[Case lâm sàng 102] Ho ra máu

Tóm tắt: Một người phụ nữ hút thuốc 68 tuổi, vào viện với lý do ho ra máu đỏ tươi. Bệnh nhân bị ho khan mạn tính tăng dần, có vài vệt máu ra theo đờm, kèm theo có mệt mỏi, chán ăn, và sụt cân, không sốt, không rét run, không vã mồ hôi đêm, không có các dấu hiệu nhiễm trùng. Rải rác ran ngáy 2 trường phổi, không có ran rít, ran ẩm, ran nổ. Có ngón tay dùi trống.

• Bước tiếp theo: Chụp ngực, hoặc là Xquang hoặc là CT.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Ung thư phổi

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết các chẩn đoán phân biệt của ho ra máu.
• Biết rõ các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi (bao gồm hội chứng tĩnh mạch chủ trên [SVC] và hội chứng Horner).
• Biết cách tiếp cận chẩn đoán, xử trí nốt đơn độc ở phổi.
• Biết được các nguyên tắc chung trong điều trị ung thư phổi.

Nhìn nhận vấn đề

Chấn đoán có khả năng nhất đối với trường hợp này là ung thư phổi. Thăm khám, phát hiện ngón tay dùi trống, do sự phồng lên của đầu xa đốt III ngón tay kèm theo mất góc giường móng. Trong bệnh phổi, triệu chứng ngón tay dùi trống thường thấy ở bệnh nhân ung thư phổi hoặc các nhiễm trùng mạn tính, như là viêm phế quản, áp xe phổi. Cần thiết chỉ định các chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang ngực và chụp CT ngực, nếu thấy có bất thường yêu cầu làm sinh thiết để có được chẩn đoán mô bệnh học. Trong thời gian này, bệnh nhân sẽ được nghỉ ngơi và giảm ho để giảm tối thiểu ho ra máu, cần chú ý là ho ra máu nhiều khi là một tình trạng đe dọa tính mạng bệnh nhân.

ĐỊNH NGHĨA

HO RA MÁU NẶNG: lượng máu mất từ hơn 100 đến 600 mL trong khoảng thời gian 24 giờ.

HỘI CHỨNG HORNER: triệu chứng bao gồm sụp mi (ptosis), mất khả năng giãn đồng tử – co đồng tử (miosis), giảm hoặc không tiết mồ hôi ở bên mặt bị ảnh hưởng (anhidrosis), gây ra bởi sự chèn ép hạch giao cảm cổ trên và kết quả là mất tính kích thích của thần kinh giao cảm.

HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN (SVC): tắc nghẽn đường dẫn lưu máu của hệ thống tĩnh mạch, thường là do sự chèn ép tĩnh mạch chủ trên từ bên ngoài vào, dần đến phù mặt, cổ, và phần trên của thân, các tĩnh mạch phần ngực trên thường nổi rõ..

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Ho ra máu (hemoptysis) được định nghĩa là hiện tượng khạc ra máu từ bộ máy hô hấp. Nó là một triệu chứng báo động, cả bởi vì nó có thể là biểu hiện của một bệnh tiềm ẩn nghiêm trọng nào đó, chẳng hạn như ung thư, và bởi vì ho ra máu nặng có thể làm máu tràn vào các phế nang gây ngạt. Ho ra máu, đặc biệt nếu với số lượng lớn hoặc tái phát, là tình trạng đe dọa tử vong nên đòi hỏi phải tìm kiếm nguyên nhân và vị trí chảy máu ngay lập tức. Ho ra máu cần phải được phân biệt với nôn ra máu và máu có nguồn gốc từ mũi họng. Hiện nay, nguyên nhân gây ho ra máu thường gặp nhất ở Mỹ là viêm phế quản và Ung thư phổi. Trước đây, các nguyên nhân thường gặp là lao, áp xe phổi và giãn phế quản. Tiền sử là một phần rất quan trọng trong chẩn đoán: khạc đờm dính từng vệt máu gợi ý chẩn đoán viêm phế quản; tăng tiết đờm mạn tính gợi ý giãn phế quản. Ho ra máu kèm theo khởi phát cấp tính triệu chứng đau ngực kiểu màng phối và khó thở gợi ý thuyên tắc mạch phổi. Mọi bệnh nhân với triệu chứng ho ra máu đều nên chụp X-quang hoặc CT ngực để phát hiện các tổn thương dạng khối, bằng chứng giãn phế quản, hay bệnh nhu mô phổi. Nếu phim chụp ngực có bộc lộ một khối ở phổi, bệnh nhân nên được chỉ định nội soi phế quản sợi quang học (ống mềm) để xác định vị trí chảy máu, để quan sát trực tiếp tổn thương và cố gắng sinh thiết tổn thương làm giải phẫu bệnh. Những bệnh nhân ho ra máu với khối lượng lớn đòi hỏi phải có biện pháp duy trì thông thoáng đường thở và để ngăn máu chảy vào vùng phổi không bị ảnh hưởng. những bệnh nhân này phải được nghỉ ngơi cùng với dùng thuốc giảm ho. Nếu máu chảy ra cục bộ ở một phổi, bên bị ảnh hưởng nên được đặt ở vị trí phụ thuộc để chảy máu không chảy vào phía đối diện. Nhiều khi, có thể cần thiết phải đặt nội khí quản và nội soi bằng ống cứng để kiểm soát đường thở và có khả năng hút tốt hơn.

Yếu tố nguy cơ của ung thư phổi

Ung thư phổi nguyên phát, hoặc ung thư phế quản là nguyên nhân dẫn đến tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư ở cả nam và nữ. Sấp xỉ 85% các trường hợp ung thư phổi ở tất cả type tế bào đều có liên quan tới hút thuốc. 15% ung thư phổi không liên quan tới hút thuốc, nguyên nhân chính ở những phụ nữ trong nhóm này vẫn chưa được tìm thấy. Việc lồng ngực phơi nhiễm với bức xạ cũng như phơi nhiễm với các chất độc ngoài môi trường như amiăng hoặc Radon cũng làm tăng nguy cơ phát triển ung thư phổi.

Biểu hiện lâm sàng của ung thư phổi

Chỉ khoảng 5% đến 15% số bệnh nhân ung thư phổi là không có triệu chứng khi được chẩn đoán. Trong những trường hợp đó, thường phát hiện được một nốt ở phổi trên phim Xquang hoặc CT ngực.

Khối u nội phế quản có thể có biểu hiện là ho hoặc ho ra máu. Đau ngực cũng có thể là triệu chứng của ung thư phổi và gợi ý các vấn đề liên quan đến màng phổi hoặc khối u xâm lấn thành ngực. Theo tiến triển của bệnh thì các triệu chứng sụt cân, mệt mỏi và chán nản thường xuất hiện ở giai đoạn sau. Tràn dịch màng phổi ác tính cũng là một biểu hiện phổ biến. Hội chứng Horner do sự xâm lấn thần kinh giao cảm cổ-ngực, xảy ra khi có khối u ở đỉnh phổi (u Pancoast). Xâm lấn, chèn ép vào thần kinh hoành có thể dẫn tới liệt cơ hoành. Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên gây ra bởi sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào hoặc do sự chèn ép của các hạch lympho lân cận từ ngoài vào. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên có biểu hiện lâm sàng khá rõ và yêu cầu những chăm sóc khẩn cấp.

Một khi bệnh nhân đến với triệu chứng hay Xquang ngực nghi ngờ ung thư phổi, bước tiếp theo cần làm:

• Chẩn đoán mô bệnh học để chẩn đoán xác định ung thư và xác định loại tế bào
• Chẩn đoán giai đoạn để xác định khả năng phẫu thuật hay khả năng chữa khỏi.
• Điều trị ung thư: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị.

Phân loại ung thư phổi

Về mặt mô học, ung thư phổi nguyên phát có thể chia thành 2 loại chính liên quan tới vấn đề điều trị: ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC-small cell lung cancer), và ung thư không tế bào nhỏ (NSCLC-non small cell lung cancer), chiếm 95% ung thư phổi nguyên phát. NSCLC được chia thành 3 loại theo mô học: ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn. NSCLC thường gặp hơn SCLC 3-4 lần.

Ung thư biểu mô tế bào vảy thường không di căn sớm. Tổn thường thường ở vùng trung tâm/rốn phổi và xâm lấn tại chỗ, gây ra triệu chứng tắc nghẽn phế quản, như xẹp phổi, viêm phổi. Triệu chứng trên phim X-quang có thể là một tổn thương dạng hang; ung thư tế bào vảy là loại hay gây ra tổn thương dạng hang nhất. Ung thư loại này cũng có thể sản xuất ra hormon giống PTH (PTH-like hormon) và hậu quả là các triệu chứng của tăng canxi máu. Ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn là các tổn thương ngoại vi. Ung thư biểu mô tuyến thường di căn sớm, đặc biệt di căn tới hệ thần kinh trung ương, xương, và tuyến thượng thận. Ung thư biểu mô tuyến ít liên quan tới hút thuốc nhưng liên quan chặt chẽ với sẹo/xơ hóa phổi. Ung thư biểu mô tế bào lớn thường là tổn thương ngoại vi và có xu hướng di căn tới hệ thần kinh trung ương và trung thất, gây nên hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên hoặc khàn tiếng (hậu quả của liệt dây thần kinh thanh quản).

Ung thư tế bào nhỏ, trước đây còn được gọi là tế bào yến mạch, nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tiết kém biệt hóa. Dạng ung thư này tiến triển cực kì nhanh nhưng lại đáp ứng với điều trị hóa chất tốt hơn NSCLC. Tổn thương nguyên phát thường bắt đầu ở vùng trung tâm. Khoảng 80% bệnh nhân đã có di căn tại thời điểm được chẩn đoán, vì thế việc điều trị trở nên khó khăn hơn rất nhiều so với các loại ung thư phổi khác. Ngược lại với các type ung thư phổi khác, tổn thương dạng hang không bao giờ xảy ra ở ung thư tế bào nhỏ. SCLC có thể gây ra hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH), hội chứng tiết ACTH lạc chỗ, và hội chứng nhược cơ Eaton-Lambert. Bảng 38-1 cho thấy các đặc trưng của các type ung thư phổi.

SCLC ban đầu điều trị đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, nhưng hầu hết các trường hợp SCLC đều tái phát. Hơn nữa, hầu hết các SCLC đã lan rộng tại thời điểm chẩn đoán, vì thế điều trị phẫu thuật với mục đích triệt căn là không thể.

Ngược lại, NSCLC ít đáp ứng với hóa trị và xạ trị, nhưng khối u vẫn còn khu trú tại thời điểm được chẩn đoán, vì thế có thế điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc phối hợp với xạ trị. NSCLC được phân loại theo mô học gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào tuyến, và ung thư tế bào lớn, nhưng chúng đều có tiên lượng giống nhau ở các giai đoạn giống nhau và điều trị cũng tương tự nhau.

Nguyên tắc điều trị chung

Điều trị ung thư phổi bao gồm phẫu thuật lấy bỏ khối u, hóa trị, và/hoặc xạ trị, và có thể phối hợp với nhau, tùy thuộc vào loại tế bào, giai đoạn bệnh và mục đích điều trị là triệt căn hay giảm nhẹ.

Gần như tất cả các SCLC đều đã di căn tại thời điểm chẩn đoán, vì vậy không thể điều trị phẫu thuật với mục đích triệt căn. Giai đoạn khu trú của bệnh là giai đoạn mà bệnh chỉ giới hạn ở 1/2 ngực ở một bên và khi đó có thể điều trị bằng xạ trị; hoặc giai đoạn lan tràn, khi các tế bào ung thư lan ra cả 2 bên phôi hay đã di căn xa. Bệnh nhân SCLC không được điều trị có tiên lượng rất xấu, với thời gian sống được tính bằng tuần. Nếu được điều trị, sự sống có thể kéo dài, và khoảng 20-30% bệnh nhân ở giai đoạn khu trú có thể được chữa khỏi bằng xạ trị và hóa trị. Tiên lượng của các bệnh nhân tái phát là rất xấu.

Khi đã đưa ra chẩn đoán NSCLC, thì bước tiếp theo cần phải xác định giai đoạn để quyết định xem chỉ định phẫu thuật với mục đích triệt căn có được đặt ra. Các chống chỉ định chính đối với phẫu thuật triệt căn ở bệnh nhân NSCLC:

• Di căn ngoài ngực.
• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
• Liệt dây thanh âm hoặc liệt thần kinh hoành.
• Tràn dịch màng phổi ác tính.
• Chèn ép tim.
• Khối u cách carina dưới 2cm.
• Di căn đến bên phổi đối diện.
• Di căn hạch thượng đòn hoặc hạch trung thất bên đối diện.
• Xâm lấn vào động mạch phổi chính.

Nếu ung thư được coi là có thể phẫu thuật được, thì vấn đề tiếp theo là xem xét khả năng chịu đựng cuộc phẫu thuật của bệnh nhân. Bởi vì hầu hết ung thư phổi xảy ra ở những bệnh nhân cao tuổi, có tiền sử hút thuốc và thường mắc các bệnh tim phổi tiềm ẩn. Những bệnh nhân này cần phải được đánh giá trước khi phẫu thuật, bao gồm kiểm tra chức năng hô hấp, để dự đoán khả năng dung nạp chức năng hô hấp sau khi phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi hay toàn bộ 1 bên phổi.

Nốt đơn độc ở phổi

Nốt đơn độc ở phổi được định nghĩa là một nốt được bao quanh bởi tổ chức nhu mô bình thường. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ là lành tính, nhưng phân biệt giữa nguyên nhân lành tính và nguyên nhân ác tính giai đoạn sớm khá là khó khăn. Xử trí nốt phổi đơn độc phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, các yếu tố nguy cơ, vôi hóa, và kích thước của nốt. Trong số những yếu tố này, kích thước nốt là yếu tố có tính tiên lượng cao. Các tổn thương lớn có nguy cơ ác tính cao hơn tổn thương nhỏ. Trong một nghiên cứu, khả năng xảy ra ác tính của các nốt nhỏ hơn 3mm là 0.2%, nốt từ 4-7 mm là 0.9%, 18% đối với nốt từ 8-20 mm, và 50% đối với nốt có kích thước lớn hơn 20 mm. Nói cách khác, hơn 99% các nốt có kích thước nhỏ hơn 8 mm là lành tính.

Sự xuất hiện vôi hóa và kiểu vôi hóa ở nốt đơn độc có thể hữu ích. Vôi hóa kiểu ―bỏng ngô‖ và ―mắt bò‖ gợi ý lành tính, trong khi không có vôi hóa làm tăng khả năng ác tính.

Đối với các tổn thương từ 8 mm trở xuống, chụp CT ngực định kỳ là một chỉ định được chấp nhận để theo dõi tiến triển của bệnh. Sự ổn định trên phim chụp CT trong 2 năm hoặc lâu hơn là bằng chứng mạnh mẽ cho nguyên nhân lành tính. Đối với các tổn thương từ 1 cm trở lên, có thể chỉ định thêm các cận lâm sàng khác như PET hoặc sinh thiết kim xuyên thành ngực hoặc nội soi phế quản.

Advertisement

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

38.1  Một bệnh nhân 67 tuổi tiền sử hút thuốc thời gian dài và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến gặp bạn với lý do đau đầu, sưng nhiều vùng mặt và cánh tay phải 3 ngày nay. Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Phù mạch
• Suy giáp
• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
• Bệnh giun xoắn

38.2  Một phụ nữ 64 tuổi đến phòng khám của bạn phàn nàn về vấn đề khàn tiếng trong 4 tháng nay. Bà ấy không sốt, không đau họng, không ho. Khi thăm khám, nghe thấy ran rít ở vùng giữa phổi trái. Tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Chỉ định kháng sinh điều trị viêm phế quản.
• Yêu cầu chụp X-quang ngực.
• Khuyên bà ấy súc miệng với dung dịch nước muối.
• Chỉ định albuterol dạng hít.

38.3  Một phụ nữ 33 tuổi không hút thuốc bị sụt 13,6 kg trong thời gian gần đây kèm theo có ho. Trên phim chụp X quang ngực ghi nhận một khối ở phổi. Type tế bào ung thư phổi có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

• Tế bào vẩy
• Ung thư biểu mô tuyến
• Tế bào nhỏ
• Tế bào lớn

38.4  Một người đàn ông 52 tuổi phàn nàn vì khó thở, khi chụp X-quang ngực phát hiện một khối vùng rốn phổi và tràn dịch màng phổi cùng bên. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Chụp CT ngực, đầu và bụng để chẩn đoán giai đoạn ung thư.
• Thăm dò chức năng phổi để đánh giá khả năng chịu đựng sau phẫu thuật cắt phổi.
• Sinh thiết khối vùng rốn phổi để có được chẩn đoán mô bệnh học.
• Bắt đầu điều trị xạ trị giảm nhẹ vì bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn

ĐÁP ÁN

38.1  C. Bệnh nhân có các triệu chứng của hội chứng SVC, gây ra bởi sự chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hầu như luôn luôn gây ra bởi một khối u ác tính trong lồng ngực. Chẩn đoán và điều trị khẩn cấp là bắt buộc vì giảm dẫn lưu máu tĩnh mạch ở não dẫn đến tăng áp lực nội sọ hoặc có thể gây tử vong do huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Tất cả các nguyên nhân như phù mạch, suy giáp trạng, và bệnh giun xoắn đều có thể gây phù mặt, nhưng không nhiều và không gây ra phù cánh tay.

38.2 B. Bệnh nhân này bị khàn giọng mạn tính và ran rít một bên. Điều này gợi một khối trong ngực làm tắc nghẽn phế quản và chèn ép dây thần kinh thanh quản gây liệt dây thanh âm. Do đó, một chỉ định thăm dò hình ảnh ngực là cần thiết.

38.3  B. 90% bệnh nhân ung thư phổi thuộc mọi type mô học đều có tiền sử hút thuốc lá. Type ung thư phổi phổ biến nhất ở những phụ nữ trẻ tuổi, không hút thuốc là ung thư biểu mô tuyến.

38.4  C. Chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết để điều trị đúng đắn đối với bất kỳ bệnh lý ác tính nào và phải luôn luôn là bước đầu tiên. Một khi đã có được chẩn đoán mô bệnh học chắc chắn, tiếp theo cần phải xếp giai đoạn để tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị: ung thư có khả năng cắt bỏ được không? Các câu hỏi cho bệnh nhân này bao gồm type tế bào, vị trí lan tràn, và liệu tràn dịch màng phổi có phải do nguyên nhân ác tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Horn L, Pao W, Johnson DH. Neoplasms of the lung. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:737-753.

Kritek P, Fanta C. Cough and hemoptysis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2170-2177.

Libby DM, Smith JP, Altorki NK, et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 2004;125:1522-1529.

Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation, and therapy for massive hemoptysis.Clin Chest Med. 1992;13:69-82.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP