[ Bệnh học tim mạch 21 ] – Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim

Định nghĩa tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Tràn dịch màng ngoài tim được định nghĩa là tình trạng ứ dịch cấp hoặc mạn tại túi khoang màng ngoài tim do các nguyên nhân khác nhau. Dẫn đến màng ngoài tim cứng và không dãn ra được. Nếu ứ một lượng dịch đủ lớn, quá trình đổ đầy thất sẽ bị hạn chế và dẫn đến giảm cung lượng tim đe dọa đến tính mạng, lúc này tình trạng này được gọi là chèn ép tim.

Dịch tễ của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Tràn dịch màng ngoài tim không triệu chứng chiếm khoảng 3% bệnh nhân được mổ tử thi. Nhóm bênh nhân có nguy cơ cao nhất của hình thành tràn dịch màng ngoài tim bao gồm những bệnh nhân ung thư, bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, và bệnh nhân mắc HIV và AIDS.

Nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Các nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim có thể phân thành:
Tràn máu màng ngoài tim – hemopericardium

• Vỡ thành tim (ví dụ như biến chứng của nhồi máu cơ tim)
• Chấn thương ngực
• Bóc tách động mạch chủ
• Phẫu thuật tim (phẫu thuật van tim, phẫu thuật nối thông mạch vành)

High-yield facts:
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim phần lớn là do viêm màng ngoài tim và bệnh lý ác tính.

Tràn thanh dịch màng ngoài tim – serous pericardial effusion

• Vô căn
• Viêm màng ngoài tim cấp (đặc biệt là do virus, nhưng cũng có thể là do nấm, lao hoặc vi khuẩn)
• Bệnh lý ác tính
• Poststernotomy syndrome – hội chứng sau phẫu thuật mở ngực cắt dọc xương ức
• Tăng ure máu
• Các rối loạn tự miễn
• Suy giáp

Sinh lý bệnh của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Khoang màng ngoài tim bình thường chứa một lượng nhỏ thanh dịch. Trong các tình huống bình
thường, lượng dịch này có tác dụng nâng đỡ tim và tạo ra môi trường có ma sát thấp, do đó tim có thể
chuyển động dễ dàng. Nếu lượng dịch này tăng nhanh trong khoang màng tim, như trong chấn thương
ngực xuyên thấu, với lượng dịch khoảng 150mL có thể gây ra chèn ép tim. Nếu lượng dịch tích lũy
chậm (như trong bệnh lý ác tính), thì khoang màng ngoài tim có thể căng ra để có thể chứa khoảng 2L
dịch mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.

Tràn dịch màng ngoài tim có thể là thanh dịch, máu hoặc thanh tơ huyết – serosanguinous (hỗn hợp thanh dịch và máu). Khi mà tình trạng tràn dịch màng ngoài tim vẫn tiếp tục phát triển, đổ đầy thất sẽ bị ảnh hưởng. Đáp ứng
sinh lý với tình trạng này đó là gia tăng tần số tim nhằm duy trì cung lượng tim. Hồi lưu tĩnh mạch cũng bị ảnh hưởng do ứ dịch, dẫn đến tình trạng ứ máu tại tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới và làm xẹp nhĩ và thất trái, trước khi là xẹp thất trái với hệ quả là giảm cung lượng tim. Cung lượng tim không đủ sẽ đưa đến tình trạng shock

Các đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Triệu chứng

Tràn dịch màng ngoài tim ban đầu thường không triệu chứng. Khi tình trạng tràn dịch phát triển khiến chèn ép tim, bệnh nhân sẽ biểu hiện:

• Khó thở và khó thở khi nằm
• Tụt huyết áp, dẫn đến lạnh chi
• Không thể duy trì hoạt động tối thiểu

Các dấu hiệu

• Mạch nhanh
• Mạch nghịch thường – pulsus paradoxus
• Tam chứng Beck

Note:
Tam chứng Beck:

• Tụt huyết áp
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Tiếng tim mờ

Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhỏ được phát hiện tình cờ và thường được tiếp tục đánh giá để xác định nguyên nhân.

ECG

ECG cho thấy điện thế thấp hoặc dấu hiệu điện thế giao lưu – electrical alternans

Note:
1.Mạch nghịch đảo là giảm mạnh bất thường huyết áp tâm thu (mức giảm bình thường là <10mmHg)
2.Tràn dịch màng ngoài tim không gây ra dấu hiệu Kussmaul.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

X quang ngực
Trên x quang ngực, dấu bóng mờ màng ngoài tim – pericardial silhouette lớn và tạo hình ảnh tim hình giọt nước – water bottle.

Siêu âm tim
Siêu âm tim được cân nhắc là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Tràn dịch màng ngoài tim
Biểu hiện có một khoảng giảm âm giữa thượng tâm mạc và màng ngoài tim..
Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn có thể làm cho màng ngoài tim “đung đưaswing” trên siêu âm, do chuyển động của tim được truyền qua dịch đến màng ngoài tim.

Chèn ép tim
Các biểu hiện của chèn ép tim trên siêu âm đó là:

• Xẹp nhĩ phải
• Xẹp thất phải trong thì tâm trương
• Thay đổi theo hô hấp – respiratory variation dòng chảy qua van hai lá và van ba lá.
• Dãn tĩnh mạch chủ dưới

Note:
Hãy nhớ rằng xương là màu trắng và dịch là màu đen trên siêu âm và siêu âm tim.

CT ngực
CT ngực đôi khi được sử dụng để chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim và phát hiện được nguyên nhân

Điều trị Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim

Tràn dịch lượng ít chỉ được theo dõi bằng siêu âm tim. Tràn dịch lượng nhiều nên được tiến hành dẫn lưu, có thể tiến hành chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm – ultrasound guided pericardiocentesis hoặc phẫu thuật dẫn lưu – surgical drainage (mở màng ngoài tim) nếu tái phát.

Note:
Tràn dịch màng ngoài tim cấp gây chèn ép tim là tình trạng đe dọa tính mạng và cần phải tiến hành giải áp màng ngoài tim ngay tức thì.

Tiên lượng của Tràn Dịch Màng Ngoài Tim và Chèn Ép Tim

Tiên lượng của tràn dịch màng ngoài tim phụ thuộc vào nguyên nhân. Điều trị nguyên nhân có thể giải quyết được vấn đề. Tràn dịch lượng ít cần theo dõi. Tuy nhiên chèn ép tim nếu không được điều trị có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong, Tỷ lệ sống thời gian dài phụ thuộc vào nguyên nhân. Chèn ép tim do bệnh lý ác tính có tiên lượng xấu nhất.

? Review Questions

Question 7.4: Một bệnh nhân nam 80 tuổi vào khoa cấp cứu do đau như
dao đâm sau xương ức, bắt đầu khoảng 1h trước và lan lên cổ và cằm.
ECG 12 chuyển đạo cho thấy ST chênh lên kèm với sóng Q mới hình
thành. Bệnh nhân được nhập viên để điều trị. Sau 4 ngày điều trị, đột
ngột thay đổi trạng thái nhận thức, và huyết áp giảm từ 115/75 xuống
còn 80/40mmHg. Thăm khám lâm sàng cho thấy tĩnh mạch cổ nổi, mạch
nghịch thường và tiếng tim mờ. Nguyên nhân nào có khả năng gây ra
tình trạng này nhất?
A.Phù phổi cấp do suy tim phải
B.Rối loạn nhịp do rung thất
C.Chèn ép buồng tim do máu ở khoang ngoài màng tim
D.Viêm màng ngoài tim
E.Vỡ cơ nhú

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/