[Case lâm sàng 84] Hội chứng thận hư, bệnh thận do đái tháo đường

Tóm tắt: bệnh nhân nữ 58 tuổi tiền sử đái tháo đường từ lâu nay có phù và protein niệu trên que thử nước tiểu. Phát hiện bệnh võng mạc do đái tháo đường, bệnh lý thần kinh ngoại vi, không có dấu hiệu gợi ý bệnh lý hệ thống.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: hội chứng thận hư là hậu quả của bệnh thận do đái tháo đường
• Can thiệp tốt nhất: dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Phát hiện được biểu hiện lâm sàng cũng như các biến chứng của hội chứng thận hư (HCTH).
• Biết được các nguyên nhân thường gặp gây HCTH.
• Hiểu được tiến triển tự nhiên của bệnh thận do đái tháo đường, cách tiên lượng và kiểm soát bệnh.
• Nắm được phác đồ điều trị HCTH.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân xuất hiện protein niệu là dấu hiệu của tổn thương cầu thận, có thể là hậu quả của rất nhiều bệnh hệ thống khác. Rất cần sàng lọc các bệnh như HIV, bệnh tự miễn, các bệnh ác tính bằng việc hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, một vài xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây nên cũng như cách điều trị các triệu chứng về thận.

ĐỊNH NGHĨA

HỘI CHỨNG THẬN HƯ (NEPHROTIC SYNDROME): HCTH là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh đặc trưng bởi protein niệu >3.5g/24h, albumin máu < 30g/l, tăng lipid máu và phù.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Bình thường thận bài tiết một lượng nhỏ protein (<150mg/24h) bởi vì protein huyết thanh bị ngăn không cho qua hệ thống lọc của cầu thận nhờ chúng có kích thước lớn và tích điện âm. Vì vậy, khi có sự có mặt protein trong nước tiểu cần hướng tới bệnh cầu thận, với sự phá vỡ hàng rào chức năng bình thường của nó. Protein niệu lên đến 3-3.5 g/24h được xem xét là có HCTH. Từ khóa của HCTH là protein niệu nặng, dẫn đến mất albumin máu và các protein huyết tương khác. Giảm albumin máu và giảm protein máu gây giảm áp suất lòng mạch, dẫn đến phù, thường bắt đầu vị trí chịu trọng lực là chân, sau đó tiến triển lên mặt, tay và cuối cùng là phù toàn thân. Cả việc tăng tổng hợp và giảm đào thải lipoprotein dẫn đến tăng lipid máu.

Bệnh nhân thường đến gặp bác sĩ vì có phù, các thay đổi trên cận lâm sàng thường xuất hiện sớm hơn. Tổng phân tích nước tiểu thường không có hoặc có ít thành phần tế bào, thường có trụ mỡ nếu có tăng lipid máu.

Người lớn, 1/3 số bệnh nhân có HCTH mắc bệnh hệ thống có gây tổn thương thận, chẳng hạn như đái tháo đường hoặc lupus ban đỏ, những người còn lại có bệnh thận nguyên phát, với 1 trong 4 loại tổn thương giải phẫu bệnh: thay đổi tối thiểu, bệnh màng đáy, xơ cứng cầu thận ổ cục bộ, hoặc viêm cầu thận màng tăng sinh. Vì vậy, một chẩn đoán HCTH mới cần thêm các biện pháp để tìm ra bệnh nền gây ra HCTH. Các xét nghiệm thường làm bao gồm glucose máu và HbA1C để lượng giá có đái tháo đường hay không, kháng thể kháng nhân ANA để sàng lọc bệnh lupus ban đỏ, điện di protein huyết thanh và nước tiểu để tìm bệnh lý tủy xương và amyloidosis, và các marker virus vì HIV và viêm gan virus có thể gây HCTH. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn là các loại ung thư, NSAIDs, nhiễm kim loại nặng như thủy ngân và bệnh thận di truyền. Trong các nguyên nhân gây bệnh thì đái tháo đường hay gặp nhất và chính là bệnh nhân trong case bệnh này.

HCTH ở người lớn thường xuyên phải đòi hỏi sinh thiết thận, đặc biệt khi bệnh nền chưa rõ, hoặc nếu có khả năng điều trị hoặc điều trị khỏi hoàn toàn. Bệnh nhân đái tháo đường tiến triển đã có protein niệu mức độ nhiều và bệnh lý vi mạch như bệnh lý võng mạc nhưng không có tế bào trong xét nghiệm nước tiểu thường hướng tới chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đường. Thường những trường hợp này không cần sinh thiết thận vì protein niệu trong HCTH này là do tổn thương cầu thận không hồi phục.

Điều trị HCTH bao gồm điều trị bệnh nền nếu có, kiểm soát phù và giới hạn sự tiến triển của bệnh. Với phù, bệnh nhân cần hạn chế lượng muối ăn vào, nhưng hầu hết bệnh nhân đều cần đến lợi tiểu. Bởi vì cả lợi tiểu thiazide và lợi tiểu quai đều gắn mạnh với protein huyết tương, nên có sự giảm phân phối đến thận và vì vậy thường phải dùng liều rất lớn để kiểm soát phù. Bệnh nhân có protein máu thấp, chế độ ăn hạn chế protein nên được khuyến nghị vì càng ăn nhiều protein thì càng làm cho protein niệu nặng nên, có hại cho chức năng thận.

Bên cạnh phù, bệnh nhân HCTH còn mất protein qua thận, có giảm antithrombin III, protein S và C, nên có biểu hiện tăng đông, bao gồm huyết khối tĩnh mạch và cả mạch thận. Bệnh nhân có huyết khối thường yêu cầu phải dùng chống đông đến suốt đời. Các biến chứng khác bao gồm giảm gamaglobulin máu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm phế cầu, thiếu máu thiếu sắt do giảm transferrin máu, thiếu vitamin D do giảm protein gắn vitamin D.

Trong tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường, giai đoạn đầu mức lọc cầu thận (GFR) tăng sau đó giảm dần theo thời gian. Trước khi có giảm GFR, giai đoạn đầu của bệnh thận do đái tháo đường là có microalbumin niệu – được định nghĩa là lượng albumin niệu trong khoảng từ 30-300 mg/24h. Có thể đánh giá protein niệu bằng mẫu nước tiểu bất kỳ thay vì phải thu thập trong một khoảng thời gian vì tỷ lệ albumin (miligam) so với creatinine (gam) trong khoảng 30-300 thường phản ánh tương đối chính xác lượng albumin được bài tiết. Khi albumin niệu vượt quá 300mg/d, nó thường được phát hiện trên que thử nước tiểu (macroalbumin niệu) và bệnh nhân chính thức có bệnh thận do đái tháo đường.

Sau khi phát triển microalbumin niệu, hầu hết các bệnh nhân vẫn không có triệu chứng, nhưng bệnh lý cầu thận vẫn tiếp tục tiến triển đến sau khoảng 5-10 năm sẽ dẫn đến bệnh thận do đái tháo đường thực sự. Tại thời điểm đó, nhiều bệnh nhân đã có phù và hầu hết đều có tăng huyết áp. Sự có mặt của THA càng làm nặng lên sự suy giảm chức năng thận. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), đòi hỏi lọc máu hoặc thay thận trong một giai đoạn từ 5-15 năm.

Sự tiến triển của bệnh thận và protein niệu rất quan trọng vì nó thường phối hợp với sự tăng nguy cơ của các bệnh tim mạch, dẫn đến tử vong ở các bệnh nhân đái tháo đường. Trước khi bệnh đái tháo đường tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối và phải yêu cầu lọc máu, tuổi thọ trung bình giảm 2 năm. Vì vậy sự phát triển microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường có ý nghĩa rất quan trọng vì nó có giá trị dự báo bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường.

Kiểm soát chặt chẽ đường huyết và HbA1C trong khoảng 6.5-7% giúp giảm hoặc ngăn chặn sự tiến triển bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường với microalbumin niệu. Một khi macroalbumin niệu đã phát triển, không rõ liệu tăng cường kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh thận hay không. Ngoài ra, khi chức năng thận suy giảm, nhu cầu insulin cơ bản cũng thường giảm và một vài loại thuốc sử dụng đường uống như sulfonylurea và metformin có thể nguy hiểm khi chức năng thận giảm nặng.

Kiểm soát huyết áp dưới 130/80 mmHg với tất cả các bệnh nhân đái tháo đường hoặc dưới 125/75 mmHg với bệnh nhân có protein niệu >1g/d là cần thiết trong việc làm giảm sự tiến triển của bệnh.

Ức chế angiotensin bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 đã được chứng minh làm giảm sự tiến triển của bệnh thận độc lập với kiểm soát huyết áp. Mặc dù không có sự so sánh trực tiếp về hiệu quả giữa 2 nhóm thuốc này, các chuyên gia cho rằng chúng tương đương ở bệnh nhân đái tháo đường. Nếu việc kiểm soát huyết áp chưa đạt được, có thể sử dụng thêm thuốc chẹn kênh Ca, beta blocker hoặc lợi tiểu.

Ngoài ra, bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường, cần cố gắng làm giảm các yếu tố gây tiến triển bệnh bằng cách ngừng hút thuốc lá và giảm cholesterol máu. Bệnh nhân đái tháo đường được xem là loại yếu tố nguy cơ cao nhất, nên được điều trị bằng chế độ ăn uống và statin để duy trì LDL< 100mg/dL. Nếu bệnh nhân đái tháo đường có xơ vữa mạch vành nên duy trì LDL < 70 mg/dL.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

20.1  A Một người phụ nữ 49 tuổi có đái tháo đường đến phòng khám của bạn vì sự xuất hiện phù mới ở mặt và chân. Bà ta không mắc bệnh nào khác và cho biết kêt quả kiểm tra mắt gần đây nhất của mình thì bệnh đái tháo đường đã bắt đầu ảnh hưởng đến mắt. Bệnh nhân sử dụng glyburid hàng ngày để điều trị. Kết quả khám lâm sàng bình thường ngoại trừ có xuất tiết cứng dạng chấm trên soi đáy mắt, có giảm cảm giác ở phẩn giữa cẳng chân 2 bên. Huyết áp bình thường. Kết quả phân tích nước tiểu có protein 2+ và glucose 3+, các thành phần bất thường khác âm tính. Điều trị tốt nhất cho bệnh nhân này là gì?

• Cho bệnh nhân về nhà 6 tuần và kiểm tra lại nước tiểu sau đó.
• Bắt dầu dùng metoprolol.
• Thay glyburide bằng glipizide và yêu cầu bệnh nhân khám lại sau 6 tuần.
• Bắt đầu dùng Lisinopril.
• Chuyển bệnh nhân đến khám bác sĩ chuyên khoa tim mạch.

20.2 Một nam thanh niên 19 tuổi phải đến khám ở trung tâm y tế của trường đại học vì viêm họng và thay đổi màu nước tiểu. Anh ta được ghi nhận có tăng huyết áp (178/110 mmHg) và phân tích nước tiểu có trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng và protein niệu 1+. Chẩn đoán hợp lý nhất của bệnh nhân này là gì?

• Lupus ban đỏ hệ thống.
• Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu.
• Bệnh thận do HIV.
• Bệnh thận do đái tháo đường.

20.3 Test sàng lọc tốt nhất để phát hiện giai đoạn sớm của bệnh thận do đái tháo đường?

• Microalbumin niệu.
• Qua que thử nước tiểu.
• Sinh thiết thận.
• Thử đường huyết.
• Thu thập nước tiểu 24h để tính độ thanh thải creatinine

20.4  Một người đàn ông 58 tuổi có huyết áp bình thường, chưa phát hiện bệnh tim mạch trước đó, có creatinine nền là 1.8 mg/dL. Các kết quả lipid máu của bệnh nhân có triglyceride 205mg/dL, cholesterol toàn phần 220mg/dL, HDL 35mg/dL, LDL 148mg/dL. Điều trị tốt nhất bằng thuốc gì?

• Niacin
• Chế độ ăn giảm protein.
• Gemfibrozil
• Simvastatin

ĐÁP ÁN

20.1  D. Beta blocker là lựa chọn đầu tay ở bệnh nhân tăng huyết áp mà không có bệnh khác kèm theo. Tuy nhiên, bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận kèm theo trong trường hợp này, dùng ức chế men chuyển có tác dụng làm giảm protein niệu nên là thuốc được lựa chọn trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân này. Việc thay đổi từ sulfonylurea sang một thuốc khác không có lợi ích gì đặc biệt vì chúng có tác dụng như nhau. Không có dấu hiệu nào chỉ ra phải chuyển bệnh nhân đến khám chuyên khoa tim mạch trong trường hợp này.

20.2  C. Bệnh nhân có tăng huyết áp và các chỉ số trong thành phần nước tiểu phù hợp với hội chứng thận viêm hơn là hội chứng thận hư (trụ hồng cầu, protein niệu mức độ nhẹ). Anh ta có một giai đoạn bị viêm họng trước đó, gợi ý là viêm cầu thận sau nhiễm trùng, có thể là do nhiễm liên cầu. SLE có thể gây nhiều hình thái tổn thương thận khác nhau, có thể là hội chứng thận viêm hoặc hội chứng thận hư nhưng nó thường ít gặp ở nam giới đặc biệt không có triệu chứng nào gợi ý đến lupus ban đỏ chẳng hạn như viêm khớp. Amyloidosis, đái tháo đường, HIV có thể gây bệnh thận nhưng thường gặp là hội chứng thận hư (protein niệu >3g/d, phù, giảm albumin máu).

20.3  A. Mặc dù thu thập nước tiểu 24h có ý nghĩa trong việc đánh giá sự giảm mức lọc cầu thận nhưng nó không phải là test sàng lọc trong việc phát hiện giai đoạn sớm bệnh thận do đái tháo đường.Với bệnh nhân ngoại trú, việc sử dụng que thử nước tiểu là có thể thực hiện được nhưng chỉ phát hiện được khi bệnh nhân có bệnh thận thực sự (protein niệu >300mg/d). Vì vậy một mẫu bất kỳ albumin/creatinine trong khoảng 30-300 là kiểm tra tốt nhất trong việc sàng lọc giai đoạn sớm bệnh thận do đái tháo đường. Việc thử nhanh đường máu có ý nghĩa trong việc chẩn đoán đái tháo đường chứ không phải bệnh thận. Cuối cùng, mặc dù hầu hết bệnh nhân có hội chứng thận hư đều yêu cầu sinh thiết thận để chẩn đoán, bệnh nhân với chức năng thận ngày càng xấu đi với bệnh nền là đái tháo đường lâu năm, thường nghĩ đến bệnh thận là thứ phát do đái tháo đường gây nên và thường những bệnh nhân này không cần thiết phải sinh thiết thận.

20.4  D. Bệnh nhân đái tháo đường được coi là yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý tim mạch và nên được dùng thuốc giảm lipid máu như statin để giá trị LDL<100mg/dL.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bargman JM, Skorecki K. Chronic kidney disease. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2308-2321.

Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005;28:164-176.

Lewis JB, Neilson EG. Glomerular diseases. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:2334-2354.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP