[ Bệnh học tim mạch 9 ]- Hội chứng vành cấp (ACS)

Định nghĩa

Hội chứng vành cấp (ACS) được đặc trưng bởi đau ngực đột ngột khởi phát do tắc một phần hoặc hoàn toàn động mạch do động mạch vành bị vỡ trong bệnh cảnh bệnh tim thiếu máu cục bộ tiến triển.

ACS bao gồm 3 thực thể lâm sàng:
• Đau thắt ngực không ổn định
• Nhồi máu cơ tim, bao gồm::
• Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI)
• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên(STEMI)

Lưu ý:
Thường khó phân biệt giữa 3 thực thể này chỉ dựa trên các triệu chứng lâm sàng

Dịch tễ

Hội chứng vành cấp là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất ở các nước công nghiệp. Mỗi năm, khoảng 8 triệu người trên toàn thế giới chết vì hậu quả của nó. Các số liệu sau đây tóm tắt dịch tễ học của ACS tại Hoa Kỳ:
• Tỉ lệ mắc: 780,000 cases/year
• Độ tuổi khởi phát trung bình: 68 (IQR56–79)
• Tỉ lệ nam:nữ: 3:2
70% ACS là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.

Nguyên nhân

Trong khoảng 95% các trường hợp, một mảng bám bị vỡ, hình thành bên trong các động mạch vành trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch, là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của hội chứng vành cấp. Viêm khớp, viêm nội tâm mạc, dùng cocaine, thuyên tắc do van tim giả hoặc tắc mạch nghịch thường ít khi là nguyên nhân

Bệnh học

Bệnh học của ACS có thể bắt nguồn từ việc thiếu lưu lượng máu đến mô tim. Khi tưới máu dưới 25% lưu lượng bình thường, mô bị tổn thương không hồi phục. Sau 6-12 giờ, tổn thương này có thể được nhìn thấy bằng kính hiển vi quang học dưới dạng các đốm màu vàng.

Các tổn thương dẫn đến ly giải cơ hoàn toàn, bắt đầu với sự nhạt màu của các nhân và mất vân chéo.
Sau một vài ngày, các mô hạt hình thành, chứa góc xuất huyết và nhiều bạch cầu cạnh bờ. Chỉ sau 2 tuần là có thể nhìn thấy mô sẹo trắng.

Vị trí nhồi máu

Nhồi máu có thể được phân loại là xuyên hoặc không xuyên tùy thuộc vào sự tham gia của thành cơ tim. Các type khác nhau và mạch máu liên quan được biểu thị trong hình dưới đây.

Đặc điểm lâm sàng

Lưu ý:
Cũng có thể lan tới phần bên phải của cơ thể!

Thường có một cơn đau đột ngột, dữ dội, thường lan ra vai trái và cánh tay trái. Điều này thường xảy ra mà không cần gắng sức trước đó, chỉ cải thiện một chút hoặc một phần bằng cách sử dụng nitroglycerin hoặc nghỉ ngơi, và kéo dài hơn 15 phút.
Cơn đau có thể được mô tả là không thể chịu đựng được, giống như chuột rút ở ngực. Ngoài ra, khó thở và cảm giác sợ chết, cũng như đi kèm cảm giác yếu, buồn nôn và đổ mồ hôi là điển hình. Có thể lan đến phần bụng trên, cột sống hoặc cổ cũng có thể xảy ra. Giảm huyết áp và nhịp tim nhanh, kèm theo đổ mồ hôi lạnh, có thể là dấu hiệu bắt đầu sốc tim. Nhồi máu thường xảy ra vào sáng sớm.

Chẩn đoán

Ngoài bệnh sử và khám thực thể gợi ý các đặc điểm đau điển hình (ví dụ, có thể cho thấy sự thay đổi huyết áp), ECG 12 chuyển đạo và xác định các men tim CK, CK-MB (đặc hiệu cho nhồi máu cơ tim) và đặc biệt là các troponin I và T là đặc biệt quan trọng

Lưu ý:
Ngay cả khi không có sự gia tăng trực tiếp của troponin, một vùng nhồi máu không thể được loại trừ ngay lập tức và xét nghiệm phải được lặp lại sau mỗi 4- 6 giờ

Các xét nghiệm

Đánh giá các men tim (CK, CK-MB và troponin) rất quan trọng để phân biệt giữa các thực thể khác nhau của ACS.
• Đau thắt ngực không ổn định (UA) đặc trưng là không tăng nồng độ troponins
• NSTEMI và STEMI được đặc trưng bởi sự phá hủy các mô cơ tim, dẫn đến tăng men tim trong máu.
Việc phân loại các men tim cung cấp thông tin về sự hiện diện và mức độ tổn thương cơ tim. Định lượng troponin I hoặc T được coi là tiêu chuẩn vàng. Troponin như một chất chỉ điểm đặc trưng cho mô cơ tim.
Troponin tăng ngay sau khi nhồi máu. Khoảng 70% bệnh nhân cho thấy sự gia tăng 3 giờ sau sự cố và con số đó tăng lên 90% sau 6 giờ xảy ra sự cố. Dòng thời gian này nhấn mạnh sự cần thiết phải tái định lượng lại các men tim sau đó, ngay cả khi kết quả ban đầu là âm tính.

Tái nhồi máu sau MI không thể được chẩn đoán bằng xét nghiệm TnT, vì mức Troponin chỉ trở lại bình thường sau khoảng 1-2 tuần. Ngược lại, myoglobin không đặc hiệu và cũng tăng khi tổn thương cơ xương xảy ra, nhưng trở lại bình thường trễ nhất là sau một ngày. CK-MB đặc hiệu với nhồi máu, nhưng chỉ bắt đầu tăng 4 giờ sau khi thiếu máu cục bộ. Nồng độ CK-MB nằm trong khoảng từ 6-20% trên tổng CK cho thấy tổn thương cơ tim.
LDH có thể xem như một dấu hiệu lâu dài của tổn thương cơ tim. Nó bắt đầu tăng chỉ sau 6-12 giờ, nhưng đạt mức tối đa sau 2-4 ngày và duy trì ở mức cao lên đến 2 tuần sau khi bị nhồi máu. GOT, thực sự là một chỉ điểm cho các tế bào gan, cũng tồn tại trong cơ tim và cũng có thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán.

Bảng sau đây cung cấp tổng quan về các tham số khác nhau:

Lưu ý:
Troponin không phù hợp để chẩn đoán tái nhồi máu vì nồng độ vẫn tăng trong khoảng 2 tuần trước khi trở lại bình thường.
Lưu ý:
Các men tim có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý khác, chẳng hạn như thuyên tắc phổi, hoặc thậm chí là yếu thận.
Cốt lõi:
Tốt hơn hết là sử dụng chất chỉ điểm là CK-MB thay vì troponin để chẩn đoán tái nhồi máu sau MI.

ECG

Trong đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI
• ECG có thể hoàn toàn bình thường mà không có thay đổi đặc hiệu
• ECG có thể biểu hiện ST chênh xuống hoặc sóng T âm sâu.
Trong STEMI
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên được đặc trưng bởi độ cao của đoạn ST chênh lên đơn pha trực tiếp bỏ qua sóng T. Tùy thuộc vào giai đoạn nhồi máu, sự thay đổi này có thể khác nhau:

Siêu âm tim

Siêu âm tim là một công cụ có giá trị có thể được sử dụng trong quá trình chẩn đoán ACS. Những điều sau đây có thể được đánh giá bằng hình ảnh trực tiếp của tim:
1. Phát hiện vị trí/kích thước của vận động vùng bất thường.
2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái
3. Đánh giá các biến chứng (phình động mạch, suy van, VSR và tràn dịch màng tim).

Chụp mạch vành

Được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ACS vì nó đánh giá chính xác vị trí và mức độ hẹp mạch vành trước khi có thể can thiệp mạch vành qua da/phẫu thuật.

Đánh giá nguy cơ

Điều này được ưu tiên hàng đầu ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ ACS. Có nhiều công cụ phân tầng rủi ro có sẵn. Mục tiêu của chúng là dự đoán các biến cố tim mạch bất lợi chính (MACE).

Thang điểm HEART cho bệnh nhân đau ngực

Yếu tố nguy cơ

• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• Tăng cholesterol máu
• Béo phì (BMI >30)
• Tiền căn gia đình ACS (+) <65 tuổi
• Bệnh tim mạch đã biết (CAD, TIA/đột quỵ, PAD)
• Hút thuốc lá

Biến chứng

Biến chứng sớm

1. Đột tử do tim
2. Block nhĩ thất và nhịp nhanh thất, có thể gây tử vong.
3. Suy tim trái cấp tính (phù phổi) là kết quả của suy bơm cấp và suy van hai lá cấp thứ phát do rối loạn chức năng cơ nhú.
4. Sốc tim là biến chứng nghiêm trọng nhất, với tỷ lệ tử vong > 50%.

Biến chứng muộn

1. Viêm ngoại tâm mạc – chia thành
• Viêm ngoại tâm mạc liên quan đến nhồi máu sớm xảy ra trong tuần đầu tiên của MI
2. Hội chứng Dressler, viêm ngoại tâm mạc xảy ra sau 2-20 tuần sau MI mà không có nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát để lưu hành các kháng thể chống lại các tế bào cơ tim.
3. Suy tim sung huyết
4. Tái nhồi máu do mảng xơ vữa không ổn định.
5. Chứng phình mạch nhĩ và thất:
• Hình thành huyết khối và tăng nguy cơ thuyên tắc do huyết khối
• Rối loạn nhịp tim
• Vỡ dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

Bảng dưới đây cho thấy các biến chứng của nhồi máu cơ tim:

95% các trường hợp hội chứng vành cấp là biểu hiện của bệnh mạch vành, mục tiêu là để tránh trườg hợp sau đó. Để phòng ngừa bệnh mạch vành, nên loại bỏ các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ chính như cholesterol cao, tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá. Phương pháp tiếp cận chủ yếu liên quan đến thói quen của bệnh nhân, chẳng hạn như lựa chọn thực phẩm và hoạt động thể chất. Những phương pháp này cũng có thể được hỗ trợ bằng thuốc.

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/