Y khoa Ykhoa, y học, y tế, kiến thức, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, phác đồ, diễn đàn y khoa, hệ sinh thái y khoa online, mới nhất và đáng tin cậy.
Một nam thanh niên 18 tuổi vào viện vì “đau khắp bụng” và sốt. 2 ngày trước, bệnh nhân xuất hiện đau nhẹ vùng quanh rốn. Đến ngày hôm qua, đau dường như di chuyển xuống vùng bụng dưới phải. Hôm nay, đau lan ra khắp bụng kèm theo sốt và ớn lạnh. Bệnh nhân không đói. Khi thăm khám, thân nhiệt 39°C, nhịp tim 110 ck/phút, huyết áp 130/90 mmHg. Bụng trướng, âm ruột giảm. Ấn đau khắp bụng, có phản ứng thành bụng (guarding) và cảm ứng phúc mạc (rebound tenderness).
- Chẩn đoán có khả năng nhất?
- Giải thích cho sự thay đổi vị trí của cơn đau?
- Cơ chế của cảm ứng phúc mạc (phản ứng dội)?
LỜI GIẢI ĐÁP:
Viêm phúc mạc (Peritoneal Irritation)
Tóm tắt: Một nam thanh niên 18 tuổi xuất hiện đau bụng tăng dần, đau ban đầu khu trú vùng quanh rốn, sau đó lan xuống phần tư bụng dưới phải, tiếp theo là đau khắp bụng. Bệnh nhân có sốt, âm ruột giảm, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
- Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm ruột thừa cấp, có khả năng đã vỡ gây ra viêm phúc mạc toàn thể.
- Giải thích cho sự thay đổi vị trí đau: ban đầu, đau do viêm ruột thừa quy chiếu đến vùng quanh rốn (cảm giác tạng), và sau đó khi ruột thừa viêm mạnh hơn và tiến triển hơn, phúc mạc thành sẽ bị ảnh hưởng và khu trú cơn đau đến phần tư bụng dưới phải (vị trí thực của ruột thừa). Cuối cùng, khi ruột thừa thủng, mủ chảy vào khắp ổ phúc mạc gây ra viêm phúc mạc toàn thể biểu hiện bằng dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
- Cơ chế của cảm ứng phúc mạc (phản ứng dội/rebound tenderness): bác sĩ ấn từ từ và sâu dần vào bụng bệnh nhân, khi ấn bệnh nhân không đau hoặc đau ít nhưng khi thả tay ra đột ngột thì bệnh nhân đau chói. Cơ chế là do giảm áp lực đột ngột dẫn đến “sự bật lại/dội lại” của phúc mạc (sự căng giãn đột ngột của phúc mạc thành), và nếu có viêm phúc mạc sẽ gây ra đau.
TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG
Một nam thanh niên có các triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa cấp, có quá trình tiến triển từ sung huyết (đau tạng) đến khi viêm ảnh hưởng tới phúc mạc thành (đau thân thể) và cuối cùng là ruột thừa vỡ. Mủ được giải phóng vào toàn bộ ổ phúc mạc dẫn tới đau toàn ổ bụng và cảm ứng phúc mạc. Đau tạng thường xuất phát từ thành của các tạng rỗng và được kích thích bởi sự kéo căng, căng phồng, hoặc co thắt. Đau tạng thường ít khu trú và thường cảm nhận được ở đường giữa. Trong case này, căng thành của ruột thừa dẫn đến đau vùng quanh rốn nhưng khó xác định vị trí chính xác. Hỏi bệnh kỹ hơn có thể nhận được các mô tả chẳng hạn như đau trong sâu, đau âm ỉ hoặc cũng có thể đau kiểu co thắt. Khi quá trình viêm trên bề mặt ruột thừa chạm tới phúc mạc thành, đau sẽ khu trú rõ hơn. So với đau tạng, đau do phúc mạc thành dữ dội hơn (đau chói hơn) và tăng lên khi phúc mạc thành bị kích thích chẳng hạn như khi cử động vùng bụng, ho hay đi lại. Trong dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, bác sĩ ấn tay từ từ và sâu dần vào bụng bệnh nhân, khi ấn bệnh nhân không đau hoặc đau ít nhưng khi thả tay ra đột ngột thì bệnh nhân đau chói (chứng tỏ đau tăng là do thay đổi áp lực đột ngột chứ không phải do áp lực ấn của tay gây nên). Nguyên nhân do viêm phúc mạc, và đau xảy ra là do phúc mạc thành bị bật (dội) ngược trở lại, gây căng giãn đột ngột và hoạt hóa các sợi cảm giác thân thể. Một chỉ điểm khác của viêm phúc mạc là đau khi gõ bụng.
TIẾP CẬN:
Phúc mạc (Peritoneum)
MỤC TIÊU
- Xác định được sự khác nhau giữa phúc mạc tạng, phúc mạc thành và mạc treo (dây chằng phúc mạc hay mạc nối)
- Xác định được ổ phúc mạc, túi phúc mạc lớn, túi phúc mạc bé và các thành phần của chúng
- Mô tả được sự khác nhau về chi phối cảm giác cho phúc mạc thành và phúc mạc tạng
ĐỊNH NGHĨA
ĐAU QUY CHIẾU (REFERRED PAIN): cảm giác đau ở nông nhưng do một nguyên nhân ở bên trong, thường ở xa so với nguồn gốc gây đau
BÀN LUẬN
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng cấu tạo từ một lớp biểu mô vảy đơn gọi là trung biểu mô, và một lớp mô liên kết lỏng lẻo mỏng, giàu sợi chun. Phúc mạc được chia thành: phúc mạc thành, là phần lót dưới cơ hoành, lót thành bụng và thành chậu hông, và phúc mạc tạng, là phần bao phủ tất cả hoặc một phần của các tạng bụng – chậu ( Xem hình 56-1).
Một cấu trúc khác của phúc mạc được cấu tạo từ một lá phúc mạc kép với một lõi mô liên kết được gọi là mạc treo. Phần lõi mô liên kết này có thể chứa một lượng lớn mỡ, đây là một nguồn dự trữ chất béo chính của cơ thể. Các mạch máu và thần kinh đi đến và đi ra khỏi các tạng và vùng sau cơ thể cũng nằm trong lõi mô liên kết này. Lá phúc mạc kép này thỉnh thoảng cũng được gọi là dây chằng hay mạc nối.
Khoang giữa phúc mạc thành và phúc mạc tạng được gọi là ổ phúc mạc. Phúc mạc sản xuất ra một lượng dịch nhỏ được gọi là dịch phúc mạc, giúp bôi trơn các tạng khi chúng di chuyển trong ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc được chia thành: túi phúc mạc lớn với kích thước lớn hơn đi từ cơ hoành ở phía trên đến khoang chậu hông ở phía dưới và túi phúc mạc bé (hay túi mạc nối) có kích thước nhỏ hơn nằm ở sau gan và dạ dày. Túi mạc nối thông với túi phúc mạc lớn qua lỗ mạc nối (khe Winslow). Ổ phúc mạc ở nam giới là một khoang kín, trong khi ổ phúc mạc ở nữ giới thông với bên ngoài qua vòi tử cung, tử cung và âm đạo.
Nắm được sự chi phối thần kinh cảm giác cho phúc mạc là rất quan trọng trên lâm sàng. Phúc mạc thành lót mặt dưới phần trung tâm cơ hoành (nguồn gốc từ vách ngang- septum transversum thời kỳ phôi thai) nhận các sợi cảm giác từ thần kinh hoành (C3-C5). Cảm giác của phúc mạc thành lót mặt dưới phần ngoại vi cơ hoành được chi phối bởi các thần kinh sống từ T6 đến T12. Cảm giác của phúc mạc lót thành bụng được chi phối bởi các thần kinh sống T6-T12 và L1, trong khi phúc mạc lót thành chậu hông được chi phối bởi thần kinh bịt (L2-L4). Những sợi thân thể chi phối cảm giác cho phúc mạc thành về bản chất là nhận cảm cảm giác đau, cảm giác chạm, nhiệt độ và áp lực. Trong đó, nhận cảm về áp lực là cơ sở của cảm ứng phúc mạc trong bệnh cảnh viêm phúc mạc.
Những sợi cảm giác thân thể từ phúc mạc thành giúp nhận cảm rõ vị trí và mức độ của kích thích. Cảm giác từ hầu hết các cơ quan trong ổ bụng cũng như mạc treo của chúng là đến từ phúc mạc tạng; tuy nhiên cảm giác từ phúc mạc tạng có đặc điểm là không nhận cảm cảm giác chạm, nhiệt độ, hay áp lực, nhưng chúng nhạy cảm với thiếu máu cục bộ, căng giãn, hoặc rách, chẳng hạn như khi sưng hoặc căng một tạng.
Đau quy chiếu có nghĩa là nhận cảm đau ở một vị trí khác với vị trí của nguyên nhân gây đau. Cảm giác đau từ một cơ quan của hệ tiêu hóa thường được nhận cảm tại hoặc gần đường giữa. Điều này được quy cho một thực tế là những cơ quan này có nguồn gốc phôi thai là từ đường giữa. Đau quy chiếu quan trọng trên lâm sàng bao gồm cả thần kinh cảm giác thân thể và thần kinh cảm giác tạng. Ví dụ, các sợi thần kinh tạng hướng tâm từ dạ dày đi qua thần kinh tạng lớn để tới được các đốt tủy sống từ T5-T9. Đau từ dạ dày thường được nhận cảm ban đầu tiên và có phần hơi mơ hồ tại đường giữa trong vùng thượng vị, do vùng này cũng được chi phối bởi các thần kinh sống từ T5 đến T9. Các sợi thần kinh tạng hướng tâm từ ruột thừa đi vào tủy sống xấp xỉ mức T10 và đau do căng thành ruột thừa được nhận cảm đầu tiên ở vùng quanh rốn bởi vùng này cũng thường được chi phối bởi thần kinh sống T10. Nếu một cơ quan bị viêm và trở nên căng phồng, thì phúc mạc thành liền kề cũng có thể bị viêm. Khi đó, cảm giác khó chịu mơ hồ vùng quanh rốn ban đầu có thể di chuyển tới một vị trí khu trú rõ hơn với cường độ đau rõ hơn, đó là phần tư bụng dưới phải – chính là vị trí thực của ruột thừa bên dưới. Vị trí đau khu trú rõ này có thể đi kèm với cứng
Cơ chế của đau quy chiếu đến này vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Nó có thể phức tạp hơn sự giải thích về đường vào hệ thần kinh trung ương của các sợi thần kinh cảm giác (tạng và thân thể) tại cùng một mức tủy (ví dụ T10 cho vùng quanh rốn và cho ruột thừa). Ví dụ, một con đường chung mà đi từ tủy sống lên tới não cũng có thể góp phần vào nhận cảm đau có ý thức
Tài liệu tham khảo:
Eugene C. Toy, MD
Vice Chair of Academic Affairs and Program Director Houston Methodist Hospital Obstetrics and Gynecology Residency Program Houston, Texas
Clinical Professor and Clerkship Director Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas
John S. Dunn Senior Academic Chair St. Joseph Medical Center Houston, Texas
Lawrence M. Ross, MD, PhD
Adjunct Professor Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas
Han Zhang, MD
Associate Professor, Research Department of Neurobiology and Anatomy University of Texas Medical School at Houston, Texas
Cristo Papasakelariou, MD, FACOG
Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Clinical Director of Gynecologic Surgery St.Joseph Medical Center Houston, Texas
Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”
Xem tất cả case lâm sàng tại:
https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/
