[Case lâm sàng 76] Kinh thưa do suy giáp và tăng prolactin máu

Một người phụ nữ 38 tuổi đến khám vì kinh nguyệt không đều. Bệnh nhân có kinh lần đầu năm 12 tuổi, kinh đều, chu kì 28-30 ngày, tiền sử 3 lần mang thai và sinh nở không biến chứng. Tuy nhiên, khoảng 9 tháng trước, chu kì kinh nguyệt bắt đầu dài ra, và trong 3 tháng gần đây bệnh nhân không có kinh. Bệnh nhân ngưng cho con bú cách đây 3 năm, nhưng 3 tháng nay xuất hiện chảy sữa đầu vú, số lượng ít. Bệnh nhân đã thắt ống dẫn trứng 2 bên sau lần mang thai cuối cùng, không có tiền sử bệnh nội ngoại khoa nào khác, không dùng thuốc gì đặc biệt trừ vitamin tổng hợp. Khoảng hơn 1 năm nay bệnh nhân tăng 4,5kg, luôn mệt mỏi dù không thiếu ngủ, tóc thưa và da hơi thô hơn trước. Bệnh nhân không đau đầu, không thay đổi thị lực thị trường. Thăm khám vú và vùng chậu không phát hiện bất thường, không béo phì hay rậm lông, núm vú rỉ dịch hơi trắng. Test thai nghén âm tính.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Nguyên nhân có khả năng nhất là gì ?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Kinh thưa do suy giáp và tăng prolactin máu

Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 38 tuổi phàn nàn vì kinh thưa và hiện tại vô kinh thứ phát, rỉ sữa. Tiền sử kinh nguyệt đều, 3 lần mang thai và sinh nở không biến chứng, thắt ống dẫn trứng 2 bên sau lần mang thai cuối, tiền sử nội ngoại khoa không có gì đặc biệt, không dùng thuốc gì đặc biệt có thể gây rỉ sữa. Bệnh nhân có tăng cân, mệt mỏi, tóc thưa, da hơi thô. Bệnh nhân không đau đầu, không thay đổi thị giác, đây là những triệu chứng có thể nghĩ tới u tuyến yên. Thăm khám vú và vùng chậu bình thường, không béo phì hoặc rậm lông, vú rỉ ít dịch hơi trắng.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Kinh thưa và rỉ sữa do suy giáp.
• Nguyên nhân có khả năng nhất: Bệnh nhân có triệu chứng tăng cân, mệt mỏi, tóc thưa, rỉ sữa với tiền sử kinh nguyệt bình thường, làm ta nghĩ nhiều nhất tới suy giáp.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được các chẩn đoán phân biệt của vô kinh thứ phát và tiếp cận để thăm dò các nguyên nhân do hormone có thể xảy ra.
• Hiểu được sự tương tác giữa các hormone trong trục dưới đồi –tuyến yên – sinh dục.
• Phát hiện được các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán được suy giáp.
• Làm quen với điều trị suy giáp.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nữ 38 tuổi, có vô kinh thứ phát, tăng cân, mệt mỏi, rỉ sữa với tiền sử kinh nguyệt bình thường và ngừng cho con bú 3 năm trước. Tiền sử mệt mỏi, tăng cân, rụng tóc gợi ý một nguyên nhân có tính chất hệ thống, có thể là suy giáp. Thăm khám không có phù niêm hay nhịp tim chậm, phản xạ bình thường, nhận thức bình thường, mỏm tim không thay đổi vị trí, gợi ý suy giáp nhẹ. Bệnh nhân không bị nam hóa hay béo phì, nên ít có khả năng mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), nhưng cũng không loại trừ được. Suy giáp đơn thuần có thể dẫn tới rỉ sữa, vì suy giáp có thể đi kèm với tăng prolactin máu. U tiết prolactin cũng có thể gây ra rỉ sữa, vô kinh thức phát, tuy nhiên nên loại trừ khả năng này.

Kinh thưa

ĐỊNH NGHĨA

Vô kinh: Nguyên phát – không có kinh nguyệt trước 16 tuổi bất kể có hay không có phát triển cơ quan sinh dục thứ phát. Thứ phát – Không có kinh từ 3 tháng trở lên ở phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt bình thường.

Rỉ sữa: chảy dịch có chứa sữa từ vú, có thể 1 bên hoặc 2 bên, màu trong, đục hoặc lẫn máu.

Kinh thưa: Kinh nguyệt không đều, chu kỳ trên 40 ngày, hoặc dưới 9 chu kì/ năm.

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS): hội chứng đặc trưng bởi vô sinh, rậm lông, béo phì, vô kinh hoặc kinh thưa, và thường có kháng insulin rõ trên lâm sàng.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Đánh giá một người phụ nữ kinh thưa tương tự như việc thăm khám để chẩn đoán vô kinh thứ phát với hiểu biết rằng vô kinh thứ phát là khi một phụ nữ có kinh nguyệt bình thường xuất hiện mất kinh trong 3 tháng liên tục trở lên. Nguyên nhân thường gặp nhất gây ra cả 2 triệu chứng trên, và dễ dàng loại trừ nhất trên lâm sàng, là thai nghén. Nếu test thử thai âm tính, phải định lượng beta-hCG huyết thanh. Vô kinh nguyên phát là khi một bé gái 16 tuổi chưa có kinh, nguyên nhân có thể do di truyền hoặc bất thường bẩm sinh và thường gắn liền với các rối loạn dậy thì. Dựa vào tuổi và tiền sử sản phụ khoa của người phụ nữ này, ta nghĩ tới chẩn đoán vô kinh/kinh thưa thứ phát.

VẤN ĐỀ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG

Ngoại trừ thai nghén và các bất thường đường ra của bộ phận sinh dục, thì rối loạn trục dưới đồi – yên – buồng trứng là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất trong các ca kinh thưa và vô kinh. Rối loạn vùng dưới đồi chiếm tỷ lệ cao nhất (>45%), bao gồm vấn đề dinh dưỡng (sụt cân nhanh, chán ăn), gắng sức quá mức, stress, các bệnh xâm nhiễm (u sọ hầu, sarcoidosis, histiocytosis). Nguyên nhân đơn thuần hay gặp nhất của kinh thưa là hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), chiếm 30% số ca. PCOS từng được cho là bệnh khởi phát từ buồng trứng, tuy nhiên hiện nay nó được biết là do các bất thường thần kinh nội tiết phức tạp hơn nhiều với bằng chứng của estrogen hóa (estrogenization) và kháng insulin. Những nguyên nhân quan trọng khác của vô kinh bao gồm bệnh tuyến yên, các khối u đặc hiệu (ví dụ, u tế bào tiết prolactin, u tuyến chức năng hoặc không chức năng), chiếm 18% ca bệnh. Hội chứng không tuyến yên (empty sella syndrome), gây ra bởi thoát vị túi dịch não tủy vào hố tuyến

và hội chứng Sheehan, gây ra bởi chảy máu sản khoa nặng và/hoặc tụt huyết áp mẹ khi sinh, là các nguyên nhân quan trọng dẫn tới teo và thiếu máu tuyến yên. Nếu nghi ngờ, cần chỉ định chụp MRI. Cuối cùng, các rối loạn như suy buồng trứng sớm (mất toàn bộ chức năng nang trứng chức năng trước 40 tuổi), bệnh tuyến giáp, và tăng sản thượng thận khởi phát ở người trưởng thành nên được xem xét và đánh giá nếu tiền sử và khám lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý (bảng 12-1).

Bệnh sử và khám lâm sàng sẽ giúp thu hẹp lại các nguyên nhân cần tìm. Ở bệnh nhân này, mệt mỏi, tăng cân, rỉ sữa, tiền sử kinh nguyệt đều và thể trạng bình thường, làm cho suy giáp được nghĩ tới hàng đầu. Trong suy giáp nguyên phát, vùng dưới đồi tăng tiết TRH, tuy nhiên TRH cũng kích thích tiết prolactin. Khi đó, định lượng nồng độ hormon tuyến giáp và prolactin sẽ được chỉ định. U tế bào tiết prolactin là loại u tuyến yên chức năng (có sản xuất hormon) hay gặp nhất ở cả 2 giới, và nên nghi ngờ nếu prolactin tăng cao > 200 μg/L. Nếu lượng prolactin tăng cao, chụp MRI tuyến yên được chỉ định. Tăng Prolactin máu do bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế tiết GnRH từ vùng dưới đồi, dẫn tới vô kinh và vô sinh ở phụ nữ, và giảm ham muốn tình dục ở đàn ông. Khi đánh giá vô kinh thứ phát, nên bắt đầu từ 2 chẩn đoán trên do các xét nghiệm đều không xâm lấn và rẻ tiền.

SUY GIÁP TRẠNG

Suy giáp trạng được định nghĩa là tình trạng sản xuất không đầy đủ hormon tuyến giáp. Suy giáp thứ phát là hậu quả của rối loạn chức năng vùng dưới đồi và tuyến yên (giảm tiết TRH hoặc TSH), dù ít gặp hơn nhưng cũng phải nghi ngờ ở bệnh nhân có tiền sử gợi ý hội chứng Sheehan hoặc có các triệu chứng và dấu hiệu của khối u ở vùng hõm yên. 95% các ca suy giáp gây ra bởi suy giáp nguyên phát, dẫn tới giảm sản xuất hormone giáp. Ở Hoa Kỳ, nguyên nhân hay gặp nhất của suy giáp là viêm tuyến giáp lympho mạn tính (Hashimoto), trong đó các kháng thể gây độc được sản xuất, gây ra teo và xơ hóa tuyến giáp. Nguyên nhân hay gặp kế tiếp là phẫu thuật cắt bỏ hoặc sử dụng iod phóng xạ để điều trị cường giáp, hay bệnh Graves.

Trên thế giới, thiếu iod là nguyên nhất phổ biến nhất của suy giáp có bướu cổ (tuyến giáp lớn), nhưng nguyên nhân này hiếm gặp ở Hoa Kỳ.

Hầu hết bệnh nhân suy giáp biểu hiện các triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu. Có thể nghi ngờ các bệnh nhân cao tuổi có sa sút trí tuệ hoặc trầm cảm khi nguyên nhân thực sự là suy giáp. Nhìn chung, các triệu chứng mệt mỏi, tăng cân, chuột rút, chịu lạnh kém, rụng tóc, rối loạn kinh nguyệt, hoặc hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome) là hay gặp nhất, khi có cần được xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp kịp thời. Trường hợp suy giáp kéo dài, nặng có thể xuất hiện phù niêm (myxedema). Những bệnh nhân này có bộ mặt chậm chạp, sưng mắt, chân tay nặng nề do tích tụ các polysaccharid ưa nước ở lớp hạ bì, tóc thưa, và lưỡi dày. Có thể có phì đại tim, tắc ruột cơ năng, và phản xạ gân xương có pha thư giãn chậm trễ. Nếu không điều trị, bệnh nhân có thể trở nên thờ ơ và hạ thân nhiệt, đặc biệt khi có các bệnh gian phát. Đây là cấp cứu nội khoa nặng nề có tỷ lệ tử vong cao, kể cả khi đã dùng levothyroxine tĩnh mạch liều cao.

Khi sàng lọc suy giáp cho bệnh nhân ngoại trú, xét nghiệm định lượng TSH huyết thanh là test hữu ích và có độ nhạy cao nhất. Bởi vì gần như toàn bộ các ca suy giáp gây ra bởi suy chức năng tuyến giáp, nên phản ứng bình thường của tuyến yên sẽ là tăng tiết TSH để kích thích tuyến giáp tiết hormon bù trừ. Giảm nồng độ hormone giáp dẫn tới tăng TSH theo logarit. Định lượng đơn thuần TSH sẽ là không đủ trong những ca bệnh nghi ngờ bệnh tuyến yên, vì vậy cần định lượng thêm hormone giáp. Nên nhớ rằng hầu như toàn bộ thyroxin (T4) tồn tại ở dạng liên kết với protein, nhưng chỉ lượng nhỏ ở dạng tự do mới có thể được khuếch tán vào tế bào và hoạt động. Hầu hết labo hiện nay đã định lượng được T4 tự do trực tiếp (FT4), hoặc ước lượng gián tiếp thông qua chỉ số thyroxin tự do (FTI). FTI được tính thông qua lượng T4 toàn phần và test hấp thụ T3 bằng resin; FTI=TT4 x T3 hấp thụ(%)/100, bình thường từ 1,5-4,5. Khi có tăng globulin gắn hormon giáp (TBG), như trong thai nghén hoặc sử dụng thuốc tránh thai uống, lượng T4 sẽ cao (do tăng protein mang), nhưng T3 hấp thụ sẽ giảm (giá trị thay đổi tùy theo lượng TBG cùng thời điểm). Ngược lại, khi lượng TBG thấp, như trong ở bệnh nhân giảm protein máu do hội chứng thận hư, lượng T4 sẽ giảm tương ứng do mất protein mang, nhưng T3 hấp thụ vẫn cao. Nếu cả T4 và T3 hấp thụ thấp, FTI thấp, thì bệnh nhân có suy giáp.

Trong trường hợp nhẹ, hoặc suy giáp dưới lâm sàng, TSH chỉ tăng nhẹ (4-10 mU/L), nhưng T4 tự do hoặc FTI trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng mơ hồ của suy giáp như mệt mỏi. Khoảng một nửa bệnh nhân sẽ tiến triển thành suy giáp thực sự trong 5 năm. Những bệnh nhân này thường có rối loạn chuyển hóa cholesterol, như tăng cholesterol toàn phần và LDL. Điều trị hormon giáp thay thế có thể được chỉ định để điều trị triệu chứng hoặc giảm nguy cơ tim mạch, hoặc trong trường hợp kháng thể kháng giáp trạng dương tính.

Trong suy giáp lâm sàng, TSH tăng rõ, T4 tự do và FTI thấp. Phần lớn bệnh nhân suy giáp có thể được điều trị bằng một liều levothyroxin tổng hợp hàng ngày, loại thuốc này có tác dụng hóa sinh tương tự hormone tự nhiên. Levothyroxin khá rẻ, có thời gian bán rã dài (6-7 ngày), cho phép uống chỉ một liều một ngày và cho phép dự đoán được đáp ứng. Các chế phẩm tuyến giáp cũ hơn, chẳng hạn như tinh chất tuyến giáp đông khô, đều có sẵn nhưng không được ưa chuộng vì chúng có hàm lượng T3 cao, mà T3 được hấp thu nhanh nên có thể gây ra nhịp tim nhanh, trong khi đó thành phần T4 rất khó dự đoán được.

Liều điều trị tùy theo cơ địa, ở bệnh nhân trẻ tuổi liều levothyroxin thay thế hàng ngày là 1.6 μg/kg, hoặc thường là 100-150 μg. Ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có bệnh tim mạch, liều khởi đầu nên ở mức thấp hơn, 25-50 μg/ngày, và tăng dần mỗi 4-6 tuần cho tới khi đạt trạng thái bình giáp. Điều trị thay thế nhanh, gây tăng đột ngột tốc độ chuyển hóa có thể dẫn tới quá tải mạch vành và tim. Mục tiêu điều trị là bình thường hóa nồng độ TSH, lý tưởng là ở nửa dưới của giới hạn tham khảo. Sau 6-8 tuần, cần định lượng lại TSH để chỉnh liều, do đó cần hẹn bệnh nhân đến kiểm tra lại. Các triệu chứng của bệnh nhân có thể không mất hoàn toàn cho đến 3 đến 6 tháng sau khi TSH về mức bình thường.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

12.1 Một phụ nữ 42 tuổi đến phòng khám của bạn để khám định kỳ hàng năm. Thăm phám phát hiện cổ đầy, sờ tuyến giáp to, bề mặt nhẵn, mật độ chắc đàn hồi như cao su, không đau. Bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng gì. Định lượng T4, T4 tự do, T3 đều bình thường, nhưng TSH tăng nhẹ. Chẩn đoán có khả năng nhất?

• Thiếu iod
• Ung thư tuyến giáp
• Viêm tuyến giáp Hashimoto
• Bệnh Graves
• Bướu đa nhân

12.2 Xét nghiệm cận lâm sàng nào dưới đây có thể chỉ định để chẩn đoán xác định bệnh nhân trong tình huống 12.1?

• Làm lại test chức năng tuyến giáp
• Siêu âm tuyến giáp
• Xạ hình tuyến giáp
• Test kháng thể kháng giáp trạng
• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

12.3 Vận động viên điền kinh 19 tuổi trong đội tuyển quốc gia được mẹ đưa tới phòng khám của bạn vì lý do không có kinh nguyệt 3 tháng nay. Trước đó kinh nguyệt của cô gái này đều. Cô ấy không ăn kiêng, nhưng hàng ngày đều tập luyện 3 tiếng. Thăm khám hoàn toàn bình thường, ngoại trừ chỉ số BMI 20 kg/m2. Xét nghiệm nào nên được làm trước tiên?

Advertisement

• Test chức năng tuyến giáp
• Tổng phân tích máu
• Định lượng LH, FSH
• Định lượng Prolactin
• Định lượng Beta-hCG

12.4  Một phụ nữ 35 tuổi được chẩn đoán suy giáp 4 tuần trước tới khám vì mệt mỏi và chậm chạp vẫn tiếp diễn. Sau khi xác nhận chẩn đoán với nồng độ TSH, bạn kê đơn levothyroxin 50 μg hàng ngày. Bệnh nhân đã đọc về bệnh của mình trên internet và muốn thử điều trị bằng tinh chất tuyến giáp đông khô thay vì dùng thuốc cũ. Thăm khám thấy, bệnh nhân nặng 79.3 kg, nhịp tim 64 ck/phút khi nghỉ, huyết áp bình thường. Bạn sẽ làm gì tiếp theo?

• Giải thích cho bệnh nhân rằng triệu chứng thuyên giảm chậm là bình thường, hẹn khám lại sau 2 tháng.
• Đổi thuốc theo yêu cầu, thành chiết xuất tuyến giáp và xác định liều tương đương.
• Tăng liều levothyroxin và hẹn tái khám 4 tuần sau.
• Cho dùng đa vitamin tổng hợp, sắt kèm levothyroxine

ĐÁP ÁN

12.1  C. Viêm tuyến giáp Hashimoto là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy giáp kèm bướu cổ ở Hoa Kỳ, thường gặp nhất ở phụ nữ trung niên mặc dù có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân có thể biển hiện bướu cổ mật độ chắc đàn hồi như cao su, không đau, bờ rõ. Thiếu iod là nguyên nhân ít gặp tại Hoa Kỳ bởi việc sử dụng muối được bổ sung ido đầy đủ. Bệnh Graves là một tình trạng cường giáp. Bướu đa nhân thường là bình giáp. Ung thư tuyến giáp thường có bình giáp và tiền sử chiếu xạ vùng đầu và cổ.

12.2  D. Viêm tuyến giáp Hashimoto là một bệnh tự miễn của tuyến giáp. Có một vài tự kháng thể khác nhau tấn công vào tế bào tuyến giáp có mặt trong huyết tương, tuy nhiên trong số đó, kháng thể kháng thyrypeoxidase (TPO) hầu như luôn luôn phát hiện được (còn gọi là kháng thể kháng microsome). Những tự kháng thể này là chất chỉ điểm, chứ không phải nguyên nhân gây ra sự phá hủy tuyến. Khi sinh thiết tuyến giáp, sự xâm nhập tế bào lympho và xơ hóa là đặc trưng của bệnh. Sự có mặt của những tự kháng thể này, giúp dự đoán được khả năng tiến triển thành suy tuyến giáp thực sự và cần điều trị hormone thay thế. Các test còn lại đều không hữu ích.

12.3  E. Ở một phụ nữ trẻ có kinh thưa, thai nghén luôn là chẩn đoán đầu tiên cần phải cân nhắc. Test thử thai nước tiểu dễ thực hiện trên lâm sàng và có độ nhạy cao. Định lượng beta-hCG huyết thanh được chỉ định để xác minh kết quả âm tính khi thử test. Ở bệnh nhân này, chẩn đoán có khả năng tiếp theo là giảm tiết hormone hướng sinh dục do giảm tiết hormone vùng dưới đồi, là thứ phát sau quá trình tập luyện căng thẳng. Những bệnh nhân nữ như thế này là đối tượng nguy cơ mắc loãng xương và cần được tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lý; và cho thuốc viên tránh thai dạng kết hợp đường uống nếu tình trạng vô kinh vẫn tiếp diễn.

12.4       C. Levothyroxin là liệu pháp hormone thay thế được ưa dùng cho suy giáp trạng. Lượng hormone cung cấp theo đợt và đáp ứng thuốc của bệnh nhân dễ dự đoán hơn những phương pháp điều trị hormone thay thế khác như tinh chất tuyến giáp đông khô nguồn gốc từ tuyến giáp của bò hoặc lợn. Không có bằng chứng nào về việc hormone thay thế tự nhiên có hiệu quả vượt trội hơn hormone tổng hợp. Liều levothyroxin nên được điều chỉnh tùy theo mức độ thuyên giảm triệu chứng cũng như nồng độ TSH. Không nên uống levothyroxine cùng lúc với các thuốc khác, đặc biệt là các vitamin tổng hợp chưa sắt vì chúng có thể cản trở hấp thu levothyroxin.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP