[Case lâm sàng 64] Tăng huyết áp, Bệnh nhân ngoại trú

Một người đàn ông 56 tuổi đến phòng khám của bạn lần đầu tiên. Cách đây 7 năm ông ta được chẩn đoán tăng huyết áp và tăng cholesterol máu tại một đơn vị sàng lọc sức khỏe việc làm, đã được bác sĩ cho dùng thuốc lợi tiểu và khuyên giảm cân, thay đổi chế độ ăn và luyện tập. Sau đó, bệnh nhân không tìm đến sự chăm sóc y tế lần nào nữa. Trong 2 tháng qua, bệnh nhân có những cơn đau đầu thường xuyên, và cho rằng do có nhiều căng thẳng trong công việc. Bệnh nhân nói rằng không bị đau ngực, không khó thở khi nghỉ ngơi cũng như gắng sức, không có cơn khó thở kịch phát về đêm. Bắt đầu hút thuốc từ lúc 15 tuổi, hút 1 bao mỗi ngày, thường uống 2 ly rượu vào bữa tối. Thăm khám thấy, bệnh nhân béo phì, BMI (chỉ số khối cơ thể) 30 kg/m2. Huyết áp tay phải 168/98 mmHg và tay trái 170/94 mmHg, không thay đổi theo tư thế, nhịp tim 84 ck/phút. Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy. Soi đáy mắt thấy hẹp động mạch, có dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch và xuất huyết dạng bông hình ngọn lửa. Khám tim, mỏm tim lệch trái 2cm so với đường giữa đòn trái, có tiếng ngựa phi T4, không có tiếng tim bệnh l{. Khám phổi và bụng bình thường.

• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tăng huyết áp, Bệnh nhân ngoại trú

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 65 tuổi tăng huyết áp đến với bạn lần đầu tiên. Huyết áp khoảng 170/95 mmHg. Soi đáy mắt cho thấy biến chứng võng mạc của tăng huyết áp. Mỏm tim lệch trái, gợi ý có tim to, ngựa phi T4 thích hợp với tâm thất dày lên và co bóp không đồng bộ. Ngoài ra, bệnh nhân còn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm tuổi, béo phì và hút thuốc.

Bước tiếp theo:

• Đánh giá chức năng thận như điện giải đồ, creatinine, và tổng phân tích nước tiểu; đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như đường huyết và lipid máu; điện tâm đồ cơ bản để đánh giá tổn thương cơ quan đích.
• Bắt đầu dùng phác đồ điều trị tăng huyết áp phối hợp hai thuốc trong đó có một lợi tiểu thiazide.
• Khuyên bệnh nhân thay đổi lối sống, nhất là bỏ thuốc lá.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được cách đánh giá ban đầu một bệnh nhân tăng huyết áp.
• Tiếp cận với các thuốc điều trị tăng huyết áp phổ biến, cách dùng và thận trọng trong việc sử dụng thuốc.
• Tiếp cận với các nguyên nhân khác nhau gây tăng huyết áp thứ phát và khi nào gợi ý đến chẩn đoán này.

Nhìn nhận vấn đề

Người đàn ông 56 tuổi này bị tăng huyết áp mức độ nặng, qua thăm khám có bằng chứng tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp bao gồm, bệnh võng mạc do tăng huyết áp và phì đại thất trái, cũng như nhiều yếu tố nguy cơ khác gây xơ vữa động mạch. Chẩn đoán phù hợp nhất là tăng huyết áp nguyên phát nhưng nguyên nhân thứ phát vẫn cần phải xem xét. Mặc dù bạn mới chỉ đo huyết áp một lần cho bệnh nhân tại phòng khám, nhưng bệnh nhân cho biết có tăng huyết áp từ trước, và dường như đã có biến chứng tổn thương cơ quan đích. Huyết áp bệnh nhân trên 160/100 mmHg, tức là tăng huyết độ II, như vậy bệnh nhân sẽ được bắt đầu điều trị bằng hai loại thuốc mà không trì hoãn thêm nữa.

TIẾP CẬN:

Tăng huyết áp

ĐỊNH NGHĨA

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT: còn được gọi là tăng huyết áp tự phát hay nguyên phát, nó không có nguyên nhân rõ ràng nhưng chiếm khoảng 80-95% các trường hợp tăng huyết áp.

THAY ĐỔI LỐI SỐNG: là nền tảng trong điều trị tăng huyết áp, bao gồm tập aerobics thường xuyên, giảm cân, giảm lượng muối, tăng trái cây và rau xanh, giảm chất béo, đặc biệt là chất béo bão hòa. Cần hạn chế uống rượu, không quá 2 ly mỗi ngày cho đàn ông và một ly cho phụ nữ.

TIỀN TĂNG HUYÊT ÁP: huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89.

TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ I: huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99.

TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ II: huyết áp tâm thu trên 160 và/hoặc huyết áp tâm trương trên 100.

TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT: tăng huyết áp do một nguyên nhân được biết rõ, như hẹp động mạch thận, tăng tiết aldosterol tiên phát. Tỉ lệ khoảng 5-20% tất các các trường hợp tăng huyết áp.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Xử trí và đánh giá ban đầu

Bệnh nhân tăng huyết áp đầu tiên phải được phân giai đoạn, để đưa ra các chiến lược điều trị, do đó cần phải đo huyết áp từ 2 lần trở lên. Tăng huyết áp vô căn là dạng tăng huyết áp phổ biến nhất, chiếm từ 80-95% các trường hợp. Tuy nhiên, các nguyên nhân thứ phát cũng cần phải được xem xét bởi vì có khoảng 5-20% các trường hợp tăng huyết áp là do nguyên nhân thứ phát (Bảng 9-1). Để xác định tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát bác sĩ lâm sàng phải xác định được các biểu hiện lâm sàng

và cận lâm sàng trong quá trình tiến triển bệnh. Phải thăm dò chuyên sâu hơn khi bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau: tuổi khởi phát trước 25 hoặc sau 55, xuất hiện tăng huyết áp ác tính, tăng huyết áp kháng trị đòi hỏi từ 3 loại thuốc trở lên, THA xảy ra đột ngột không kiểm soát được, tăng nồng độ creatinin khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACEi), hoặc các biểu hiện lâm sàng khác gợi ý nguyên nhân thứ phát.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH KHÁC VÀ ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH

Những yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích cần phải được xác định. Những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch là: tuổi, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, béo phì, bệnh thận và tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm. Tổn thương cơ quan đích của tăng huyết áp bao gồm: bệnh cơ tim, bệnh cầu thận, bệnh võng mạc và bệnh mạch máu não. Quá trình thăm khám và khai thác tiền sử đầy đủ bao gồm: khám đáy mắt, nghe các động mạch lớn, khám bụng để phát hiện thận to, khối u và phình động mạch chủ bụng, đánh giá phù và tưới máu chi dưới, và khám thần kinh. Một số xét nghiệm ban đầu cũng được đưa ra (bảng 9-2). Tư vấn cho bệnh nhân rằng tăng huyết áp dù ở mức độ nào thì thay đổi lối sống là vô cùng quan trọng, bao gồm giảm cân, hạn chế rượu, tăng hoạt động thể chất, giảm muối, hạn chế chất béo bão hòa và cholesterol, ngừng hút thuốc.

Điều trị

Điều trị ban đầu phải dựa vào mức độ hay giai đoạn THA. Tất cả các bệnh nhân tăng huyết áp, thay đổi lối sống phải được áp dụng. Đối với những bệnh nhân tiền THA (120-139/80-89) biện pháp duy nhất là điều chỉnh lối sống, ngoại trừ các trường hợp có bệnh khác kèm theo, ví dụ suy tim hoặc đái tháo đường, đòi hỏi phải sử dụng thêm một thuốc hạ huyết áp. Bệnh nhân THA độ I, nên bắt đầu với một thuốc duy nhất. Bệnh nhân THA độ II, thường sẽ cần phối hợp ít nhất 2 thuốc

Đối với hầu hết các bệnh nhân tăng huyết áp, mức độ giảm huyết áp là yếu tố quyết định chính làm giảm nguy cơ tim mạch hơn là loại thuốc hạ áp được sử dụng. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính (thiazide, chẹn beta, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển hoặc thụ thể và chẹn anpha) dường như có hiệu quả tương đương nhau khi dùng đơn độc. Nhìn chung, bệnh nhân trẻ tuổi có đáp ứng tốt hơn với nhóm chẹn beta và ức chế men chuyển, trong khi bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng tốt hơn với thiazide và chẹn kênh calci. Đối với người Mỹ gốc Phi, thiazide thường có hiệu quả hơn so với chẹn beta và ACEI hoặc ARB, nhưng có lẽ lại ít hiệu quả hơn đối với người da trắng. Huyết áp mục tiêu là 135/85 mmHg, ngoại trừ đối với bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận thì huyết áp mục tiêu là dưới 130/80 mmHg. Theo JNC 7, xuất bản năm 2003, khuyến cáo rằng liều thấp thiazide nên được dùng là thuốc điều trị ban đầu cho phần lớn bệnh nhân THA không biến chứng, trừ những trường hợp cụ thể có chỉ định sử dụng một loại thuốc khác. Bất kì một nhóm thuốc nào được sử dụng, những thuốc có hiệu quả kéo dài trong vòng 24h được ưu tiên dùng hơn là những thuốc có tác dụng trong thời gian ngắn để tuân thủ và kiểm soát huyết áp tốt hơn. Một danh sách các thuốc hạ áp đường uống khá đầy đủ được liệt kê tại Bảng 9-3. Tại văn bản của cuốn sách này, JNC8 dự kiến phát hành trong bản dự thảo như là một bản cập nhật của JNC7 vào khoảng năm 2012.

Với một số bệnh nhân, có những dấu hiệu đặc hiệu để chỉ định các loại thuốc đặc hiệu. Thuốc ức chế men chuyển được lựa chọn cho bệnh nhân tăng huyết kèm theo đái tháo đường hoặc suy tim. Chẹn beta là thuốc đầu tay cho bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh mạch vành. Chẹn anpha có thể được xem xét ở bệnh nhân nam giới tăng huyết áp có phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Hầu hết các bệnh nhân cuối cùng đều cần nhiều hơn một thuốc để kiểm soát tốt huyết áp. Điều quạn trong là điều trị phù hợp với các yếu tố cá nhân của từng bệnh nhân, tài chính, lối sống, khả năng chăm sóc y tế, tuân thủ kiểm tra định kì và tác dụng phụ của thuốc.

CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA TĂNG HUYẾT ÁP THỨ PHÁT

Nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng huyết áp thứ phát là bệnh thận (do nhu mô thận hoặc mạch máu thận). Hẹp động mạch thận do xơ vữa gây tắc nghẽn phần lớn lòng mạch ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc do loạn sản xơ cơ ở bệnh nhân trẻ tuổi. Bác sĩ lâm sàng cần có sự nghi ngờ cao, và có thể phải chỉ định thêm các thăm dò khác, ví dụ ở người có xơ vữa động mạch lan tỏa. Mức kali thấp hoặc gần mức thấp ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận là do cường aldosterol thứ phát. Xạ hình thận có thể rất hữu ích để xác định chẩn đoán; các công cụ chẩn đoán khác bao gồm chụp MRI mạch hoặc cắt lớp vi tính xoắn ốc. Phẫu thuật hoặc tạo hình mạch tắc có thể được xem xét.

Bệnh thận đa nang (PKD) là một bệnh di truyền gen trội trên NST thường. Biểu hiện lâm sàng kinh điển là có tiền sử gia đình bệnh thận đa nang, có khối 2 bên hố thận và đau vùng hông lưng hai bên, tăng huyết áp và đái máu. Các nguyên nhân khác của bệnh thận mạn tính cũng hay dẫn đến tăng huyết áp.

Các nguyên nhân khác gây tăng huyết áp thứ phát bao gồm cường aldosterone tiên phát: thường gây tăng huyết áp và hạ K máu. Sử dụng steroid đồng hóa, thuốc kích thích giao cảm, thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, thuốc tránh thai dạng uống, thuốc chống viêm không steroids, các loại thuốc bất hợp pháp như cocain, cũng như các loại thuốc hợp pháp như cafein hoặc rượu; đều có thể gây THA thứ phát.

Ngừng thở khi ngủ cũng là một nguyên nhân khá phổ biến của THA. Nguyên nhân là do hẹp nghiêm trọng đường hô hấp trên, xảy ra khi cơ đường hô hấp trên không đủ chống lại áp lực âm được tạo ra ở thì thở vào. Ở phần lớn bệnh nhân, nó là kết quả của giảm kích thước đường thở bẩm sinh hoặc có thể là biến chứng béo phì. Những bệnh nhân này thường xuyên nhiều lần xảy ra tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu trong suốt giấc ngủ, tình trạng này kéo dài, cuối cùng dẫn đến co thắt mạch hệ thống, THA tâm thu, tăng áp động mạch phổi.

Cường giáp cũng có thể gây THA. Bệnh nhân sẽ có tăng huyết áp hiệu số (tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương), ngoài ra có tăng động vùng trước tim. Những bệnh nhân này có thể có da ấm, run, tuyến giáp phì đại, và có sờ được nhân tuyến giáp. Xét nghiệm thấy giảm TSH và tăng hormone tuyến giáp (như FT4) được chẩn đoán là cường giáp.

Trạng thái tăng cao glucocorticoid, bao gồm hội chứng cushing nguyên phát và do thuốc (do điều trị bằng glucocorticoid) thường biểu hiện các triệu chứng: teo các chi, béo trung tâm, khuôn mặt trăng tròn, bướu mỡ trên đòn, vằn tím trên bụng, ngực, đùi, cánh tay, mụn trứng cá và có thể kèm theo các triệu chứng tâm thần. Sự dư thừa glucocorticoid có thể gây THA thứ phát. Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason qua đêm kết hợp đo cortisol trong nước tiểu hỗ trợ trong chẩn đoán hội chứng cushing.

Hẹp eo động mạch chủ là sự thu hẹp bẩm sinh của lòng động mạch chủ và thường được chẩn đoán ở bệnh nhân trẻ tuổi với biểu hiện huyết áp tăng và chênh lệch ở chi trên so với chi dưới. Triệu chứng lâm sàng có thể gồm: đau cách hồi chi dưới, đầu chi lạnh, giảm hoặc mất mạch đùi là kết quả của giảm huyết áp chi dưới.

Hội chứng carcinoid gây ra bởi sản xuất quá mức serotonin. Các khối u carcinoid phát sinh từ các tế bào ECL (enterochromaffin like) trong đường tiêu hóa và phổi. Triệu chứng lâm sàng gồm đỏ da, đau đầu, tiêu chảy, co thắt phế quản với tiếng rít, và thường có THA.

U tủy thương thận (pheocromocytoma), là một khối u tiết catecholamine và thường gây THA. Triệu chứng lâm sàng gồm đau đầu, đánh trống ngực, vã mồ hôi và đau ngực. Các triệu chứng khác bao gồm lo lắng, hồi hộp, run, nhợt nhạt, mệt mỏi đôi khi nôn hoặc buồn nôn. Các triệu chứng điển hình thường xuất hiện kịch phát kèm theo cơn THA.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

9.1  Một phụ nữ 30 tuổi được ghi nhận có huyết áp khoảng 160/100mmHg. Cô ta có béo phì, đặc biệt là vòng bụng, có các vết rạn da. Cô ta cũng dễ bị bầm tím và rậm lông. Chẩn đoán nào dưới đây có khả năng xảy ra nhất?

• Cường giáp
• Hẹp eo động mạch chủ
• Hội chứng cushing
• U tủy thượng thận

9.2  Một người đàn ông 45 tuổi được chẩn đoán THA nguyên phát dựa trên 2 lần đo huyết áp là 150/100mmHg và 156/102mmHg. Điều nào sau đây là tốt nhất để cung cấp thông tin tiên lượng cho bệnh nhân này?

• Sinh thiết mạch máu
• Ảnh hưởng cơ quan đích do THA, ví dụ như phì đại thất trái.
• Đăng kí bệnh nhân vào một thử nghiệm lâm sàng
• Đo nồng độ homocystein huyết thanh.

9.3  Một người phụ nữ 34 tuổi được chẩn đoán là THA độ I và sau khi được đánh giá là không có biên chứng theo JNC 7, thuốc THA nào dưới đây được ưu tiên lựa hàng đầu cho trường hợp này?

• Lợi tiểu thiazide
• Chẹn thụ thể angiotensin
• Thuốc chẹn anpha
• Nitrat
• Thuốc giãn mạch trực tiếp như hydralazine

9.4  Một người đàn ông 45 tuổi bị đái tháo đường typ II, được ghi nhận huyết áp là 145/90 mmHg và 150/96 mmHg ở hai lần đo riêng biệt. Thuốc điều trị ban đầu tốt nhất cho bệnh nhân này?

• Hydrochlorothiazide
• Ức chế men chuyển
• Thuốc chẹn beta
• Thuốc chẹn beta và hydrochlorothiazide

ĐÁP ÁN

9.1  C. Các biểu hiện béo trung tâm, có vết rạn ở bụng, rậm lông và dễ bầm tím da là phù hợp với hội chứng cushing, một bệnh do dư thừa steroid tuyến thượng thận.

9.2  B. Tiên lượng THA phụ thuộc vào các nguy cơ tim mạch khác của bệnh nhân và tổn thương cơ quan đích do THA.

9.3  A. Một thiazide như hydrochlorothiazide hoặc chlorthalidone thường là lựa chon hàng đầu cho các bệnh nhân THA không biến chứng vì chúng làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch và có chi phí-hiệu quả hợp lí.

9.4          B. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, nhìn chung, thuốc điều trị THA thường được chọn là ức chế men chuyển. Nếu bệnh nhân THA khó kiểm soát có thể thêm nhóm lợi tiểu thiazide. ACEi làm giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường kèm THA.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP