MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:
1. Phân biệt được các xét nghiệm tầm soát lệch bội và các xét nghiệm chẩn đoán lệch bội
2. Trình bày được vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong tầm soát lệch bội
3. Trình bày được vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ
4. Trình bày được vai trò của siêu âm trong tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ
5. Giải thích được kết quả một số xét nghiệm tầm soát lệch bội thường gặp

TEST TẦM SOÁT LỆCH BỘI

Siêu âm tầm soát lệch bội và siêu âm chẩn đoán lệch bội

Siêu âm tầm soát lệch bội được thực hiện cho tất cả thai phụ với mục đích phân lập và phát hiện các thai phụ mang thai có nguy cơ đặc biệt với bất thường nhiễm sắc thể hoặc không có nguy cơ với các bất thường này.

Siêu âm sàng lọc, do vậy, được thực hiện một cách hệ thống trong cộng đồng và là một phương tiện đầu tiên để quyết định các thực hành lâm sàng tiếp theo.
Siêu âm chẩn đoán lệch bội được thực hiện khi
1. Sau một xét nghiệm huyết thanh học có kết quả bất thường
2. Phát hiện hay nghi ngờ có bất thường thai nhi sau siêu âm sàng lọc                                                              3. Để theo dõi một bệnh lý xuất hiện đồng thời
4. Hoặc trong những điều kiện khó khăn không thể thực hiện được siêu âm tầm soát.

Các test huyết thanh

Xét nghiệm huyết thanh học tầm soát lệch bội 3 tháng đầu thai kỳ là các test tầm soát.

Test huyết thanh tầm soát lệch bội là các test sử dụng các thông số sinh hóa kết hợp với nguy cơ nền tảng từ tiền sử và đặc điểm của thai phụ để tính toán ra một nguy cơ.
1. Nguy cơ liên quan đến bản thân thai phụ như tuổi mẹ, cân nặng … được gọi là nguy cơ nền tảng.
2. Nguy cơ tính toán được từ các thông số huyết thanh của các chỉ báo được gọi là nguy cơ huyết thanh.
3. Nguy cơ nền tảng phối hợp với nguy cơ huyết thanh tạo thành nguy cơ tính toán (calculatedrisk).

Tùy theo nguy cơ tính toán ta phân định một kết quả test tầm soát là nguy cơ cao hay nguy cơ thấp.

Ngưỡng cắt (cut-off point) xác định nguy cơ cao, nguy cơ thấp với lệch bội được quyết định dựa trên cân nhắc các nguy cơ và lợi ích thu được từ việc hạn chế chỉ định thực hiện các test chẩn đoán, thường mang tính xâm lấn.

Tùy thuộc điều kiện thực hành của quốc gia hay tổ chức mà điểm cắt này được điều chỉnh ở các mức khác nhau. Tại Việt Nam, cut-off 1:250 được lựa chọn để đánh giá phân loại nguy cơ với lệch bội.
Giữa nguy cơ cao và nguy cơ thấp là một vùng không phân định, gọi là vùng xám (grey zone).
Ngoài ra, các trị số của test huyết thanh học có thể gợi ý tiên đoán về kết cục của thai kỳ (pregnancy out-
comes).

Khi test huyết thanh tầm soát lệch bội cho kết quả nguy cơ cao, cần nghĩ đến:
1. Thực hiện một khảo sát có thể cung cấp nhiều thông tin hơn như test tiền sản không xâm lấn(Non Invasive Prenatal Test-NIPT).hoặc
2. Thực hiện trực tiếp một test chẩn đoán mang tính xâm lấn như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối. Khi đó, phải cân nhắc kỹ lợi ích của thực hiện test chẩn đoán so với nguy cơ mất thai.

Có hai test huyết thanh căn bản là double test và tri-
ple test. Double test được thực hiện ở thời điểm từ 11 tuần
+0/7 đến 13 tuần +6/7. Double test khảo sát 2 chỉ báo là PAPP-A và free β-hCG.
PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A): là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường.
Free β-hCG: là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai.
Trong nhóm thai nhi bi trisomy 21, nồng độ free β-hCG tăng so với thai bình thường.
Trên thực hành, double test hiếm khi được thực hiện đơn độc, mà kết hợp với siêu âm khảo sát NT.
Bộ đôi này gọi là combined test.
Combined test có detection rate là 80% với 5% FNR.
Combined test cải thiện rõ rệt khả năng phát hiện (detection rate) lệch bội Trisomy 21. Test có khả năng phát hiện 80% với tỉ lệ âm tính giả (False Negative Rate – FNR) 5%, nghĩa là có khoảng 20% thai nhi bị trisomy 21 bị bỏ sót khi thực hiện bằng test tầm soát này.

Hình 1: Combined test kết hợp double test và NT DR của combined test lên đến 80%, với FNR 5%

Xét nghiệm huyết thanh học tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ cũng là các test tầm soát.

Triple test được thực hiện vào thời điểm từ 14 tuần đến hết 16 tuần +6/7.
Triple test gồm 3 thành tố huyết thanh β-hCG, AFP và estriol không liên hợp (uE3).
AFP (Alpha Foeto-Protein): là protein được tổnghợp từ yolk sac và sau đó từ gan sản xuất ra trong quá trình thai nhi phát triển. Khi nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến các bất thường ở thai nhi như thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh (Neural Tube Defect – NTD). Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ AFP thấp hơn so với thai bình thường khác.
uE3 (unconjugated Estriol): được tổng hợp thông qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến thượng thận, gan thai nhi và nhau thai. Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ uE3 thấp hơn so với các thai bình thường khác.

Khả năng phát hiện trisomy 21 của Triple test không cao.

Do khả năng phát hiện của Triple test không cao (de-tection rate 69%), nên có hai xu hướng nhằm mục đích cải thiện: Hoặc đưa thêm các thông số sinh hóa khác như bộ bốn Quadruple test (β-hCG, AFP, uE3,inhibin A)

Hình 2: Các kết hợp 3 tháng đầu và 3 tháng giữa. Các kết hợp này cải thiện DR của triple test, nhưng phức tạp và đắt tiền.

Hoặc kết hợp kết quả tam cá nguyệt 1 và tam cá nguyệt 2 như Intergrated (NT, PAPP-A, Quadruple test) theo nhiều kiểu khác nhau, nhằm mục đích cải thiện khả năng phát hiện của test huyết thanh sàng lọc. Stepwise sequential và contingent sequential là 2 ví dụ của xu hướng này.

Hình 3a: Stepwise sequential = Combined test + Triple test 3 tháng giữa Phương pháp tầm soát này có DR 95% , với FNR 5%

Hình 3b: Contingent sequential = Combined test thuộc vùng xám + Triple test 3 tháng giữa Phương pháp tầm soát này có DR 88-94%, với FNR 5%.

Tuy nhiên, việc phát triển của sinh-tin học (bio-in-formatics) gần đây với sự ra đời của khảo sát cell-free DNA giải trình tự mảnh vỡ DNA của con trong máu mẹ, với cả giá trị dự báo dương và âm cùng gần xấp xỉ 100%, có thể sẽ đưa các phối hợp này trở thành quá khứ trong một tương lai rất gần.
Bên cạnh khả năng tầm soát lệch bội, dựa vào các thông số trong Triple test có thể tiên đoán về kết cục của thai kỳ: chẳng hạn khi có như AFP tăng cao, thai nhi có thể bị dị tật về thần kinh. Người ta cũng cho rằng Triple test có thể dự báo được thai chậm tăng trưởng trong tử cung hay bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ.

SIÊU ÂM TẦM SOÁT LỆCH BỘI TRONG THAI KỲ

Siêu âm cuối tam cá nguyệt thứ nhất

Siêu âm cung cấp các tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội. Siêu âm 3 tháng đầu được thực hiện khi tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần +6/7 nhằm các mục đích sau đây:
1. Đánh giá số đo sinh học và sự phát triển của thai nhi
2. Khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi
3. Tầm soát các bệnh lý thai phụ có thể xuất hiệntrong thai kỳ (tiền sản giật)
4. Tầm soát bất thường nhiễm sắc thể 21, 13, 18 và bất thường ống thần kinh thông qua các dấu chỉ điểm siêu âm (soft-markers) cho bất thường nhiễm sắc thể.
Khảo sát các marker của lệch bội là mục tiêu trọng yếu của siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. NT là khảo sát thông dụng nhất. Nguy cơ cao với lệch bội khi có:
1. NT ≥ 95th percentile so với CRL
2. Bất sản hay thiểu sản xương mũi
3. Góc hàm mặt > 90°
4. Dòng phụt ngược trên phổ Doppler van 3 lá
5. Sóng đảo ngược trên phổ Doppler ống tĩnh mạch

Siêu âm tầm soát lệch bội 3 tháng giữa thai kỳ

Siêu âm 3 tháng giữa được thực hiện sớm ở thời điểm 15 tuần đến 18 tuần +6/7, khảo sát các chỉ báo mềm (soft-markers) của lệch bội.
Mỗi soft-marker có một khả dĩ dương (Likelihood Ratio) (LR) thể hiện rằng khả năng có lệch bội đã tăng hơn bao nhiêu lần so với khi không có dấu chỉ này.
Bảng dưới là LR của các soft marker thông dụng.

Hình 4: Các soft-marker thông dụng
(1) Da gáy dầy trên lát cắt axial, (2) ruột tăng âm, (3) nốt phản âm sáng ở tim, (4) xương đùi ngắn, (5) giãn bể thận và (6) không có xương chính mũi hay xương chính mũi ngắn.

Likelihood Ratio của soft marker được dùng để hiệu chỉnh nguy cơ tính toán từ triple test.
Kết quả cuối cùng của phép toán được gọi là nguy cơ hiệu chỉnh. Nguy cơ hiệu chỉnh là tích số của nguy cơ huyết thanh và khả dĩ dương có lệch bội của dấu chỉ.

Nguy cơ hiệu chỉnh (adjusted risk) là cơ sở để đưa ra các quyết định thực hiện test sau tầm soát sơ cấp, gồm NIPT hoặc chọc ối. Nếu không có bất cứ một chỉ báo mềm nào hiện diện, thì nguy cơ bị lệch bội sẽ giảm đi một nửa, tức LR = 0.5.
Siêu âm được thực hiện trễ hơn ở thời điểm 20 tuần đến 24 tuần +6/7 nhằm khảo sát chi tiết hình thái học thai nhi.

XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN

Test tiền sản không xâm lấn (Non-invasive Prenatal Testing) (NIPT) có DR > 99%, với FNR < 1% cho T21, nhưng do NIPT không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể, vì thế không được xem là test chẩn đoán lệch bội.
Free cell fetal DNA là các mảnh vụn DNA của thai nhi lưu hành tự do trong máu mẹ. Kỳ thực, đây là các mảnh DNA có nguồn gốc lá nuôi. Về bản chất, free cell DNA thể hiện cấu trúc di truyền của lá nuôi.
Việc sử dụng các mảnh vỡ DNA thai nhi ngoài tế bào lưu hành trong máu mẹ để tái dựng khái niệm về bộ nhiễm thể của thai nhi dựa trên nguyên lý là khi thai nhi có lệch bội thì tần suất xuất hiện của DNA tương ứng với nhiễm sắc thể đó sẽ cao hơn mức được kỳ vọng ở một thai đẳng bội.

Hình 6: Non-Invasive Prenatal Testing. Công nghệ sinh-tin học sẽ giúp nhận diện và giải trình tự các mảnh vụn DNA của thai, có nguồn gốc từ các nguyên bào nuôi, sau đó tái dựng lại cấu trúc DNA, và so sánh với mức kỳ vọng ở một thai đẳng bội.

Hình 6a: NIPT, giảm tin hiệu X, có tin hiệu Y (mũi tên xanh lá). Khả năng bào thai nam, không có lệch bội. Giá trị dự báo âm 99.8%
Hình 6b: NIPT, không có tin hiệu Y (mũi tên xanh dương). Khả năng bào thai nữ, không có lệch bội. Giá trị dự báo âm 99.8%
Hình 6c: Tăng tin hiệu ở khu vực nhiễm sắc thể 21 (mũi tên tim) Khả năng có trisomy 21. Giá trị dự báo dương 99.5%.
Hình 6d: Tăng tin hiệu ở khu vực nhiễm sắc thể 13 (mũi tên cam) Khả năng có trisomy 13. Giá trị dự báo dương 98%.

NIPT được thực hiện sớm nhất từ tuần thứ 10 thai kỳ, sau khi tham vấn xét nghiệm di truyền học. Việc thực hiện quá sớm có thể làm tăng khả năng âm sai và dương sai của test, do khối lượng chất liệu di truyền thai hiện diện trong máu mẹ không đủ vượt khỏi ngưỡng phân định (Z-score).
Dù free cell DNA đạt đến một khả năng tầm soát là trên 99%, với dương tính giả dưới 1% cho T21, nhưng do NIPT không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể, nên NIPT không được xem là test chẩn đoán lệch bội.
Theo xu hướng hiện nay, NIPT được đề nghị thực hiện trực tiếp mà không thông qua các test tầm soát khác ở những thai phụ có nguy cơ cao với tri-somy 13, 18, 21.

1. Tuổi thai phụ ≥ 35
2. Tiền căn sanh con bị lệch bội
3. Test sàng lọc 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa cho kết quả nguy cơ hiệu chỉnh cao
4. Cha hoặc mẹ biết rõ có đột biến chuyển đoạn nhiễm sắc thể kết hợp với trisomy 13,18, 21 (Robertsonian)
Các tiến bộ mới nhất gần đây cho phép dùng NIPT để khảo sát một số vi mất đoạn phổ biến như hội chứng Di George, hoặc các bệnh lý đột biến gene đã biết rõ địa chỉ như thalassemia, với điều kiện là các vi mất đoạn hay đột biến này phải có kích thước đủ lớn.

Hình 7: NIPT cho vi mất đoạn. Giảm tin hiệu khi zoom-in trên một phạm vi dãi tin hiệu nhất định.

Xét nghiệm chẩn đoán di truyền trước làm tổ (Pre-implantation Genetic Diagnosis – PGD) là một kỹ thuật nhằm kiểm tra phôi có bất thường gene di truyền nào không hay kiểm tra nhiễm sắc thể của phôi có bất thường gì không trước khi chuyển phôi thai vào buồng tử cung.
Kỹ thuật này đươc áp dụng cho cặp vợ chồng mà ba và mẹ là người mang gene đột biến, hoặc chuyển đoạn gene, hoặc đã có con trước bị bất thường gene hoặc nhiễm sắc thể, nhằm tránh nguy cơ mang thai lệch bội hay mang đột biến.

Hình 8: Sinh thiết phôi để làm PGD. Vào ngày thứ 5 sau thụ tinh, người ta thực hiện lấy một số tế bào từ trophectoderm để khảo sát di truyền bằng phương pháp giải trình tự. Chỉ các phôi bình thường mới được chuyển ngược lại vào buồng tử cung.

Người ta thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, sau đó sinh thiết phôi để tìm đột biến ở tế bào phôi, hoặc tế bào của trophectoderm. Kết quả sinh thiết sẽ quyết định dùng phôi nào để chuyển vào buồng tử cung.

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM

1. Doubilet. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd edition. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2013.
2. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/