[Medscape] Cắt bỏ khối u vú

Tổng quan

Khái quát

Cắt bỏ khối u được định nghĩa là sự cắt bỏ một khối u vú có viền xung quanh là mô vú bình thường, như thể hiện trong hình dưới đây.

Thông thường, phẫu thuật cắt bỏ khối u chỉ được thực hiện để chẩn đoán khối u ở vú. Tuy nhiên, thủ thuật này có thể được thực hiện như một phần của việc xử trí dứt điểm một khối u ác tính ở vú hoặc các tổn thương lành tính đã được chẩn đoán trước đó bằng sinh thiết kim.

Chỉ định

Các chỉ định thực hiện cắt bỏ khối u có thể là chẩn đoán hoặc điều trị.

Các chỉ định để chẩn đoán cắt bỏ khối u bao gồm:

• Bệnh lý nghi ngờ thu được trên sinh thiết lõi kim hoặc tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ của một khối u vú nghi ngờ trên hình ảnh X-Quang.
• Một khối u được phân loại là loại 3 hoặc 4 theo Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh vú nằm gần cơ ngực lớn, điều này làm cho việc sinh thiết dưới hướng dẫn X quang trở nên khó khăn.

Chỉ định cắt bỏ khối u điều trị bao gồm:

• Các khối u lành tính ở vú, chẳng hạn như u xơ tuyến hoặc u ác tính.
• Ung thư biểu mô tuyến vú thể ống tuyến không xâm nhập hoặc ung thư vú xâm lấn có khả năng phẫu thuật vú an toàn dựa trên kích thước của tổn thương.

Chống chỉ định

Không nên phẫu thuật cắt bỏ khối u nếu không có sinh thiết kim xác nhận trước về bản chất của khối vú.

Đối với các bệnh ung thư đã được chứng minh, phẫu thuật cắt bỏ khối u có thể bị chống chỉ định vì kích thước của khối u hoặc chống chỉ định của xạ trị.

Khi cắt bỏ khối u sẽ bao gồm cả loại bỏ hơn 30% mô vú, thì không nên cắt bỏ khối u. Nói chung, 3-4 cm được coi là ngưỡng an toàn để cắt bỏ khối u ở vú vừa và lớn.

Bệnh nhân phẫu thuật cắt khối u vì ung thư phải xạ trị sau mổ vào thành ngực để giảm nguy cơ tái phát tại chỗ. Không được thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u cho những bệnh nhân bị bệnh vẩy nến nặng, u hạt, hoặc xạ trị thành ngực trước đó.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Trang thiết bị

Cần có một bộ phẫu thuật cơ bản để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối u.

Các công cụ quan trọng bao gồm:

• Kẹp Littlewood, kẹp Lahey hoặc móc da để tách mô vú
• Banh Langenbeck (cỡ vừa và nhỏ)
• Kẹp động mạch nhỏ
• Kẹp không răng và có răng
• Điện liệu pháp Metzenbaum đơn cực

Chuẩn bị cho Bệnh nhân

Gây tê

Cắt bỏ khối u có thể được thực hiện dưới gây tê cục bộ hoặc toàn thân. Những cục u nhỏ, đặc biệt là những cục xa núm vú, thích hợp để gây tê cục bộ, miễn là bệnh nhân hợp tác.

Tư thế

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn.

Cánh tay phải duỗi thẳng hàng với vai trên bàn tay. Điều này đặc biệt hữu ích đối với các khối u ở góc phần tư phía trên.

Đối với những cục u ở nửa trên của bầu ngực, đầu bàn kê có thể nghiêng lên 30 – 40 độ.

Đối với khối u ở nửa bên ngoài của vú, nghiêng bệnh nhân về phía đối diện với khối được phẫu thuật.

Các biến chứng

Cắt bỏ khối u là một thủ thuật an toàn, không có nhiều biến chứng. Các biến chứng thường quy sau phẫu thuật bao gồm:

• Tụ máu
• Nhiễm trùng
• Mất đi thẩm mỹ
• Tái cắt bỏ

Mặc dù việc cắt bỏ lại không phải là một biến chứng nhưng đây là điều cần được giải thích rõ ràng cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Một cuộc phẫu thuật thứ hai để loại bỏ nhiều mô vú hơn là cần thiết trong hai trường hợp:

• Nếu các tế bào khối u được tìm thấy gần rìa của mẫu vật cắt bỏ khối u khi quy trình đã được thực hiện cho một bệnh ung thư vú.
• Nếu bệnh lý cuối cùng cho thấy khối u ác tính chưa được cắt bỏ hoàn toàn hoặc khối u diệp thể giáp biên.

Kỹ thuật

Các cân nhắc về cách tiếp cận

Đánh dấu khối u bằng một cây bút không xóa được trên da trước khi rạch da.

Với cắt bỏ khối u để lấy một khối u lành tính, không được tách mô vú ra quá nhiều. Dùng kéo hoặc điện liệu pháp lên bề mặt của cục u và loại bỏ nó. Các mạch máu có thể kiểm soát được nếu có phát sinh.

Với cắt bỏ khối u ác tính, hãy tách mô vú và kéo chúng ra ngoài ít nhất 1 cm so với khối u có thể sờ thấy được. Định hướng khối u đã cắt bằng chỉ khâu hoặc kẹp. Luôn luôn tái tạo vú bằng cách định khoảng các thành của khoang bằng chỉ khâu phẫu thuật. Việc đặt ống dẫn lưu không được khuyến khích vì nó làm mất đi tính thẩm mỹ.

Cắt bỏ khối u có thể sờ được

Tạo vết mổ

Vị trí của vết mổ được xác định bởi vị trí của khối u.

Đối với các khối u trung tâm, một vết rạch quanh xương là phù hợp nhất và mau lành, ít để lại sẹo.

Đối với các khối u ở nửa bên ngoài của vú, một đường rạch cong trên khối u theo đường nếp nhăn tự nhiên của vú sẽ có tính thẩm mỹ cao.

Tách mô vú

Dùng móc da và cái banh miệng vết mổ hoặc kẹp Littlewood, nhấc một bên của vết rạch da lên.

Nếu phẫu thuật cắt khối u được thực hiện cho một khối u lành tính hoặc cho mục đích chẩn đoán, không được tách mô vú mà hãy cắt thẳng xuống bề mặt của khối u. Bóc tách xung quanh nó, kiểm soát máu chảy nếu có xảy ra và loại bỏ khối u.

Khi phẫu thuật cắt bỏ một khối u ác tính, điều quan trọng là phải tách các mô vú xung quanh khối u như cách làm đối với phẫu thuật cắt bỏ vú. Dùng kéo hoặc điện liệu pháp để tách mô vú. Chú ý đừng làm mỏng phần mô quá nhiều. Mô vú phải được tách ra xung quanh khối u và cách nó ít nhất 1 cm. Loại bỏ khối u với một biên độ vừa đủ xuống cơ ngực lớn.

Một phương pháp mới được báo cáo để dự đoán tình trạng bờ trong phẫu thuật của phẫu thuật cắt bỏ khối u, trong đó mép khoang cạo được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tia X (micro-CT); kỹ thuật này dường như cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc xác định trong lúc phẫu thuật sự liên quan của khối u rìa và giảm tỷ lệ tái cắt bỏ. Các nhà nghiên cứu báo cáo rằng giá trị dự đoán dương tính 83,3%, giá trị dự đoán âm tính 94,7%, độ nhạy 83,3% và độ đặc hiệu 94,7% đối với micro-CT trong việc đánh giá để cắt bỏ rìa của khoang u. Gần đây hơn, một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về cạo khoang cộng với cắt bỏ khối u so với cắt bỏ đơn thuần ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật vú an toàn cho thấy cạo thêm khoang có hiệu quả để giảm tỷ lệ bờ dương tính và tránh tái phẫu có thể tích mô bị cắt bỏ quá mức so với chỉ cắt bỏ khối u.

Khép lại khoang

Khi phẫu thuật cắt bỏ khối u lành tính, khoang có xu hướng nhỏ. Điều này là do các khối u lành tính đẩy mô đệm xung quanh vú ra, mô đệm này sẽ trở lại vị trí bình thường sau khi khối u được cắt bỏ. Có thể chỉ khâu phẫu thuật để tạo khoảng khoang trước khi đặt chỉ khâu da.

Các cục u ác tính có xu hướng phát triển vào mô vú xung quanh; do đó, chúng để lại một khoang lớn hơn khi cắt bỏ. Điều này nên được tính toán bằng cách  các tận dụng các mô vú xung quanh để tạo tính thẩm mỹ.

Cắt bỏ khối u bất thường không sờ được

Cắt bỏ có dây dẫn được thực hiện đối với các bất thường không thể phát hiện được. Bác sĩ X quang đưa một sợi dây xuyên qua hoặc gần khối bất thường. Đối với các tổn thương có thể nhìn thấy trên siêu âm, dây được đưa vào dưới hướng dẫn của siêu âm. Đối với những phần không thể nhìn thấy trên siêu âm, điều này được thực hiện dưới sự phẫu thuật lập thể.

Dây có thể được đưa vào trước khi thực hiện phẫu thuật một ngày.

Sau khi đưa dây vào, hình quang tuyến vú khác được chụp và được sử dụng như một hướng dẫn trong quá trình phẫu thuật.

Trong phòng mổ, phẫu thuật viên tháo băng qua dây và xác định vị trí ngồi của vết mổ, dựa trên định hướng không gian của tổn thương theo bản gốc và xác định chụp nhũ ảnh. Vết rạch thường được đặt gần với điểm vào của dây nếu nó chỉ ở phía trước của tổn thương.

Nếu điểm vào của dây cách xa vị trí thực tế của tổn thương thì vết rạch được thực hiện gần tổn thương hơn.

Khi mô vú được vén lên, dây sẽ được kéo qua da vào vết thương.

Khi tổn thương được cắt bỏ, cần chụp X quang để đảm bảo để cắt bỏ hoàn toàn.

Phẫu thuật bảo tồn vú

Những năm gần đây đã chứng kiến sự ra đời và ngày càng sử dụng nhiều hơn của phẫu thuật vú nội soi, cho phép các bác sĩ phẫu thuật cắt bỏ khối lượng mô vú lớn hơn mà không làm ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ. Phần khuyết của vú sau phẫu thuật này được lấp lại bằng kỹ thuật dịch chuyển mô hoặc thay thế bằng mỡ hoặc ghép cơ.

Nguồn: Medscape – Lumpectomy

Tài liệu tham khảo:

1. Vo T, Xing Y, Meric-Bernstam F, Mirza N, Vlastos G, Symmans WF, et al. Long-term outcomes in patients with mucinous, medullary, tubular, and invasive ductal carcinomas after lumpectomy. Am J Surg. 2007 Oct. 194(4):527-31. [Medline].
2. Morrow M. Trends in the surgical treatment of breast cancer. Breast J. 2010 Sep-Oct. 16 Suppl 1:S17-9. [Medline].
3. Kumar S, Sacchini V. The surgical management of ductal carcinoma in situ. Breast J. 2010 Sep-Oct. 16 Suppl 1:S49-52. [Medline].
4. Newman LA. Decision making in the surgical management of invasive breast cancer-Part 1: lumpectomy, mastectomy, and contralateral prophylactic mastectomy. Oncology (Williston Park). 2017 May 15. 31 (5):359-68. [Medline]. [Full Text].
5. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, Curnier A, Ravinet J, Laé M, et al. Management of phyllodes breast tumors. Breast J. 2011 Mar-Apr. 17(2):129-37. [Medline].
6. Motwani SB, Goyal S, Moran MS, Chhabra A, Haffty BG. Ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving surgery and radiotherapy: a comparison with ECOG study 5194. Cancer. 2011 Mar 15. 117(6):1156-62. [Medline].
7. Goyal S, Vicini F, Beitsch PD, Kuerer H, Keisch M, Motwani S, et al. Ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving surgery and accelerated partial breast irradiation: comparison of the Mammosite registry trial with intergroup study E5194. Cancer. 2011 Mar 15. 117(6):1149-55. [Medline].
8. Jacobson AF, Asad J, Boolbol SK, Osborne MP, Boachie-Adjei K, Feldman SM. Do additional shaved margins at the time of lumpectomy eliminate the need for re-excision?. Am J Surg. 2008 Oct. 196(4):556-8. [Medline].
9. Landercasper J, Whitacre E, Degnim AC, Al-Hamadani M. Reasons for re-excision after lumpectomy for breast cancer: insight from the American Society of Breast Surgeons Mastery(SM) database. Ann Surg Oncol. 2014 Oct. 21(10):3185-91. [Medline].
10. Fisher CS, Mushawah FA, Cyr AE, Gao F, Margenthaler JA. Ultrasound-Guided Lumpectomy for Palpable Breast Cancers. Ann Surg Oncol. 2011 Aug 23. [Medline].
11. Tang R, Coopey SB, Buckley JM, Aftreth OP, Fernandez LJ, Brachtel EF, et al. A pilot study evaluating shaved cavity margins with micro-computed tomography: a novel method for predicting lumpectomy margin status intraoperatively. Breast J. 2013 Sep-Oct. 19(5):485-9. [Medline].
12. Wang K, Ren Y, He J. Cavity shaving plus lumpectomy versus lumpectomy alone for patients with breast cancer undergoing breast-conserving surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017. 12 (1):e0168705. [Medline]. [Full Text].
13. Krekel NM, Zonderhuis BM, Schreurs HW, Cardozo AM, Rijna H, van der Veen H, et al. Ultrasound-guided breast-sparing surgery to improve cosmetic outcomes and quality of life. A prospective multicentre randomised controlled clinical trial comparing ultrasound-guided surgery to traditional palpation-guided surgery (COBALT trial). BMC Surg. 2011 Mar 16. 11:8. [Medline]. [Full Text].
14. Kaufman CS. Increasing role of oncoplastic surgery for breast cancer. Curr Oncol Rep. 2019 Dec 14. 21(12):111. [Medline].
15. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza I, Sarfati IM. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Ann Surg Oncol. 2010 May. 17(5):1375-91. [Medline].

Bài viết tự dịch, vui lòng không re-up.

Người dịch: thaongan2509