[Case lâm sàng 77] Xơ Gan, Nhiều khả năng Liên Quan Đến Viêm Gan C

Một người phụ nữ 49 tuổi đến phòng khám cấp cứu phàn nàn về triệu chứng chướng bụng và khó chịu vùng bụng tăng dần 4 tuần nay. Bệnh nhân không có triệu chứng tiêu hóa nào khác, ăn vẫn ngon miệng và thói quen đại tiện bình thường. Tiền sử không có gì đặc biệt ngoại trừ 3 lần mang thai với một lần sinh có biến chứng băng huyết nặng và phải truyền máu. Bệnh nhân đã kết hôn, sống chung thủy một vợ một chồng trong 20 năm, tập thể dục thường xuyên, không hút thuốc lá và đôi khi có uống rượu. Tuy nhiên bệnh nhân thừa nhận rằng, hồi trẻ sống buông thả và đã từng hút cocain một hoặc hai lần tại các bữa tiệc cách đây nhiều năm. Hiện tại không sử dụng thuốc gì. Xét nghiệm HIV âm tính vào thời điểm đẻ đứa con cuối cùng.

Thăm khám thấy, thân nhiệt 38 độ C, nhịp tim 88 ck/phút, huyết áp 94/60mmHg. Thể trạng gầy, da vàng, củng mạc vàng. Phổi trong, nhịp tim đều và không có tiếng tim bất thường. Bụng trướng to, ấn đau nhẹ khắp bụng, âm ruột giảm, gõ đục, và dấu hiệu sóng vỗ dương tính. Không có phù ngoại vi. Các kết quả xét nghiệm bình thường ngoại trừ Na 129 mEq/L (bình thường 135-145), albumin 2.8 g/dL (bình thường 3.5-5 g/dL), bilirubin toàn phần 4 mg/dL, prothrombin thời gian15s (bình thường 11-13.5 s), hemoglobin 12 g/dL MCV 102 fL (bình thường 78-95),và tiểu cầu 78000/mm3 (bình thường150000-500000).

• Chẩn đoán có khả năng xảy ra nhất?
• Làm gì bước tiếp theo?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Xơ Gan, Nhiều khả năng Liên Quan Đến Viêm Gan C

Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ 48 tuổi có biểu hiện trướng bụng mới khởi phát. Bệnh nhân có tiền sử nhận máu và sử dụng ma túy cách đây đã lâu. Qua thăm khám, thân nhiệt 38 độ C, nhịp tim 88ck/phút và huyết áp 94/60 mmHg. Củng mạc mắt vàng. Bụng trướng, ấn đau nhẹ khắp bụng và gõ đục, và nghiệm pháp sóng vỗ dương tính, phù hợp với cổ trướng. Không có phù ngoại biên. Các kết quả xét nghiệm: Na 129 mmol/L, albumin 2.8 g/dL, thời gian prothrombin 15s, hemoglobin 12 g/dL với MCV 102 fL, và tiểu cầu 78000/ mm3.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: cổ trướng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một biến chứng của xơ gan.
• Bước tiếp theo: thực hiện chọc hút dịch cổ trướng để đánh giá tính chất dịch để xác định nguyên nhân cũng như xác định có biến chứng viêm phúc mạc do vi khuẩn nguyên phát không.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính, đặc biệt là virus viêm gan C (HCV).

• Học được các biến chứng của viêm gan mạn tính, như xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Hiểu được lợi ích của chênh lệch albumin dịch cổ trướng-huyết thanh (SAAG) trong việc phân biệt các nguyên nhân gây cổ trướng.
• Biết cách chẩn đoán viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát.

Nhìn nhận vấn đề

Người phụ nữ 49 tuổi này có sức khỏe tốt cho đến gần đây, khi xuất hiện trướng bụng và khó chịu, biểu hiện của cổ trướng. Thăm khám lâm sàng phù hợp với cổ trướng với dấu hiệu sóng vỗ và gõ đục. Bệnh nhân có hội chứng vàng da gợi ý bệnh gan là nguyên nhân gây cổ trướng. Xét nghiệm có giảm albumin máu, rối loạn đông máu (thời gian prothrombin kéo dài) chỉ ra nhiều khả năng chức năng tổng hợp của gan đã suy giảm và bệnh gan đang tiến triển. Bệnh nhân có phơi nhiễm trước đây, đặc biệt là truyền máu, nên bệnh nhân có nguy cơ mắc virus viêm gan đặc biệt là HCV. Hiện tại có sốt nhẹ và đau nhẹ khắp bụng, đây là 2 dấu hiệu của nhiễm trùng; vì vậy nhiễm khuẩn dịch cổ trướng phải được xem xét, vì nếu không được điều trị tỉ lệ tử vong là khá cao.

Mặc dù phần lớn các bệnh nhân có cổ trướng và vàng da là do xơ gan, thì các nguyên nhân khác của cổ trướng cũng phải được xem xét, bao gồm cả các nguyên nhân ác tính. Chọc hút dịch cổ trướng chẩn đoán có thể được sử dụng để đánh giá nhiễm trùng và xác định nguyên nhân gây cổ trướng.

Viêm gan mạn

ĐỊNH NGHĨA

CỔ TRƯỚNG: tích tụ bất thường dịch (>25ml) trong khoang phúc mạc.

VIÊM GAN MẠN TÍNH: khi có bằng chứng của viêm gan và hoại tử tế bào gan ít nhất 6 tháng.

XƠ GAN: chẩn đoán mô học phản ánh tổn thương gan mạn tính không hồi phục, bao gồm hình ảnh xơ hóa lan rộng và hình thành các nốt tái tạo.

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA: tăng gradient áp lực (>10mmHg) trong tĩnh mạch cửa, thường là kết quả của tăng sức cản tuần hoàn cửa và nguyên nhân phổ biến nhất là do xơ gan.

VIÊM PHÖC MẠC DO VI KHUẨN NGUYÊN PHÁT: nhiễm khuẩn dịch cổ trướng mà không có bất kì ổ nhiễm khuẩn nào trong ổ bụng. Xảy ra ở 10-20% bệnh nhân xơ gan cổ trướng.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viêm gan mạn tính được chẩn đoán khi bệnh nhân có bằng chứng viêm gan và hoại tử tế bào gan (thường dựa vào tăng transaminases) trong ít nhất 6 tháng. Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm gan mạn là nhiễm virus, như virus viêm gan B, C, nghiện rượu, phơi nhiễm lâu dài với các thuốc hoặc chất độc khác và viêm gan tự miễn. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm là các rối loạn chuyển hóa di truyển, như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô-hemochromatosis (quá tải sắt), bệnh Wilson, hoặc thiếu alpha1- antitrypsin. Bảng 13-1 liệt kê các marker chẩn đoán các các rối loạn này.

Nhiễm HCV thường gặp nhất là do tiếp xúc với máu qua da. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm HCV bao gồm sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, sử dụng chung ống hút để hút cocain, lọc máu, truyền máu, xăm hình lên da và xỏ lỗ tai. Trái ngược với nhiễm HCV, HCV rất hiếm khi lây qua qua đường tình dục. Truyền trực tiếp từ mẹ sang con không phổ biến nhưng khả năng xảy ra sẽ cao hơn khi nồng độ virus trong máu mẹ cao hoặc có HIV dương tính.

Hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HCV đều không có triệu chứng và không có tiền sử viêm gan cấp. Bác sĩ lâm sàng phải đặt ra sự nghi ngờ cao và thực hiện sàng lọc đối với các cá nhân có yếu tố nguy cơ lây nhiễm cao. Cho đến nay phương pháp tốt nhất để phát hiện nhiễm HCV bao gồm ELISA phát hiện kháng thể kháng HCV (anti-HCV Ab) hoặc PCR để phát hiện ARN HCV. Khoảng 70-80% số bệnh nhân bị nhiễm HCV sẽ tiến triển thành viêm gan mạn tính trong vòng 10 năm. Trong vòng 20 năm, 20% số này sẽ phát triển thành xơ gan. Trong số những bệnh nhân xơ gan, có 1-4% bệnh nhân hằng năm có thể tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan. Điều trị trực tiếp hướng tới việc giảm lượng virus để ngăn ngừa các biến chứng của xơ gan giai đoạn cuối, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Gần đây, lựa chọn điều trị cho viêm gan C mạn tính là phối hợp PEG alpha-interferon và ribavirin. Các thử nghiệm đã chứng minh rằng các đáp ứng bền vững (không còn phát hiện được virus) có thể đạt được lên tới 75-80% các trường hợp sử dụng liệu pháp này với người nhiễm genotype HCV thuận lợi (type 2 và 3). Tuy nhiên, liệu pháp này có nhiều tác dụng phụ chẳng hạn như các triệu chứng giống cúm và trầm cảm do interferon và tan máu do ribavirin. Mục tiêu của điều trị interferon đối với viêm gan C là ngăn ngừa các biến chứng của viêm gan mạn tính.

Xơ gan là hậu quả cuối cùng của tổn thương tế bào gan mạn tính, là quá trình xơ hóa lan tỏa và tái tạo dạng nốt. Với sự phá hủy tế bào gan và tích tụ collagen, gan giảm kích thước, có mật độ chắc, và xuất hiện các nốt. Xơ gan do rượu là một trong những dạng xơ gan phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Nó liên quan đến việc sử dụng rượu kéo dài, nhưng dường như có một số yếu tố di truyền liên quan đến sự phát triển của xơ hóa và quá trình này được thúc đẩy khi có sự xuất hiện đồng thời của nhiễm HCV. Triệu chứng lâm sàng xuất hiện do rối loạn chức năng gan cũng như tăng áp lực tĩnh mạch cửa. (Bảng 13-2).

Mất chức năng gan dẫn đến vàng da, giảm tổng hợp albumin máu (gây phù) và các yếu tố đông máu (dẫn đên rối loạn đông máu). Giảm sản xuất globulin gắn hormone steroid (SHBG) dẫn đến tăng estrogen tự do, biểu hiện bằng sao mạch, bàn tay son, teo tinh hoàn và vú to ở nam giới.

Xơ hóa và tăng sức cản xoang gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa cùng với các biến chứng của nó. Giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày có nguy cơ dẫn đến chảy máu trầm trọng, hoặc có thể gây chảy máu ít dữ dội hơn nhưng có thể gây ra cơn biểu hiện bệnh não. Điều trị có thể bao gồm truyền octreotide (gây co mạch tạng và giảm áp lực tĩnh mạch cửa). Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản giãn để cầm máu hoặc dự phòng chảy máu, hoặc tiêm xơ cho trường hợp máu đang chảy. Nối thông hệ cửa chủ qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS) cũng có thể được chỉ định để giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm nguy cơ chảy máu, tuy nhiên TIPS làm tăng nguy cơ bệnh não gan. Bệnh não gan được đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái tinh thần, dấu hiệu suy tư thế vận động (asterixis), và tăng ammoniac máu. Yếu tố thúc đẩy bệnh não gan bao gồm rối loạn điện giải, tăng lượng protein trong khẩu phần ăn (bao gồm cả chảy máu tiêu hóa) hoặc nhiễm trùng. Điều trị nhằm mục đích điều chỉnh các yếu tố trên, chỉ định lactulose- một disaccharide không được hấp thu gây acid hóa đại tràng và loại bỏ các chất thải chứa Nitơ. Có thể chỉ định các kháng sinh kém hấp thu qua đường tiêu hóa như neomycin để điều trị bổ trợ.

Nguyên nhân phổ biến nhất của cổ trướng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa như là một hậu quả của xơ gan. Cổ trướng có thể là dịch tiết, do nhiễm trùng (ví dụ, lao màng bụng) hoặc do nguyên nhân ác tính. Điều quan trọng là phải xác định được các nguyên nhân gây ra cổ trướng để xác định các nguyên nhân có thể loại bỏ và các nguyên nhân nghiêm trọng và để đưa ra hướng điều trị. Chọc hút dịch cổ trướng và xét nghiệm nồng độ protein, albumin, số lượng các loại tế bào và nuôi cấy. Bước đầu tiên trong việc xác định nguyên nhân gây ra cổ trướng (bảng 13-3) là xác định xem do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay do dịch tiết bằng cách tính SAAG:

SAAG (chênh lệch albumin dịch huyết thanh-cổ trướng) = Albumin huyết thanh – Albumin dịch cổ trướng

Điều trị cổ trướng thường bao gồm chế độ ăn hạn chế muối kết hợp với lợi tiểu. Lợi tiểu quai thường được kết hợp với spironolactone để tăng hiệu quả lợi tiểu và duy trì nồng độ kali bình thường. Viêm phúc mạc vi khuẩn nguyên phát là một biến chứng khá phổ biến của cổ trướng, được cho là do các vi khuẩn đường ruột di chuyển ra dịch cổ trướng. Thường ít khi có triệu chứng và dấu hiệu, thỉnh thoảng có thể gặp sốt và đau bụng. Chẩn đoán xác định dựa vào chọc hút dịch cổ trướng và xét nghiệm có >250 bạch cầu đa nhân trung tính/ml hoặc cấy khuẩn dương tính. Nuôi cấy dịch cổ trướng thường không phát hiện được vi khuẩn, tuy nhiên khi nuôi cấy dương tính thì thường là một loại trực khuẩn gram (-) đường ruột, thỉnh thoảng có thể là enterococci hoặc phế cầu khuẩn. Điều này trái ngược với viêm phúc mạc thứ phát, ví dụ do thủng ruột, thường là đa vi khuẩn. Phổ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm phải phủ được cả cầu khuẩn gram (+) và trực khuẩn gram (-), chẳng hạn ampicillin đường tĩnh mạch kết hợp gentamycin, hoặc cephalosporin thế hệ 3 hoặc quinolone.

Các biến chứng khác của xơ gan tiến triển bao gồm hội chứng gan thận, thường biểu hiện với chức năng thận giảm dần trên một bệnh nhân cổ trướng mức độ đáng kể. Sinh bệnh học hiện vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng dường như có liên quan đến co thắt mạch thận do nhiều nguyên nhân. Điều trị là rất khó và tiên lượng thường xấu, trừ khi bệnh nhân được ghép gan.

Bệnh nhân được xem xét chỉ định ghép gan được phân tầng theo hệ thống điểm để ước lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh và khả năng sống. Thang điểm MELD (The Model for End-stage Liver Disease ) sử dụng các chỉ số bilirubin huyết thanh, creatinine huyết thanh, và INR để dự đoán khả năng sống sót. Một hệ thống tính điểm cũ hơn, hệ thống Child-Pugh, được dùng để phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh, trong đó nhóm A có tiên lượng tốt nhất còn nhóm C có tiên lượng xấu nhất.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

13.1  Một bé gái 15 tuổi vị thành niên khi xét nghiệm có tăng men gan và kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.

• Bệnh Wilson.
• Xơ gan mật tiên phát.
• Viêm xơ chai đường mật.
• Viêm gan tự miễn.
• Viêm gan do rượu.
• Viêm gan virus.

13.2  Một người đàn ông 56 tuổi có đái tháo đường khó kiểm soát (đường huyết lên xuống thường xuyên), da sạm và tiền sử gia đình xơ gan. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.

• Bệnh Wilson.
• Xơ gan mật tiên phát.
• Viêm xơ chai đường mật.
• Viêm gan tự miễn.
Advertisement

• Viêm gan do rượu.
• Viêm gan virus.

13.3  Một người đàn ông 35 tuổi đến phòng khám của bạn có viêm loét đại tràng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.

• Bệnh Wilson.
• Xơ gan mật tiên phát.
• viêm gan tự miễn.
• Viêm gan do rượu.
• Viêm gan virus

13.4  Một phụ nữ 56 tuổi phàn nàn vì ngứa nhiều và mệt mỏi, xét nghiệm có photphatase kiềm (ALP) tăng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.

• Bệnh Wilson.
• Xơ gan mật tiên phát.
• Viêm xơ chai đường mật.
• Viêm gan tự miễn.
• Viêm gan do rượu.
• Viêm gan virus

13.5  A Một người đàn ông 32 tuổi đến phòng khám của bạn với vòng Kayser-Fleischer, loạn vận ngôn (dysarthria-do rối loạn ở các bộ phận trực tiếp tham gia phát âm) và liệt cứng. Nguyên nhân có thể gây nên tình trạng của bệnh nhân trên.

• Bệnh Wilson.
• Xơ gan mật tiên phát.
• Viêm xơ chai đường mật.
• Viêm gan tự miễn.
• Viêm gan do rượu
• Viêm gan virus

ĐÁP ÁN

13.1  E. Viêm gan vô căn hay tự miễn là một nguyên nhân viêm gan chưa được hiểu rõ, người ta cho rằng tế bào bị tổn thương do miễn dịch tự miễn qua trung gian tế bào. Một dưới nhóm của những bệnh nhân này bao gồm những phụ nữ trẻ có các ANA dương tính và tăng gammaglobulin máu, những bệnh nhân này có thể có các triệu chứng và dấu hiệu khác của lupus ban đỏ hệ thống.

13.2  B. Hemochromatosis (nhiễm sắc tố sắt mô) là một rối loạn di truyền liên quan đến chuyển hóa sắt. Quá tải sắt ngày càng tăng sẽ dẫn đến phá hủy các cơ quan. Đái tháo đường, xơ gan, thiểu năng sinh dục do giảm hormon hướng sinh dục, bệnh khớp và bệnh cơ tim là những bệnh hay gặp ở giai đoạn cuối. Sự lắng đọng của sắt ở da dẫn đến da màu đồng, có thể nhầm lẫn với người có da sạm. Chẩn đoán sớm dựa vào bằng chứng tăng dự trữ sắt nhưng cũng có thể thông qua sinh thiết gan có những vệt sắt. Xét nghiệm di truyền cũng có giá trị. Phương pháp điều trị là trích máu tĩnh mạch để giảm bớt dự trữ sắt quá mức.

13.3  D. Viêm xơ chai đường mật là tình trạng phá hủy cả đường mật trong và ngoài gan do tự miễn dịch, thường gắn liền với bệnh viêm ruột (IBD, gồm Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu, viêm đại tràng vi thể), phổ biến nhất là viêm loét đại trực tràng chảy máu. Bệnh nhân có vàng da hoặc các triệu chứng của tắc mật; chụp đường mật cho hình ảnh đặc trưng của ống mật.

13.4  C. Xơ gan mật tiên phát được cho là một bệnh tự miễn dịch dẫn đến phá hủy các ống mật nhỏ và trung bình. Hầu hết bệnh nhân là phụ nữ trong độ tuổi từ 35 đến 60, thường có triệu chứng ngứa nhiều và mệt mỏi. ALP tăng từ 2 đến 5 lần so với mức bình thường thì nên đặt ra nghi ngờ. Chẩn đoán xác định dựa vào định lượng kháng thể kháng ty thể (AMA).

13.5       A. Bệnh Wilson là bệnh rối loạn chuyển hóa đồng di truyền. Mất khả năng bài xuất lượng đồng dư thừa trong cơ thể dẫn đến lắng đọng đồng trong gan, não và các cơ quan khác. Bệnh nhân có thể biểu hiện viêm gan tối cấp, hoặc viêm gan cấp, hoặc xơ gan, hoặc có những hành vi mất kiểm soát do kết quả của tổn thương thần kinh. Vòng Kayser-Fleischer xuất hiện khi đồng được giải phóng từ gan đến lắng đọng vào màng Descemet của giác mạc..

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP