[ECG] Các rối loạn block dẫn truyền của tim

Đầu tiên chúng ta nhắc lại sinh lý về hệ thống dẫn truyền trong tim.
– Nút xoang (hay còn được gọi là nút Keith-Flack) là nút dẫn nhịp cho toàn bộ tim với tần số khoảng 60-100 lần/phút. Sau khi nút xoang phát xung, xung động nhanh chóng lan truyền theo hai nhĩ (do nút xoang nằm bên nhĩ phải nên xung động đi trong nhĩ phải trước, nhĩ trái sau). Xung động tiếp tục đi xuống nút nhĩ nhất (AV) rồi đến bó his, đi trong 2 nhánh phải và nhánh trái (nhánh trái còn chia là phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau) sau đó lan truyền rộng khắp cơ thất.

Trên đường đi của hệ thống dẫn truyền sẽ có rất nhiều vị trí có thể gây block dẫn truyền? Vậy đó là những vị trí nào?

1. Block xoang nhĩ (Sinoatrial block)

Cơ chế: Nút xoang vẫn phát xung điện như bình thường nhưng xung động đã bị tắt nghẽn ở đâu đó không dẫn truyền ra cơ nhĩ được. Kết quả làm cho toàn bộ tim mất đi một lần hoạt động điện.
Trên ECG ta thấy: Mất hẳn một nhịp tim (mất cả P và QRS) tạo ra một khoảng trống trên điện tâm đồ. Khoảng cách giữa hai R liên tiếp chứa khoảng trống đúng bằng hai lần RR bình thường.
Chẩn đoán phân biệt: Ngưng xoang (hai R liên tiếp chứa khoảng ngưng hầu như không là bội số của RR bình thường).

2. Block nhĩ thất (AV block)

Là hiện tượng chậm dẫn truyền (độ 1) hoặc không dẫn truyền xuống tới thất khi đi qua nút nhĩ thất, Gồm 3 độ:
– Block nhĩ thất độ 1: Xung động khó khăn trong việc dẫn truyền khi đi qua nút nhĩ thất làm thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị kéo dài. Tiêu chuẩn chẩn đoán: PR > 0,2s và các PR bằng nhau trên một chuyển đạo.

– Block nhĩ thất độ 2: Wenkebach đã phát hiện ra dạng block nhĩ thất có tính chất chu kỳ, sau đó được Mobitz phân thành 2 type:

• Type 1 (Chu kỳ Wenkebach): Xung động khi dẫn truyền từ nhĩ xuống thất ngày càng khó khăn dần và đến 1 lúc nào đó xung động không thể dẫn truyền xuống thất (có hoạt động điện của nhĩ mà không có hoạt động điện của thất). Ngay sau đó toàn bộ hệ thống dẫn truyền hoạt động lại bình thường và chu kỳ trên cũng được lặp lại.
  Trên ECG chúng ta thấy khoảng PR dài dần ra rồi đến một nhịp tim có sóng P mà không có QRS, nhịp đó là nhịp bị block. Nhịp block này kết thúc chu kỳ và một chu kỳ mới được lặp lại.
  
• Type 2: Các xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất vẫn dẫn truyền bình thường đột ngột có một nhịp bị block không dẫn truyền xuống thất.
  Trên ECG chúng ta thấy khoảng PR vẫn cố định, các RR vẫn bằng nhau. Đột ngột có một nhịp bị block có sóng P lẻ loi không có QRS theo sau nó.
  

– Block nhĩ thất độ 3
Nút nhĩ thất bị bất thường hoàn toàn nên xung động từ nhĩ không được dẫn truyền xuống thất. Lúc này hoạt động điện nhĩ và hoạt động điện thất hầu như không liên quan (ngoại trừ có dẫn truyền theo đường phụ). Trên ECG ta thấy hoạt động nhĩ có thể nhịp xoang, nhịp nhĩ, … có thể đi trước, sau hoặc lẫn trong QPS. Ở thất hoạt động điện có thể là nhịp thất, nhịp bộ nối với các QRS đều nhau. Tần số và biến dạng của QRS còn tùy vào vị trí phát nhịp.

3. Block nhánh

Xung động sau khi đi qua bộ nối nhĩ thất sẽ đi trong 2 nhanh phải và trái. Xung động đi trong 2 nhánh này gây nên khử cực vách với chiều từ trái sang phải. Khi bất thường về một trong hai nhánh này có thể sẽ làm chậm trễ hoạt động điện tại một phần cơ thất bên bị block gây nên hiện tượng QRS dãn rộng trên ECG. Có hai loại block nhánh tương ứng với hai nhánh, đó là:

– Block nhánh phải (RBBB): Xung động dẫn truyền qua nhánh phải bị chậm hoặc bị mất, xung động bên nhánh trái dẫn truyền bình thường. Do đó vách liên thất bên phải và cơ thất bên phải không nhận được xung động từ nhánh phải mà phải đợi nhánh trái khử cực bên trái trước rồi chạy qua phải khử cực sau.

• Chẩn đoán:
  Thấy hình ảnh rSR’ hoặc rsR’ ở V1 V2 (Hình chữ M, tai thỏ hay chân heo).
  Về độ giãn rộng của QRS: RBBB hoàn toàn (QRS >= 0,12s), RBBB không hoàn toàn (0,08s < QRS < 0,11s), Chậm dẫn truyền thất phải không đặc hiệu ( QRS <0,08s).
  Vd RBBB
  
  Vd IRBBB
  

– Block nhánh trái (LBBB): Xung động dẫn truyền qua nhánh trái có vấn đề còn bên nhánh phải bình thường. Do đó vách liên thất và cơ thất bên trái khử cực phải nhờ xung động từ nhánh phải. Một điều nên nhớ là: ở block nhánh phải rất thường gặp ở người bình thường nhưng ngược lại block nhánh trái đa phần là bệnh lý. Đặc biệt block nhánh trái mới xuất hiện có thể là NMCT.

• Chẩn đoán:
  Thấy hình ảnh rR, RR’ hoặc R có móc ở các chuyển đọa V5 V6 DI aVL.
  Về độ dãn rộng gần tương tự RBBB: LBBB hoàn toàn (QRS >= 0,12s), LBBB không hoàn toàn (0,08s < QRS < 0,11s), chậm dẫn truyền thất trái không đặc hiệu ( QRS < 0,08s).
  Vd LBBB
  
  Vd ILBBB
  

4. Block phân nhánh

Như ta đã biết nhánh trái còn chia làm phân nhánh trái trước và phân nhánh trái sau. Phân nhánh trái trước đi về phía thành trước và thành bên thất trái. Còn phân nhánh trái sau tiến về thành sau dưới. Vậy khi block phân nhánh sẽ gây ra chuyện gì? Có khác gì với block nhánh không?

– Block phân nhánh trái trước: Khi phân nhánh trái trước bị block thì xung động sẽ được nhận bù từ phân nhánh trái sau, chiều dòng điện hướng về thành sau dưới. Do đó trên ECG sẽ thấy được sóng q ở DI và aVL, thấy được hình ảnh sóng S sâu ở các chuyển đạo thành dưới DII, DIII, aVF. Trục điện tim lệch trái.

– Block phân nhánh trái sau: Khi phân nhánh trái sau bị block thì xung động sẽ nhận bù từ phân nhánh trái trước, chiều dòng điện hướng về thành trước. Do đó ECG sẽ thấy hình ảnh sóng S sâu ở DI aVL, hình ảnh qR ở DII DIII aVF. Trục tim lệch phải.

-Bloch kết hơp:

• RBBB kèm block phân nhánh trước
• RBBB kèm block phân nhánh trái sau

Trên ECG sẽ thể hiện hình ảnh RBBB và block phân nhánh tương ứng.