[Case lâm sàng 75] Viêm gan virus cấp/ Có khả năng ngộ độc gan do acetaminophen

Một người đàn ông 28 tuổi đến phòng khám của bạn than phiền vì buồn nôn, nôn, đau khắp bụng, sốt 38.50 C và đau cơ 5 ngày nay. Anh ta mất cảm giác thèm ăn, nhưng vẫn dung nạp được các đồ lỏng và không bị tiêu chảy. Tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt, cũng không đi du lịch ra nước ngoài. Anh ta thừa nhận đã từng có 12 người bạn tình, không dùng ma túy bất hợp pháp và thỉnh thoảng có uống rượu, nhưng đã không dùng từ khi có các triệu chứng trên và không thường xuyên dùng thuốc. Nhưng gần đây, đã dùng khoảng 30 viên acetaminophen mỗi ngày trong 2 ngày từ khi bắt đầu thấy sốt và đau cơ. Khi thăm khám, thân nhiệt 38.50C, nhịp tim 98 ck/phút và huyết áp 129/74mmHg. Có vàng da. Nghe tim, phổi không phát hiện bất thường. Gan cao 12cm, bề mặt nhẵn và ấn đau nhẹ. Bụng không trướng, không phù ngoại biên. Kết quả xét nghiệm công thức máu hoàn toàn bình thường, creatinine 1.1mg/dl, ALT 3440 IU/L, AST 2705 IU/L, bilirubin toàn phần 24.5 mg/dl, bilirubin trực tiếp 18.2 mg/l, alkaline phosphatase 349 IU/L, albumin huyết thanh 3.0 g/dl và thời gian prothrombin là 14s.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Test quan trọng nhất để đưa ra chẩn đoán ngay là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Viêm gan virus cấp/ Có khả năng ngộ độc gan do acetaminophen

Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 28 tuổi đến với bạn vì lý do buồn nôn, nôn, đau khắp bụng, sốt và đau cơ. Anh ta từng có 12 bạn tình và gần đây đã dùng acetaminophen. Biểu hiện hội chứng hoàng đản, sốt nhẹ và gan to ấn đau. Kết quả xét nghiệm cho thấy tổn thương tế bào gan nghiêm trọng và giảm nhẹ chức năng gan.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: viêm gan cấp, hoặc do nhiễm virus hoặc do ngộ độc, có khả năng đã bị làm trầm trọng hơn do sử dụng acetaminophen.

• Test chẩn đoán quan trọng: định lượng nồng độ acetaminophen, bởi vì nhiễm độc acetaminophen có thể làm tổn thương tế bào gan trầm trọng nhưng có thể điều trị được.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được cách sử dụng các xét nghiệm huyết thanh học virus để chẩn đoán viêm gan virus A, B hay C.
• Biết tiên lượng viêm gan virus cấp và phát hiện được suy gan tối cấp.
• Biết các biện pháp phòng ngừa viêm gan A, B
• Hiểu được cách sử dụng acetaminophen hợp lý và điều trị khi bị ngộ độc gan do acetaminophen.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân này khởi phát tổn thương tế bào gan cấp tính và có các triệu chứng toàn thân trước khi sử dụng acetaminophen. Transaminase gan và nồng độ bilirubin tăng cao phù hợp với viêm gan virus hoặc có thể có nhiễm độc tế bào gan. Bệnh nhân này phủ nhận việc tiêm chích ma túy, đây là một yếu tố nguy cơ gây viêm gan A, B. Tiền sử quan hệ tình dục cũng có thể nghi ngờ. Mức độ và kiểu tăng AST và ALT của bệnh nhân này có thể cung cấp một số thông tin giúp phân biệt các căn nguyên gây bệnh. ALT tăng trên 1000 IU/L thấy trong hoại tử tế bào gan lan rộng, chẳng hạn như tổn thương do nhiễm độc, viêm gan virus hay thiếu máu cục bộ (―gan sốc‖). Bệnh nhân viêm gan do rượu hầu như luôn có ALT thấp hơn 500IU/L và thường có tỉ lệ AST/ALT là 2:1. Trong trường hợp này, điều quan trọng là phải xem xét khả năng có ngộ độc acetaminophen không, bởi vì tình trạng này có thể dẫn thế viêm gan đe dọa tử vong và giúp chỉ định các thuốc giải độc (antidote) hiệu quả. Bằng cách định lượng acetaminophen huyết thanh và biết được thời gian uống thuốc lần cuối của bệnh nhân, những dữ liệu này có thể vẽ nên một đồ thị (hình 11-1) mà có thể giúp tiên lượng được tổn thương gan do acetaminophen và xem xét sự cần thiết dùng antidote N-acetylcystein.

Nghi ngờ viêm gan

ĐỊNH NGHĨA

VIÊM GAN: tình trạng viêm của gan. Ít nhất 6 virus gây viêm gan đã được xác định bao gồm virus viêm gan A, B, C ,D, E và G (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV và HGV.

VIÊM GAN MẠN TÍNH: một hội chứng được xác định trên lâm sàng dựa vào bằng chứng của bệnh gan có viêm và hoại tử kéo dài ít nhất 6 tháng liên tục. Thường gặp nhất với viêm gan B, C và D.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viral Hepatitis

Phần lớn các trường hợp viêm gan cấp gây ra do nhiễm một trong năm loại virus A, B, C, D, E. Chúng tạo ra các hội chứng trên lâm sàng hầu như không thể phân biệt được, mặc dù thường không quan sát thấy viêm gan C cấp. Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu bao gồm sốt, buồn nôn, mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, đau đầu và thỉnh thoảng kèm viêm họng hay sổ mũi. Sau đó sẽ xuất hiện vàng da do tăng bilirubin máu, cùng với triệu chứng gan to nhẵn ấn đau và nước tiểu sẫm màu do tăng bilirubin niệu. Diến biến lâm sàng và tiên lượng rất thay đổi, dựa vào loại virus gây viêm gan.

Cả viêm gan A và E đều rất dễ lây nhiễm và lây truyền qua đường phân-miệng, thường truyền qua thức ăn và nguồn nước bị nhiễm mầm bệnh ở những điều kiện vệ sinh kém và qua chăm sóc trẻ hàng ngày. Viêm gan A được tìm thấy ở trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất gây vêm gan virus cấp ở Mỹ. Viêm gan virus E ít phổ biến hơn và được tìm thấy ở châu Á, châu Phi, Trung Mỹ và Caribe. Cả viêm gan A và E đều có thể tự khỏi trong vòng vài tuần. Hầu hết các bệnh nhân viêm gan A đều hồi phục hoàn toàn và không để lại biến chứng lâu dài. Một số ít bệnh nhân có thể tiến triển tối cấp và dẫn đến suy gan. Hầu hết bệnh nhân viêm gan E cũng không có biến chứng sau này, nhưng một số bệnh nhân, đặc biệt là phụ nữ mang thai, đã có báo cáo cho thấy tiến triển thành hoại tử gan nghiêm trọng và suy gan nặng gây tử vong.

Viêm gan B là loại viêm gan virus phổ biến thứ 2 tại Mỹ, và thường lây truyền qua đường tình dục. Nó cũng có thể lây nhiễm qua đường tiêm truyền, như tiêm chích ma túy, hoặc lây truyền từ mẹ sang con trong khi chuyển dạ ở những thai phụ nhiễm virus mạn tính. Hậu quả phụ thuộc vào độ tuổi nhiễm bệnh. Lên tới 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm sẽ trở thành nhiễm HBV mạn tính, điều đó làm cho trẻ có nguy cơ đáng kể bị ung thư biểu mô tế bào gan khi trưởng thành. Đối với những người bị nhiễm muộn hơn, gần 95% bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn mà không có di chứng. Từ 5% đến 10% bệnh nhân sẽ trở thành viêm gan mạn tính và có thể tiến triển thành xơ gan. Một số có thể trở thành người mang virus mạn tính khi virus vẫn tiếp tục nhân lên, nhưng không gây ra các tổn thương gan không hồi phục ở vật chủ.

Viêm gan C lây truyền không lây truyền qua đường tiêu hóa mà lây qua truyền máu hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch và hiếm khi lây qua đường tình dục. Có đến 40% số trường hợp là không biết được phương thức lây truyền. Nhiễm HCV ít khi gây ra viêm gan cấp mà thường chỉ gây ra nhiễm virus dưới lâm sàng (chỉ phát hiện được bằng cận lâm sàng.), nhưng nó thường được chẩn đoán muộn hơn như là một nguyên nhân gây ra viêm gan mạn.

Viêm gan virus D là một loại virus ARN không hoàn chỉnh, cần phải có sự có mặt của virus viêm gan B mới có thể sao chép được. Nó có thể đồng nhiễm cùng với HBV gây ra viêm gan cấp, nhưng cũng có thể nhiễm muộn hơn trên một bệnh nhân đã viêm gan B mạn tính từ trước. Nhiễm HBV mạn tính sau đó nhiễm thêm HDV có thể gây ra các biểu hiện trên lâm sàng; và có tới 10% đến 20% các trường hợp này phát triển thành suy gan nặng đe dọa tử vong.

May mắn là, trong hầu hết các trường hợp viêm gan virus cấp, bệnh nhân có thể hôi phục hoàn toàn, vì vậy điều trị nói chung là điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, suy gan tối cấp-kết quả của hoại tử tế bào gan nặng có thể tiến triển trong vài tuần. Thường là do nhiễm HBV hay HDV, hoặc có thể do thuốc gây ra. Tổn thương gan do thuốc hay độc tố là nguyên nhân của đa số các trường hợp suy gan cấp. Tổn thương gan do thuốc hoặc độc tố có thể do tác động trực tiếp của chất độc (acetaminophen, Amanita phalloides) hoặc do những phản ứng do cơ địa bệnh nhân (đặc ứng) (halothane, isoniazid, phenytoin). Gây độc trực tiếp có thể tiên lượng được và phụ thuộc vào liều, còn những phản ứng đặc ứng thì không.

Suy gan cấp được đặc trưng bởi sự tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng ở não, từ lú lẫn, lơ mơ cho đến hôn mê. Tình trạng rối loạn đông máu cũng nặng nề hơn biểu hiện bằng tăng thời gian prothrombin, tăng nồng độ bilirubin, cổ trướng và phù ngoại biên, hạ đường huyết, tăng amoniac máu và nhiễm toan lactic. Viêm gan tối cấp có tiên lượng xấu (tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân hôn mê là 80%) và thường tử vong nếu không được ghép gan cấp cứu.

Chẩn đoán Các biểu hiện lâm sàng không thể phân biệt chắc chắn các nguyên nhân virus đặc hiệu, do đó các xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng để đưa ra chẩn đoán xác định. Kháng thể IgM kháng HAV xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HAV cấp tính. Kháng thể kháng HCV xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HCV cấp, nhưng xét nghiệm có thể âm tính trong vài tuần đầu. Xét nghiệm ARN-HCV có thể dương tính sớm hơn trong thời gian mang bệnh, và thường giúp cho chẩn đoán. Nhiễm HBV cấp được chẩn đoán dựa vào sự có mặt của kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg; s=surface) trong bệnh cảnh lâm sàng có tăng transaminase huyết thanh và vàng da. HBsAg sau đó sẽ biến mất khi mà kháng thể (anti HBs) được tạo ra (Hình 11-2). Thường có khoảng thời gian vài tuần giữa thời điểm HBsAg biến mất và sự thời điểm anti-HBsAg xuất hiện, giai đoạn này được gọi là ―giai đoạn cửa sổ‖. Trong giai đoạn này sự có mặt của kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B (anti-HBc IgM; c=core) chỉ điểm nhiễm HBV cấp tính. Sự có mặt của kháng nguyên e (HBeAg; e=precore) là chỉ điểm virus đang nhân lên ở mức độ cao và có khả năng lây nhiễm cao. Nó hầu như luôn có mặt trong giai đoạn nhiễm cấp tính, nhưng sự tồn tại của nó sau 6 tuần bị bệnh là dấu hiệu của nhiễm trùng mạn tính và khả năng lây nhiễm cao. Sự có mặt dai dẳng HBsAg hoặc HBeAg là dấu hiệu của viêm gan mạn tính hoặc trạng thái mang virus mạn tính; phân biệt giữa 2 thể này dựa vào transaminase huyết thanh tăng (viêm gan mạn) hay bình thường (mang virus mạn tính) tương ứng. Bệnh nhân được tiêm vaccine phòng viêm gan B sẽ có HBsAb dương tính, nhưng các dấu ấn huyết thanh khác âm tính.

Phòng ngừa Hiệu quả của vaccin viêm gan A (có 2 liều cách nhau 6 tháng) đạt đến hơn 90%. Nó được chỉ định cho những người di chuyển đến vùng lưu hành viêm gan A. Dự phòng sau phơi nhiễm bằng globulin miễn dịch kháng HAV, cùng với mũi vaccine đầu tiên nên được áp dụng cho các thành viên trong gia đình và những người tiếp xúc mật thiết trong vòng 2 tuần sau phơi nhiễm. Vaccin viêm gan B (tiêm 3 mũi trong vòng trên 6 tháng) tạo miễn dịch hiệu quả ở hơn 90% bệnh nhân. Ở Mỹ, nó được khuyến cáo sử dụng cho các nhân viên chăm sóc sức khỏe và trẻ sơ sinh. Globulin miễn dịch kháng HBV (HBIg) được chỉ định sau khi phơi nhiễm với HBV, chẳng hạn như tổn thương do kim tiêm của bệnh nhân nhiễm HBV hoặc trẻ sơ sinh bị lây nhiễm từ mẹ, và thường được tiêm đồng thời với mũi vaccin đầu tiên. Không có vaccin dự phòng HCV và cũng không có dự phòng sau phơi nhiễm cho người phơi nhiễm với HCV. Interferon và lamivudine được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Những bệnh nhân viêm gan C mạn tính có thể điều trị bằng peginterferon hoặc ribavirin, và nếu HCV có genotype I thì một thuốc ức chế protease sẽ được thêm vào liệu trình điều trị.

Viêm gan do acetaminophen

Tổn thương tế bào gan do Acetaminophen có thể xảy ra sau khi uống một liều cao, như những người sử dụng thuốc để tự tử hoặc sử dụng quá liều kéo dài các chế phẩm chứa acetaminophen để giảm đau hoặc hạ sốt. Nhiễm độc gan thường xảy ra khi uống từ 10g trở lên trong thời gian ngắn

, nhưng liều thấp hơn cũng có thể gây tổn thương gan ở những bệnh nhân có bệnh gan từ trước, đặc biệt ở những người lạm dụng rượu. Acetaminophen được chuyển hóa trong gan nhờ hệ thống enzym cytochrome P450, sẽ sản sinh ra một sản phẩm chuyển hóa độc. Sản phẩm chuyển hóa này được giải độc bằng cách liên hợp với glutathione. Khả năng tổn thương tế bào gan sẽ lớn hơn khi hoạt động của P450 tăng lên do thuốc như ethanol hoặc phenorbabital hoặc khi suy giảm lượng glutathione như người nghiện rượu, suy dinh dưỡng hoặc mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS). Định lượng acetaminophen huyết thanh được tiến hành trong khoảng thời gian từ 4h đến 24h sau khi uống thuốc, và được biểu diễn trên một đồ thị để dự đoán khả năng nhiễm độc gan và xác định sự cần thiết của điều trị (Hình 11-1). Đôi khi điều trị theo kinh nghiệm được bắt đầu thậm chí trước khi có kết quả xét ngiệm.

Nếu nồng độ acetaminophen vượt qua mức có khả năng gây tổn thương gan, điều trị được bắt đầu, bao gồm loại bỏ chất độc bằng than hoạt và dùng N-acetycysteine để cung cấp cysteine giúp khôi phục dữ trự glutathione. N-acetycysteine nên được bắt đầu trong vòng 10h đầu để ngăn ngừa tổn thương gan và tiếp tục dùng trong khoảng 72h. Trong lúc đó, bệnh nhân không nên dùng thêm bất kì loại thuốc nào đã được biết là gây độc cho gan.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

11.1  Một sinh viên y 25 tuổi bị kim tiêm đâm vào tay trong khi thực hiện thủ thuật trên một bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan B và C, nhưng HIV âm tính. Các xét nghiệm huyết thanh học của sinh viên này cho kết quả: HBsAg âm tính, anti-HBsAb dương tính, anti-HBc IgG âm tính. Đáp án nào dưới đây về trạng thái viêm gan của sinh viên này là đúng?

• Đã tiêm phòng vaccin viêm gan B từ trước
• Nhiễm virus viêm gan B cấp
• Nhiễm virus viêm gan B từ trước
• Sinh viên này đã tiêm phòng viêm gan B nhưng không tạo được miễn dịch

11.2  Nên sử dụng biện pháp nào cho sinh viên ở trên để dự phòng sau phơi nhiễm?

• Globulin miễn dịch kháng HBV (HBIg)
• Lamivudine đường uống
• Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG)
• Trấn an

11.3  Để thực hiện ý định tự tử, một cô gái 18 tuổi vị thành niên đã uống 4g acetaminophen trước đó khoảng 8h. Nồng độ acetaminophen của bệnh nhân là 30 μg/mL. Bước tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Bắt đầu dùng ngay N-acetycysteine.
• Tiếp tục theo dõi
• Kiềm hóa nước tiểu
• Cho dùng than hoạt tính đường tĩnh mạch

ĐÁP ÁN

11.1  A. Kết quả xét nghiệm huyết thanh học phù hợp với đã tiêm vaccin trước đó mà không phải do lây nhiễm trước đó. Như tất cả các nhân viên chăm sóc sức khỏe khác, các sinh viên y khoa cũng được tiêm phòng ngừa viêm gan B, để tạo ra kháng thể IgG kháng KN lõi (anti-HBc IgG). Không phải tất cả các trường hợp được tiêm vaccin sẽ tạo được miễn dịch đầy đủ; nếu không phát hiện được vấn đề gì thì sẽ được tiêm vaccin lại. Bệnh nhân nhiễm HBV trước đó cũng sẽ có khả năng có anti-HbsAb nhưng cũng sẽ có anti-HBc IgG. Nhiễm HBV cấp sẽ có mặt của HBsAg hoặc anti0HBc IgM.

11.2  D. Không có chỉ định dự phòng sau phơi nhiễm ở sinh viên này. Sinh viên này có kháng thể chống lại HBV, và nếu mức kháng thể này đủ, sinh viên này có đủ khả năng đề kháng với virus. Lamivudine uống là phương pháp điều trị cho nhiễm HBV mạn tính và là một phần của dự phòng kháng retrovirus nếu bệnh nhân có HIV dương tính. Không có thuốc dự phòng hiệu quả cho bệnh nhân bị phơi nhiễm với HCV

11.3  B. Nồng độ acetaminophen huyết thanh của bệnh nhân là 30 μg/mL, và uống cách đây 8h, được biểu diễn trên biểu đồ và nằm dưới ―vùng nguy hiểm‖ của tổn thương gan có thể xảy ra. Vì vậy bệnh nhân được tiếp tục theo dõi. Đôi khi, bệnh nhân này có thể uống nhiều hơn một loại thuốc, nên các test thuốc huyết thanh và/hoặc máu có thể hữu ích. Than hoạt được dùng đường tiêu hóa (uống hoặc bơm qua sonde dạ dày) chứ không phải đường tĩnh mạch.