[Case lâm sàng 174] Mở khí quản cấp cứu

Một người phụ nữ 47 tuổi đang trong quá trình phẫu thuật cắt túi mật. Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường phụ thuộc insulin và hội chứng ngừng thở khi ngủ. Sau khi bác sĩ gây mê tiến hành tiêm thuốc giãn cơ (Succinylcholine), bệnh nhân xuất hiện co thắt đường thở và khó thở khi đang thở với túi và mặt nạ. Bác sĩ gây mê đã cố gắng đặt nội khí quản bằng quan sát trực tiếp (soi thanh quản trực tiếp – direct laryngoscopy), nhưng không thành công do phù thanh quản. Trong khi đó, bão hòa oxy máu đã giảm xuống rất thấp khoảng 80%. Lúc này, bác sĩ gây mê nhận thấy cần phải mở khí quản cấp cứu.
• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?
• Mốc giải phẫu nào sẽ có ích nhất?

 

 

LỜI GIẢI ĐÁP: Mở khí quản cấp cứu (Emergency Tracheostomy)

Tóm tắt: Một phụ nữ 47 tuổi với tiền sử đái tháo đường và hội chứng ngừng thở khi ngủ (sleep apnea) đang trong cuộc mổ phiên cắt bỏ túi mật. Sau khi tiêm thuốc giãn cơ bệnh nhân xuất hiện co thắt thanh quản và khó thở. Soi thanh quản trực tiếp và đặt nội khí quản không thành công, bão hòa oxy máu tụt rất thấp.
• Bước tiếp theo: mở khí quản cấp cứu (tracheostomy) hoặc mở màng nhẫn giáp cấp cứu (cricothyroidotomy)
• Mốc giải phẫu hữu ích: sụn nhẫn và sụn giáp của thanh quản

 

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong khi mổ phiên là liên quan đến gây mê, đặc biệt là khi không có khả năng thông khí cho bệnh nhân. Người phụ nữ này nhiều khả năng có béo phì và khó đặt nội khí quản do cổ ngắn, và ngừng thở khi ngủ cũng là một mối lo ngại. Khi bão hòa oxy máu giảm xuống đến mức nguy hiểm (< 90%), có thể dẫn tới thiếu máu cục bộ não và/hoặc tim. Điều chỉnh mức bão hòa oxy máu là việc làm quan trọng nhất, và như trong case này, mở khí quản cấp cứu được chỉ định. Một trong những giải pháp thuận lợi nhất là mở màng nhẫn giáp ở đường giữa, màng này nằm giữa sụn nhẫn và sụn giáp của thanh quản. Khoảng này thường có thể sờ được và nằm ở 1/3 giữa khoảng cách từ đỉnh cán ức tới chóp cằm. Cần rạch một đường thẳng đứng trên màng này, và sau đó đưa ống khí quản vào. Ngoài ra, cũng có thể đặt một chiếc kim vào màng đó, và oxy có thể được cung cấp thông qua máy thông khí dạng tia xuyên khí quản (transtracheal jet ventilator). Tuy nhiên, thủ thuật này phải được thực hiện nhanh chóng bởi vì nếu kéo dài sẽ không đủ lưu lượng để loại bỏ khí carbon dioxide ra khỏi phổi. Các thủ thuật mở khí quản không cấp cứu được thực hiện ở dưới sụn nhẫn và eo tuyến giáp.

 

 

TIẾP CẬN: Vùng cổ: đường hô hấp trên

MỤC TIÊU

1. Liệt kê được các mốc giải phẫu của cổ trước và xác định được các cơ dưới móng
2. Mô tả được hệ thống sụn của thanh quản và vị trí của dây thanh âm trong liên quan với các mốc bề mặt có thể sờ thấy được
3. Mô tả được liên quan của tuyến giáp với thanh quản và cấp máu cho nó

 

ĐỊNH NGHĨA

ABCs: trình tự nhắc chúng ta về thứ tự ưu tiên trong cấp cứu: A (airway-đường thở), B (Breathing-hô hấp), C (Circulation-tuần hoàn).
ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (ENDOTRACHEAL INTUBATION): đặt một cái ống qua miệng hoặc mũi và qua dây thanh âm để đảm bảo đường thở và/ hoặc cung cấp thông khí cơ học.
MỞ KHÍ QUẢN (TRACHEOSTOMY): phẫu thuật thiết lập một đường thở bằng cách mở qua da vào khí quản. Đây sẽ là chỉ định cấp cứu khi mà không thể đặt được ống nội khí quản, hoặc khi bệnh nhân cần một đường thở đảm bảo trong thời gian dài.
MỞ MÀNG NHẪN GIÁP (CRICOTHYROIDOTOMY): một giải pháp tạm thời để thiết lập một đường thở bằng cách mở xuyên qua màng nhẫn giáp. Phương pháp này gần như luôn luôn được áp dụng trong các tình huống cấp cứu.
CẮT TÚI MẬT (CHOLECYSTECTOMY): phẫu thuật cắt bỏ túi mật.
HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ KHI NGỦ (SLEEP APNEA): là tình trạng bệnh nhân không thể thở do tắc nghẽn tạm thời đường thở, thường xảy ra trong khi ngủ. Thường biểu hiện bằng ngáy to, sặc hoặc các chu kỳ ngưng thở trong khi ngủ

 

BÀN LUẬN

Sâu dưới lớp da mỏng của vùng cổ trước là cơ bám da cổ, cơ này nằm trong mạc nông. Sâu dưới cơ bám da cổ là nhóm cơ dưới móng của cổ. Cặp cơ ức móng chạy từ mặt sau cán ức tới xương móng, và bờ trong của nó nằm ngay ngoài và song song với đường giữa, Bụng trên cơ vai móng nằm ngay ngoài cơ ức móng. Sâu hơn những cơ này là cơ ức giáp, và tiếp tục ở ngay trên cơ này là cơ giáp móng.

Khung xương của thanh quản gồm có xương móng hình chữ U nằm ngang mức đốt sống C3 và 9 mảnh sụn. Sụn nắp thanh quản, sụn giáp, và sụn nhẫn là những sụn đơn, trong khi sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm là những sụn đôi. Sụn giáp, trông giống như một quyển sách đang mở, nằm đối diện với các đốt sống cổ C4 và C5. Hai mảnh của nó dính với nhau ở phía trước, với lồi thanh quản (trái táo của Adam) dễ dàng sờ được và thường nhìn thấy được ở nam giới. Sụn nhẫn có hình chiếc nhẫn; với mảnh ở phía sau lớn hơn cung ở phía trước. Sụn nhẫn nằm ngang mức đốt sống C6. Sụn giáp được gắn với xương móng ở phía trên và sụn nhẫn ở phía dưới bằng các dây chằng và các màng. Dây thanh âm thực sự đi từ mỏm thanh âm của sụn phễu (sụn phễu nằm ở trên mảnh của sụn nhẫn) tới mặt sau của sụn giáp ở phía trên bờ dưới của sụn giáp (Hình 50-1). Khoảng trống giữa sụn giáp và sụn nhẫn được đóng kín bởi màng nhẫn giáp và nằm ở dưới dây thanh âm thực sự (Hình 49-1). Cơ nhẫn giáp cũng được tìm thấy ở phía ngoài của khoảng này.

Tuyến giáp, cũng như thanh quản, được bao bọc trong mạc trước khí quản. Thùy trái và thùy phải của tuyến giáp (có kích thước lớn, nằm ở phía ngoài) áp vào bề mặt của mảnh sụn giáp và phần trên khí quản. 4 tuyến cận giáp được vùi trong mặt sau của các thùy.

Thùy phải và thùy trái được nối với nhau thông qua eo tuyến giáp bắt chéo phía trước đường giữa, thường ở dưới sụn nhẫn và ngang mức sụn khí quản thứ 2 và thứ 3. Ở khoảng 50% dân số, xuất hiện thêm một thùy tháp kéo dài lên phía trên và phủ qua màng nhẫn giáp, nhưng thường ở một bên của đường giữa. Di tích của ống giáp lưỡi này có thể là mô hạt hoặc mô sợi. Tuyến giáp và tuyến cận giáp được cấp máu bởi 2 động mạch giáp trên (tách ra trực tiếp từ động mạch cảnh ngoài) và 2 động mạch giáp dưới, là nhánh của thân giáp cổ – nhánh của động mạch dưới đòn. Khoảng 12% dân số, xuất hiện một động mạch nhỏ, gọi là động mạch giáp dưới cùng (thyroid ima artery), động mạch này tách ra trực tiếp từ cung động mạch chủ hoặc thân cánh tay đầu, sau đó đi lên theo đường giữa trên mặt trước khí quản để đến eo tuyến giáp.

 

 

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

50.1 Một nam thanh niên 24 tuổi đang được thăm khám về những bất thường ở đường thở. Bình thường sờ được sụn nhẫn ngang mức đốt sống cổ thứ mấy?
A. C2
B. C4
C. C6
D. T1

50.2 Một người phụ nữ 45 tuổi đang được tiến hành phẫu thuật tuyến giáp vì nghi ngờ ung thư tuyến giáp. Phẫu thuật viên đã tiếp cận tuyến giáp theo đường  giữa và phát hiện chảy máu đáng kể ở dưới eo tuyến giáp. Nguyên nhân của chảy máu?
A. Xuyên vào khí quản
B. Động mạch giáp trên
C. Động mạch giáp dưới
D. Động mạch giáp dưới cùng (Thyroid ima artery)
E. Động mạch thanh quản dưới

50.3 Một người phụ nữ 54 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp do một nhân lạnh không đau nghi ngờ ung thư. Một tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân phàn nàn về co rút cánh tay phải và co quắp cả 2 bàn tay. Giải thích hợp lý nhất?
A. Lo lắng sau phẫu thuật
B. Ảnh hưởng của thuốc gây mê
C. Tuyến cận giáp bị cắt bỏ
D. Tổn thương thần kinh lang thang

50.4 Trước một bệnh nhân, mở màng nhẫn giáp cấp cứu đã được chỉ định vì hẹp đường thở và phù thanh quản nặng. Mô tả chính xác nhất về vị trí của màng nhẫn giáp?
A. Ngay trên sụn giáp
B. Ngay dưới sụn giáp
C. Ngay dưới sụn nhẫn
D. Nằm sâu hơn eo tuyến giáp
E. Ngay dưới xương móng

 

 

ĐÁP ÁN

50.1 C.Sụn nhẫn thường nằm ngang mức đốt sống cổ C6.
50.2 D. Lên đến 12% dân số có thêm một động mạch nhỏ, được gọi là động mạch giáp dưới cùng, tách ra từ cung động mạch chủ hoặc thân cánh tay đầu, đi lên theo đường giữa để tới bờ dưới eo tuyến giáp.
50.3 C.Tuyến cận giáp có một vị trí thay đổi bên trong nhu mô tuyến giáp. Khi cắt bỏ tuyến giáp, các tuyến cận giáp với kích thước nhỏ cũng có thể bị ảnh
hưởng, dẫn tới giảm nồng độ calcitonin và vì thế, gây ra hạ calci máu. Nồng độ calci máu thấp có thể gây ra các triệu chứng trên lâm sàng như co rút cơ, tetany, thậm chí là co giật.
50.4 B.Màng nhẫn giáp nằm ngay dưới sụn giáp và nằm trên sụn nhẫn.

 

CẦN GHI NHỚ
• Sụn nhẫn nằm ngang mức đốt sống cổ C6.
• Dây thanh âm thực sự nằm ở phía trên màng nhẫn giáp.
• Màng nhẫn giáp nằm ở dưới sụn giáp và trên sụn nhẫn.
• Một thùy tháp của tuyến giáp có thể phủ lên màng nhẫn giáp, gần với đường giữa.
• Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân, có thêm một động mạch nhỏ ở đường giữa, động mạch giáp dưới cùng, có thể đi lên để cấp máu trực tiếp cho eo tuyến giáp.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gilroy AM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2012: 598−599, 601, 603.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7thed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:1018−1029, 1030−1032, 1045.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 70, 76, 79−80.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ Case lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/