[NGOẠI KHOA] ĐẠI CƯƠNG VỀ BỎNG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Giải phẫu da

Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng, thay đổi theo từng vùng. Da gồm 3 lớp:
Biểu bì: Epidermis
Trung bì: (chân bì) Dermis
Hạ bì: Hypodermis

Giữa biểu bì và trung bì ngăn cách nhau bởi lớp màng đáy.

2. Định nghĩa bỏng

Bỏng là thương tổn bề mặt cơ thể nông hay sâu, gây hư hại hay biến đổi cấu trúc da hoặc các thành phần của nó. Tổn thương của bỏng không chỉ khu trú tại chỗ mà còn có thể gây ra rối loạn toàn thân

 

II. NGUYÊN NHÂN

1 Bỏng do nhiệt độ cao

-Bỏng do nhiệt độ cao là loại bỏng hay gặp nhất chiếm 84-94 % tổng  số bệnh nhân bỏng.
-Tổn thương mô tế bào tùy thuộc vào nhiệt độ và thời gian tiếp xúc.

–Ở nhiệt độ dưới 43oC, không gây tổn thương dù thời gian tiếp xúc lâu.
–Ở nhiệt độ dưới 44-45oC (nhiệt độ giới hạn cho mô tế bào): nếu thời gian tiếp xúc liên tục trên 6 giờ thì gây tổn thương mô tế bào. Ở 49oC trong thời gian 5 phút mô tế bào đã bị chết.
-Ở nhiệt độ trên 70oC thời gian mà mô tế bào bị chết chỉ trong 1 giây, chất tạo keo (collagen) bị biến chất, chất nguyên sinh vón cục.
àNhư vậy điều cần thiết là phải dập tắt ngọn lửa trên người bệnh nhân một cách nhanh chóng. Đồng thời phải cởi bỏ ngay các trang phục quần áo đã và đang cháy trên cơ thể, dùng nước lạnh dội ngâm để tắt lửa và hạ bớt sức nhiệt, hạn chế tổn thương.
Bỏng do nhiệt được chia thành hai nhóm nhiệt khô và nhiệt ướt.

a, Bỏng do nhiệt khô: 27-32%
Do bỏng xăng, cháy nhà, kim loại nóng chảy, bức xạ nhiệt.

Đặc điểm loại này: nhiệt độ rất cao lên đến hàng nghìn độ. Lửa cháy tiêu thụ một lượng lớn oxy và sản sinh ra khí CO2, các khói và khí độc của vật liệu bị cháy.
Hậu quả của bỏng nhiệt loại này là: ngoài thương tổn bỏng còn có thể bị nhiễm độc do hít phải khí oxycacbon và bỏng đường hô hấp. Các khí làm bệnh nhân co thắt thanh môn, phế quản, rối loạn nhịp tim…

 

b, Bỏng do nhiệt ướt: 53-61%

Gồm có nước nóng từ 50 độ trở lên, hơi nước, các thức ăn nóng đổ vào người…

Đặc điểm loại này: thường nhẹ hơn các loại khác, nếu biết sơ cứu tốt (cởi bỏ ngay quần áo, dội nước lạnh ngay) thì bỏng không tiến triển thành bỏng sâu.

2, Bỏng do nhiệt độ thấp: nước đá, nitơ lạnh…thường do nghề nghiệp như tiếp xúc lâu với vật lạnh, khí lạnh.

Đặc điểm của bỏng lạnh là hay bị ở các ngón tay, bàn tay, bàn chân, cổ, mũi…

3, Bỏng do luồng điện: 3,3-4%( đặc biệt là điện cao thế), do sét đánh.

Mức độ tổn thương do điện lực, điện thế, điểm vào và ra của luồng điện, điện trở của mô tổ chức, thời gian bị, khu vực cơ thể chịu ảnh hưởng của luồng điện dẫn truyền.

Tổn thương tại chỗ của bỏng điện thường bị bỏng sâu (tới cơ, xương,…).

Tổn thương toàn thân thường gặp là: choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp.

4, Bỏng do hoá chất: 2,6-8%

• Phospho
• Axit: thường gặp nhất là do H₂SO₄, HNO_3, HCL,…
• Bazơ : Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)₂. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ

(phosphor trắng ngoài gây cháy còn gây độc)

5, Bỏng do phóng xạ.

– Tia hồng ngoại, tử ngoại.

– Tia X (tia Rơnghen)

– Tia phóng xạ (gama, bêta)

– Bỏng nắng cũng là 1 loại bỏng do bức xạ ánh sang gây ra.

 

III. PHÂN ĐỘ:

 

• Tính diện tích theo quy luật số 9 (Wallace) như sau:

+ Đầu mặt cổ: 9% diện tích cơ thể.

+ Thân mặt trước hoặc thân mặt sau: 18%.

+ Một chi trên: 9%.

+ Một chi dưới: 18%.

+ Vùng sinh dục ngoài: 1%.

+ Ước lượng gan bàn tay là 1%.

• Biểu đồ Lund-Browder: rất hữu dụng cho việc ước tính diện tích bỏng ở trẻ em. Quy tắc số 9 thường ít được sử dụng cho trẻ em vì đầu trẻ em lớn hơn và tứ chi nhỏ hơn khi so sánh với người lớn.

 

IV. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỎNG

Chia làm 4 giai đoạn:

1.Giai đoạn I (sốc bỏng):

Kéo dài từ 1-2 ngày biểu hiện bằng hiện tượng sốc bỏng. Kích thích vật vả (6h đầu) Hay lã đi (giờ thứ 6 đến 48)

+ Nguyên nhân và cơ chế: Do đau và do thoát mất huyết tương.

+ Biểu hiện lâm sàng bằng mạch nhanh, huyết áp giảm.

+ Máu cô đặc , biểu hiện bằng kết quả xét nghiệm máu:

-Hồng cầu tăng 10-15 triệu/mm3.

-Hb tăng có khi đến 120%.

-Bạch cầu tăng 10000-20000/mm3.

-Hct tăng

+ Đái ít, có khi dẫn đến vô niệu.

+ Rối loạn chuyển hoá:

– Nhiễm acid máu.

– Dự trữ kiềm giảm.

– Giảm albumin máu, protein máu thấp.

 

2.Giai đoạn II (Nhiễm độc huyết cấp):

Kéo dài từ 4-12 ngày

+ Nguyên nhân và cơ chế:

-Hấp thụ các chất độc phóng thích ra từ tổ chức bị huỹ hoại.

-Do độc tố của vi trùng.

-Hậu quảcủa rối loạn bệnh lý ở gan, thận

+ Biểu hiện:

Sốt cao, mạch nhanh, thần kinh kích thích hay ức chế biểu hiện mất ngủ, nói nhảm, kém ăn.

 

3.Giai đoạn III (nhiễm trùng, nhiễm độc):

Bắt đầu từ ngày 12 trở đi, tuỳ bỏng nhiều hay ít mà kéo dài lâu hay nhanh.

+ Cơ chế: Nhiễm trùng mủ ở vết bỏng, làm nhiễm độc tố của vi trùng, nhiễm độc các chất hoại tử và bẩn.

+ Biểu hiện: Sốt cao dao động  kéo dài, suy kiệt. Có thể có các biến chứng như viêm phổi, viêm thận, chảy máu tiêu hoá, suy gan.

 

4.Giai đoạn IV: (Phục hồi):

 Biểu hiện:

+ Các chỗ bỏng lành sẹo

+ Các rối loạn chức năng của cơ quan nội tạng hồi phục dần.

 

V. CHẨN ĐOÁN

1. Theo độ sâu của bỏng:

– Thực tế lâm sàng độ sâu tổn thương bỏng xếp 2 nhóm (đều thống nhất các trường phái): bỏng nông và bỏng sâu.

+ Bỏng nông: (Gồm độ I,II)

• Các tổn thương bỏng ở lớp biểu bì
• Hồi phục tái tạo da nhờ sự còn lại của các thành phần biểu mô da là tế bào mầm, tế bào biểu mô ống lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi.
• Tổn thương tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá.

 

+ Bỏng sâu: (Độ III, IV)

• Các tổn thương toàn bộ da, dưới da.
• Tổn thương nếu S nhỏ (dưới 4 cm²) –> tự liền sẹo theo kiểu vết thương phần mềm.
• Tổn thương lớn phải ghép da mới khỏi được.

 

2. Theo độ rộng của bỏng:

Độ rộng của tổn thương bỏng là cơ sở giúp ta tính toán lượng dịch truyền trong những ngày, giờ đầu tiên.

 

3. Phân độ bệnh nhân:

– Bỏng được phân loai theo mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng) dựa vào:
+ Diện tích da toàn bộ cơ thể bị bỏng
+ Tỷ lệ phần trăm các tổn thương bỏng độ 3 (full-thickness injury),
+ Tổn thương liên quan tới các vùng đặc biệt như mặt, tay, chân, hoặc tầng sinh môn.
+ Ngoài ra, lưu ý tới sự xuất hiện các tổn thương do hít phải, tổn thương bỏng do điện thế cao, chấn thương lớn kết hợp (gẫy xương…), tuổi (trẻ em, người cao tuổi), và tình trạng bệnh lý phối hợp.

 

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu tại chỗ :

-Loại bỏ nguyên nhân gây bỏng

-Loại bỏ các vật dụng có thể gây chít hẹp như nhẫn, vòng, thắt lưng, giày, ủng.

-Nếu quần áo không còn tác nhân gây bỏng, không cần thiết phải cởi. Nếu còn tác nhân gây bỏng, không lột bỏ quần áo, mà dùng kéo cắt tháo bỏ, không bóc quần áo dính vào vết bỏng, không làm vỡ các bóng nước, không bôi các thuốc khác.

-Làm lạnh vùng bỏng bằng nước lạnh 10-25⁰C chảy liên tục trong 15 phút

-Che phủ vùng bị bỏng bằng băng gạc khô, vô trùng hoặc quần áo sạch và chuyển ngay tới bệnh viện.

-Chống đau: có thể dùng Morphin 1% ngoại trừ bỏng vùng hô hấp.

-Ủ ấm

-Riêng bỏng vùng đầu, mặt cổ : có ngưng tuần hoàn phải hà hơi thở ngạt và xoa bóp tim ngoài lồng ngực.

-Thiết lập đường truyền (nếu có thể) ở vị trí da lành hoặc vùng da tổn thương (khi cần thiết).

*ĐỐI VỚI BỎNG ĐỘ II:

-Nếu sơ cấp cứu tốt có thể chuyển sang độ I. Bằng cách ngâm vết bỏng trong nước lạnh 10-15p. Sau đó đưa ra ngoài 2-3p. Sau đó tiếp tục ngâm vào nước. Làm từ 3-5 lần. Sau đó đem ra chậm khô vết bỏng.

2. Nguyên tắc xử trí tại bệnh viện :
3. Bỏng nhẹ: điều trị ngoại trú

-Chăm sóc vết thương

-Kháng sinh

-Thuốc giảm đau

-Ngừa uốn ván.

 

1. Bỏng trung bình, bỏng nặng

– Điều trị toàn thân (Hồi sức hô hấp, chống sốc) trước rồi điều trị vết bỏng sau.

1.Hồi sức hô hấp:

– Rất quan trọng (đặc biệt trong bỏng đường hô hấp)

– Kiểm tra đường thở, đảm bảo thông khí. Thở oxy qua mash có dự trữ

– Rạch giải áp đối với bỏng sâu vùng cổ, ngực, bụng để cải thiện thông khí

– Đặt nội khí quản khi:

+ suy hô hấp

+ mất tri giác

+ có dấu hiệu lâm sàng tổn thương do hít.

**BỎNG ĐIỆN: Cơ chế chính là dòng điện mượn các bộ phận là điện trở để dẫn điện. Các  cơ  quan  có  điện  trở  càng  lớn  thì  tổn thương càng nặng. Mức độ tổn thương còn phụ thuộc vào cường độ dòng điện, mức độ, thời gian tiếp xúc.

– Khi cấp cứu bệnh nhân bỏng điện, chú ý theo thứ tự: Tim=>phá hủy nặng dây TK và Sinap TK=> Mạch máu=>Gân Cơ,=>cuối cùng là Da sẽ bị khô nước. (Bỏng theo từ phía trong ra, chứ ko theo thứ tự từ ngoài vào như bỏng thông thường).

 

2.Chống sốc bỏng :

– Đặt sonde thông tiểu

– Đo áp lực TM trung ương

-Mở đường truyền tĩnh mạch lớn xa nơi bỏng để truyền lượng dịch lớn trong 24h đầu

– Bồi hoàn điện giải: Tất cả bệnh nhân bỏng ≥ 20% cần được truyền dịch.

+Công thức Evans:

Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng.

Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng.

Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn).

Chú ý:

-Diện bỏng trên 50% tính bằng 50.

-Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia.

-8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng.

-16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng.

-Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất.

 

+Công thức Brooke

24 giờ đầu : (8 giờ đầu ½ , 8 giờ kế ¼ , 8 giờ cuối ¼ )

dd điện giải 1,5ml x P kg x S %

dd keo 0,5ml x P kg x S %

dd Glucose 5% 2000ml

24 giờ sau

dd keo và dd điện giải = ½ nhu cầu 24 giờ đầu

dd Glucose 5% 2000ml.

 

+Công thức Parkland

24 giờ đầu

dd Lactate Ringer 4ml x P kg x S %

24 giờ sau:

dd keo 0,5ml x P kg x S %

dd Glucose 5% 2000ml

*Cập nhật mới hiện nay:

– Chỉ dùng dd Ringer Lactat trong 24h đầu, với mức độ Bỏng trung bình. Không dùng theo Evan Brooke. Nguyên nhân là do dịch nốt phỏng thành phần tương tự dịch Ringer Lactat.

Công thức bù dịch:

Q = 4ml x kg (cân nặng) x % Diện tích bỏng.

+ Trong 8h đầu bị bỏng: Truyền 1/2 Q

+ 16h tiếp theo truyền 1/2 Q.

* Trong 8h đầu không truyền quá 1/10 thể trọng. (Thể tích dịch truyền tính 1 lít = 1 kg). Các truyền hợp bỏng cần truyền 1/2 Q vượt quá 1/10 trọng lượng cơ thể, cũng chỉ truyền 1/2 Q.

+ Ngày thứ 2 và 3 truyền 1/2 Q.

– Đối với bỏng độ IV, V (#70, 80%): Truyền Albumin.

 

* Để đánh giá việc bồi hoàn nước điện giải : theo dõi lượng nước tiểu, cần được duy trì 0,5ml – 1ml/kg/giờ, theo dõi tri giác, mạch,huyết áp.

+ Các chỉ số xét nghiệm trong giai đoạn sốc bỏng cần làm : công thức máu cần quan tâm đến chỉ số Hct*, dung tích hồng cầu, hemoglobin, điện giải đồ( dịch nước phỏng chứa nhiều Ion), Creatinine, CO2 content, khí máu động mạch, pH máu, CVP, ECG, X-quang phổi (Mỗi 4-6h)

– Giảm đau

– Phòng ngừa uốn ván

– Kháng sinh sớm

– Dinh dưỡng

– Vitamin

– Thuốc bảo vệ dạ dày:

+Do đau, kích thích hệ TK, có cơ chế kích thích gây tăng tiết dịch, tăng co bóp, có thể gây loét, thậm chí là xuất huyết tiêu hoá

+Hạn chế tác dụng phụ của thuốc giảm đau

 

3.Điều trị vết thương bỏng :

– Giảm cọ sát, chống khuẩn, hạn chế thoát huyết tương, tạo điều kiện để mau hồi phục.

– Rửa sạch vết thương bằng nước muối đẳng trương.

– Sát trùng da quanh vết bỏng.

– Nếu vết thương bỏng có da hoại tử đen, thì tiến hành cắt lọc.

– Băng kín bằng dịch vô trùng.

– Băng ngoài bằng gạc khô, thấm dịch; Thay băng thường xuyên.

Với bỏng nông:

• Dùng các vật liệu duy trì môi trường ẩm như Hydrocolloid.
• Nếu vết thương nghi ngờ nhiễm khuẩn thì kết hợp Ion Bạc, Silver Sulfadiazin 1%, Silver Nitrate 0,5%.

Với bỏng sâu: mổ sớm, lựa một trong các giải pháp:

– Cắt lọc hoại tử sớm (3-7 ngày), ghép da ngay

– Cắt lọc hoại tử sau 7-10 ngày, khi vết thương có tổ chức hạt – ghép da

– Cắt lọc hoại tử muộn, ghép da lên tổ chức hạt