cốt lõi:
Các dấu hiệu của sự bất ổn (3 H): tụt huyết áp, suy tim, nhồi máu cơ tim (đau ngực)

Phương pháp kiểm soát nhịp

1. Khử rung điện
• Thực hiện với khử rung đồng bộ bằng điện.
• Trong thủ thuật này, 120-150J cho các thiết bị hai pha và 200 J cho các thiết bị một pha được dùng cho bệnh nhân đang ổn định, thời gian trong đó được điều khiển bởi một ECG tích hợp để đảm bảo thời điểm tối ưu trong chu kỳ tim (đồng bộ hóa).
• Nếu không thành công, năng lượng phải được tăng dần.

2. Khử rung bằng thuốc

• Thuốc chống loạn nhịp sử dụng cho bệnh nhân mà không có bất kỳ bệnh lý tim mạch nào; nhất là l thuốc nhóm Ic, ví dụ, flecainide và propa fenone.
• Nếu bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý tim mạch nào trước đó, amiodaron sẽ hiệu quả hơn có thể được dùng; Tuy nhiên, thuốc này mang một nguy cơ tác dụng phụ.

Kiểm soát tốc độ

Kiểm soát tốc độ nhằm mục đích làm chậm nhịp thất và do đó tránh bệnh cơ tim do nhịp nhanh gây ra, và làm giảm cảm giác đánh trống ngực.
Kiểm soát tốc độ có thể được sử dụng:
1. Chẹn beta
• Thường được sử dụng như điều trị hàng đầu khi không có chống chỉ định, biệt là biệt nếu AF thứ phát sau cường giáp.
• Ví dụ: Esmolol, propranolol, metoprolol
2. Chẹn kênh canxi không dihydropyridin (CCB):
• Có thể được sử dụng nếu thuốc chẹn beta bị chống chỉ định, như ở những bệnh nhân COPD.
• Chống chỉ định ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, vì chúng có hiệu ứng co âm tính.
• Ví dụ: Diltiazem và verapamil
3. Digitalis (digoxin):
• Có thể sử dụng ở những bệnh nhân bị rung nhĩ đi kèm suy tim. Nó có thể được sử dụng một mình hoặc với thuốc chẹn beta.

Chú thích:
Lựa chọn xâm lấn, đặc biệt đối với những bệnh nhân trẻ, là đốt điện cao tàn nhằm mục đích phá hủy khu vực mô tim chịu trách nhiệm cho cơ chế vào lại
Lưu ý:

Amiodaron có thể được sử dụng như là một lựa chọn cuối cùng để kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân rung nhĩ và đáp ứng thất nhanh, đặc biệt là nếu các loại thuốc trước đó là không có hiệu quả hoặc là chống chỉ định.
Lưu ý:
Thủ thuật xâm lấn là cắt bỏ nút nhĩ thất với cấy ghép một máy tạo nhịp thường trực.

Chống đông dài hạn

Công tác phòng chống thuyên tắc do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ là điều quan trọng nhất vì tăng nguy cơ của họ về biến cố tắc mạch, đặc biệt là đột quỵ.

Rung nhĩ do van

Chống đông dài hạn là cần thiết bất kể bao nhiêu điểm CHA2DS2-VASC.

Rung nhĩ không do van

Nguy cơ này được đánh giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASC của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC):
• 0 điểm: nguy cơ thấp và không nhất thiết đòi hỏi phải chống đông.
• 1 điểm: nguy cơ vừa phải (CHA2DS2-VASC từ 1 trở lên), chống đông thường trực sẽ phải được xem xét – trừ khi các yếu tố nguy cơ chỉ dựa trên giới tính nữ.
• Từ 2 điểm trở lên: Chống đông là bắt buộc.

Các loại thuốc chống đông

1. Warfarin
• Tại Mỹ, hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông warfarin (tên thương hiệu Coumadin), đòi hỏi sự kiểm soát và theo dõi mức INR mục tiêu từ 2-3 thường xuyên.
2. Thuốc chống đông đường uống Novel (NOAC)
• Có những thuốc chống đông đường uống mới hơn có sẵn đã được chứng minh là có hiệu quả. Chúng không yêu cầu theo dõi INR.
• Những thuốc này bao gồm:
• Dabigatran: ức chế trực tiếp thrombin
• Rivaroxaban: ức chế yếu tố Xa
• Apixaban: ức chế yếu tố Xa

Tiên lượng

Tiên lượng rung nhĩ mạnh phụ thuộc nhiều vào bệnh tiềm ẩn và chức năng tim.
Những bệnh nhân bị rung nhĩ và hẹp hai lá có nguy cơ tắc mạch do huyết khối cao gấp 4 lần so với bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Hơn nữa, nguy cơ tắc mạch huyết khối để xác định đợt bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh.
Các phương pháp điều trị khác nhau, kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát tốc độ, không ảnh hưởng đến tiên lượng, ngoại trừ những bệnh nhân bị suy tim, người được hưởng lợi nhiều hơn từ điều trị kiểm soát nhịp liên tục. Nguy cơ đột quỵ có thể giảm khoảng 60% thông qua điều trị thuốc chống đông với liều lượng thích hợp.

? Câu hỏi ôn tập

Câu hỏi 8.2: Một người phụ nữ 81 tuổi đến khoa cấp cứu do liệt
bên trái trong 2 giờ qua. Chồng BN nói triệu chứng của BN bắt
đầu đột ngột, và BN cũng không thể nói được. M 90 l/phút,
NT 18 l/phút, T 36,8°C, và HA 150/98 mmHg. ECG như hình. Phát
biểu nào sau đây là nguyên nhân có thể xảy ra nhất của tình trạng
liệt của bệnh nhân?

A. Đột quỵ huyết khối ở tim
B. Ngộ độc cocaine
C. “Rối loạn chuyển đổi”
D. Bệnh lý xuất huyết
E. Vỡ phình mạch dạng túi

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/