Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Một phụ nữ 32 tuổi sinh đường âm đạo một sơ sinh lớn (4800 g) sau một thời gian chuyển dạ khá khó khăn. Trong quá trình mang thai, thai phụ đựợc phát hiện đái tháo đường thai kỳ. Khi sinh, đầu của sơ sinh xuất hiện, nhưng vai bị kẹt lại phía sau khớp mu của sản phụ, vì vậy bác sỹ sản khoa đã phải thực hiện một số động tác để giải phóng vai của sơ sinh. Sơ sinh khóc tốt và hồng hào nhưng không thấy di chuyển cánh tay phải.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Nguyên nhân có khả năng nhất?
• Cơ chế giải phẫu của rối loạn này?
LỜI GIẢI ĐÁP: Tổn thương đám rối cánh tay
Tóm tắt: Một thai phụ đái tháo đường sau một số khó khăn trong chuyển dạ sinh ra một sơ sinh lớn (4800 g). Sau sinh, đứa trẻ không thể di chuyển cánh tay phải. Có đẻ khó do vai (shoulder dystocia) (vai của sơ sinh kẹt lại sau khi đầu đã sổ).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Tổn thương đám rối cánh tay, nhiều khả năng có liệt Erb (liệt Duchenne- Erb)
• Nguyên nhân có khả năng nhất: Kéo căng phần trên đám rối cánh tay trong khi sinh
• Cơ chế giải phẫu có khả năng nhất: Căng rễ thần kinh C5 và C6 do sự gia tăng bất thường góc giữa cổ và vai của sơ sinh
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG
Trong khi sinh, đặc biệt với sơ sinh lớn, đẻ khó do vai có thể xảy ra. Trong case này, đầu thai đã sổ nhưng vai lại bị kẹt lại phía sau khớp mu của sản phụ. Bác sĩ sản khoa sẽ phải sử dụng các thủ thuật để giúp sổ vai như gấp đùi tối đa vào bụng sản phụ (thủ thuật McRobert) hoặc các thủ thuật trên thai nhi chẳng hạn như đẩy vai thai nhi vào vị trí nghiêng. Những động tác này được thiết kế để cho phép sinh vai mà không có lực kéo quá nhiều trên cổ thai nhi. Mặc dù các động tác được thực hiện cẩn thận như vậy, thì vẫn có nguy cơ gây ra các tổn thương do căng kéo đám rối cánh tay, dẫn đến các chứng liệt. Hay gặp nhất là tổn thương căng kéo phần cao đám rối cánh tay, trong đó các rễ C5 và C6 bị ảnh hưởng, dẫn đến yếu chi trên của sơ sinh. Những tổn thương này thường tự khỏi.
TIẾP CẬN: Đám rối cánh tay
Mục tiêu
1. Mô tả được các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết về vận động và cảm giác của tổn thương đám rối cánh tay phần cao.
2. Mô tả được cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết vận động và cảm giác của tổn thương đám rối cánh tay phần thấp.
3. Mô tả được cơ chế, các đoạn tủy sống, tên các nhánh tận và các khiếm khuyết về vận động và cảm giác của tổn thương các bó của đám rối cánh tay.
ĐỊNH NGHĨA
ĐÁM RỐI CÁNH TAY: một mạng lưới thần kinh ngoại vi quan trọng, được tạo nên bởi nhánh trước của 5 thần kinh sống cổ cuối và nhánh trước của thần kinh sống ngực đầu tiên
TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN CAO: thường liên quan đến rễ thần kinh C5 và C6, dẫn đến chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong với lòng bàn tay hướng về phía sau
TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY PHẦN THẤP: ít gặp hơn, liên quan đến C8, T1 và thần kinh trụ, dẫn đến teo cơ gian cốt và bàn tay vuốt (claw hand)
ĐẺ KHÓ DO VAI (SHOULDER DYSTOCIA): tình trạng xảy ra khi đẻ đường dưới (đường âm đạo), khi đầu thai nhi đã sổ nhưng vai bị chặn lại ở sau chậu hông của sản phụ
BÀN LUẬN
Đám rối cánh tay phát sinh từ phần dưới của phình tủy cổ, được tạo nên từ nhánh trước thần kinh sống C5 đến C8 và phần lớn nhánh trước của T1. Mạng thần kinh tạo nên đám rối cánh tay được phân chia về mặt giải phẫu từ gần (trong) đến xa (ngoài) thành các rễ, các thân, các phần, các bó và các nhánh tận. Các rễ của đám rối lộ ra giữa các cơ bậc thang trước và giữa cùng với động mạch dưới đòn. Phát sinh từ các rễ là nhánh đến cơ bậc thang, nhánh đến cơ dài cổ, thần kinh vai sau và thần kinh ngực dài. Các rễ kết hợp lại để tạo nên thân trên, thân giữa và thân dưới. Thần kinh trên vai và thần kinh đến cơ dưới đòn tách ra từ thân trên. Mỗi thân được chia thành các phần trước và sau, chi phối tương ứng cho các cơ của ngăn trước và sau (Hình 1-1).
Các phần trước của thân trên và thân giữa kết hợp để tạo nên bó ngoài, bó này tách ra thần kinh ngực ngoài. Phần trước của thân dưới tiếp tục đi về phía xa và trở thành bó trong, bó trong cho các nhánh ngực trong, bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong. Các phần sau của cả ba thân kết hợp lại để tạo nên bó sau với các nhánh là thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai trên và dưới. Ba bó được đặt tên theo liên quan của nó với động mạch nách khi động mạch này chạy qua đám rối ở ngang mức này. Các nhánh tận của đám rối cánh tay bao gồm thần kinh nách, cơ bì, giữa, trụ và quay.
Thần kinh nách (C5 và C6) phát sinh từ bó sau và đi ra sau quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, nơi nó có nguy cơ bị tổn thương. Đi kèm với thần kinh nách là động mạch mũ cánh tay sau. Thần kinh nách chi phối cho cơ Delta và cơ tròn bé, cảm giác cho da phủ phần dưới của cơ delta, và được khảo sát tốt nhất trên phần “miếng vá vai” (shoulder patch/vị trí thường in phù hiệu trên tay áo) của phần trên cánh tay. Tổn thương thần kinh nách, chẳng hạn do gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, dẫn đến mất khả năng giạng cánh tay ở khớp vai tới vị trí nằm ngang (giạng 90 độ) và mất cảm giác ở vùng “miếng vá vai” (Hình 1-2).
Thần kinh cơ bì (C5-C7) là sự tiếp nối của bó ngoài. Nó đi về phía xa xuyên qua cơ quạ cánh tay để chi phối cho cơ cánh tay và cơ nhị đầu cánh tay.
Thần kinh cơ bì tận hết bằng thần kinh bì cẳng tay ngoài, cảm giác cho da phần ngoài cẳng tay. Tổn thương thần kinh cơ bì gây ra yếu động tác ngửa và gấp của vai và khuỷu tay.
Phần trên của đám rối cảnh tay phát sinh từ đoạn tủy C5 và C6; hình thành nên thân trên; góp phần chủ yếu tạo ra thần kinh nách, cơ bì, ngực ngoài, trên vai và thần kinh đến cơ dưới đòn. Tổn thương phần trên đám rối thường xảy ra khi có gia tăng góc giữa vai và cổ. Hoàn cảnh xảy ra có thể là ở trẻ sơ sinh trong khi sinh đường dưới hoặc ở ngƣời lớn do ngã từ trên cao với đầu ở dưới kèm theo vai bị va vào vật cản trước khi tiếp đất, làm mở rộng góc cổ-vai. Liệt cơ do tổn thương như vậy dễ hiểu hơn ở người trưởng thành. Chi trên bị rơi thõng xuống do liệt cơ delta và cơ trên gai (các cơ giạng cánh tay), do hậu quả của liệt tương ứng thần kinh nách và thần kinh trên vai. Ngoài ra, phần trước cơ delta, cơ nhị đầu cánh tay và cơ quạ cánh tay (gấp cánh tay) cũng bị liệt do tổn thường thần kinh nách và thần kinh cơ bì. Khuỷu duỗi và bàn tay sấp do liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay, cả hai đều được chi phối bởi thần kinh cơ bì. Cánh tay ở tư thế xoay trong do liệt cơ tròn bé và cơ dưới gai (các cơ xoay ngoài cánh tay) lần lượt do tổn thương thần kinh nách và thần kinh trên vai. Gan tay quay ra sau gọi là dấu hiệu “boa người bồi bàn” (“waiter’s tip”). Có mất cảm giác dọc mặt ngoài của chi trên, tương ứng với đốt da của C5 và C6. Tổn thương đám rối cánh tay phần cao được gọi là liệt Erb hoặc Duchenne-Erb.
Thần kinh trụ (C8 và T1) là sự tiếp nối của bó trong, nó đi vào ngăn sau cánh tay sau khi xuyên qua vách gian cơ trong và tiếp tục đi về phía xa để vào cẳng tay bằng cách vòng quanh phía sau mỏm trên lồi cầu trong. Tại đây thần kinh trụ nằm nông ngay dưới da và có nguy cơ bị tổn thương. Nó đi vào ngăn cẳng tay trước, nơi nó chi phối cho cơ gấp cổ tay trụ và bụng cơ đến ngón nhẫn và ngón út của cơ gấp các ngón tay sâu. Thần kinh trụ đi vào bàn tay qua một ống (ống Guyon) ngay trên bề mặt hãm gân gấp. Thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ nội tại của bàn tay ngoại trừ ba cơ ô mô cái và cơ giun của ngón trỏ và ngón giữa. Nó cảm giác cho phía trong bàn tay, ngón út và nửa phía trong của ngón nhẫn. Tổn thương thần kinh trụ ở phần cao của cẳng tay gây nên lệch ngoài (lệch quay) bàn tay, yếu động tác gấp và khép bàn tay tại khớp cổ tay và mất khả năng gấp tại khớp gian đốt ngón xa của ngón út và ngón nhẫn. Tổn thương thần kinh trụ ở phần cao cẳng tay hoặc ở cổ tay cũng dẫn đến mất khả năng giạng và khép ngón trỏ, ngón giữa, ngón nhẫn và ngón tay út do liệt các cơ gian cốt. Kết quả là biến dạng “bàn tay vuốt trụ”, và nếu tổn thương đã có từ lâu thì sẽ biểu hiện bằng teo các cơ gian cốt.
Tổn thương phần thấp đám rối cánh tay, được gọi là liệt Klumpke, xảy ra do một cơ chế tương tự, tức là mở rộng bất thường góc giữa cánh tay và ngực.
Tổn thương có thể xảy ra khi sinh mà có kéo đầu thai nhi hoặc khi một người bị ngã đang cố gắng với tay bám lấy cái gì đó. Các rễ từ C8 và T1 và/hoặc thân dưới bị kéo căng hoặc bị giật đứt. Các đoạn tủy sống C8 và T1 tạo nên thần kinh trụ và một phần đáng kể thần kinh giữa. Hầu hết các cơ của cẳng tay trước được chi phối bởi thần kinh giữa (xem Case 4) và sẽ biểu hiện yếu cơ, trong khi hầu hết các cơ của bàn tay được chi phối bởi thần kinh trụ. Sẽ có mất cảm giác dọc theo phía trong của cánh tay, cẳng tay, ô mô út và ngón tay út (đốt da của C8 và T1).
Chèn ép các bó của đám rối cánh tay cũng có thể xảy ra khi giạng cánh tay quá mức và kéo dài trong khi thực hiện các công việc trên đầu. Hội chứng giạng quá mức (hyperabduction syndrome) biểu hiện bởi đau lan xuống cánh tay, dị cảm, yếu bàn tay, và đỏ da
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.1 Một cậu bé 12 tuổi được chẩn đoán tổn thƣơng phần cao đám rối cánh tay sau khi ngã từ trên cây. Bệnh nhi đi khập khiễng với cánh tay phải thõng xuống bên thân vì mất khả năng giạng. Những cơ nào chịu trách nhiệm chính trong động tác giạng cánh tay tại khớp vai?
A. Cơ delta và cơ nhị đầu cánh tay
B. Cơ delta và cơ trên gai
C. Cơ delta và cơ dưới gai
D. Cơ trên gai và cơ dưới gai
E. Cơ quạ cánh tay và cơ trên gai
1.2 Tổn thương bó trong đám rối cánh tay đồng nghĩa với tổn thương thần kinh cơ bì. Đặc điểm của những bệnh nhân này là gì?
A. Yếu động tác giạng cánh tay tại khớp vai
B. Yếu động tác khép cánh tay tại khớp vai
C. Yếu động tác duỗi cẳng tay tại khớp khuỷu
D. Yếu động tác gấp cẳng tay tại khớp khuỷu
E. Yếu động tác ngửa cẳng tay và bàn tay
1.3 Một nam thanh niên 22 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu với một vết thương do dao dâm vào vùng nách. Bác sĩ nghi ngờ tổn thương phần thấp đám rối cánh tay. Dây thần kinh sau đây có nhiều khả năng bị tổn thương?
A. Nách
B. Cơ bì
C. Phế vị
D. Quay
E. Trụ
ĐÁP ÁN
1.1 B. Các cơ delta và trên gai được chi phối lần lượt bởi thần kinh nách và thần kinh trên vai, là những cơ đóng vai trò chủ đạo trong động tác giạng cánh tay tại khớp vai.
1.2 D. Tổn thương thần kinh cơ bì sẽ dẫn đến mất hoặc yếu động tác gấp khuỷu do liệt cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay.
1.3 E. Các phần C8 và T1 của phần thấp đám rối cánh tay là nguồn gốc chính của thần kinh trụ.
CẦN GHI NHỚ
• Mở rộng góc giữa cổ và vai có thể kéo căng rễ C5 và C6 và/hoặc thân trên, do đó gây tổn thương thần kinh nách, cơ bì và trên vai.
• Tổn thương phần trên đám rối cánh tay dẫn đến liệt Erb (hoặc liệt Duchenne- Erb), đặc trưng bởi cánh tay khép và xoay trong, khuỷu duỗi, và bàn tay sấp (dấu hiệu boa người bồi bàn-waiter’s tip sign).
• Thần kinh nách có nguy cơ bị tổn thương khi gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay.
• Thần kinh cơ bì chi phối cho tất cả các cơ ở khoang trước cánh tay.
• Tăng bất thường góc giữa chi trên và ngực và/hoặc kéo cánh tay giạng quá mức có thể kéo căng rễ C8 và T1 và/hoặc thân dưới, và do đó ảnh hưởng đến dây thần kinh trụ và giữa.
• Tổn thương ở thấp hơn có thể dẫn đến liệt Klumpke, đặc trưng bởi các dấu hiệu tổn thương thần kinh trụ (bàn tay vuốt).
• Dây thần kinh trụ chi phối cho tất cả các cơ ở bàn tay ngoại trừ 5 cơ sau: 3 cơ ô mô cái và cơ giun đến ngón trỏ (I) và ngón giữa (II). Trong liệt thần kinh trụ, bệnh nhân không thể giạng và khép các ngón tay.
• Tổn thương bó sau gây ra các dấu hiệu tổn thương thần kinh quay (bàn tay rơi).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
GilroyWM,MacPhersonBR,RossLM.Atlas of Anatomy,2nded.NewYork,NY:ThiemeMedical Publishers; 2012:348−349, 352−357.
MooreKL,DalleyAF,AgurAMR.Clinically Oriented Anatomy,7thed.Baltimore,MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2014:704−706, 721−726, 729−730.
Netter FH.Atlas of Human Anatomy, 6th ed.Philadelphia, PA:Saunders, 2014: plates 416, 460, 461.
