[ Bệnh học tim mạch 14 ] – Hở Van Hai Lá

Định nghĩa hở van hai lá

Hở van hai lá được định nghĩa là khi van hai lá không có khả năng đóng lại hoàn toàn, dẫn đến một dòng máu bất thường phụt ngược lên lại nhĩ trái từ thất trái qua van hai lá đóng không hoàn toàn.
Những thay đổi này có thể ảnh hưởng lên vòng van – annulus cũng như lá van – cusp, hệ thống dây chằng van tim – chordae tendineae, và cơ nhú van tim.

Dịch tể của hở van hai lá

Xếp sau hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá là bệnh lý van tim phổ biến thứ hai, với tỷ lệ mắc là 2% mỗi năm.

Nguyên nhân của hở van hai lá

Các nguyên nhân của hở van hai lá có thể được phân thành:
1. Hở hai lá nguyên phát
Bao gồm có những bệnh lý ảnh hưởng đến “bộ máy” van hai lá – mitral apparatus:
1. Bệnh thấp tim, nguyên nhân phổ biến nhất của hở van hai lá
2. Bệnh lý gây thoái hóa van hai lá, như một phần của bệnh lý như hội chứng Ehler – Danlos, hội chứng Marfan, hoặc hội chứng sa van hai lá.
3. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, phá hủy cấu trúc van tim cũng có thể gây hở van hai lá.

2. Hở hai lá thứ phát (chức năng)
Bao gồm những bệnh lý ảnh hưởng lên thất trái và dẫn đến các bất thường của van hai lá khi van không thể đóng do vòng van bị dãn rộng. Tình trạng này có thể xảy ra như là một phần của bệnh cơ tim dãn – dilated cardiomyopathy.

Phân loại hở van hai lá

1. Hở van hai lá cấp
• Tình trạng mất chức năng van hai lá diễn ra cấp tính (do tổn thương lá van hoặc rối loạn chức
năng cơ nhú cấp), dẫn đến gia tăng đột ngột thể tích cuối tâm trương của thát trái, và hệ quả đó là
gia tăng nhanh chóng áp lực nhĩ trái => xung huyết tĩnh mạch phổi (phù phổi)
 2. Hở van hai lá mạn
• Hở van hai lái mạn sẽ được tiếp tục phân thành hở van hai lá nguyên phát và thứ phát (chức năng).

Các giai đoạn của hở hai lá mạn tính

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, hở hai lá mạn được phân thành 4 giai đoạn.

Giai đoạn A (có nguy cơ):

• Không hở hai lá hoặc diện tích dòng hở trung tâm – central jet area < 20 %
• Độ rộng dòng hở khi đi qua lỗ hở – vena contracta < 0.3 cm

Giai đoạn B (hở hai lá tiến triển):

• Diện tích dòng hở trung tâm 20-40% hoặc dòng lệch hở hai lá cuối tâm thu – late systolic eccentric jet MR
• Vena contracta < 0.7 cm
• Phân suất dòng phụt – Regurgitant fraction < 50 %
• Thể tích dòng phụt – Regurgitant volume < 60 mL

Giai đoạn C–D (Hở hai lá nặng):

• Giai đoạn C: Hở HL nặng không triệu chứng
• Giai đoạn D: Hở HL nặng có triệu chứng
• Diện tích dòng hở trung tâm > 40 %
hoặc dòng lệch hở hai lá toàn tâm thu
• Vena contracta > = 0.7 cm
• Regurgitant fraction > = 50 %
• Regurgitant volume > 60 mL

Sinh lý bệnh của Hở Hai Lá

Nếu như van hai lá không đóng hoàn toàn, chỉ có một phần máu từ thất trái vào tuần hoàn hệ thống.
Phần còn lại phụt ngược trở lại nhĩ trái và do tĩnh mạch phổi không có van, nên lượng máu này được đẩy trở lại tuần hoàn phổi. Dẫn đến ứ máu tại phổi và do đó dẫn đến tăng áp phổi, tăng tải thất phải và gây suy tim phải.
Do cung lượng tim giảm, thất trái phải gia tăng “công suất” làm việc để duy trì cung lượng tim ở mức bình thường. Do đó gia tăng sức căng của thất trái, dẫn đến phì đại thất trái và dãn thất trái.

Đặc điểm lâm sàng của hở van hai lá

Triệu chứng đối với hở hai lá cấp

Hình thành nên tình trạng hở hai lá cấp tính sẽ nhanh chóng dẫn đến các triệu chứng của suy tim kèm
phù phổi, thậm chí là shock tim, do thiếu thời gian để cơ thể có những phản ứng bù trừ.

Triệu chứng đối với hở hai lá mạn

Hở ha lá mạn tính có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài và có thể có tiên lượng tốt.
Triệu chứng phổ biến nhất đó là khó thở khi tăng tiến, mệt mỏi khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở
kịch phát về đêm – paroxysmal nocturnal dyspnea và hồi hộp.

Các dấu hiệu (khi khám tim mạch)

• Sờ
• Tim đập mạnh.
• Rung nhĩ ở mỏm tim có thể cảm nhận được trong các trường hợp nặng.
• Nghe
• Tiếng tim thứ nhất mờ – muffled
• Tiếng thổi toàn tâm thu, nghe được rõ nhất tại vùng van hai lá (mỏm tim) và lan ra nách.
• Tiếng ngựa phi ở bệnh lý tim triến triển

Note:
Nắm chặt bàn tay gia tăng kháng trở mạch máu và hậu gánh. Được sử dụng để phân biệt giữa hở chủ và hở hai lá. Ở bệnh nhân hở hai lá, tiếng thổi gia tăng, còn ngược lại ở hở chủ tiếng thổi giảm

Chẩn đoán Hở Van Hai Lá

ECG

• Các dấu hiệu của phì đại thất trái và sóng P hai lá – P mitrale
• Sau đó, nếu tăng áp phổi xuất hiện thì các dấu hiệu của căng tim phải kèm với trục phải trên ECG

X quang ngực

• Thất trái to tạo hình ảnh bóng tim to
• Nhĩ trái to làm thẳng bờ trái của tim
• Các dấu hiệu của xung huyết phổi

Siêu âm tim

Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bộ máy van tim và chẩn đoán hở hai lá, các chỉ số như phân suất và thể tích dòng phụt. Các giai đoạn của hở hai lá dựa trên siêu âm tim được trình bày tại đây earlier in the eBook.

Điều trị Hở Hai Lá

Hở hai lá cấp

1. Ổn định huyết động, sử dụng…
• …Lợi tiểu tĩnh mạch để giảm tình trạng xung huyết phổi.
• …Hạ huyết áp để giảm hậu gánh
• …Nitrate tĩnh mạch để giảm tiền gánh và giải quyết tình trạng xung huyết.
• …Bơm bóng đối xung động mạch chủ – Intra-aortic balloon pump hay điều trị nội khoa với các thuốc không cho tháy hiệu quả điều trị.
2. Phẫu thuật van hai lá khẩn cấp

Hở hai lá mạn

Điều trị hở hai lá mạn phụ thuộc chủ yếu vào bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng hay không.

Không triệu chứng

Bệnh nhân hở hai lá nặng không triệu chứng và:
• Rối loạn chức năng thất trái (EF < 60 %): Chỉ định phẫu thuật can thiệp.
• Không có rối loạn chức năng thất trái (EF > 60 %):
• VÀ bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ, hoặc áp lực động mạch phổi >50mmHg: Phẫu thuật can thiệp được chỉ định.
• NẾU KHÔNG: Tiến hành theo dõi.

Triệu chứng

Bệnh nhân hở hai lá nặng có biểu hiện triệu chứng:
• Rối loạn chức năng thất trái (EF > 30 %): Phẫu thuật can thiệp.
• Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30 %):
• Điều trị nội khoa phù hợp hơn.
• Phẫu thuật chỉ được chỉ định khi bệnh nhân kháng với điều trị nội khoa.

Điều trị nội khoa

Mục tiêu của điều trị nội khoa đó là gia tăng cung lượng tim thông qua giảm hậu gánh và giảm áp lức tĩnh mạch phổi. Các triệu chứng của suy tim sung huyết nên được điều trị
• Giảm hậu gánh bằng sử dụng ACEis/ARBs, đặc biệt là nếu như hở hai lá có liên quan đến rối loạn chức năng thất trái.
• Giảm xung huyết phổi bằng lợi tiểu và digitalis.

Theo dõi

• Bệnh nhân hở hai lá nặng và có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF>60%) nên được theo dõi trên lâm sàng và tiến hành siêu âm tim mỗi 6 tháng.
• Bệnh nhân hở hai lá nặng ở mức độ trung bình không triệu chứng có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn nên được theo dõi hằng năm, kèm với siêu âm tim mỗi 1-2 năm

Các biến chứng của hở hai lá

• Suy tim mất bù, có thể gây phù phổi.
• Rung nhĩ, và gia tăng nguy cơ các biến cố thuyên tắc huyết khối
• Gia tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/