[Case lâm sàng 63] Thiếu máu cục bộ chi (Bệnh mạch máu ngoại biên)

Một người đàn ông 58 tuổi đến phòng cấp cứu vì cơn đau dữ dội ở cẳng và bàn chân trái, đã đánh thức ông ta dậy khi đang ngủ. Tiền sử đau thắt ngực ổn định mạn tính, tăng cholesterol máu, và tăng huyết áp, điều trị bằng aspirin, atenolol và simvastatin. Người bệnh từng đau cả 2 bên cẳng chân và bàn chân khi đi bộ trong vài năm, và cơn đau dần dần tiến triển, hiện tại chỉ đi bộ được 100 feet trước khi phải dừng lại vì đau. Thỉnh thoảng có những cơn đau nhẹ ở bàn chân vào ban đêm, nhưng đau thường giảm đi khi ngồi dậy và buông thõng chân xuống dưới giường. Lần này, cơn đau nghiêm trọng hơn và không cải thiện, và hiện tại người bệnh cảm thấy tê bàn chân và không thể cử động được ngón chân.

Khám thực thể, người bệnh không sốt, nhịp tim 72ck/p và huyết áp 125/74 mmHg. Khám đầu và cổ phát hiện một tiếng thổi động mạch cảnh. Nghe phổi trong; nhịp tim đều, mỏm tim không thay đổi, có tiếng T4, không có tiếng thổi. Khám bụng bình thường, ấn không đau, không có khối. Có tiếng thổi động mạch đùi hai bên, bắt được động mạch đùi và động mạch khoeo 2 bên. Các mạch bàn chân bên phải nảy yếu; không sờ thấy mạch bàn chân bên trái. Phần dưới cẳng và bàn chân trái nhợt nhạt và lạnh, với hồi lưu mao mạch rất chậm (refill).

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo nên làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Thiếu máu cục bộ chi (Bệnh mạch máu ngoại biên)

Tóm tắt: Một người đàn ông 58 tuổi với cơn đau dữ dội và cảm giác tê ở bàn chân trái. Tiền sử đau thắt ngực và tiếng thổi động mạch cảnh gợi ý bệnh xơ vữa động mạch hệ thống. Trước đây, người bệnh từng có các triệu chứng đau cách hồi cẳng chân 2 bên, nhưng hiện tại bàn chân trái đột ngột xuất hiện đau, nhợt và mất mạch.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: thiếu máu cục bộ chi cấp tính, hoặc do huyết khối động mạch hoặc do tắc mạch từ một nguồn gần đó.
• Bước tiếp theo: chụp mạch chi dưới.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được biểu hiện lâm sàng của xơ vữa động mạch ngoại biên, bao gồm cả thiếu máu cục bộ chi cấp tính.
• Biết đánh giá và quản lý bệnh mạch ngoại biên.
• Hiểu được các chỉ định của tái tạo mạch chi (revascularization).

Nhìn nhận vấn đề

Người bệnh này có bệnh xơ vữa động mạch lan tỏa, bao gồm bệnh động mạch vành, bệnh động mạch cảnh và bệnh động mạch ngoại biên. Tiền sử đau cẳng chân khi đi lại, mất khi nghỉ ngơi, là kinh điển của đau cách hồi. Gần đây, tưới máu cho chân trái có vẻ đang tồi đi, đòi hỏi người bệnh phải thức dậy và buông thõng chân để tăng lưu thông máu và để giảm đau. Đau khi nghỉ có thể là dấu hiệu cảnh báo sự suy giảm tưới máu chi trầm trọng. Đột ngột đau, nhợt nhạt, và mất mạch ở bàn chân chỉ điểm tắc nghẽn động mạch cấp. Thiếu máu cục bộ chi có thể do tắc nghẽn động mạch cấp gây ra bởi một cục huyết khối di chuyển (emboli), thường nguồn gốc từ tim, hoặc từ động mạch chủ hoặc từ một động mạch gần đó như động mạch chậu. Tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn, có thể cần thiết phải thực hiện phẫu thuật lấy bỏ huyết khối tắc mạch càng sớm càng tốt (thromboembolectomy). Chụp CT hoặc MRI mạch, hoặc có thể chụp mạch quy ước là cần thiết để xác định ban đầu giải phẫu động mạch và xác định phương thức tái tạo mạch tốt nhất.

TIẾP CẬN:

Bệnh mạch máu ngoại biên

ĐỊNH NGHĨA

CHỈ SỐ CỔ CHÂN-CÁNH TAY (ABI): tỷ số huyết áp tâm thu giữa cổ chân và cánh tay, được đo bằng siêu âm Doppler.

ĐAU CÁCH HỒI (INTERMITTENT CLAUDICATION): đau, nhức hoặc chuột rút ở các cơ, tăng lên khi đi lại hoặc khi chân gắng sức mà có thể dự đoán được, và mất đi khi nghỉ ngơi.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Mặc dù xơ vữa động mạch là một bệnh hệ thống, nhưng các bác sĩ lâm sàng thường chỉ tập trung vào tuần hoàn vành mà ít chú ý đến các chi. Tuy nhiên, xơ vữa động mạch ngoại biên (PAD) ước tính ảnh hưởng đến 16% người Mỹ (từ 55 tuổi trở lên) và có thể tồn tại đơn độc mà không có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch não. Hơn nữa, PAD mang cùng nguy cơ tử vong do tim mạch so với những người có tiền sử nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của PAD là hút thuốc lá và đái tháo đường. Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và tăng homocystein cũng có vai trò đáng kể.

Chẩn đoán

Triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến suy động mạch mạn tính gây ra bởi PAD là đau cách hồi, đặc trưng bởi đau, nhức nhối, cảm giác mỏi, hoặc những khó chịu khác xảy ra ở một hoặc cả hai chân trong quá trình vận động, như đi bộ, và giảm đi khi nghỉ. Đau là do thiếu máu cục bộ và xuất hiện ở xa vị trí động mạch hẹp, phổ biến nhất là ở cẳng chân. Các triệu chứng thường tiến triển và có thể hạn chế nghiêm trọng các hoạt động và làm giảm chức năng sống của người bệnh. Nếu hẹp phần gần, như vùng động mạch chủ-chậu, có thể biểu hiện đau ở mông và đùi khi gắng sức. Tắc nghẽn nghiêm trọng động mạch có thể gây ra đau cả khi nghỉ ngơi, thường xảy ra vào ban đêm và có thể giảm đi bằng cách ngồi dậy và buông thõng chân, sử dụng trọng lực để hỗ trợ lưu thông máu đến chân.

Khám thực thể, bắt mạch ngoại vi có thể giảm độ nảy hoặc mất mạch tùy mức độ tắc nghẽn; có thể có các tiếng thổi biểu hiện sự gia tăng tốc độ và nhiễu loạn dòng máu tại các vị trí hẹp. Có thể nghe được tiếng thổi ở bụng do hẹp động mạch vùng chủ-chậu và ở bẹn do hẹp động mạch đùi. Độ cao của chân trên mức tim khi người bệnh nằm ngửa thường làm cho bàn chân nhợt nhạt. Nếu sau đó chân được đặt ở vị trí buông thõng, chân thường xuất hiện đỏ ửng (rubor) do hậu quả của sung huyết phản ứng (hyperemia). Thiếu máu mạn tính có thể gây ra rụng lông ở chân và bàn chân, móng chân dày và giòn, và da teo, bóng. Thiếu máu cục bộ nghiêm trọng có thể gây loét hoặc hoại tử.

Khi nghi ngờ PAD, xét nghiệm thường được sử dụng để đánh giá thiếu máu động mạch là chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI). Huyết áp tâm thu được đo bằng siêu âm Doppler ở mỗi cánh tay và đo ở động mạch chày sau và động mạch mu chân ở mỗi mắt cá chân. Thông thường, huyết áp các động mạch lớn ở chân và cánh tay là như nhau. Trên thực tế, huyết áp ở chân thường cao hơn ở cánh tay vì sai số khi đo, do đó, tỷ lệ bình thường của ABI là hơn 1. Người bệnh đau cách hồi, điển hình có ABI từ 0,41 đến 0,90, và những người thiếu máu chi dưới trầm trọng có ABI ≤0,40. Đánh giá thêm với nghiệm pháp gắng sức có thể làm sáng tỏ chẩn đoán khi các triệu chứng không đặc trưng, có thể cho phép đánh giá mức độ hạn chế chức năng (ví dụ, khoảng cách đi bộ tối đa), và có thể đánh giá bệnh động mạch vành đi kèm.

Xử trí

Mục tiêu điều trị bao gồm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch, cải thiện chất lượng cuộc sống thông qua việc giảm các triệu chứng đau cách hồi và loại bỏ đau khi nghỉ, và bảo tồn sự sống các chi.

Bước xử trí đầu tiên đối với PAD là thay đổi các yếu tố nguy cơ. Bởi vì khả năng cùng tồn tại các xơ vữa động mạch khác như bệnh mạch vành, nên các người bệnh PAD có triệu chứng có tỷ lệ tử vong ước tính 50% trong 10 năm, thường là kết quả của các biến cố tim mạch. Hút thuốc, cho đến nay, là yếu tố nguy cơ đơn độc quan trọng nhất ảnh hưởng đến triệu chứng đau cách hồi và tỷ lệ tử vong chung do tim mạch. Bên cạnh việc làm chậm quá trình tiến triển tới thiếu máu trầm trọng, ngừng hút thuốc lá làm giảm khoảng 50% nguy cơ nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không gây tử vong, nhiều hơn can thiệp phẫu thuật hay bất kỳ phương pháp điều trị nào khác. Ngoài ra, điều trị tăng cholesterol máu, kiểm soát tăng huyết áp và đái tháo đường, và sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như aspirin hoặc clopidogrel đều được chứng minh là cải thiện sức khoẻ tim mạch và có thể có hiệu quả trên tuần hoàn động mạch ngoại vi. Các bài tập được giám sát cẩn thận có thể cải thiện sức mạnh của cơ và kéo dài khoảng cách đi bộ bằng cách thúc đẩy sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ.

Các loại thuốc đặc biệt đã được sử dụng để cải thiện các triệu chứng đau cách hồi, và đã đem lại một số lợi ích. Pentoxifyllin, một dẫn xuất thay thế xanthin làm tăng độ đàn hồi của hồng cầu, giúp làm giảm độ nhớt của máu, vì vậy cải thiện lưu lượng máu đến vi tuần hoàn; tuy nhiên, kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy sự mâu thuẫn, và lợi ích của pentoxifyllin, nếu có, cũng nhỏ. Một thuốc mới hơn, cilostazol, chất ức chế phosphodiesterase với thuộc tính gây giãn mạch và chống ngưng tập tiểu cầu, đã được chấp thuận bởi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) cho phép điều trị đau cách hồi. Nó đã cho thấy sự cải thiện khoảng cách đi bộ tối đa trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Hình 8-1 cho thấy cách tiếp cận xử trí PAD.

Người bệnh bị thiếu máu chi dưới trầm trọng, được định nghĩa là ABI <0.40, đau cách hồi nặng hoặc làm mất khả năng đi lại, đau khi nghỉ, hoặc loét không liền, phải được đánh giá cho tái tạo mạch (revascularization). Tái tạo mạch được thực hiện bằng can thiệp mạch qua da, có hoặc không đặt stent, hoặc phẫu thuật bắc cầu. Chụp mạch (quy ước hoặc MRI) cần phải thực hiện để xác định các tổn thương làm hạn chế lưu thông trước khi thực hiện bất kỳ can thiệp nào vào mạch máu. Lý tưởng để tái tạo động mạch là những người có hẹp riêng rẽ các mạch máu lớn; xơ vữa động mạch lan tỏa và bệnh mạch máu nhỏ đáp ứng kém.

Các nguyên nhân ít gặp hơn gây suy động mạch ngoại vi mạn tính bao gồm viêm thuyên tắc mạch máu (TAO), hay bệnh Buerger, là tình trạng viêm các động mạch nhỏ và vừa, ở chi trên hoặc chi dưới và hầu như chỉ có ở người hút thuốc, đặc biệt là nam giới dưới 40 tuổi. Loạn sản cơ sợi (FMD) là một rối loạn tăng sản, ảnh hưởng đến động mạch nhỏ và vừa, và thường xảy ra ở phụ nữ. Nói chung, các động mạch cảnh hoặc động mạch thận bị ảnh hưởng, nhưng khi các động mạch đến chi bị ảnh hưởng, thì các triệu chứng lâm sàng giống hệt với PAD. Viêm động mạch Takayasu là tình trạng viêm, chủ yếu ở phụ nữ trẻ, thường ảnh hưởng đến các nhánh động mạch chủ, thường là các động mạch dưới đòn, gây ra đau cách hồi ở cánh tay và hiện tượng Raynaud cùng với các triệu chứng toàn thân như sốt và sụt cân.

Người bệnh suy động mạch ngoại vi mạn tính đột ngột biểu hiện đau liên tục có thể bị tắc mạch cấp, chủ yếu là do huyết khối tại chỗ (insitu thrombosis) hoặc tắc mạch (embolism). Tim là nguồn gốc chủ yếu của cục tắc mạch di chuyển (emboli); các tình trạng có thể gây ra cục tắc mạch do tim bao gồm rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn, và viêm nội tâm mạc. Tắc mạch (động mạch đến động mạch) do mảnh vỡ của xơ vữa động mạch từ động mạch chủ hay các mạch máu lớn có thể xảy ra tự phát hoặc, thường gặp hơn, sau khi làm các thủ thuật nội mạch, chẳng hạn như thông động mạch. Emboli có khuynh hướng bám vào chỗ chia đôi của động mạch, thường là ở các động mạch đùi, chậu, khoeo, chày-mác. Huyết khối có thể xảy ra trong các mạch máu xơ vữa ngay ở vị trí hẹp hoặc trong khu vực phình mạch, phình mạch cũng có thể gây ra biến chứng xơ vữa động mạch. Người bệnh tắc động mạch cấp tính có thể có một số dấu hiệu, có thể được nhớ là “6 P“: đau (pain), nhợt nhạt (pallor), mất mạch (pulselessness), dị cảm (paresthesias), biến nhiệt (lạnh-poikilothermia), và liệt (paralysis). Năm dấu hiệu đầu tiên xảy ra khá nhanh với thiếu máu cấp tính; liệt sẽ xuất hiện nếu tắc động mạch là nghiêm trọng và liên tục.

Việc khôi phục nhanh chóng tuần hoàn động mạch là bắt buộc ở những người bệnh tắc động mạch cấp đe dọa sự sống của chi. Xử trí ban đầu bao gồm chống đông bằng heparin để ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối. Chi bị ảnh hưởng phải được đặt bên dưới mặt phẳng ngang mà không có bất kỳ áp lực nào tác động lên nó. Chụp mạch quy ước thường được chỉ định để xác định vị trí của tắc nghẽn và đánh giá khả năng được tái tạo mạch. Phẫu thuật lấy bỏ cục tắc mạch hoặc bắc cầu động mạch có thể được thực hiện, đặc biệt nếu tắc một động mạch lớn gần trung tâm. Một ống thông gắn bóng cũng có thể được sử dụng để cố gắng loại bỏ cục máu đông. Ngoài ra, một ống thông có thể được sử dụng để thực hiện liệu pháp tiêu huyết khối nội mạch trực tiếp. So với liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân, liệu pháp cục bộ ít biến chứng chảy máu hơn.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

8.1  Một người hút thuốc 49 tuổi với tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng cholesterol máu đến phòng khám của bạn phàn nàn về những cơn đau ở 2 cẳng chân sau khi ông ta đi bộ hai đến ba dãy nhà. Trị liệu nào sau đây có thể mang lại lợi ích tốt nhất trong giảm triệu chứng và tử vong chung?

• Aspirin
• Tái tạo mạch chi (revascularization)
• Cilostazol
• Ngừng hút thuốc
• Pravastatin

8.2  Một người đàn ông hút thuốc 31 tuổi biểu hiện đau chân khi nghỉ ngơi và một vết loét chân không liền. Nguyên nhân nào có khả năng nhất gây ra sự suy giảm tuần hoàn động mạch ở người bệnh này?

• Tắc mạch Cholesterol
• Loạn sản cơ sợi
• Viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger)
• Viêm động mạch Takayasu
• Đau do tâm lý

8.3  Một phụ nữ 21 tuổi biểu hiện sốt, mệt mỏi, mạch và huyết áp không đều nhau 2 tay. Nguyên nhân nào có khả năng nhất gây ra suy giảm tuần hoàn động mạch ở người bệnh này?

• Tắc mạch Cholesterol
• Loạn sản cơ sợi
• Viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger)
• Viêm động mạch Takayasu
• Đau do tâm lý

8.4  Một người đàn ông 62 tuổi với viêm mạch mạng xanh tím (livedo reticularis) và ba ngón chân xanh, trong đó có một ngón chân hoại tử, sau khi thực hiện thông tim. Nguyên nhân có khả năng nhất của các tình trạng trên ở người bệnh này?

• Tắc mạch Cholesterol
• Loạn sản cơ sợi
• Viêm thuyên tắc mạch máu (bệnh Buerger)
• Viêm động mạch Takayasu
• Đau do tâm lý

8.5  Một phụ nữ 67 tuổi được ghi nhận là có bệnh mạch ngoại vi mức độ đáng kể. Người bệnh được đánh giá bởi bác sĩ phẫu thuật tim mạch nhưng họ cho rằng người bệnh này không thích hợp cho phẫu thuật. Trạng thái nào sau đây là thích hợp nhất với người bệnh này?

• Xơ vữa động mạch lan tỏa
• Đau chân khi nghỉ ngơi
• Triệu chứng không cải thiện với xử trí bằng thuốc
• Loét mắt cá chân không liền

ĐÁP ÁN

8.1  D. Ngừng hút thuốc lá là can thiệp quan trọng nhất để cải thiện tử vong do tim mạch và tử vong ở những người bệnh có nguy cơ cao như những người có PAD, và để cải thiện các triệu chứng đau cách hồi. Cilostazol có thể giúp cải thiện triệu chứng đau cách hồi nhưng không cải thiện được tỷ lệ tử vong. Aspirin, ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc ức chế beta-hydroxy-beta-methylglutaryl Coenzyme A (HMG-CoA) reductase đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi của các yếu tố nguy cơ và trong giảm các triệu chứng, nhưng lợi ích của chúng kém hơn nhiều so với việc ngừng hút thuốc.

8.2  C. Viêm thuyên tắc mạch máu, hoặc bệnh Buerger, là bệnh của nam giới trẻ tuổi hút thuốc và có thể gây ra các triệu chứng thiếu máu động mạch mạn tính ở cả hai chân hoặc cánh tay.

8.3  D. Viêm động mạch Takayasu gắn liền với các triệu chứng của viêm như sốt, và thường ảnh hưởng nhiều nhất tới các động mạch dưới đòn, gây ra hẹp động mạch mà biểu hiện là huyết áp không đều nhau, mạch giảm độ nảy, và đau do thiếu máu cục bộ ở tay bị ảnh hưởng.

8.4  A. Tắc mạch do cholesterol và mảnh vỡ của xơ vữa động mạch từ động mạch chủ hay các động mạch lớn khác đến các động mạch nhỏ của da hay của ngón tay, ngón chân có thể làm phức tạp thêm bất kỳ thủ thuật can thiệp trong lòng mạch nào.

8.5          A. Phẫu thuật trị liệu được dành riêng cho các triệu chứng nghiêm trọng sau khi tập luyện, điều trị nội khoa thất bại, và chất lượng cuộc sống suy giảm. Đau khi nghỉ ngơi, không có đủ các triệu chứng cho điều trị, loét không liền, và hoại tử là một số chỉ định. Siêu âm Duplex có thể giúp nhận định người bệnh có khả năng phẫu thuật được hay không. Chụp động mạch cũng có thể được thực hiện. Xơ vữa động mạch lan tỏa là một chống chỉ định cho phẫu thuật bởi vì bắc cầu sẽ không giúp ích được khi đối mặt với bệnh đáng kể và lan tràn.