[Case lâm sàng 132] Tổn thương thần kinh mác chung

Một sản phụ 23 tuổi được tìm thấy đang nằm trên sàn phòng hậu sản sau khi sinh một sơ sinh trai 4.1 kg cùng ngày. Bệnh nhân đang lo lắng về bàn chân phải của mình, bị tê và yếu kể từ sau sinh. Bệnh nhân gặp khó khăn khi đi lại vì bàn chân phải có xu hướng rơi xuống và các ngón chân kéo lê. Khi được hỏi về cuộc sinh, cô ấy kể rằng đã được gây tê ngoài màng cứng với hiệu quả giảm đau đầy đủ nhưng có giai đoạn sổ thai khó khăn và kéo dài (3h). Không có đau lưng cũng như không có bất kỳ vấn đề nào với chân trái. Khi thăm khám, có giảm cảm giác mu bàn chân phải và mặt ngoài cẳng chân cùng với mất khả năng gấp mu bàn chân phải, dẫn đến dấu hiệu “bàn chân rơi”. Có phù nhẹ ở cả 2 chân.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Nguyên nhân có khả năng nhất?

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Tổn thương thần kinh mác chung

Tóm tắt: Một sản phụ 23 tuổi sau cuộc chuyển dạ đường dưới khó khăn cùng ngày có yếu, tê bàn chân phải và dấu hiệu “bàn chân rơi” (foot drop).
• Chẩn đoán có khả năng nhất: tổn thương thần kinh mác chung(chèn ép)
• Nguyên nhân: chèn ép thần kinh mác chung kéo dài do bàn đạp sản khoa và gấp khớp gối

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Chèn ép thần kinh mác chung trong quá trình chuyển dạ là tổn thương thần kinh sau đẻ thường gặp nhất của chi dưới. Chèn ép thần kinh mác chung xảy ra do gấp khớp gối cũng như do bàn đạp sản khoa chèn ép vào thần kinh ở mặt ngoài của gối. Thần kinh mác chung cũng có thể bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật gối, chấn thương, hoặc do chèn ép kéo dài (hôn mê, ngủ sâu, bó bột chi dưới). Do gây tê
ngoài màng cứng, nên nhiều khả năng bệnh nhân không cảm thấy đau khi thần kinh bị chèn ép kéo dài. Tổn thương thần kinh mác chung gây ra tê, yếu cẳng chân và bàn chân, và dấu hiệu bàn chân rơi (không thể gấp mu bàn chân – đi bằng mũi chân). Phần lớn các thương tích do chèn ép sau sinh thường tự khỏi và cải thiện với các chăm sóc hỗ trợ. Định vị chính xác tổn thương của bệnh nhân đòi hỏi một sự
hiểu biết tốt về giải phẫu để tránh kéo dài thời gian chèn ép dây thần kinh.

TIẾP CẬN: Chi dưới

Mục tiêu

1. Mô tả được nguyên ủy, đường đi, chi phối cơ và các vùng da phía xa của thần kinh hông to cũng như phần chày và phần mác chung của nó
2. Mô tả được nguyên ủy, đường đi, chi phối cơ và vùng da phía xa của thần kinh đùi và thần kinh bịt

ĐỊNH NGHĨA

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG (EPIDURAL ANESTHESIA): thuốc tê được tiêm vào khoang ngoài màng cứng của tủy sống
CHÈN ÉP THẦN KINH: chèn ép lên dây thần kinh làm cho đường dẫn truyền thần kinh bị tắc tạm thời
GẤP MU CHÂN: động tác làm giảm góc giữa cẳng chân và bàn chân (đi bằng gót chân); ngược với nó là gấp gan chân (đi bằng ngón chân)

BÀN LUẬN

Thần kinh ngồi (L4-S3) là dây thần kinh lớn nhất cơ thể, phát sinh từ đám rối cùng. Nó thoát ra khỏi chậu hông thông qua lỗ ngồi lớn, ở dưới cơ hình lê (xem hình 8-1). Thần kinh ngồi thực ra do 2 dây thần kinh hợp thành, là thần kinh chày và thần kinh mác chung, gắn với nhau lỏng lẻo bằng mô liên kết. Thần kinh chày có nguồn gốc từ phần trước của nhánh trước thần kinh sống, trong khi đó thần kinh mác chung có nguồn gốc từ phần sau của nhánh trước. Thần kinh ngồi không chi phối cho cơ nào vùng mông. Nó đi xuống trong khoang đùi sau, nơi mà phần chày của nó chi phối cho tất cả các cơ vùng này (các cơ duỗi khớp hông và gấp khớp gối) ngoại trừ đầu ngắn cơ nhị đầu đùi (được chi phối bởi thần kinh mác chung). Đến gần đỉnh trám khoeo, 2 phần này mới tách khỏi nhau.

Thần kinh mác chung đi ra nông, về phía ngoài cẳng chân, rồi vòng xung quanh cổ xương mác ở ngay dưới da, nơi nó có nguy cơ bị tổn thương hoặc chèn ép (Hình 8-2). Sau đó, nó chia thành thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu. Thần kinh mác nông chi phối cho các cơ mác (các cơ nghiêng ngoài bàn chân) của khoang ngoài cẳng chân, và da của mặt ngoài cẳng chân và mu bàn chân. Thần kinh mác sâu đi vào khoang trước cẳng chân, và chi phối cho các cơ của khoang này (các cơ gấp mu chân), các cơ nội tại bàn chân ở mu chân, và da giữa ngón chân cái và ngón chân thứ 2. Cắt bỏ thần kinh mác sâu sẽ dẫn đến dấu hiệu “bàn chân rơi” (không thể đi bằng gót chân).

Thần kinh chày đi xuống qua trám khoeo và đi vào khoang sau cẳng chân để chi phối cho các cơ ở khoang này (các cơ gấp gan chân và nghiêng trong bàn chân). Nó cũng tách ra một nhánh bắp chân trong để kết hợp với nhánh bắp chân ngoài của thần kinh mác chung để tạo nên thần kinh bắp chân, chi phối cho da mặt sau của cẳng chân và mặt ngoài bàn chân. Ngang mức mắt cá sau, thần kinh chày chia
thành thần kinh gan chân trong và ngoài, chi phối cho các các cơ nội tại và da của gan chân. Cắt đứt thần kinh chày ở cẳng chân sẽ dẫn đến mất khả năng đứng bằng các ngón chân (mũi chân).

Thần kinh đùi (L2-L4) phát sinh từ đám rối thắt lưng. Nó thoát ra khỏi vùng bụng ở sau dây chằng bẹn, nằm phía ngoài và bên ngoài bao đùi cùng các nội dung của nó. Thần kinh đùi chi phối cho các cơ khoang đùi trước (các cơ gấp khớp hông và duỗi khớp gối) và da mặt trước đùi và mặt trong cẳng chân. Thần kinh bịt (L2- L4) thoát ra khỏi vùng bụng qua ống bịt và đi vào khoang đùi trong để chi phôi cho các cơ vùng này (các cơ khép) và một vùng da ở mặt trong đùi.

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

8.1 Trong khi phẫu thuật cắt bỏ tử cung đường bụng để điều trị ung thư tử cung, thần kinh bịt vô tình bị cắt bỏ. Điều này dẫn đến mất khả năng nào ở bệnh nhân sau mổ?
A. Duỗi cẳng chân tại khớp gối
B. Duỗi đùi tại khớp hông
C. Khép đùi tại khớp hông
D. Gấp cẳng chân tại khớp gối
E. Gấp mu chân
8.2 Một bệnh nhân đến phàn nàn với bạn về việc mất khả năng đứng trên gót chân. Nhiều khả năng có tổn thương thần kinh nào sau đây?
A. Thần kinh đùi
B. Thần kinh chày
C. Thần kinh mác chung
D. Thần kinh mác sâu
E. Thần kinh mác nông
8.3 Một phụ nữ 32 tuổi đến gặp bạn vì mất khả năng nghiêng ngoài bàn chân. Thần kinh nào sau đây nhiều khả năng đã bị tổn thương?
A. Thần kinh đùi
B. Thần kinh bịt
C. Thần kinh chày
D. Thần kinh mác sâu
E. Thần kinh mác nông
8.4 Một bệnh nhi nam 14 tuổi được bó bột cẳng bàn chân sau một tai nạn trượt ván. Sau khi bó bột được 3 tuần, bệnh nhi phàn nàn về tình trạng tê mu chân trái. Khi thăm khám, phát hiện bệnh nhi không thể gấp mu chân trái. Nhiều khả năng thần kinh bị chèn ép ở vị trí nào?
A. Mắt cá ngoài
B. Mắt cá trong
C. Ống cổ chân
D. Chỏm xương mác
E. Trám khoeo

ĐÁP ÁN

8.1 C.Thần kinh bịt chi phối cho các cơ khoang đùi trong, chính là các cơ khép đùi tại khớp hông.
8.2 B. Các cơ gấp gan chân nằm ở khoang sau cẳng chân và được chi phối bởi thần kinh chày.
8.3 E. Các cơ của khoang ngoài cẳng chân có tác dụng nghiêng ngoài bàn chân và được chi phối bởi thần kinh mác nông.
8.4 D.Bệnh nhi này nhiều khả năng bị chèn ép thần kinh mác chung khi thần kinh này vòng quanh phía ngoài chỏm xương mác, nơi nó nằm tương đối nông và không được bảo vệ tốt. Tổn thương thần kinh mác chung dẫn đến dấu hiệu “bàn chân rơi” và mất khả năng nghiêng ngoài bàn chân.

CẦN GHI NHỚ

• Các cơ của đùi sau, cẳng chân sau và gan bàn chân đều được chi phối bởi thần kinh chày (ngoại trừ đầu ngắn cơ nhị đầu đùi).

• Các cơ gấp mu chân được chi phối bởi thần kinh mác sâu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. NewYork, NY: ThiemeMedical Publishers; 2012:446−448.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7thed. Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2014:574−575, 586−587, 592, 596.
NetterFH. Atlas of Human Anatomy, 6thed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates525−529.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/