[Case lâm sàng 179] Chấn thương khớp gối (Knee Injury)

Một ngôi sao bóng đá 19 tuổi trong một trận đấu, bị một cầu thủ đối phương cướp bóng từ bên phải, đối phương sau đó bị ngã khiến vai đối phương đập mạnh vào gối bệnh nhân. Bệnh nhân ngay lập tức nghe thấy tiếng ” pốp” (popping) và bắt đầu thấy cứng và sưng gối phải. Bệnh nhân sau đó không thể tiếp tục thi đấu và đã được đưa ra khỏi sân bằng đội sơ cứu (EMS). Khi thăm khám, bệnh nhân đi không vững và khớp gối phải mất hoàn toàn cử động và ấn đau. Tiền sử khỏe mạnh. Khám các bộ phận khác bình thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Những cấu trúc nào của khớp gối nhiều khả năng đã bị tổn thương?
• Những thành phần cơ và xương nào đã bị tổn thương?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Chấn thương khớp gối (Knee Injury)

Tóm tắt: Một nam thanh niên 19 tuổi tiền sử khỏe mạnh sau một cú vào bóng thô bạo của đối phương ngay lập tức nghe thấy tiếng “pốp” và bắt đầu đau gối phải. Dáng đi không vững và gối phải không ổn định trước những chuyển động xoắn. Ngoài ra, mất hoàn toàn khả năng vận động khớp gối phải.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: chấn thương bộ ba bất hạnh- unhappy triad (tam chứng bất hạnh hay tam chứng O’Donoghue).
• Cấu trúc bị tổn thương: dây chằng chéo trước, dây chằng bên chày và sụn chêm trong.
• Xương bị tổn thương: tổn thương cơ trực tiếp xương bánh chè, xương đùi, và xương chày. Không có liên quan đến loại chấn thương này

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bộ ba bất hạnh gồm tổn thương dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên chày (MCL) và sụn chêm trong là một bệnh cảnh thường gặp trong các chấn thương thể thao khi người chơi bị cản bóng với một lực mạnh. Thường gặp trong các môn bóng đá hay bóng bầu dục.

Cầu thủ trẻ trong case này có một tiền sử khỏe mạnh. Bệnh nhân bị tác động một lực vuông góc từ mặt ngoài của khớp gối, vì vậy lực này sẽ hướng trực tiếp từ ngoài vào trong, và gây kéo căng dây chằng bên chày (MCL) và sụn chêm trong. Cũng trong chấn thương này, khớp gối bị xoắn vào trong đột ngột trong khi bàn chân vẫn tiếp đất sẽ kéo căng dây chằng chéo trước. Nghe thấy tiếng “pốp” là một triệu chứng rất thường gặp trong chấn thương dây chằng chéo trước. Dáng đi không vững, và không ổn định trong các chuyển động xoay từ bên này sang bên kia càng xác định hơn nữa nghi ngờ về tổn thương các dây chằng của bộ ba bất hạnh. Các triệu chứng thường găp khác bao gồm đau, sưng khớp gối ngay sau chấn thương.

TIẾP CẬN:

Khớp gối

MỤC TIÊU

• Mô tả được giải phẫu của khớp gối, bao gồm mặt khớp, bao khớp, dây chằng, và các sụn chêm
• Mô tả được các cơ chế khác nhau của chấn thương khớp gối

ĐỊNH NGHĨA

SỤN CHÊM (MENISCUS): một cấu trúc sụn sợi hình lưỡi liềm nằm trong khớp gối giữa xương chày và xương đùi. Sụn chêm trong (hình chữ C) và sụn chêm ngoài (hình chữ O) hoạt động như những tấm đệm sụn để hấp thu lực, làm các mặt khớp phù hợp với nhau hơn và tăng tính linh hoạt cho khớp gối.

SỤN CHÊM NGOÀI: một cấu trúc nhỏ hơn, ngăn cách với dây chằng bên ngoài (bên mác) bởi gân của cơ khoeo. Nó có khả năng di động cao hơn sụn chêm trong.

BÀN LUẬN

Khớp gối là khớp hoạt dịch lớn nhất và phức tạp nhất trong cơ thể. Nó được cấu tạo bởi xương đùi, xương chày, và xương bánh chè. Xương mác không phải là một phần của khớp gối (Hình 55-1).

Các mặt khớp

Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi tiếp khớp lần lượt với lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương chày để tạo nên khớp đùi – chày. Diện bánh chè của xương đùi tiếp khớp với xương bành chè (xương vừng lớn nhất cơ thể) tạo nên khớp đùi – bánh chè. Các mặt khớp không hoàn toàn thích hợp với nhau (không khít hoàn toàn).

Bao khớp và ổ khớp

Bao khớp là một bao sợi mỏng nhưng rất chắc chắn gắn với các bờ khớp của các lồi cầu của xương đùi và xương chày, bao khớp hợp nhất với dây chằng bánh chè ở phía trước. Bao hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, nó quặt lại ở bên trong bao khớp giữa xương đùi và xương chày để tạo nên các nếp hoạt dịch như nếp hoạt dịch dưới xương bánh chè, nếp cánh, và các cấu trúc tương tự. Giữa các cơ và gân vây quanh khớp gối, bao hoạt dịch nhô ra (vượt ra) ngoài thông qua những chỗ gián đoạn trong bao khớp để tạo nên các túi hoạt dịch như túi hoạt dịch trên và dưới xương bánh chè. Túi hoạt dịch là phần mở rộng của ổ khớp và giúp làm giảm ma sát khi các cơ và dây chằng di chuyển trên bề mặt của khớp gối.

• Khớp là khoang nằm giữa các mặt khớp và bao khớp. Trong khớp gối, ổ khớp tương đối hẹp, đặc điểm này góp phần làm cho khớp ổn định hơn.

Các dây chằng

Có hai nhóm dây chằng tăng cường cho khớp gối: dây chằng ngoài bao khớp và dây chằng trong bao khớp (xem hình 55-2):

• Các dây chằng ngoài bao khớp (dây chằng ngoài) nằm trên mặt ngoài của bao khớp:
• Dây chằng bánh chè: là phần dưới (ở dưới xương bánh chè) của gân cơ tứ đầu đùi. Đây là dây chằng khỏe nhất của khớp gối và bảo vệ cho mặt trước của khớp.
• Dây chằng bên ngoài (bên mác): một dây chằng khỏe, trông như một sợi dây, đi từ lồi cầu ngoài xương đùi đến mặt ngoài xương chày và được ngăn cách với sụn chêm ngoài bằng gân cơ khoeo. Dây chằng bên mác ngăn cản động tác khép khớp gối.

Dây chằng bên trong băng, đi từ lồi cầu trong (bên chày): một dây chằng phẳng, trông như dải xương đùi đến mặt trong xương chày. Các sợi sâu của dây chằng này gắn chặt với sụn chêm trong; do đó, dây chằng này thường bị tổn thương cùng với sụn chêm trong. Cả hai dây chằng bên đều tăng cường khớp gối ở phía bên. Dây chằng bên chày ngăn cản động tác giạng khớp gối.

• Dây dây khoeo chéo: dây chằng sau của khớp gối, đi từ phần trên và phần ngoài của lồi cầu trong xương chày tới mặt sau của bao khớp. Dây chằng này tăng cường cho bao khớp ở phía sau.
• Dây chằng khoeo cung: một dây chằng nhỏ đi từ mặt sau của chỏm xương mác, bắt chéo gân cơ khoeo để tới bám vào mặt sau của bao khớp. Giống như dây chằng khoeo chéo, nó giúp tăng cường cho phía sau bao khớp.
• Các dây chằng trong bao khớp (dây chằng trong)
• Các dây chằng chéo: 2 dây chằng nằm giữa khớp và bắt chéo nhau trông như chữ “X”. Dây chằng chéo trước đi từ xương chày (phía trước lồi gian lồi câu) tới bám vào mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi. Dây chằng chéo sau đi từ xương chày (phía sau lồi gian lồi cầu) tới bám vào mặt ngoài của lồi cầu trong xương đùi. Các dây chằng chéo ngăn cản sự trượt ra trước và ra sau của xương chày trên xương đùi, tạo nên sự ổn định của khớp gối. Ngoài các dây chằng chéo, còn có các dây chằng nhỏ khác trong khớp gối, chẳng hạn như dây chằng ngang khớp gối, nhưng ít quan trọng hơn đối với chức năng của khớp.

Vận động của khớp gối

Hai sụn chêm nằm giữa xương đùi và xương chày và góp phần vào sự linh hoạt của khớp gối (xem Hình 55-3).

Khớp gối là một khớp bản lề, cho phép động tác gấp và duỗi. Khi khớp gối gấp, mặt sau tròn của lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi tiếp xúc với các lồi cầu xương chày và cho phép động tác xoay trong và xoay ngoài với một biên độ nhỏ.

Khớp gối được cấp máu chủ yếu bởi 5 động mạch gối tách ra từ động mạch khoeo. Động mạch gối trên trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch gối dưới trong và động mạch gối dưới ngoài nối với nhau tạo nên mạng mạch quanh khớp gối (ở giữa các cơ và các xương). Động mạch gối giữa bắt chéo sau bao khớp để cấp máu cho các cấu trúc chứa bên trong khớp.

Trong thể thao và các hoạt động cường độ mạnh khác, khớp gối thường là đích đến của các lực bất thường đến từ phía trước và phía ngoài khớp, hậu quả là rách dây chằng chéo trước. Các lực gây giạng khớp gối có thể gây rách dây chằng bên chày, và bởi vì dây chằng bên chày được gắn chặt với sụn chêm trong (đặc biệt với các chuyển động được giới hạn giữa xương đùi và xương chày) nên sụn chêm trong thường bị tổn thương cùng với dây chằng bên chày. Dây chằng chéo trước, dây chằng bên chày và sụn chêm trong thường bị tổn thương đồng thời; đây là lý do tại sao người ta gọi chúng là “ bộ ba bất hạnh của khớp gối”.

Tài liệu tham khảo:

Eugene C. Toy, MD

Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas

Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas

Lawrence M. Ross, MD, PhD

Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Han Zhang, MD

Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas

Cristo Papasakelariou, MD, FACOG

Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center  Houston, Texas

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại:

https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/