Giá trị của việc nhận diện khối liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật lấy thai

Mổ lấy thai là một đại phẫu vùng bụng – chậu có tác động lớn đến hệ thống tuần hoàn, nội tiết và thần kinh tự chủ của sản phụ [1]. Sau phẫu thuật, sự suy giảm tạm thời nhu động ruột là một hiện tượng sinh lý thường gặp [3]. Tuy nhiên, nếu tình trạng giảm hoặc mất nhu động ruột kéo dài dai dẳng không hồi phục, hiện tượng này sẽ chuyển biến thành liệt ruột cơ năng sau mổ (Postoperative Ileus – POI) [3]. Việc nắm vững và tuân thủ đúng trình tự thăm khám lâm sàng giúp nhận diện sớm khối liệt ruột cơ năng, từ đó phân biệt chính xác với các tai biến ngoại khoa nguy hiểm như tắc ruột cơ học hoặc viêm phúc mạc để thiết lập hướng xử trí kịp thời, phù hợp cho sản phụ [2].

1. Cơ chế sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

Sự hình thành khối liệt ruột cơ năng sau mổ lấy thai là một quá trình đa yếu tố, tác động trực tiếp lên hệ thần kinh ruột và cơ trơn ống tiêu hóa [3]:

• Phản xạ ức chế thần kinh: Sự can thiệp dao kéo, lau rửa ổ bụng và sự tiếp xúc của phúc mạc với dịch ối, máu trong cuộc mổ sẽ kích hoạt các thụ thể cơ học và hóa học. Quá trình này khởi phát phản xạ tủy sống, làm tăng cường tín hiệu ức chế từ hệ thần kinh giao cảm đến cơ trơn ruột, dẫn đến ngừng nhu động [1].

• Phản ứng viêm tại chỗ: Sự dịch chuyển, sang chấn các quai ruột trong lúc bộc lộ tử cung kích thích các đại thực bào ở lớp cơ ruột giải phóng các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, IL-1beta). Các chất trung gian này gây ức chế trực tiếp tính co thắt của cơ trơn ống tiêu hóa [3].

• Yếu tố nội tiết và tác động của thuốc: Hàm lượng progesterone tăng cao trong thai kỳ vốn đã làm giảm trương lực cơ trơn ruột [1]. Sau mổ, việc sử dụng các thuốc giảm đau nhóm opioid (như morphine, fentanyl) để kiểm soát đau hậu phẫu sẽ gắn vào các thụ thể \mu-opioid tại ruột, làm chậm nhu động và kéo dài thời gian liệt ruột [3].

Các yếu tố nguy cơ chính: Thời gian phẫu thuật kéo dài, cuộc mổ có tình trạng băng huyết hoặc rách phức tạp phải xử trí lâu, sản phụ bị mất nước, hạ kali máu trước hoặc trong mổ, và việc bất động tại giường quá muộn sau phẫu thuật [2], [3].

2. Trình tự tiếp cận lâm sàng tại giường

Quy trình đánh giá sản phụ nghi ngờ liệt ruột cơ năng sau mổ phải tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc đi từ triệu chứng cơ năng đến thực thể để tránh bỏ sót tổn thương tiến triển [2].

2.1. Triệu chứng cơ năng

Sản phụ hậu phẫu mổ lấy thai (thường sau 24 – 48 giờ) chủ động than phiền về các dấu hiệu [1], [3]:

• Bụng chướng, cảm giác đầy tức: Sản phụ cảm thấy bụng căng to dần, ậm ạch rất khó chịu dù không ăn uống gì nhiều.

• Buồn nôn và nôn: Nôn ra dịch dạ dày, dịch mật xanh vàng. Triệu chứng nôn xuất hiện muộn và tăng dần khi tình trạng ứ đọng dịch tiêu hóa tăng cao.

• Đau bụng âm ỉ: Cơn đau mang tính chất đau quặn nhẹ toàn bụng hoặc đau căng tức liên tục, không có tính chất đau từng cơn thắt dữ dội như trong tắc ruột cơ học.

• Chưa trung đại tiện: Đây là dấu hiệu mấu chốt. Sản phụ hoàn toàn chưa có cảm giác mót rặn hoặc chưa thể trung tiện được sau mổ [2].

2.2. Triệu chứng thực thể

Khám thực thể thành bụng phải được thực hiện một cách toàn diện theo trình tự sản khoa và ngoại khoa [2].

• Nhìn: Quan sát thấy bụng sản phụ chướng đều, căng tròn, các đại phân thùy bụng nổi rõ. Không quan sát thấy dấu hiệu rắn bò hay các quai ruột nổi khu trú (dấu hiệu điển hình của tắc ruột cơ học) [2]. Vết mổ thành bụng khô, không sưng nề đỏ hay rỉ dịch bất thường.

• Nghe: Đặt ống nghe tại vùng bụng (thường ở vùng hố chậu phải) trong ít nhất 1-2 phút [2]. Dấu hiệu đặc trưng là âm ruột giảm nặng hoặc mất hoàn toàn, không nghe thấy tiếng âm sắc cao, tiếng “sục sôi” hay tiếng “kim khí” của quai ruột đang cố co bóp chống nghẽn [3].

• Gõ: Gõ khắp bụng ghi nhận tiếng gõ vang trống do tình trạng tích tụ khí đều trong toàn bộ các quai ruột và dạ dày [2].

• Sờ: Tiến hành sờ nắn nhẹ nhàng. Bụng sản phụ căng nhưng mềm, không có phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc [2]. Tử cung co hồi phù hợp với ngày hậu phẫu, ấn vào tử cung đau tức nhẹ sinh lý, không có điểm đau chói khu trú ngoài vùng tử cung [1].

2.3. Điểm mấu chốt để phân biệt với các bệnh lý ngoại khoa khác

Việc phân biệt liệt ruột cơ năng với các biến chứng ngoại khoa cấp tính là bắt buộc để tránh trì hoãn can thiệp ngoại khoa [2], [3]:

• Phân biệt với Tắc ruột cơ học (do dính, xoắn ruột): Tắc ruột cơ học đặc trưng bởi cơn đau bụng quặn thắt dữ dội từng cơn, khám bụng có dấu hiệu quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò, và khi nghe bụng sẽ thấy âm ruột tăng tần số kèm âm sắc rất cao (tiếng kim khí) ở giai đoạn đầu [2].
• Phân biệt với Viêm phúc mạc (do thủng tạng, nhiễm trùng sâu): Viêm phúc mạc cũng gây liệt ruột và chướng bụng, nhưng lâm sàng nổi trội bởi hội chứng nhiễm trùng nặng (sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng) và các dấu hiệu thực thể rõ rệt khi sờ nắn như bụng cứng gáy, có phản ứng thành bụng hoặc dấu hiệu cảm ứng phúc mạc rất rõ [2].

3. Một số cận lâm sàng định hướng chẩn đoán

Để khẳng định tình trạng liệt ruột cơ năng và loại trừ các nguyên nhân thực thể, các thăm dò sau cần được chỉ định [3]:

• Siêu âm ổ bụng: Ghi nhận đậm đặc khí trong lòng ruột gây cản trước quan sát, các quai ruột giãn dịch/khí nhưng nhu động ruột mất hoặc giảm động rõ rệt. Siêu âm còn giúp xác định không có dịch tự do bất thường (máu, mủ) trong ổ bụng [1].

• X-quang bụng đứng không chuẩn bị: Đây là cận lâm sàng hình ảnh cơ bản. Trên phim X-quang, liệt ruột cơ năng biểu hiện bằng hình ảnh giãn đều các quai ruột non và ruột già, có thể có các mức nước – hơi nhỏ rải rác khắp bụng, khác với hình ảnh các mức nước – hơi xếp hình bậc thang khu trú của tắc ruột cơ học [2].

• Xét nghiệm ion đồ: Định lượng lại nồng độ điện giải trong máu. Tình trạng hạ kali máu (K⁺ < 3.5 mmol/L) là nguyên nhân trực tiếp làm nặng thêm hoặc khởi phát liệt ruột, cần được phát hiện để bù kịp thời [3].

4. Một số hướng xử trí ban đầu

Xử trí liệt ruột cơ năng sau mổ lấy thai chủ yếu dựa trên nguyên tắc điều trị nội khoa bảo tồn và kích thích nhu động ruột tự nhiên phục hồi [2], [3]:

• Nhịn ăn uống và đặt ống thông dạ dày: Cho sản phụ tạm nhịn ăn uống hoàn toàn để giảm gánh nặng cho đường tiêu hóa. Nếu sản phụ nôn nhiều, bụng chướng căng, tiến hành đặt ống thông dạ dày hút giảm áp để tránh nguy cơ hít sặc dịch vị vào đường hô hấp [3].

• Liệu pháp dịch truyền và chỉnh sửa điện giải: Truyền dịch tĩnh mạch để bù lại lượng dịch mất do nôn và duy trì thể tích tuần hoàn. Bắt buộc phải bổ sung Kali bằng đường tĩnh mạch nếu có tình trạng hạ kali máu kèm theo [2].

• Kích thích vận động sớm: Khuyến khích sản phụ xoay trở tại giường, ngồi dậy và tập đi lại nhẹ nhàng xung quanh phòng bệnh sớm ngay khi thuốc tê hoặc thuốc mê hết tác dụng. Vận động cơ thể là phương pháp tự nhiên và hiệu quả nhất để tái kích hoạt hệ thần kinh ruột [1].

• Áp dụng chiến lược nhai kẹo cao su (Gum chewing): Cho sản phụ nhai kẹo cao su không đường 3-4 lần mỗi ngày, mỗi lần từ 15-30 phút. Hành động nhai kích thích dây thần kinh phế vị giả định, làm tăng giải phóng các hormone đường tiêu hóa để thúc đẩy nhu động ruột hồi phục sớm hơn [3].

• Hạn chế tối đa thuốc giảm đau nhóm Opioid: Chuyển đổi sang các phương pháp giảm đau đa mô thức không chứa opioid như NSAIDs (Ketorolac, Ibuprofen) hoặc Paracetamol để giảm tác dụng phụ ức chế chuyển động ruột [3].

Kết luận

Nhận diện liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật lấy thai là một nội dung thực hành lâm sàng căn bản nhưng đòi hỏi sự nhạy bén và tuân thủ quy trình khám nghiêm ngặt [1]. Khai thác kỹ triệu chứng cơ năng kết hợp với thính chẩn nhu động ruột và sờ nắn thành bụng giúp phát hiện sớm bất thường, từ đó áp dụng các biện pháp can thiệp nội khoa bảo tồn kịp thời, giúp sản phụ nhanh chóng hồi phục, giảm thời gian nằm viện và đảm bảo an toàn hậu phẫu [2], [3].

Tài liệu tham khảo

[1] Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Casey, B. M., & Spong, C. Y. (2022). Williams Obstetrics (26th ed.). McGraw Hill Professional. (Chương: Postoperative Complications).

[2] Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. (2016). Bộ Y tế Việt Nam. (Phần: Chăm sóc và tai biến hậu phẫu mổ lấy thai).

[3] Bauer, A. J., & Venugopal, S. (2025). Postoperative ileus: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate.

Lưu ý: Thông tin mang tính chất chia sẻ kiến thức, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa.